WILINGTON INGA ALBAÑIL
VIII CICLO
MEDICINA HUMANA
UPAO-PIURA
ULCERA
DE BURULI
• CONCEPTO
• EPIDEMIOLOGÍA
• MICROBIOLOGÍA
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMIENTO
• PREVENCIÓN
TEMAS A DESARROLLAR
CONCEPTO
• La úlcera de Buruli es una infección de la piel causadapor Mycobacterium ulcerans.
• Se llama así porque en la década de los 90 en el distritode Buruli( actual distrito de Nakasongola) en Uganda la literatura describió muchos de los primeros casos.
EPIDEMIOLOGÍA
• Mycobacterium ulcerans es la tercera infección
más común en todo el mundo por micobacterias
(después de la tuberculosis y la lepra).
• M. ulcerans afecta principalmente a las personas
en las zonas rurales húmedas en regiones
tropicales, con acceso limitado a la atención
médica.
• El grupo de edad pico en los estudios de África
Occidental es de 5 a 15 años.
• La tasa de mortalidad es baja, pero sus secuelas
discapacitantes tienen un enorme impacto físico y
socioeconómico de las personas afectadas.
TRANSMISIÓN
• El modo de transmisión de M. ulcerans no se
entiende completamente, aunque la enfermedad
se sabe que está vinculada a agua contaminada.
• Los brotes parecen estar relacionados a los
cambios ambientales (deforestación, agricultura,
instalaciones hidráulicas) que involucren aguas
superficiales.
• Transmisión del organismo es probablemente a
través de trauma de la piel, aunque los insectos
también pueden desempeñar un papel importante
(Naucoris y Belostoma spp).
• La transmisión de persona a persona es rara.
MICROBIOLOGÍA
• Mycobacterium ulcerans , una micobacteria de
crecimiento lento que se puede cultivar in vitro a
29 a 33 ° C.
• M. ulceranses único entre los patógenos
humanos que es capaz de producir micolactona,
una citotoxina potente que induce necrosis y
ulceración.
Mycolactones• A
• B
• C
M. ulcerans
Cepas
australianas
TOXINAS
MÁS
POTENTES
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Generalmente comienza con un nódulo indoloro menor de
5cm de diámetro.
• Las formas menos comunes de las lesiones iniciales de la
piel incluyen pápulas (descritas en Australia), placas y
lesiones edematosas.
• Las extremidades son las áreas implicados más
frecuentemente; otras áreas involucradas incluyen la
cabeza, el cuello, el tronco y las regiones genitales.
• La lesión inicial generalmente se degrada después de días
o semanas, formando una úlcera con bordes socavados
características.
• La ulceración tiende a progresar lentamente y sin dolor, y
los síntomas sistémicos son característicamente ausente a
menos que ocurran infecciones bacterianas secundarias o
respuestas paradójicas.
También
existe un
forma de
presentación
inicial
edematosa,
pero es
menos
común.
• La infección superficial
por M. ulcerans puede
avanzar hasta
involucrar tejidos más
profundos, incluyendo
tendones, las
articulaciones y los
huesos.
• Osteomilitis en 15% de
los casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Filariasis
• Leishmaniasis
• Pioderma gangrenoso
• Sarcoma de Kaposi (relacionado en pacientes con SIDA)
• El carcinoma de células escamosas
• Quiste sebáceo (epidérmico)
• Lipoma
• Úlceras en la enfermedad de células falciformes, diabetes
• Insuficiencia venosa
DIAGNÓSTICO
• Se basa con frecuencia en las manifestaciones
clínicas.
• Herramientas de laboratorio incluyen:
Tinción para BAAR
Histopatología
Cultivo de micobacterias
PCR
• Tinción BAAR: La técnica de laboratorio más fácilmente
disponible de un hisopo tomado desde el borde socavado
de una úlcera.
• Es solo un 40 % sensible.
• No descarta otras infecciones relacionadas, tales como M.
Tuberculosis u otras micobacterias ambientales.
• Histopatología: tiene buena sensibilidad (hasta un 82%).
• Las características de diagnóstico incluyen necrosis
coalescente, oclusión vascular, hemorragia, y un gran
número de bacilos ácido-alcohol resistentes extracelular.
• Cultivo: resultados positivos requieren por lo menos seis
semanas; la sensibilidad del diagnóstico por cultivo suele
ser baja, pero puede acercarse a 60 %.
• Las muestras pueden ser obtenidas por biopsia por
punción o aspiración con aguja fina del borde de las
lesiones ulceradas o el centro de las lesiones no
ulcerada.
TRATAMIENTO• La terapia antimicrobiana es la terapia angular del
tratamiento, con una tasa de recurrencia muy baja y
una alta tasa de curación.
• Enfoque por categoría OMS:
Categoría I: nódulos individuales, pápulas, placas y
úlceras ≤5 cm de diámetro; hasta un tercio de los
primeros nódulos puede curarse espontáneamente.
Categoría II: placas y úlceras de 5 a 15 cm de
diámetro individuales; lesiones edematosas; cualquier
lesión en la región de la cabeza y el cuello, en
particular la cara.
Categoría III: placas y úlceras> 15 cm de diámetro
individuales; lesiones múltiples; osteomielitis
conjunta; cualquier lesión en los sitios críticos, tales
como los órganos genitales o el ojo.
CATEGORÍA I
• 4 semanas de tratamiento con antibióticos debe
administrarse en combinación con la cirugía para
optimizar la probabilidad de curación sin recidivas.
• Algunos datos sugieren que la extirpación simple
puede ser curativo; otros han descrito tasas de
recurrencia de hasta el 18 por ciento con la
cirugía sola.
• En las regiones donde la experiencia quirúrgica no
está disponible, estamos a favor de ocho
semanas de tratamiento con antibióticos.
CATEGORÍA II
• La terapia con antibióticos se debe iniciar con seguimiento
estrecho para evaluar la recuperación del tejido
potencialmente viable.
• Lesiones Categoría II parecen curar más lentamente que las
de categoría I por lo tanto son más propensos a requerir
injerto de piel.
• Si la lesión parece empeorar (por ejemplo, la inflamación ha
aumentado o la superficie es más grande), la intervención
quirúrgica con desbridamiento de la infección bacteriana
superpuesta o para injertar para acelerar la cicatrización de
úlceras grandes de la piel puede estar justificada.
• La extensión de los antibióticos más de ocho semanas es de
ningún beneficio comprobado y aumenta el riesgo de efectos
adversos.
CATEGORÍA III
• Inicialmente se favorecen el tratamiento con
terapia antibiótica.
• En algunos casos, el desbridamiento quirúrgico
limitado de tejido necrótico seguido por el injerto
de piel es útil para la aceleración de la curación.
• Reconstrucción debe combinarse con la
fisioterapia para reducir la probabilidad de
discapacidad.
• La cirugía se debe evitar por lesiones en los sitios
críticos, tales como lesiones orbitarias, faciales y
genitales.
ANTIBIÓTICOS
• El régimen más ampliamente aceptado es la
combinación de rifampicina con estreptomicina
por 4 semanas.
Antibiótico Dosis
Rifampicina 10mg/kg/d V.O
Estreptomicina 15mg/kg/d I.M
En un estudio de la OMS a 208 pacientes evaluado en un
año de seguimiento los antibióticos solos eran curativa en el
47 por ciento de los casos y fueron particularmente eficaces
contra las úlceras de menos de 5 cm de diámetro.
4 SEMANAS 4 SEMANAS
ESTREPTOMICINA Y
RIFAMPICINA
RIFAMPICINA Y
CLARITROMICINA (7.5
mg/Kg/d V.O)
Un ensayo aleatorizado posterior incluyendo 151 pacientes
demostró : la eficacia de este enfoque era comparable a
ocho semanas de estreptomicina y rifampicina (96 frente a
91 por ciento curado después de un año, respectivamente)
• El tratamiento para las mujeres embarazadas no deben
incluir la estreptomicina . Una alternativa razonable es la
combinación de oral de claritromicina (7,5 mg / kg una vez al
día) en combinación con rifampicina (10 mg / kg una vez al
día).
• Los pacientes que desarrollen signos de toxicidad de los
aminoglucósidos antes del final del tratamiento deben
cambiar a un régimen alternativo
como rifampicina con claritromicina o rifampicina
con moxifloxacino .
COINFECCIÓN CON VIH
Recuento CD4 TRATAMIENTO
< a 50 células / mm 3 Terapia antirretroviral lo antes posible
50 y 200 células / mm 3 Se sugiere aplazar la iniciación de la
terapia antirretroviral hasta después de
las dos primeras semanas
de rifampicina y estreptomicina.
>200 a 350células / mm 3 El marco de tiempo óptimo para iniciar
la terapia antirretroviral depende de las
circunstancias individuales.
PREVENCIÓN
• Limitar la exposición a fuentes de agua
contaminada puede ser útil, aunque esto es difícil
de lograr en las zonas endémicas, donde las
actividades agrícolas requieren un estrecho
contacto con cursos de agua.
• Limpieza inmediata de las lesiones cutáneas
traumáticas, puede ser útil.
• Vacunación con Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
parece ofrecer una protección limitada contra la
úlcera de Buruli.
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