Fac
ulta
d de
Cie
ncia
s de
la S
alud
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
ESTUDIO DE LA INFECCIÓN
NOSOCOMIAL EN UNA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
Alumna:
Tutor:
Cotutor:
Dpto:
Hornos Anguita, Gema
Prof. D. Cristóbal Liébanas Pegalajar
D. Francisco Javier Moya Domínguez
Enfermería
Enero, 2017
Fac
ulta
d de
Cie
ncia
s de
la S
alud
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
ESTUDIO DE LA INFECCIÓN
NOSOCOMIAL EN UNA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
Alumna:
Tutor:
Cotutor:
Dpto:
Hornos Anguita, Gema
Prof. D. Cristóbal Liébanas Pegalajar
D. Francisco Javier Moya Domínguez
Enfermería
Firma
Enero, 2017
3
Resumen:
Antecedentes: las infecciones nosocomiales constituyen unos de los problemas
más importantes en las unidades de cuidados intensivos, ocasionando graves
complicaciones para los pacientes. La vigilancia de estas infecciones, así como
el conocimiento de los protocolos y medidas adecuados son una poderosa
herramienta de la que disponemos. Objetivos: el objetivo principal del presente
estudio es conocer la situación de la UCI del Hospital Neurotraumatológico de
Jaén con respecto a las infecciones nosocomiales más comunes en estas
unidades (neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), bacteriemias
primarias / relacionadas con catéteres vasculares(BP/BRC) e infección urinaria
relacionada con sondaje vesical(IU-SV)). Metodología: para ello se ha realizado
un estudio descriptivo retrospectivo con los datos obtenidos del registro ENVIN-
HELICS de todos los pacientes ingresados más de 1 día en la unidad desde el 1
de enero de 2010 hasta el 30 de septiembre de 2016. Resultados: la duración
de las estancias y las defunciones, así como la gravedad de los pacientes, son
superiores a la media nacional. Las densidades de incidencia de las NAVM y las
BP-BRC han disminuido tras la introducción de los protocolos Neumonía Zero y
Bacteriemia Zero, aunque existe un repunte de las bacteriemias en el presente
año. Por el contrario, las IU-SV se mantienen estables e incluso con una ligera
tendencia ascendente. Conclusiones: Las NAVM y BP/BRC están en unos
valores iguales o inferiores a las medias autonómicas y nacionales. La IU-SV no
ha sufrido disminución de su incidencia, por lo que sería interesante la realización
e instauración de protocolos y procedimientos estandarizados para la inserción
y mantenimiento de las sondas vesicales.
Palabras clave:
Infección nosocomial, unidad de cuidados intensivos, control de infecciones
4
Abstract:
Background: Nosocomial infections are one of the most important problems in
intensive care units, causing serious complications for patients. The surveillance
of these infections, as well as the knowledge of the appropriate protocols and
measures, are a powerful tool at our disposal. Aims: The main objective is to
know the situation of the ICU of the Neurotraumathologic Hospital in Jaén in
relation to most common nosocomial infections in these units (ventilator-
associated pneumonia (MAVP), primary and vascular catheter bacteremia (PB-
VCB) and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI). Methods:
descriptive and retrospective study with data obtained from the ENVIN-HELICS
registry of all patients admitted more than 1 day in the unit from January 1, 2010
to September 30, 2016. Results: The length of stays and deaths, as well as the
severity of the patients, are higher than the national average. The incidence
densities of the MAVP and the PB-VCB have decreased following the introduction
of the Zero Pneumonia and Zero Bacteremia protocols, although there is a surge
in bacteremias this year. On the other hand, the CAUTI remain stable and even
with a slight upward trend. Conclusions: The MAVP and PB-VCB are in values
equal to or lower than the regional and national averages. CAUTI has not suffered
a decrease in its incidence, so it would be interesting to develop and establish
standard protocols and procedures for the insertion and maintenance of bladder
catheters.
Palabras clave:
Nosocomial infections, intensive care units, infection control
5
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 6
1.1. PRINCIPALES ENTIDADES DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LAS UCI .................................................................. 6 1.1.1. Infección del tracto urinario asociado a sondaje vesical (IU‐SV) .................................................. 7 1.1.2. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM): ............................................................. 7 1.1.3. Bacteriemia primaria / asociada a catéter vascular (BP/BRC) ..................................................... 8
1.2. PROGRAMAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL .................................................................................. 9 1.3. PROYECTOS TOLERANCIA ZERO ...................................................................................................................... 9
1.3.1. Proyecto Bacteriemia Zero .......................................................................................................... 10 1.3.2. Proyecto Neumonía Zero ............................................................................................................ 11 1.3.3. Proyecto Resistencia Zero ........................................................................................................... 12
1.4. EVOLUCIÓN DE LAS TASAS DE IN EN LAS UCI ESPAÑOLAS .................................................................................. 13 1.5. IMPACTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL PACIENTE CRÍTICO ............................................................... 16
1.5.1. Mortalidad .................................................................................................................................. 16 1.5.2. Morbilidad .................................................................................................................................. 17 1.5.3. Otras áreas .................................................................................................................................. 17
2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 18
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 18
3.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................... 18 3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS ........................................................................................................................... 18
4. METODOLOGÍA ................................................................................................................................... 19
4.1. DISEÑO................................................................................................................................................... 19 4.1.1. Tipo de estudio ............................................................................................................................ 19 4.1.2. Población y muestra .................................................................................................................... 19
4.2. MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS ................................................................................................................ 19 4.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................................................... 21 4.4. MEDIDAS DE INCIDENCIA ............................................................................................................................ 21 4.5. ASPECTOS ÉTICOS ..................................................................................................................................... 22
5. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 22
5.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN, ............................................................................................................ 22 5.2. INFECCIONES NOSOCOMIALES ...................................................................................................................... 26 5.3. NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACIÓN MECÁNICA ........................................................................................ 28 5.4. BACTERIEMIAS PRIMARIAS Y RELACIONADAS CON CATÉTER ................................................................................ 31 5.5. INFECCIONES URINARIAS RELACIONADAS CON SONDAJE VESICAL ......................................................................... 33
6. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 36
7. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 41
8. APORTACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES ............................................................................. 42
9. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................... 43
10. ANEXOS .............................................................................................................................................. 45
6
1. INTRODUCCIÓN
Podemos definir la infección nosocomial como aquella infección que aparece
durante el ingreso hospitalario, manifestándose transcurridas 72 horas o más desde
que el paciente ingresa en el hospital y que no estaba presente ni en período de
incubación en el momento del ingreso. También se ha ampliado últimamente esta
definición a la infección relacionada con los cuidados en un sentido amplio1.
En los diferentes estudios realizados se ha puesto de manifiesto que las
principales infecciones nosocomiales, y más frecuentes, son las de heridas quirúrgicas,
las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. También se ha demostrado que la
máxima prevalencia de estas infecciones ocurre en las unidades de cuidados
intensivos (UCI) y pabellones quirúrgicos2.
Las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema médico,
social y económico en todo el mundo, y afecta tanto a países desarrollados como en
aquellos en vías de desarrollo. Se calcula que alrededor del 8.7% de los pacientes
hospitalizados sufren una infección nosocomial, desarrollando complicaciones
importantes2.
Entre las consecuencias de las infecciones nosocomiales encontramos un
agravamiento de la discapacidad funcional y de la tensión emocional que produce una
reducción de la calidad de vida del paciente, un aumento del gasto sanitario como
consecuencia del aumento de la estancia hospitalaria, además de por el uso de más
medicamentos (antibióticos), lo que también da lugar al aumento de resistencias y,
finalmente, son las responsables de una gran cantidad de defunciones2.
1.1. Principales entidades de infecciones nosocomiales en las UCI
Las infecciones nosocomiales son uno de los problemas más importantes en
las unidades que atienden a pacientes críticos, principalmente debido al gran uso que
en estas unidades se hace de dispositivos invasivos concretos o prácticas
diagnósticas y terapéuticas3.
Las principales entidades que influyen en la adquisición de infección
nosocomial en las UCI son las siguientes:
7
1.1.1. Infección del tracto urinario asociado a sondaje vesical (IU‐SV)
Se trata de la segunda infección nosocomial en frecuencia en las UCI (22.19%,
con una densidad de incidencia (DI) de 3.61 infecciones por mil días de sondaje
vesical)4.
Podemos definir la IU-SV como la invasión microbiana del aparato urinario
como consecuencia de la inserción y mantenimiento de una sonda o catéter en la
vejiga, técnica invasiva y potencialmente traumática, que agrede el tracto urinario
inferior5.
Las vías de acceso de estos microorganismos para alcanzar el tracto urinario
son:
Por arrastre: microorganismos que se encuentran en el meato urinario o en la
parte distal de la uretra y que llegan a la vejiga como consecuencia de la
introducción de la sonda.
A través del espacio extraluminal, entre la pared de la sonda y la uretra.
Por la luz de la sonda.
Los factores de riesgo ligados a la IU-SV son:
Ligados al paciente: edad avanzada, sexo femenino, colonización del meato,
existencia de enfermedades previas o infecciones del tracto urinario de
repetición.
De origen extrínseco: tratamiento antibiótico que pueda alterar la flora
bacteriana o el sondaje vesical, que es el factor de riesgo más importante.
Para el diagnóstico de IU-SV es indispensable que los signos clínicos y
microbiológicos no estén presentes o en período de incubación en el momento de
realizar el sondaje vesical, y se tiene que dar algún síntoma y/o signo clínico (fiebre
superior a 38ºC, tensión en la zona suprapúbica o urgencia urinaria, o piuria), además
de un criterio microbiológico (aislamiento de más de ≥ 103 ufc/ml)6.
1.1.2. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM):
La neumonía es la segunda complicación infecciosa más frecuente en el medio
hospitalario y la primera en las UCI (28.69% de las infecciones nosocomiales, con una
8
DI de 5.77 infecciones por mil días de ventilación mecánica), estando asociada en un
80% de los episodios al uso de la vía aérea artificial, denominándose en este caso
NAVM.4,7,8
Podemos distinguir dos formas de presentación de la NAVM:
Precoz (≤ 4 días desde el inicio de la ventilación mecánica y debida al inóculo
bacteriano durante la técnica de intubación).
Tardía (> 4 días desde el inicio de la ventilación mecánica y con un desarrollo
más disimulado, en el que los síntomas se van sumando a lo largo de los días)1.
El diagnóstico de NAVM requiere de al menos dos signos: opacidad en la
radiografía de tórax junto con evidencia de infección local (purulencia de las
secreciones) y sistémica (fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia)9.
1.1.3. Bacteriemia primaria / asociada a catéter vascular (BP/BRC)
La presencia de catéteres vasculares supone un riesgo para la entrada de
bacterias directamente al torrente sanguíneo. En los pacientes críticos es frecuente el
uso de estos dispositivos, por lo que el riesgo es mayor en las unidades donde se
atiende a este tipo de pacientes1.
La BP/BRC es la tercera infección en frecuencia en las unidades de críticos
(9.81% de las infecciones nosocomiales). Las principales causas son un déficit de
esterilidad en el procedimiento de colocación del catéter o la colonización del mismo
a lo largo de su uso4.
La dificultad del diagnóstico radica en la atribución al catéter de la
responsabilidad en la infección. Se puede realizar cultivo de catéter, siendo positivo si
el recuento es superior a 15 ufc utilizando la técnica Maki o superior a 100 ufc si el
catéter es sometido a sonocación. Pero no es necesaria la retirada del catéter, sino
que se puede realizar el diagnóstico de BP/BRC mediante la observación del tiempo
de crecimiento de hemocultivos (si el hemocultivo procedente del catéter se positiviza
al menos 2 horas antes que el obtenido por venopunción)1.
9
1.2. Programas de control de la Infección nosocomial
En España se han desarrollado dos sistemas de vigilancia de la infección
nosocomial: el Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España (EPINE)
y el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina
Interna (ENVIN-UCI).
EPINE fue el primero en desarrollarse y, desde 1990, recoge datos de más de
250 hospitales en toda España. Este estudio se renovó en 2012 a través de la
integración de su protocolo con el del “European Prevalence Survey of Healthcare-
Associated Infections and Antimicrobial Use (EPPS)”, organizado por el European
Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), denominándose desde entonces
EPINE-EPPS. Según el último informe de septiembre de 2016, las UCI tuvieron la
prevalencia más alta de Infecciones nosocomiales entre las distintas especialidades,
con un 19.78%10.
ENVIN-UCI fue desarrollado por el Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias y, desde 1994, recoge datos específicamente de algo más de 100 UCI en
España sobre las principales infecciones asociadas a dispositivos, especialmente de
aquellas relacionadas con factores de riesgo conocidos y que se asocian a mayor
morbimortalidad en pacientes críticos (NAVM, IU-SV, BP/BRC y la bacteriemia
secundaria). En 2004 se realizó, después de muchos ajustes, la convergencia del
programa para aportar datos con otro a nivel europeo, Hospitals in Europe Link for
Infection Control through Surveillance (HELICS), pasando a denominarse desde
entonces ENVIN-HELICS, y cuyo acceso se realiza mediante usuario y contraseña a
través de la web http://hws.vhebron.net/envin-helics/10.
1.3. Proyectos Tolerancia Zero
En el año 2008 se iniciaron los proyectos “Tolerancia Zero” en infecciones
adquiridas en UCI, que han contado con el apoyo y patrocinio del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) y liderados por la Sociedad Española
de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad
Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). En ellos han
10
estado presentes tanto organismos oficiales sanitarios nacionales y de las distintas
Comunidades Autónomas, como direcciones y gerencias hospitalarias, sociedades
científicas y representantes de cada una de las UCI participantes.
Todo se inició con el diseño y aplicación del proyecto “Bacteriemia Zero” (BZ)
en 2008, al que siguió el proyecto “Neumonía Zero” (NZ) en los años 2011 y 2012 y el
de “Resistencia Zero” (RZ), último en incorporarse en el año 2014.
Tanto los proyectos BZ y NZ han alcanzado y superado sus objetivos iniciales
y han permitido disminuir las tasas nacionales de BP/BRC y NAVM en más del 50%
de sus tasas iniciales de referencia.
La disminución de dichas tasas se ha mantenido en los años siguientes, una
vez finalizada la implantación de cada uno de los proyectos.
En el año 2014 se inició el proyecto RZ cuyo objetivo es disminuir en más del
20% la tasa de pacientes ingresados en UCI en los que se identifica una bacteria
multirresistente (BMR) durante su estancia en dichos servicios11.
1.3.1. Proyecto Bacteriemia Zero
Este proyecto surgió en el año 2008, y utiliza una estrategia multifactorial
basada en la experiencia llevada a cabo por el Dr. Pronovost en Michigan.
El principal objetivo de este proyecto es reducir la tasa media nacional de
BP/BRC por debajo de 4 episodios por 1000 días de catéter venoso central (CVC),
una reducción del 40% respecto a la media de los 5 años anteriores en las UCI
españolas.
La intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse
a nivel de UCI:
Intervención estandarizada de prevención de la bacteriemia relacionada con la
inserción y manejo de catéteres venosos centrales (STOP-BRC), que supone
la implantación de 6 medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento de
CVC y basadas en la evidencia científica:
o Higiene adecuada de manos.
o Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.
o Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC.
11
o Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
o Retirada de CVC innecesarios.
o Manejo higiénico de los catéteres.
El Plan de Seguridad Integral (PSI), compuesto por acciones y actividades cuyo
objetivo es mejorar el trabajo en equipo entre médicos y enfermeras y aprender
de los errores.
o Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica).
o Formación en seguridad del paciente.
o Identificar errores en la práctica habitual.
o Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de
la seguridad.
o Aprender de los errores12.
1.3.2. Proyecto Neumonía Zero
Ante la ausencia de medidas a nivel nacional para disminuir los casos de NAVM,
en el año 2011 se inició el proyecto NZ cuyo objetivo principal es reducir la tasa media
nacional de NAVM por debajo de 9 episodios por cada 1000 días de ventilación
mecánica, lo que implicaba una reducción del 40 % respecto a la media de los años
2000-2008 y del 25% con respecto a los años 2009-2010.
La intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse
a nivel de UCI:
Intervención estandarizada de prevención de la NAVM (STOP-NAV), que
supone la implantación de medidas básicas de obligado cumplimiento y otras
específicas altamente recomendable:
o Medidas básicas de obligado cumplimiento
Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía
aérea.
Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.
Higiene bucal utilizando clorhexidina (0.12% - 0.2%).
Control y mantenimiento del neumotaponamiento (> 20 cm H2O).
Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.
12
Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma
segura la intubación y/o su duración.
Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores
y tubos traqueales.
o Medidas específicas altamente recomendables
Aspiración continua de secreciones subglóticas.
Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u
orofaríngea).
Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes
con disminución del nivel de conciencia.
El Plan de Seguridad Integral (PSI), compuesto por acciones y actividades cuyo
objetivo es mejorar el trabajo en equipo entre médicos y enfermeras y aprender
de los errores.
o Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica).
o Formación en seguridad del paciente.
o Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales).
o Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de
la seguridad.
o Aprender de los errores.
o Incrementar la comunicación entre los profesionales que atienden a los
pacientes críticos mediante la implantación de los objetivos diarios13.
1.3.3. Proyecto Resistencia Zero
Los objetivos son:
Disminuir la tasa de patógenos multirresistentes (PMR) en las infecciones
adquiridas en UCI.
Disminuir el consumo de antimicrobianos (ATM) para el tratamiento de PMR.
Al igual que en los proyectos Neumonía Zero y Bacteriemia Zero, la
intervención consiste en dos líneas complementarias que deben realizarse a nivel de
UCI:
Intervención estandarizada para disminuir la aparición y diseminación de PMR
en las UCI españolas (STOP-RZ):
13
o Racionalizar el consumo de ATM en UCI.
o Disminuir la transmisión cruzada de PMR.
o Controlar el ambiente para que esté “libre de PMR”.
El Plan de Seguridad Integral (PSI), compuesto por acciones y actividades cuyo
objetivo es mejorar el trabajo en equipo entre médicos y enfermeras y aprender
de los errores.
1.4. Evolución de las tasas de IN en las UCI españolas
De los informes ENVIN-UCI disponibles, podemos conocer la evolución de las
tasas de IN en las UCI españolas:
NAVM:
Puede observarse su evolución en la figura 1. El valor más alto corresponde al
año 1997 con una DI de 20.1 casos por 1000 días de ventilación mecánica. Se puede
ver cómo esta tasa ha ido disminuyendo a lo largo de estos años hasta alcanzar su
mínimo en el año 2015, con 5.8 casos por 1000 días de ventilación mecánica. La línea
roja indica el inicio del proyecto Neumonía Zero.
Figura 1: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) en el período 1997‐2015
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes ENVIN‐UCI 1997‐2015
20,118,4
16,8 17,116,1
17,9
15,517,5 17,2
14,7 14,5 15
11,4 11,59,4
7,3 6,9 6,3 5,8
0
5
10
15
20
25
NAVM. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )
14
IU-SV:
Se puede apreciar en la figura 2 y vemos que los valores han disminuido
ligeramente y se han estabilizado en los últimos años con tasas alrededor de 4
infecciones por 1000 días de sondaje vesical.
Figura 2: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de infección urinaria asociada a sondaje vesical (IU‐SV) en el período 1997‐2015
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes ENVIN‐UCI 1997‐2015
BP/BRC:
Finalmente, la tasa de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéter
han disminuido progresivamente desde su valor más elevado en 1998 (8.3 infecciones
por 1000 días de catéter) hasta su valor más bajo en 2015, que fue de 2.7 casos por
1000 días de catéter venoso central. La línea roja indica el comienzo del proyecto
Bacteriemia Zero. Figura 3
6,1
6,8 6,9
5,4 5,45,9
5
5,9
6,7
5,14,7 4,8
4,3 4,18 4,33,9 3,9 4
3,6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
IU‐SV. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )
15
Figura 3: ENVIN‐UCI. Evolución de la tasa de bacteriemia primaria y relacionada con catéter (BP‐BRC) en el período 1997‐2015
Fuente: Elaboración propia a partir de los informes ENVIN‐UCI 1997‐2015
En la figura 4 podemos observar la distribución de las infecciones controladas
en las UCI según el último informe ENVIN-UCI 2015. El primer y segundo lugar lo
ocupan las NAVM y las IU-SV con un 28.69% y un 22.19% respectivamente, mientras
que las BP/BRC bajan al último puesto, con un 9.81%, por detrás de las bacteriemias
de origen desconocido y las secundarias a otro foco.
4,9
8,3
6,7 6,76,2
7,7
6,5
5,6
7,5
4,94,6
4,9
4
2,93,3
2,8 2,8
3,7
2,7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BP‐BRC. ENVIN‐UCI 1997‐2015 Densidad de incidencia (‰ )
16
Figura 4: ENVIN‐UCI 2015. Distribución en porcentajes de las infecciones controladas en UCI.
Fuente: Elaboración propia a partir del informe ENVIN‐UCI 2015
1.5. Impacto de las infecciones nosocomiales en el paciente crítico
1.5.1. Mortalidad
Aunque existe un consenso en la literatura sobre que la presencia de PMR y la
inadecuación del tratamiento antibiótico son los factores más importantes
relacionados con el incremento de la mortalidad, es muy complicado separarlos, y
constituye la principal variable de confusión a la hora de medir el impacto de las
infecciones nosocomiales en la mortalidad.
Según Fagon et al, en relación con el riesgo de fallecer a consecuencia de las
IN: ‘‘Un análisis preciso indica que: 1) el efecto es altamente probable para la
neumonía, dudoso en la bacteriemia e incierto para la infección urinaria; 2) el riesgo
se incrementa con la duración de la estancia en la UCI; 3) la etiología bacteriana
modifica el riesgo, y 4) el efecto es mayor en pacientes menos graves porque la
gravedad de la enfermedad basal es el factor más importante”14.
28,69%
22,19%9,81%
11,65%
17,66%
ENVIN‐UCI 2015 Distribución de las infecciones controladas
NAVM IU_SV BP‐BRC B.ORIGEN DESCONOCIDO B. OTRO FOCO
17
Con respecto a las NAVM, puede afirmarse que existe una relación directa
cuando se dan 3 circunstancias: inadecuado tratamiento antibiótico empírico inicial,
etiología y momento de aparición de la NAVM, existiendo mayor influencia en las
infecciones tardías.
Los factores que tienen un mayor impacto en la mortalidad en relación con las
bacteriemias son: origen y gravedad de los pacientes, existiendo mayor impacto en
los pacientes menos graves.
En cuanto a la IU-SV en pacientes críticos no hay evidencias de que aumente
significativamente la mortalidad15.
1.5.2. Morbilidad
Al contrario que con la mortalidad, aquí no parece haber dudas para medir el
impacto, ya que la presencia de infección nosocomial siempre se asocia a un aumento
de la estancia, entre 5 y 15 días, y de los costes. Esto varía en función de la
localización de la infección, la adecuación del tratamiento y del patógeno causante.
Además del aumento de la estancia y de los costes, existe otro aspecto a tener
en cuenta si el paciente necesita aislamiento, y es el deterioro en la calidad de vida y
desvalidamiento que estos pacientes tienen15.
1.5.3. Otras áreas
Existen otras áreas influenciadas como son los costes que para el paciente
tiene el permanecer más días ingresado, los desplazamientos de la familia, el retraso
en la incorporación a la vida laboral, …
La medición de la prolongación de estancia hospitalaria es un parámetro que
nos puede dar una idea de los costes que las infecciones nosocomiales tienen, pues
refleja los gastos de personal (70%), de los medicamentos (10-15%), de las pruebas
diagnósticas... sin contar con los gastos de prevención y formación.
Se estima que los pacientes infectados por PMR conllevan un coste de entre
5.000 y 25.000 euros15.
18
2. JUSTIFICACIÓN
Las IN constituyen un grave problema de salud, social y económico, no solo por la
mortalidad y morbilidad asociadas a ellas, sino también por las implicaciones
negativas a nivel social que tiene sobre los pacientes.
Como hemos visto, el control y la instauración de medidas para prevenirlas son una
poderosa herramienta de la que disponemos y de la que debemos de hacer uso en
nuestro quehacer diario.
El conocimiento de los protocolos y de los datos obtenidos de la vigilancia que se está
realizando debe ser conocido por todos los profesionales implicados en el cuidado de
los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, para no bajar “la guardia” ante
este importante problema.
Tras mi paso en las prácticas clínicas por la UCI del Hospital Neurotraumatológico de
Jaén y animada por mi tutora, que pertenece al grupo de trabajo de Neumonía Zero,
es por lo que decido realizar el presente estudio sobre la situación de esta UCI con
respecto a las infecciones nosocomiales, además de porque este tipo de trabajos
conciencia a los profesionales de enfermería de la importancia que tiene nuestra
actuación en este tipo de infecciones, jugando la enfermera un papel fundamental en
la disminución de la incidencia de las mismas.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo general
Conocer la incidencia de infecciones nosocomiales de la UCI del Hospital
Neurotraumatológico de Jaén.
3.2. Objetivos secundarios
Comparar los datos obtenidos con los resultados a nivel regional y estatal.
Determinar si tras la aplicación de los proyectos NZ y BZ se ha producido una
reducción de las tasas de infecciones en la unidad.
19
Analizar la situación de la IU-SV y la necesidad de la realización de un protocolo
en los pacientes portadores de sonda vesical.
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
4.1.1. Tipo de estudio
Estudio epidemiológico observacional, longitudinal retrospectivo y descriptivo
de las infecciones nosocomiales en la UCI del Hospital Neurotraumatológico de Jaén.
4.1.2. Población y muestra
La población son todos los pacientes ingresados más de 1 día en UCI durante
el período de estudio (1 de enero de 2010 al 30 de septiembre de 2016). Se trata pues
de una muestra en la que se incluye el total de la población.
Se considera más de 1 día cuando la diferencia entre la fecha de alta menos la
fecha de ingreso es mayor de 24 horas. El período de seguimiento de los sujetos de
estudio finaliza en el momento del alta de UCI.
4.2. Método de recogida de datos
La recogida de datos se realizó mediante el programa ENVIN-HELICS,
utilizando los datos desde el 1 de enero de 2010 (año en que se integró la UCI del H.
Neurotraumatológico de Jaén en este proyecto) hasta el 30 de septiembre de 2016.
El programa ENVIN-HELICS está alojado en un servidor corporativo y las tablas
de datos en una base de datos SQL Server del mismo servidor. Se utilizan unos
formularios (Anexos 1, 2, 3, 4 y 5) para rellenar los datos de ese conjunto de tablas
que están relacionadas entre sí y que constituyen la base de datos. Se accede
mediante una plataforma electrónica destinada a este proyecto que está alojada en la
página web del Hospital Vall d´Hebron, a través de una entrada específica protegida
por claves de acceso.
20
En todos los pacientes estudiados se han recogido variables demográficas,
instrumentalizaciones realizadas (sondaje vesical, catéteres venosos centrales y
arteriales, así como intubación y ventilación mecánica), patología de base y estancia
hospitalaria. La gravedad se evaluó mediante el sistema APACHE II y con el sistema
SAPS II.
Para el diagnóstico etiológico se han utilizado los criterios definidos en el
manual de ENVIN-HELICS16:
BRC:
Tras retirada del catéter
Aislamiento del mismo microorganismo en hemocultivo extraído por
venopunción y en el cultivo de la punta del catéter en paciente con cuadro de sepsis
y sin otro foco aparente de infección.
También se considera BRC si el resultado es positivo y el paciente mejora
clínicamente en las 48 horas tras la retirada del catéter.
Sin retirada del catéter
Cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla
el microorganismo en hemocultivos simultáneos en proporción igual o superior a 5:1
en las muestras del catéter respecto a las obtenidas por venopunción.
NAVM:
“En pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar basta con una placa de
tórax o una TAC positivos. Dos o más sucesivas radiografías de tórax o TAC con una
imagen sugestiva de neumonía para pacientes con enfermedad cardiaca subyacente
o enfermedad pulmonar y al menos uno de los siguientes:
- Fiebre >38º C sin otro origen
- Leucopenia (<4.000 mm³) o leucocitosis (≥12.000 /mm³)
Y al menos uno de los siguientes (al menos dos si sólo neumonía clínica = criterios
N4 y N5)
- Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo
(color, olor, cantidad, consistencia)
21
- Tos o disnea o taquipnea
- Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus, sibilancias
- Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las
demandas de oxígeno o de la demanda ventilatoria)”
IU-SV:
Criterios clínicos: al menos un signo o síntoma:
- Fiebre > 38ºC
- Tensión suprapúbica o urgencia urinaria
- Piuria
Y criterios microbiológicos:
- Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de al
menos 105 ufc/mL de no más de dos microorganismos.
- Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un
urocultivo de al menos 105 ufc/mL de un único microorganismo.
Los factores de riesgo se han calculado de forma global para todos los
pacientes, calculando para cada uno de ellos la ratio de utilización (cociente entre el
número de días de instrumentalización y los días de riesgo).
4.3. Análisis estadístico
Los datos fueron descargados del servidor de ENVIN-HELICS en formato Ms
Access 2000 y recuperados mediante el programa IBM SPSS Statistics 24.
4.4. Medidas de incidencia
Para cada infección estudiada se ha estimado:
Incidencia acumulada (IA): número de infecciones dividido entre el total
de pacientes que cumplen los criterios de inclusión, expresada en
porcentajes.
22
Densidad de incidencia (DI): número de infecciones entre el número total
de días de exposición al dispositivo de riesgo, expresada como el
número de infecciones por 1.000 días de exposición.
4.5. Aspectos éticos
El registro ENVIN, de donde se han obtenido los datos, se encuentra aprobado
por los Comités de Ética e Investigación Clínica de los hospitales participantes.
Los archivos descargados del registro para la realización del presente estudio
no contienen datos de carácter personal, por lo que no es posible la identificación de
los pacientes.
5. RESULTADOS
5.1. Características de la población,
Se han incluido un total de 1133 pacientes en el estudio.
La edad media de la población fue de 56,72 años, con un rango entre 0 y 93
años (el valor 0 corresponde a niños que no llegaban al año de vida, derivados de la
UCI Pediátrica para intervención de neurocirugía). Tabla 1
Tabla 1: Distribución por edad
EDAD
Media DE Mínimo Máximo
56,72 17,42 0 93
Rangos Edad N %
<40 190 16,76
40-59 392 34,60
60-69 235 20,74
70-74 129 11,39
75-79 112 9,89
≥ 80 75 6,62
Consta en 1133 registros
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
23
Hubo un predominio de hombres (66,02%) frente a mujeres (33,98%). Tabla 2
Tabla 2: Distribución por sexo
SEXO
N %
Hombre 748 66,02
Mujer 385 33,98
Consta en 1133 registros
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
En la mayoría de los pacientes no se realizó cirugía urgente (78,20% frente a
21,80%). Tabla 3
Tabla 3: Cirugía urgente
CIRUGIA URGENTE
N %
Sí 247 21,80
No 886 78,20
Consta en 1133 registros
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
La enfermedad de base más frecuente fue la patología médica no cardiaca, seguida de la quirúrgica y traumatológica. Tabla 4
Tabla 4: Enfermedad de base
ENFERMEDAD DE BASE
N %
Médica 533 47,04
Quirúrgica 331 29,21
Traumatológica 261 23,04
Coronaria 8 0,71
Total 1133 100
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
La estancia media fue de 11,17 días (DE = 13). Tabla 5
24
Tabla 5: Distribución de estancias
DISTRIBUCIÓN DE ESTANCIAS
Media DE Mínimo Máximo
11,17 13,00 2 122
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
El nivel de gravedad tuvo una media de 15,78 (DE = 7,77) mediante el APACHE II, y de 36,72 (DE = 16,35) mediante SAPS II. Tablas 6 y 7
Tabla 6: Distribución por gravedad (APACHE II)
APACHE II
Media DE Mínimo Máximo
15,78 7,77 0 64
Rangos Apache II N %
0-5 71 7,04
6-10 195 19,33
11-15 277 27,45
16-20 194 19,23
21-25 152 15,06
26-30 79 7,83
≥ 30 41 4,06
Consta en 1009 registros
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Tabla 7: Distribución por gravedad (SAPS II)
SAPS II
Media DE Mínimo Máximo
36,72 16,35 6 96
Rangos SAPS II N %
< 10 10 2,31
10-19 51 11,78
20-29 94 21,71
30-39 114 26,33
40-59 121 27,94
> 60 43 9,93
Consta en 433 registros
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
25
El principal factor de riesgo extrínseco ha sido el sondaje vesical, seguido del
tratamiento antibiótico en UCI, catéter venoso central y la vía aérea artificial. Tabla 8
Tabla 8: Factores de riesgo extrínseco
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECO
N %
Tratamiento antibiótico en UCI 937 82,70
Antibioterapia previa al ingreso en UCI 145 12,80
ECMO 0 0,00
Vía aérea artificial 706 62,31
Sonda Urinaria 1089 96,12
Catéter venoso central 763 67,34
Derivación ventricular 92 8,12
Depuración extrarrenal 4 0,35
Nutrición parenteral 41 3,62
Cirugía urgente 247 21,80
Cirugía previa 424 37,42
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
La principal comorbilidad previa ha sido la inmunosupresión. Tabla 9
Tabla 9: Comorbilidades previas
COMORBILIDADES PREVIAS
N %
Inmunosupresión 14 1,24
Neutropenia 6 0,53
Inmunodeficiencia 3 0,26
Trasplante de órgano sólido 2 0,18
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
El origen de los pacientes fue principalmente de la comunidad (39,45%), de
otras unidades de hospitalización (37,60%) y de otras UCI (22,07%). Tabla 10
26
Tabla 10: Origen de los pacientes
ORIGEN DE LOS PACIENTES
N %
Unidad de hospitalización 426 37,60
Otra UCI 250 22,07
Comunidad (de su domicilio) 447 39,45
Centro de larga estancia 7 0,62
Total 1130 99,74
Missing 3 0,26
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
En cuanto a la cirugía previa, podemos observar que mayoritariamente ha sido
neurocirugía (17,30%). Tabla 11
Tabla 11: Cirugía previa
CIRUGÍA PREVIA
N %
Cirugía cardiaca 1 0,09
Cirugía vascular 2 0,18
Neurocirugía 196 17,30
Cirugía torácica 5 0,44
Cirugía abdominal 23 2,03
Cirugía maxilofacial 89 7,86
Cirugía O.R.L. 51 4,50
Otra cirugía 57 5,03
Total 424 37,42
Sin cirugía previa 709 62,58
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
5.2. Infecciones nosocomiales
Durante el periodo de estudio se han producido 179 infecciones controladas,
predominando las NAVM con 65 casos (36,11%), seguidas por las IU-SV con 51 casos
27
(28,33%), 28 casos de BP (15,56%), 22 casos de BRC (12,22%) y 14 casos de
bacteriemias secundarias a otro foco (7,78%). Figura 5
Figura 5: Distribución de las IN UCI HNT Jaén 2010‐2016
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
La distribución de infecciones a lo largo del estudio la podemos observar en la
figura 6, predominando actualmente las IU-SV y las bacteriemias primarias.
Figura 6: Evolución IN UCI HNT Jaén 2010‐2016
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
36,11%
28,33%
15,56%
12,22%
7,78%
Gráfico de las Infecciones Nosocomiales
Neumonía VM Infecciones Urinarias Bacteriemia primaria
BS infección de catéter BS otros focos
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
BS otros focos 5 2 2 2 2 1 0
BS infección de catéter 1 4 7 3 3 2 2
Bacteriemia primaria 8 3 3 3 3 1 7
Infecciones Urinarias 11 1 6 6 11 11 4
Neumonía VM 31 12 3 4 7 6 2
0
10
20
30
40
50
60
Evolución IN UCI HNT Jaén 2010‐2016
Neumonía VM Infecciones Urinarias Bacteriemia primaria BS infección de catéter BS otros focos
28
Las infecciones nosocomiales en la unidad han disminuido desde que comenzó
el estudio en el año 2010, alcanzando su mínimo en el año 2013 con 18 infecciones.
En el año 2016 van contabilizadas 15 infecciones, si bien es cierto que los datos
recogidos son hasta el 30 de septiembre. Figura 6
5.3. Neumonías asociadas a ventilación mecánica
De 1133 pacientes ingresados, 706 pacientes han estado en algún momento
con ventilación mecánica. Durante el periodo de estudio se han producido 65
neumonías en 59 pacientes.
De los pacientes que han padecido una NAVM, 14 han precisado cirugía
urgente, la edad media ha sido de 58,79 años y han fallecido 23 de ellos. Tabla 12
Tabla 12: Resultados generales de los pacientes con NAVM
Cirugía urgente Exitus Edad Media
Si 14 Si 23 58,79 años
No 45 No 36
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Las Tasa de Incidencia ha sido de 5,73 neumonías por 100 pacientes
ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 7,74 neumonías por 1000 días
de ventilación mecánica y de 5,50 neumonías por 1000 días de estancia en UCI. Tabla
13 y 14
Tabla 13: Tasas de Incidencia NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
TASAS DE INCIDENCIA
65 NEUMONÍAS
1133 Pacientes ingresados 5,73 Neumonías por 100 pacientes
ingresados en UCI
706 Pacientes con ventilación mecánica 9,20 Neumonías por 100 pacientes con
ventilación mecánica
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
29
Tabla 14: Densidad de Incidencia NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
DENSIDAD DE INCIDENCIA
11807 Días de estancia 5,50 Neumonías por 1000 días de
estancia en UCI
8393 Días de ventilación mecánica 7,74 Neumonías por 1000 días de
ventilación mecánica
Ratio de utilización 0,71
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Los datos por años han sido los que se puede apreciar en la tabla 15:
Tabla 15: Evolución de las NAVM 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
Años Pacientes
ingresados Días de estancia
Días de VM Neumonías
TI (pacientes ingresados
DI (días estancia)
DI (días VM)
2010 261 1885 1359 31 11,88 16,45 22,81
2011 229 1303 905 12 5,24 9,21 13,26
2012 283 1788 1159 3 1,06 1,68 2,59
2013 289 1809 1240 4 1,38 2,21 3,23
2014 256 2113 1587 7 2,73 3,31 4,41
2015 242 1810 1360 6 2,48 3,31 4,41
2016 149 1085 773 2 1,34 1,84 2,59
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
El valor más elevado se produjo en el año 2010, antes del inicio del protocolo
de Neumonía Zero (NZ), con 22,81 neumonías por 1000 días de VM, seguido del 2011
con 13,26 neumonías por 1000 días de VM. En los años siguientes se ha reducido
bastante las NAVM, alcanzando los valores más bajos en 2012 y 2016 y
manteniéndose estables en los restantes años. Figura 7
30
Figura 7: : Evolución NAVM 2010‐2016 UCI HNT Jaén
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Durante los años de estudio se han aislado un total de 77 microorganismos
responsables de estas neumonías. Han predominado Staphylococcus aureus y
Acinetobacter baumanii, aislados en 17 y 16 ocasiones (22,08 % y 20,78%). Por detrás
de éstos encontramos la Pseudomona aeuroginosa con 9 casos (11,69%) y la Serratia
marcescens con 5 colonizaciones (6,49%). Figura 8
Figura 8: Microorganismos aislados en las NAVM
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
22,81
13,26
2,59 3,234,41 4,41
2,59
0
5
10
15
20
25
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
NAVM/1000 dias VM UCI HNT 2010‐2016
20,78%
22,08%
11,69%6,49%
5,19%
3,90%3,90%
25,97%
MICROORGANISMOS AISLADOS
Acinetobacter baumanni Staphylococcus aureus Pseudomonas aeuroginosa
Serratia marcescens Enterococcus faecalis Enterobacter aerogenes
Eschirichia coli Otros
31
5.4. Bacteriemias primarias y relacionadas con catéter
De 1133 pacientes ingresados, 763 pacientes han sido portadores de CVC.
Durante el periodo de estudio se han producido 50 bacteriemias en 47 pacientes.
De los pacientes que han padecido una BP/BRC, 13 han precisado cirugía
urgente, la edad media ha sido de 56,70 años y han fallecido 10 de ellos. Tabla 16
Tabla 16: Resultados generales de los pacientes con BP/BRC
Cirugía urgente Exitus Edad Media
Si 13 Si 10 56,70 años
No 34 No 37
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Las Tasa de Incidencia ha sido de 4,41 bacteriemias por 100 pacientes
ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 5,40 bacteriemias por 1000
días de CVC y de 4,23 bacteriemias por 1000 días de estancia en UCI. Tabla 17 y
18
Tabla 17: Tasas de Incidencia BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
TASAS DE INCIDENCIA
50 BACTERIEMIAS
1133 Pacientes ingresados 4,41 Bacteriemias por 100
pacientes ingresados en UCI
706 Pacientes con CVC 6,55 Bacteriemias por 100
pacientes con CVC
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Tabla 18: Densidad de Incidencia BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
DENSIDAD DE INCIDENCIA
11807 Días de estancia 4,23 Bacteriemias por 1000 días de
estancia en UCI
9257 Días de CVC 5,40 Bacteriemias por 1000 días
CVC
Ratio de utilización 0,78
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
32
Los datos por años han sido los que se puede apreciar en la tabla 19:
Tabla 19: Evolución de las BP/BRC 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
Años Pacientes
ingresados
Días de
estancia
Días de
CVC
BP/BRC TI (pacientes
ingresados
DI (días
estancia)
DI (días
CVC)
2010 261 1885 1618 9 3,45 4,77 5,56
2011 229 1303 1027 7 3,06 5,37 6,82
2012 283 1788 1490 10 3,53 5,59 6,71
2013 289 1809 1368 6 2,08 3,32 4,39
2014 256 2113 1656 6 2,34 2,84 3,62
2015 242 1810 1421 3 1,24 1,66 2,11
2016 149 1085 668 9 6,04 8,29 13,47
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Los valores se mantuvieron estables durante los 3 primeros años de estudio, y
se produjo una disminución de las bacteriemias hasta llegar al valor más bajo en 2015
con 2,11 bacteriemias por 1000 días de CVC. En el presente año podemos observar
un gran aumento, alcanzando las 13,47 bacteriemias/1000 días de CVC. Figura 9
Figura 9: Evolución BP/BRC 2010‐2016 UCI HNT Jaén
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
5,56
6,82 6,71
4,393,62
2,11
13,47
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
BP/BRC/1000 días CVC UCI HNT 2010‐2016
33
Durante los años de estudio se han aislado un total de 50 microorganismos
responsables de estas bacteriemias. Ha predominado Staphylococcus epidermidis,
aislado en 25 ocasiones. Por detrás de éstos encontramos Staphylococcus
coagulasa negativo y Staphylococcus otros, con 8 colonizaciones. Figura 10
Figura 10: Microorganismos aislados en las BP/BRC
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
5.5. Infecciones urinarias relacionadas con sondaje vesical
De 1133 pacientes ingresados, 1089 pacientes han sido portadores de SV.
Durante el periodo de estudio se han producido 51 IU-SV en 46 pacientes.
De los pacientes que han padecido una IU-SV, 13 han precisado cirugía
urgente, la edad media ha sido de 59,07 años y han fallecido 11 de ellos. Tabla 20
50%
16%
16%
6%6%
4% 2%
MICROORGANISMOS AISLADOS
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus otros Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus
Acinetobacter spp
34
Tabla 20: Resultados generales de los pacientes con IU‐SV
Cirugía urgente Exitus Edad Media
Si 13 Si 11 59,07años
No 33 No 35
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Las Tasa de Incidencia ha sido de 4,41 infecciones urinarias por 100
pacientes ingresados en UCI, y las densidades de incidencia de 5,40 infecciones
urinarias por 1000 días de SV y de 4,23 infecciones urinarias por 1000 días de
estancia en UCI. Tabla 21 y 22
Tabla 21: Tasas de Incidencia IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
TASAS DE INCIDENCIA
51 IU-SV
1133 Pacientes ingresados 4,41 IU por 100 pacientes
ingresados en UCI
1089 Pacientes con SV 6,55 IU por 100 pacientes con SV
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Tabla 22: Densidad de Incidencia IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
DENSIDAD DE INCIDENCIA
11807 Días de estancia 4,32 IU por 1000 días de estancia
en UCI
11580 Días de SV 4,40 IU por 1000 días SV
Ratio de utilización 0,98
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Los datos por años han sido los que se puede apreciar en la tabla 23:
35
Tabla 23: Evolución de las IU‐SV 2010‐2016 en UCI HNT Jaén
Años Pacientes
ingresados
Días de
estancia
Días de
SV
IU TI (pacientes
ingresados
DI (días
estancia)
DI (días
SV)
2010 261 1885 1863 11 4,21 5,84 5,9
2011 229 1303 1290 1 0,44 0,77 0,78
2012 283 1788 1756 6 2,12 3,36 3,42
2013 289 1809 1795 6 2,08 3,32 3,34
2014 256 2113 2042 11 4,3 5,21 5,39
2015 242 1810 1751 11 4,55 6,08 6,28
2016 149 1085 1071 5 3,35 4,61 4,67
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
Los valores han sido dispares. Partimos de una DI de 5,9 infecciones
urinarias/1000 días de SV en el año 2010 que desciende hasta 0,78 al año siguiente
(mínimo histórico). A partir de ese momento ha aumentado hasta alcanzar el máximo
en el año 2015 con 6,28. De momento, este año ha habido un ligero descenso,
situándose en 4,67. Figura 11
Figura 11: Evolución IU‐SV 2010‐2016 UCI HNT Jaén
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
0
1
2
3
4
5
6
7
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
IU‐SV/1000 días SV UCI HNT 2010‐2016
36
Durante los años de estudio se han aislado un total de 53 microorganismos
responsables de estas infecciones urinarias. Ha predominado la Pseudomona
aeruginosa, con 13 colonizaciones, seguida por Eschirichia coli y Enterococcus
faecalis con 8 colonizaciones. Figura 12
Figura 12: Microorganismos aislados en las IU‐SVC
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
6. DISCUSIÓN
La distribución por sexo de los pacientes incluidos en la muestra es similar a
la del resto de las UCI. Encontramos que el 66,02% fueron hombres y el 33,98%
mujeres, datos similares a los obtenidos en el último informe ENVIN-UCI del año 2015
(64,69% hombres y 35,31% de mujeres).
La edad media de 56,72 ± 17,42 años se corresponde igualmente a la de los
informes ENVIN-UCI de los últimos años.
Según la procedencia del ingreso el 61,52% de los pacientes son de origen
externo y el 37,60% de otros servicios del hospital.
Eschirichia coli20%
Enterococcus faecalis20%
Candida albicans12%
Klebsiella pneumoniae
13%
Staphylococcus epidermidis
10%
Acinetobacter baumanii
10%
Otros15%
MICROORGANISMOS AISLADOS
37
La estancia media de hospitalización fue de 11,17 ± 13 días (rango 2-122),
valores superiores a la media de las UCI incluidas en el informe ENVIN-UCI 2015 (7,3
± 9,41 días).
La mortalidad se situó en un 35,67%, valores muy por encima de los valores
del informe ENVIN-UCI. Hay que tener en cuenta que a este estudio pertenecen UCI
muy diferentes, médicas, quirúrgicas, neurotraumatológicas, … Como en el caso de
la estancia media, la valoración APACHE II puede justificar estos valores más
elevados.
En cuanto a la patología de base, predomina la médica con un 47,04%,
seguida de la quirúrgica y traumatológica con un 29,21% y 23,04% respectivamente.
La cardiaca apenas tiene relevancia con un 0,71%, dado que los enfermos cardiacos
se encuentran en el Hospital Médico-Quirúrgico de Jaén. Estos datos se
corresponden con los de otras UCI que no tienen pacientes coronarios.
La gravedad de los pacientes al ingreso, valorada principalmente por el
sistema APACHE II, ofreció una puntuación media de 15,78 ± 7,77, cifra ligeramente
superior a la de la bibliografía española (14,69 ± 7,99 en el informe ENVIN-UCI
2015). Si nos fijamos en el sistema SAPS II también vemos que es ligeramente
superior (36,72 ± 16,35 frente a 34,25 ± 16,28). Estos resultados más elevados con
respecto a la media de otras UCI son los que pueden dar lugar a periodos de
estancia más prolongados y una tasa de mortalidad más elevada.
Estuvieron con vía aérea artificial el 62,31 % de los pacientes y con catéter
venoso central el 67,34%, cifras más elevadas que los valores del informe ENVIN-
UCI 2015. Estos datos pueden deberse a la mayor gravedad de los pacientes
ingresados, como hemos mencionado anteriormente.
El porcentaje de pacientes con sondaje vesical fue del 96,12%, valor también
superior a los de la bibliografía consultada.
En cuanto al tratamiento antibiótico en UCI, el 82,70% de los pacientes lo
recibieron. Este resultado también es superior a los del estudio ENVIN-UCI.
Los pacientes con al menos una intervención quirúrgica previa apenas
alcanzaron un 37,42%. Este dato es ligeramente superior a los datos de ENVIN-UCI.
Entre las cirugías destaca Neurocirugía que representa el 46,23% del total de
38
intervenciones realizadas (17,30% de los pacientes ingresados). El resto fueron
cirugía maxilofacial (7,86%), cirugía O.R.L. (4,50%), cirugía abdominal (2,03), cirugía
torácica (0,44%), cirugía vascular (0,18%), cirugía cardiaca (0,09%) y otras (5,03%).
La frecuencia de las infecciones nosocomiales se suele medir como el número
de infecciones por cada 100 pacientes ingresados (en riesgo) y se le conoce como
riesgo de incidencia o incidencia acumulada (IA), pero tiene un inconveniente, y es
que no hace referencia al tiempo. Este problema se evita utilizando la densidad de
incidencia (DI), que incluye la unidad de tiempo en el denominador.
La frecuencia de infecciones nosocomiales en el presente estudio ha sido
de 10,58 infecciones por cada 100 pacientes, con una DI de 15,33 infecciones por
1000 días de estancia, valores muy superiores a los del estudio ENVIN 2015, pero
similares a los valores del mismo informe del año 2010. Ha predominado la NAVM con
un 36,11% de las infecciones, seguida de la IU-SV con el 28,33%, BP (15,56%), BRC
(12,22%) y BS otro foco (7,78%).
Las tasas de infección en relación a factores de riesgo extrínseco se han
expresado en relación al total de días de exposición, así tenemos las densidades de
incidencia de:
NAVM: se ha obtenido un resultado de 7,74 neumonías por 1000 días de
ventilación mecánica durante el periodo del estudio. Es importante señalar que se ha
producido un importante descenso desde el año 2010 (22,81%) hasta el presente año
(2,59%). Este hecho puede ser debido a la incorporación en el año 2011 del protocolo
Neumonía Zero, cuyo objetivo era reducir la DI de neumonías por debajo de 9.
Al comparar los datos de la unidad con los andaluces y nacionales vemos cómo
en los años 2010 y 2011 eran claramente superiores, muy por encima del objetivo
planteado en el proyecto NZ (< 9 neumonías por 1000 días de VM). En 2012 se
produce un descenso de las neumonías alcanzando su mínimo con 2,59 neumonías
por 1000 días de VM, valor que se iguala en lo que va de año 2016. Durante los años
2013 al 2015 estos valores se estabilizan alrededor de las medias andaluzas y
nacionales, e incluso algo inferiores en dos de estos periodos. Figura 13
39
Figura 13: Datos comparados NAVM
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
BP/BRC: el resultado obtenido ha sido de 5,40 bacteriemias por 1000 días de
CVC. Aunque este valor se encuentra por encima del objetivo del proyecto BZ, es
importante señalar que se ha producido una disminución progresiva desde el
comienzo del estudio, pasando de 5,56 a 2,11 bacteriemias por 1000 días de CVC
desde el año 2010 al 2015. Hay que destacar el hecho de que en el presente año se
ha invertido la tendencia y ha habido un aumento de estas cifras (13,47
bacteriemias/1000 días de CVC), lo que habría que estudiar para poder ver cuál ha
sido la causa (no cumplimiento del protocolo, aumento de la carga de trabajo, …).
Al comparar los datos de la unidad con los andaluces y nacionales vemos cómo
en los años 2010 y 2011 eran claramente superiores, muy por encima del objetivo
planteado en el proyecto BZ (< 4 bacteriemias por 1000 días de CVC). En 2013 se
produce un descenso progresivo de las bacteriemias hasta situarse por primera vez
en 2015 por debajo de las medias autonómica y nacional (2,11 bacteriemias/1000 días
de CVC). En el año 2016 hay un repunte de las bacteriemias, lo que sitúa a la unidad
muy por encima de los valores autonómicos y nacionales. Figura 14
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
UCI HNT Jaén 22,81 13,26 2,59 3,23 4,41 4,41 2,59
Andalucia 11,45 11,01 6,74 5,82 5,29 4,29 4,35
España 8,59 7,7 5,66 4,97 4,99 4,31 4,47
0
5
10
15
20
25
Resultados comparados NAVM
UCI HNT Jaén Andalucia España
40
Figura 14: Datos comparados BP/BRC
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
IU-SV: 4,40 infecciones urinarias por 1000 días de sondaje vesical. Si
comparamos con los del estudio ENVIN-UCI podemos ver que los datos son muy
similares. Ha habido variaciones de la densidad de incidencia, con valores tanto por
encima como por debajo de los nacionales. Podemos observar una línea de tendencia
ligeramente ascendente, lo que nos lleva a plantearnos la necesidad de la instauración
de unas medidas similares a los proyectos NZ y BZ para disminuir las infecciones
urinarias mediante unos protocolos y procedimientos estandarizados.
No disponemos de los datos a nivel de Andalucía, pero sí a nivel Nacional (no
disponible aún los correspondientes al periodo de 2016). Al comparar los datos de la
unidad observamos como los valores han estado por debajo de la media nacional en
3 años del estudio, mientras que los otros 3 años han estado por encima. La línea de
tendencia es creciente. Figura 15
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
UCI HNT Jaén 5,56 6,82 6,71 4,39 3,62 2,11 13,47
Andalucia 3,53 3,44 2,73 3,03 3,09 2,2 2,24
España 2,71 2,62 2,26 2,54 2,62 2,44 2,32
02468
10121416
Resultados comparados BP/BRC
UCI HNT Jaén Andalucia España
41
Figura 15: Datos comparados IU-SV
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de ENVIN‐HELICS (2016)
7. CONCLUSIONES
1. La puntuación media del sistema APACHE II es elevada, ligeramente superior a la
del estudio ENVIN-UCI, aunque dentro de los valores esperados. Esto se puede
relacionar con los aumentos de la estancia y de las defunciones de los pacientes.
2. El porcentaje de pacientes sometidos a ventilación mecánica, portadores de
catéter venoso central y de sonda vesical es superior a los del estudio ENVIN,
datos lógicos si tenemos en cuenta que la gravedad de los pacientes también es
superior.
3. Prácticamente la totalidad de los pacientes ha recibido tratamiento antibiótico.
4. Aproximadamente un 10% de los pacientes ingresados han desarrollado alguna
infección nosocomial durante su estancia en la UCI.
5. Ha predominado la NAVM con un 36,11% de las IN, seguida de las IU-SV con un
28,33%, las BP con un 15,56%, BRC con 12,22% y, por último, las BS a otro foco
con un 7,78% del total de infecciones, aunque esta distribución ha ido cambiando
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
UCI HNT Jaén 5,9 0,78 3,42 3,34 5,39 6,28 4,67
España 4,18 4,31 3,94 3,91 4,03 3,61
0
1
2
3
4
5
6
7
Resultados comparados IU‐SV
UCI HNT Jaén España Lineal (UCI HNT Jaén)
42
a lo largo del estudio y en el presente año tienen mayor presencia las IU-SV y las
BP.
6. La densidad de incidencia de la NAVM ha ido disminuyendo a lo largo de estos
años, especialmente tras la implantación del protocolo NZ en la unidad en el año
2011, pasando de valores de 22,81 en 2010 a 2,59 neumonías por 1000 días de
VM en el presente año.
7. La densidad de incidencia de las BP/BRC ha disminuido ligeramente desde
comienzo del estudio y se encuentra por debajo del objetivo planteado en el
protocolo BZ, aunque en lo que va de año 2016 ha habido un repunte en los casos
y como consecuencia una elevación de la densidad de incidencia, pasando de 2,11
en 2015 a 13,47 bacteriemias por 1000 días de CVC en 2016.
8. La densidad de incidencia de las IU-SV es similar a las recogidas en el estudio
ENVIN, aunque con una línea de tendencia ligeramente ascendente.
9. Los protocolos NZ y BZ han sido efectivos, en cuanto han disminuido las DI de
infecciones por debajo de los valores marcados como objetivo.
10. Sería importante reducir las IU-SV mediante la instauración de un protocolo y
procedimientos estandarizados.
8. APORTACIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
Analizar cómo el aumento de la presión asistencial y de las cargas de trabajo
en el personal de enfermería pueden influir en el aumento de las IN.
Realización de protocolo de sondaje y mantenimiento del catéter vesical y
análisis de éste para determinar su influencia en las tasas de infecciones
urinarias por sondaje vesical.
43
9. BIBLIOGRAFÍA
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prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica en las UCI
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nov 2016]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/Help/Manual.pdf
47
Anexo 3: Formulario para la introducción de los microorganismos aislados en cada infección
Fuente: ENVIN‐HELICS
48
Anexo 4: Formulario para la introducción de datos referente a cada una de las infecciones y antibióticos
Fuente: ENVIN‐HELICS
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