Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad
Johann Vega Dienstmaier
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Hospital Nacional Cayetano Heredia
08-04-2014
Tratamiento Farmacológico
• Antidepresivos Medicamentos de 1ra. línea.
• No todos los antidepresivos han mostrado eficacia para todos los trastornos de ansiedad.
• Benzodiazepinas Medicamentos 2rios.
– Antecedentes o riesgo de adicciones Evitar.
– Sólo al inicio del tratamiento, mientras se establece el efecto del antidepresivo.
Medidas No Farmacológicas
• Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual (TCC).
• Ejercicio.
• Evitar ciertas sustancias (p.e. cafeína)
Antidepresivos: Dosis e inicio del efecto terapéutico
• Dosis hacia el límite inferior del rango terapéutico• Inicio más temprano del efecto (hasta 6 sem)
• Dosis hacia el límite superior del rango terapéutico.• Inicio más tardío del efecto (hasta 12 sem)
PánicoTAGFobia Social
TOCTEPT
Duración mínima: 1-2 años
DSM-5: ya no considerados trastornos de ansiedad
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE
PÁNICO
Tratamiento farmacológico del trastorno de pánico
• Medicamentos principales: Antidepresivos– ISRS– Venlafaxina– Clomipramina
• Iniciar con dosis bajas por al menos 6 días (no >50% de la dosis mínima terapéutica).
• Benzodiazepinas: Clonazepam, alprazolam, lorazepam, diazepam.
Tratamiento No Farmacológico para Trastornos de Pánico
• Terapia cognitivo-conductual.
• Ejercicio aeróbico.
• Evitar:– Estimulantes (cafeína, medicamentos con
efecto adrenérgico).– Alcohol.– Drogas ilegales (THC, cocaína).
Síntomas físicos
Muerte
ActivaciónAutonómica Síntomas
mentales
Pérdida de control,locura
Ansiedad
Bajo umbral de “alarma de sofocación
Disfunción vestibular
Disnea
Mareos
Aumento CO2Disminución de 02, pH
Cafeína,Estimulantes,Alcohol
Alcohol
TaquicardiaSudorTemblores
Fisiopatología del Pánico
Síntomas físicos
Muerte
ActivaciónAutonómica Síntomas
mentales
Pérdida de control,locura
Ansiedad
Bajo umbral de “alarma de sofocación
Disfunción vestibular
Disnea
Mareos
Aumento CO2Disminución de 02, pH
Cafeína,Estimulantes,Alcohol
Alcohol
TaquicardiaSudorTemblores
Ejercicio desensibilización a síntomas somáticos
Síntomas físicos
Muerte
ActivaciónAutonómica Síntomas
mentales
Pérdida de control,locura
Ansiedad
Bajo umbral de “alarma de sofocación
Disfunción vestibular
Disnea
Mareos
Aumento CO2Disminución de 02, pH
Cafeína,Estimulantes,Alcohol
Alcohol
TaquicardiaSudorTemblores
Evitar sustancias estimulantes, alcohol y drogas
THC
TCC para trastorno de pánico y agorafobia
• Técnicas de relajación: p.e.: respiración
• Cambio de interpretación de síntomas ansiosos:
– Taquicardia, presión en el pecho Infarto– Parestesias ACV– Desrealización, despersonalización Locura
– Sx de pánico Muerte, pérdida de control, locura.
• Asegurar al paciente que no tiene enfermedad física.
• Agorafobia: Desensibilización sistemática.• Combinación de TCC + fármacos > a c/u por separado.
Síntomas físicos
Muerte
ActivaciónAutonómica Síntomas
mentales
Pérdida de control,locura
Ansiedad
Bajo umbral de “alarma de sofocación
Disfunción vestibular
Disnea
Mareos
Aumento CO2Disminución de 02, pH
Técnicas deRelajación
Silla giratoria
TaquicardiaSudorTemblores
Pánico:Terapia cognitiva-conductual
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
(TAG)
Tratamiento Farmacológico del TAG
• Antidepresivos– Sertralina– Paroxetina– Escitalopram– Venlafaxina– Duloxetina
• Anticonvulsivante:– Pregabalina
• Antihistamínico:• Hidroxicina
• Benzodiazepinas:• Alprazolam• Diazepam
Terapia Cognitivo-Conductual para TAG
• Estimación realista de los riesgos.
• Combatir pensamientos catastróficos.
• Aumentar la tolerancia a la incertidumbre.
• Técnicas de solución de problemas.
• Técnicas de relajación.
TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
Tratamiento Farmacológico de la Fobia Social
• Antidepresivos:– Sertralina– Paroxetina– Escitalopram– Fluvoxamina– Venlafaxina
• Benzodiazepinas: clonazepam (para casos resistentes)
Terapia Cognitivo-Conductual para la Fobia Social (FS)
• Tema central en FS: Temor a la evaluación.• Cambiar el significado del propio error.• Bajar sensibilidad a la opinión de los demás.• Mejorar autoestima. • Técnicas de relajación.• Desensibilización-exposición.• D-cicloserina potencia la terapia de exposición
para la FS.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Tratamiento del TEPT
• Fármacos:– Antidepresivos:
• Sertralina• Paroxetina• Fluoxetina• Venlafaxina
– Antipsicóticos:• Risperidona• Olanzapina
• Anticonvulsivantes:• Lamotrigina
• No farmacológico:– TCC– Desensibilización
y reprocesamiento por movimientos oculares.
TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS SIMPLES
• Principalmente conductual: Desensibilización sistemática.
• Fármaco que puede ser útil: paroxetina.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO
TOC: Tratamiento Farmacológico• Antidepresivos serotoninérgicos:
– ISRS– Clomipramina
• 50% no responde al tratamiento.
• Estrategia:
– Agregar antipsicóticos:
• Risperidona• Aripiprazol• Haloperidol
• Olanzapina
• Quetiapina
– Agregar anticonvulsivantes:• Lamotrigina• Topiramato
Terapia Cognitivo-Conductual• Exposición con prevención de respuesta
Estímulo Obsesión Compulsión
AlivioTemporal
(+)
Cuando se repite la conducta el hábito se fortalece
Más credibilidad a la obsesión
(+)
Tratamiento TP TAG FS TOC TEPT FE
Paroxetina A1 A1 A1 A1 A1 B
Sertralina A1 A1 A1 A1 A1 -
Escitalopram A1 A1 A1 A1 C1 -
Fluoxetina A1 - D A1 A1 -
Fluvoxamina A1 - A1 A1 C1 -
Citalopram A1 - B B C1 -
Venlafaxina A1 A1 A1 D A1, C1 -
Duloxetina - A1 - - - -
Clomipramina A2 - - A2, B(EV)
- -
Imipramina A2 A2 - - B -
Amitriptilina - - - - B -
Mirtazapina C1 B B -
Fenelzina B - A2 D D -
Antidepresivos para la ansiedad
Tratamiento No Farmacológico
• Psicoterapia Cognitiva Conductual– Para todos los trastornos de ansiedad.– Exposición con prevención de respuesta para TOC.– Exposición para fobia específica, pánico y agorafobia.– D-cicloserina para potenciar terapia de exposición
para fobia social.– Para pánico: combinación de TCC + fármacos > a c/u
por separado.
• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares para TEPT.
• Ejercicio aeróbico para pánico.
Gracias ….