TUBERCULOSIS
Y VIH
Experiencia de MSF
Oscar Bernal
GRAAL Mayo 2005
• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV
TBC Y VIH
25 - 49
50 - 99
100 - 300
0 - 9
10 - 24
300 o más
No Estimado
Tasa por 100 000
Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000
10 - 99
100 - 999
1000 - 4999
< 5
5 - 9.9
5000 o más
No estimado
Tasa por 100 000
Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000
Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).
Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC
País %VIH+ (adultos, ‘97) % VIH+/TB (‘97)
China 0,06 0
Indonesia 0,05 1
Peru 0,56 2
India 0,82 3
Nigeria 4,12 14
RD Congo 4,35 25
Ethiopia 9,31 30
Tanzania 9,42 37
South Africa 12,91 45
Uganda 9,51 50
Zimbabwe 25,84 65Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998.
JAMA 1999; 282:677-686
CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
Cas
os T
BC
/100
000
pob
laci
ón
Sud Africa
Malawi
Tanzania
Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos
económicos
IO Vietnam Camboya India Uganda Botswana
TBC Inf. Bacterianes P. carinii Wasting Criptococcosis Toxoplasmosis MAC Herpes Zóster Pencilinosis Diarrea crònica Candidiasi Retinitis x CMV Sarcoma Kaposi
25% 5% 2% 13%
-- 1% 3% 9% 4% -- -- -- --
39% 14% 8% 3%
30% -- -- -- -- -- -- -- --
39% --
1% --
2% 1% --
4% --
12% 9% -- --
25% --
13% --
9% 13%
-- -- --
11% 14%
-- --
31% -- --
29% <5%
-- -- -- --
20% --
<5% 10%
• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica• Problemas diagnósticos• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV
TBC Y VIH
Interacción TBC y VIH
• Interacción entre ambas epidemias.
• Interacciones clínicas entre ambas enfermedades.
• Interacción entre programas– influencia del VIH en los
programas de TBC– influencia de la TBC en
los programas de VIH
IMPLICACIONES?
Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+
• Diagnóstico y tratamiento de IO
• Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol
• Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)
Niveles de integración
Un solo programa2 programas con servicios comunesMejora de comuniación
TRATAMIENTO TBC
• Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente)
• Rifampicina durante todo el tratamiento.• Organización (detección de casos,
seguimiento pacientes)• Calidad (medicamentos, laboratorios)
• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV
TBC Y VIH
Efecto del VIH en la TBC
• El VIH acelera la progresion a TBC.
• Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5-15 %
• Incrementa la tasa de recurrencia
• El VIH incrementa el riesgo de muerte
• más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia -
Correlation Between Extent of HIV-Induced Immuno-Suppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis
Duration of HIV infection
Med
ian
CD
4 ce
ll co
unt /
mm
3
0
100
200
300
400
500
De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7
Pulmonary tuberculosis
Lymphatic, serous tuberculosis
Tuberculous meningitis
Disseminated tuberculosis
Efectos de la TBC en la infección VIH
• Es la infección oportunista más frecuente • En cualquier momento de la infección por
VIH• Causa de muerte más frecuente en
pacientes VIH+
• Acelera la evolución de la infección por VIH
• Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC
TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN:
INFILTRADO APICAL BILATERAL
TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR:
INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO
INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC...
(IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)
• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica• Problemas diagnósticos• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV
TBC Y VIH
Métodos diagnósticos
• Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 45-60%.
• Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente
• Anatomía patológica: granulomas• Rx tórax• Tests serológicos• Concentración con clorine• Fastplaque• Cultivo (MGIT)• Métodos moleculares: PCR.
Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar
• Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+
• Alternativas diagnósticas?
Screening activo de la TBC en pacientes seropositivos
para el VIH
Tos crónica (> 3 semanas) ??
• VCT
• Seguimiento en la clínica
• Agentes de salud comunitarios
Screening factible ?
Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ?
Inconvenientes mayores:
• Rx de tórax
• PPD
• Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA
• Presentación clínica• Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV
TBC Y VIH
Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC
• Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y -
• Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC
• Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+
• La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+
Recurrencia de la TBC después de completar el
tratamiento
• La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi)
• re-infección o recaída ?
Profilaxis con isoniacida (IPT)
• Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76)
• Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte
• Descartar TBC activa• Alternativa a la INH: rifampicina +
pirazinamida 2 meses??
• (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review)• Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected
persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450.
Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC
• Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia
• El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo
• Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH
• Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol)• Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de
efectos adversos
Profilaxis con Cotrimoxazol
• Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire
• Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural
Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003,17;1079-1081
Tratamiento ARV y TBC
• El ARV reduce el riesgo de TBC• Potenciales interacciones entre rifampicina y
ciertas clases de ARV• Reacción paradójica con la administración
simultánea de ARV y drogas anti-TBC• La reconstitución inmunológica puede
conllevar una exacerbación temporal de los síntomas
• El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD4)
¿ Cuando empezar ?
•Siempre comenzar con Tuberculosis
•ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD4, clínica)
•Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ
•Continuar con NVP ?
Estigma / Tabú(incurable, contagio)
Estigma / Tabú(incurable, contagio)
Abandono de tratamientocuando hay mejoría
Abandono de tratamientocuando hay mejoría
RECAÍDAMUERTE
RECAÍDAMUERTE
Deterioro de lapercepción de la
enfermedad
Deterioro de lapercepción de la
enfermedad
Círculovicioso
Círculovicioso
No confidencial. No educación. No acceso.No calidad del servicio de salud. Costes
Estrategia no basada en el paciente
No confidencial. No educación. No acceso.No calidad del servicio de salud. Costes
Estrategia no basada en el paciente
Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.
MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA
ESTIGMA
Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el
SIDA
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