TUBERCULOSIS
CONGÉNITAAmenaza real o parte del pasado
Dra. Alejandra Reyes Jiménez
Unidad de Infectología Hospital Félix Bulnes Cerda
QUINTO CURSO INFECCIONES NEONATALES COMITÉ
CONSULTIVO INFECCIONES NEONATALES SOCIEDAD
CHILENA DE INFECTOLOGÍA
24 MARZO
24 Mayo 1882
Incidencia mundial 133 por 100.000 habitantes.
El 64% nuevos casos se concentran en India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica
2016:
10 millones de casos nuevos
1,7 millones de personas murieron por TB.
1 millón de niños enfermaron y 250.000 murieron.
4% de la carga global < 15 años
Las Américas reúne el 3% de los casos a nivel mundial
OMS 2018
Se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte a nivel mundial
Prevalencia TBTF en gestante
10 a 20 casos por 100.000 hab. países baja incidencia
60 por 100.000 en países de alta incidencia de TB.
Incidencia TBTF en gestantes a nivel mundial 2,1 por 1000
3,6 por 1000 en África
0, 4 x 1000 en la Región de las Américas
EEUU 4,2% de las gestantes presentan TBL, aumenta 10 veces en las nacidas fuera de EE. UU.
1994-2018 400 casos de tuberculosis congénita en el mundo
OMS 2018
Perú, Bolivia y Haití tasa de incidencia > 100 x 100.000 hab.
OMS 2018
CHILE
Situación epidemiológica TB MINSA INFORME Julio 2018
10% casos TB/VIH
Tasa Morbilidad
15.6
Tasa incidencia TBP
11,5
2017: 425
casos
15,5%
PERÚ 37%
HAITÍ 25%
BOLIVIA 18 %
12,5%
Situación epidemiológica TB MINSA INFORME Julio 2018
VENEZUELA
PERÚ
COLOMBIA
HAITÍ
2017: 600.000 CASOS TB- R-Rifampicina
490.000 TB-MDR
100 casos TB-MDR en gestantes
Región de Américas 4084 TB-MDR
Perú y Haití 70% casos TB RR
OMS 2018
VIH
MIGRANTES
HACINAMIENTODROGAS
SITUACION DE CALLE
Trabajadores
de la salud
Privados de
libertad
VIHContactos de
casos de TB
BK(+)
INMUNIDAD / EMBARAZO /TUBERCULOSIS
o Cambio en el balance TH1/TH2) por progesterona y estrógenos
o Se potencia la respuesta inmune humoral de tipo antinflamatoria
o Hay una supresión relativa de la respuesta celular
Aumenta la susceptibilidad a la infección Favorecen la infección y reactivación de la
TBMinimizan la expresión clínica
Fenómeno de reconstitución inmune
Cuadro clínico se exacerba
2 veces más probabilidades TB activa durante el
puerperio versus el embarazo.
PUERPERIO
CID 2012:55 (1 December)Pulm Res Respir
Med Open J. 2015; 2(1): 63-68 Invest Clin 52(2): 175 - 194, 2011
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS : preeclampsia y metrorragia.Aumenta dos veces en el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y retardo del
crecimiento intrauterino
Riesgo de trasmisión durante el embarazo:Gestante VIH(-) 12 %-16% versus Gestante VIH (+) 30 %
TB no tratada en la gestante puede alcanzar hasta un 40 % de mortalidad
EMBARAZO + TB +VIH(+) 6 veces más riesgo de mortalidad materno-infantil
DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO
COMPROMISO PULMONAR AVANZADO
TRATAMIENTO INCOMPLETO
MALOS
RESULTADOS
PERINATALES
2- 3 semanas de tto. Anti TB efectivo disminuye el riesgo de trasmisión
Journal of Perinatology (2015), 1 – 6Pulm Res Respir
Med Open J. 2015; 2(1): 63-68
CID 2012:55 (1 December)
PREVALENCIA DE TB LATENTE EN
GESTANTES Y PUERPERAS
75% sin antecedentes previos al parto. 30% forma aparentemente asintomática
70% cuadro clínico con sintomatología inespecífica
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
Tos por más de 2 semanas, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso plantear el diagnóstico de TB activa
SOSPECHAGESTANTE/ PUERPERA
Síndrome febril sin foco Fiebre prolongada Derrame pleural Meningitis subaguda Laringitis crónica Piuria aséptica
Rev peru ginecol obstet. 2013;59: 101-106
OMS 2017Lancet Glob Health 2014; 2: e675–676
Métodos diagnósticos
1. Prueba de Tuberculina /PT o PPD S 56-97%
2. IGRA Técnica de interferón gamma reléase assay (IGRA): QUANTIFERON®-TB-GOLD IN-TUBE, T-SPOT®.TB
E 92-97 % y S 67- 87%
1. Microbiología : Baciloscopías ( TBP 60-80%), Cultivos
( TBP 20-30%) solidos , MGIT
2. Hemocultivos
3. Gene-Xpert (Ultra pesquisa desde 10 UFC/ ml)
4. ADA
5. Estudios histopatológicos de la placenta u otros tejidos
Obstet. Gynecol. 2012; 119: 1088-1095
EXPOSICIÓN A TUBERCULOSIS. Gestante
asintomática con contacto conocido BK (+) y
PT/IGRA negativos.
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE. Gestante
asintomática con PT o IGRA positivo y radiografía
de tórax normal.
5-10% es el riesgo de enfermedad dentro de los 2
primeros años de producida la infección
ENFERMEDAD TUBERCULOSA: Gestante con
clínica compatible, alteraciones radiológicas
sugerentes, PT/IGRA positivos o identificación del
Mycobacterium tuberculosis, en una muestra clínica.
TUBERCULOSIS Y EMBARAZO
PROFILAXIS SECUNDARIA CON HIN
TRATAMIENTO
Lancet Glob Health 2014; 2: e675–676
Journal of Perinatology (2015), 1 – 6
GESTANTE CON FACTORES DE RIESGO
PARA TBC
VÍA DE TRASMISIÓN• Hematógena
transplacentaria• Ingesta/inhalación
de LA• Secreciones
vaginalesdurante parto
VÍA DE TRASMISIÓN• Gotas de fluger • Lesiones mucosas
desde un enfermoTB
ADQUIRIDA
CONGÉNITA
TB NEONATAL
RN INFECTADO
40-50% HARAN TB CLINICA EN LOS 2 PRIMEROS AÑOS
DE VIDA
MAYOR FRECUENCIA
DE TB MILIAR Y MENINGEA
Tuberculosis Congénita
Cuadro clínico infrecuente
Difícil diagnóstico
Mortalidad 50-60%
• Mortalidad elevada aún con tratamiento• Infrecuente en madre tratada
Journal of Perinatology (2015), 1 – 6
Avery’s Dis of the Newborn, 9th Ed.
121
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE TB
CONGÉNITA
DIAGNÓSTICO REQUIERE DEL CRITERIO PRIMARIO
MÁS AL MENOS 1 CRITERIO SECUNDARIO
N. Engl J Med. 1994; 330(15):1051–4. 11.
Beitzke 1935 Cantwell 1994
Avery’s Dis of the Newborn, 9th
162 (95,3%) madres TB activa durante el embarazo o
puerperio
Promedio edad al dg: 20 -24 días
100% signos clínicos fueron inespecíficos: fiebre
distrés respiratorio
hepatoesplenomegalia
70 % confirmación bacteriológica / anatomopatológica
Pediatr Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.
133 (78,3%) con alteraciones radiológicas
compromiso miliar (47%)
neumonía lobar ( 12%)
nódulos pulmonares(11%)
neumonía (10%)
neumonía intersticial (9%)
adenopatías mediastínicos (9%)
otras alteraciones como atelectasias,
complejos primarios,
derrame pleural en un 1 a 3%
Fallecieron el 40%, y el 21,7% no alcanzó a recibir
tratamiento antituberculoso.
Pediatr Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.
Otros hallazgos :
Anemia < 10 g /dL (60%)
Leucocitosis ≥ 12000 /uL (64%)
Neutrófilos > 50% (78%)
Plaquetas < 100.000 (80%)
Alteración pruebas hepáticas (76%)
Proteína C Reactiva elevada dos veces por
sobre el punto de corte (95%).
Pediar Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.
CUADRO CLÍNICO
OTRAS MANIFESTACIONES
CID- SHOCK
ASCITIS HEMORRÁGICA
PERITONITIS
HIPERBILIRRUBINEMIA CON FALLA HEPÁTICA
PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL
OTITIS SUPURADA
MASTOIDITIS
OSTEOMIELITIS
LESIONES DE PIEL PAPULARES O PUSTULOSAS
SINDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA
CUÁNDO SOSPECHAR UNA TB CONGÉNITA?
Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o con
empeoramiento clínico progresivo, a pesar de antibioterapia
apropiada madres provenientes de zonas con alta carga de TB
o VIH (+).
Hepatoesplenomegalia, lesiones focales hepatoesplénicas,
distensión abdominal, adenopatías, o ascitis de etiología no
clara.
Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia o signos de focalización neurológica y/o
con parálisis de pares craneales
CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO
FACTORES DE RIESGO TUBERCULOSIS
Am J Health Syst. Pharm. 2008;65: 2027-31.
RED BOOKS 2018-2021
CUÁNDO SOSPECHAR UNA TB CONGÉNITA?
Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de
tratamiento antibiótico
Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada
Tos
Dificultad respiratoria progresiva
Otorrea persistente
ictericia
Febrículas o síndrome febril prolongado
Sintomatología inespecífica en el contexto de una madre con TB como
caso índice.
CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO
FACTORES DE RIESGOTUBERCULOSIS
Am J Health Syst. Pharm. 2008;65: 2027-31.
RED BOOKS 2018-2021
ESTUDIO Y CONFIRMACIÓN DG
PRUEBA DE TUBERCULINA 20 % de RN con TB congénita dan (+)
TÉCNICA DE INTERFERÓN GAMMA RELÉASE ASSAY (IGRA): QUANTIFERON®-TB-GOLD IN-TUBE, T-SPOT®.TB alta tasa de resultados indeterminados en neonatos y menores de 2 años
PT (+ ) : 8,7 % (4/46)
Avery’s Dis of the Newborn, 9th
EXAMENES GENERALES
• Hemograma, perfil bioquímico, proteína C reactiva
• Radiografía de tórax y tomografía axial computarizada (TAC)
• Ecografía abdominal.
• Ecografía cerebral
• LCR (ADA, citoquimico)
• Definir condición VIH
EX.MICROBIOLÓGICOS
• Baciloscopías, cultivo (2- 3 muestras)
• PCR en contenido gástrico, aspirado traqueal , LCR, secreción ótica, tejidos, líquido amniótico , placenta
• Hemocultivos
• Estudio microbiológico de otras muestras en forma dirigida
• Estudio histopatológicoThe Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 38, Number 4,
2019 www.pidj.com | 351RED BOOKS 2018-2021
70 % - 80% casos
confirmación
bacteriológica
N 29
Journal of Perinatology (2015), 1 – 6
ANTE LA
SOSPECHA
CLINICA
FUNDADA
DEBE
TRATAR
CASO CLINICO 1 FN 5/2/2018Madre 25 años haitiana Embarazo 33 sem no controlado ,RPM, Corioamnionitis ,VIH(-),Chagas (-), VDRL (-) al parto
9 días - 2 meses
FN 1
PARTO
Febril, PCR alta, se sospecha infección puerperal ATMRespuesta inicial OK
Febril, PCR alta, se descarta ITU , foco ginecobstétrico ATM
IC Infectología adultosSospecha TB miliar, TAC (+)Estudio microbiológico (--), PPD (-)
Inicio tto./
Hospitalización
Obs. Sepsis
connatal
ATM
RNPReT 33 sem PN 2180 grs asintomático Apgar 8-9
1
Se descarta
sepsis
Buena evolucion
LM
Dia. 7 alta
8
48 hrs -7 días 9 días- 5 meses
Estudio completo negativo
Pobre incremento ponderal
Tto 4 drogas
IGRA a los 2 meses (+)
Abandona tto.MENINGITIS TBC
PCR (+) M. TB
CASO CLINICO 2 FN 16/3/2019Madre 26 años haitiana Embarazo 38 sem controlado ,RPM, Corioamnionitis ,VIH(-),HB-HC (-)Chagas (-), VDRL (-) al parto
9 días
FN1
PARTO
Fiebre, dolor abdominal, PCR alta Sospecha infección puerperal TTO ATM
Febrículas PCR 120 mg/lt, se descarta ITU e infección ginecológica, TAC abdomen y pelvis N EV. INFECTOLOGÍA ADULTOS
Sospecha TBC miliar RX Tórax sugerente
Shock séptico--- Sepsis por SGB con hemocultivos (+) Sin MABLeucocitosis, I/T > 0,7PCR 161 mg/lt, ATM/DVA/VMI
RNPT PEG 40 sem PN 2780 grs Apgar 8-9
1
Evoluciona bien
S/DVA,S/VMI
PCR baja
Trombocitopenia
Hiperbili. directa
8
3 -5 días 6 días- 9 días
Febril, PCR 214 mg/Lt, BN, pancultivos. pl. N , trombocitopenia, colestasia con bili total 32 mg/dl D 13,6mg/dlCPC (H+ SCog -) Amplia tto ATM9 ds deterioro respiratorio, VMICCAT negativo, PCR viral (-), Panel ITS (-)
CMV orina (-)
16/3/2019 DIA 1
19/3/2019 DIA 3
22/3/2019 6 DÍAS
25/3/2019 9 días Estudio completoInicio tto. TB 4 drogasPCR LCR, contenido gástrico y aspirado traqueal (-)
27/3/2019 SE CONFIRMA CON TB MILIAR MATERNA
Iniciar terapia a la madre
Estudio RN
– Clínica y/o laboratorio (+): tto.
– Clínica (-) y laboratorio (-):
Quimioprofilaxis primaria
BCG al término de profilaxis primaria 3 meses
Lactancia materna Madre con mascarilla N 95
Separar al RN de la madre por 2 a 3 semanas
1- RN HIJO DE MADRE AL PARTO O
PUERPERIO CON TB DISEMINADA,
MILIAR SIN TTO.
2-RN HIJO DE MADRE TB PULMONAR BK
POSITIVA AL PARTO O PUERPERIO
Iniciar terapia a la madre
Estudio RN
Frente a la sospecha de enfermedad o confirmación tratar al RN (4 drogas H/R/P/E)
Lactancia materna si las condiciones de la madre lo permiten y no tiene TB mamaria
Seguimiento estricto y evaluación con resultados de microbiología
Dar Vitamina B 6 a RN tratados con
HIN
Estudio RN
Clínica (-) y laboratorio (-) Vacunar al RN (BCG)
RN no requiere quimioprofilaxis primaria
No separar y permitir
lactancia materna
No estudiar RN
Vacunar al RN (BCG)
RN no requiere quimioprofilaxis primaria
No separar y permitir
lactancia materna
Madre o contacto (TBL) habitacional deben recibir quimioprofilaxis secundaria
3-RN HIJO DE MADRE CON TB EN
TRATAMIENTO CON BUENA RESPUESTA A
LA TERAPIA Y BACTERIOLOGÍA
NEGATIVA AL PARTO
4-HIJO DE MADRE O CONTACTO
HABITACIONAL PPD (+) O IGRAS (+)
ASINTOMÁTICA/ RX TÓRAX NORMAL:
(TBL)
Es importante tener la certeza que no hay casos de
tuberculosis activa en el futuro entorno del RN antes del
alta
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS MINSAL 2014
CONTRAINDICACIONES DE LA BCG
RN con menos de 2000 gramos de peso.
RN de madre con tuberculosis activa ( vacunar post
profilaxis primaria o secundaria).
RN de madre VIH(+) (hasta tener el recuento de CD4).
Niños con enfermedades cutáneas extensas infectadas o que comprometan el sitio de punción.
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS MINSAL 2014
RNPreT
25 sem.
TB congénita
Dg. Post
morten.
UCI :17
ds
SDR
VMI
VAFO
Visitas 23 /4% TBL
Personal de salud
132/ 5% TBL
Voluntarios 29 /
0%
RN 23 IGRA/PT (-)
EVALUACION (–)
Quimioprofilaxis primaria
IAAS
Trasmisión por aerosoles
Dispositivos médicos contaminados
Clin Infect Dis 2004;39:1719–23.
Control Hosp Epidemiol 2002;23:573–9.
COMENTARIOS FINALES
TB sigue siendo una enfermedad vigente
TB congénita se debe sospechar en el contexto de antecedentes epidemiológicos / clínicos sugerentes
Ante la sospecha fundada iniciar terapia
Dentro de lo posible fomentar el apego y lactancia materna
Evaluar el entorno donde vivirá el RN
Considerar la posibilidad cierta de trasmisión nosocomial
Trabajo en equipo con Infectología de adultos es fundamental y clave para el diagnóstico oportuno
DEFINITIVAMENTE
LA TB ESTÁ CON
NOSOTROS PARA
QUEDARSE
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
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