Cátedra de Prótesis FijaUnidad III y IV
Comisión:
13
JTP:
Dr. Andrés Santa Cruz
Od. Lucas Clerici
Alumnos:
Oroná, Maria
Paduli, Ma. Nazaret
Palombarini, Eliana
Pedrido, Florencia
Peña, Georgina
Piazza, Grecia
Podadera, Jorgelina
Ponti, Matías
2012
Comisión 13Cátedra de Prótesis Fija
Índice
1. Manipulación de tejidos y toma de impresiones………………………2
2. Transferencia del terreno en prostodoncia fija…………………........7
3. Registros………………………………………………………………………………….13
4. Prótesis Parcial Fija: concepto y clasificación .............................20
5. Examen del Terreno...................................................................26
6. Tramo.........................................................................................28
Bibliografía......................................................................................39
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MANIPULACIÓN DE TEJIDOS Y TOMA DE IMPRESIONES
Debido a que ni es posible ni deseable fabricar patrones para prótesis dentales fijas
directamente en boca, es necesario tomar una impresión o reproducción en negativo de
los dientes. Cuando el material ha fraguado, permanece elástico y es entonces cuando se
vacía la impresión.
Una impresión aceptable debe ser un registro exacto, lo que significa que debe incluir
suficiente estructura dental no preparada inmediatamente adyacente a los márgenes para
que se identifiquen el contorno de los dientes y de todas las superficies preparadas.
Debe reproducir también todos los dientes de la arcada y tejidos blandos, lo que permite
articular adecuadamente el modelo y contribuye a un contorneado adecuado de la
restauración planificada.
Es importante reproducir las superficies linguales de los dientes anteriores debido a que
influyen en la guía anterior.
Dicha impresión no debe tener burbujas de aire, desgarros, puntos finos y otras
imperfecciones que podrían producir inexactitudes.
El control de la humedad es uno de los aspectos más importantes del éxito de la toma de
impresión. Excepto los poliéteres, todos los materiales de impresión elastoméricos son
hidrofóbicos. La humedad da lugar a vacíos, por lo que deben reducirse y desviarse el flujo
salival en la zona para obtener el campo seco necesario para operar.
Cuando los márgenes de la preparación se extienden subgingivalmente, hay que desplazar
los tejidos gingivales adyacentes lateralmente para obtener acceso y proporcionar espacio
para el espesor adecuado del material de impresión. Esto puede requerir alargar el surco
gingival utilizando medios mecánicos, químicos, o quirúrgicos sin lesionar la salud
periodontal. La manipulación inadecuada del mismo y una mala técnica de
desplazamiento tisular puede llevar a un daño permanente en los tejidos blandos.
Prerrequisitos
Salud tisular
Una preparación cuidadosa resulta en un daño tisular mínimo, pero si se necesita un
margen subgingival, es inevitable algo de trauma tisular. Los efectos de estos
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traumatismos pueden ser transitorios ya que al paciente se le coloca una restauración
provisoria adecuada y mantiene una buena higiene oral.
Si la restauración no está bien contorneada y pulida llevará a la retención de placa,
ocasionando una respuesta inflamatoria localizada. Si éste es el caso, debe fabricarse una
restauración provisional pulida, bien contorneada y perfectamente adaptada y cementada
sobre los dientes preparados; el centro de atención se desvía de los dientes a los tejidos
blandos, que han de ser devueltos a un estado de salud óptima antes de siquiera tomar la
impresión. Debe tratarse y resolverse la enfermedad periodontal antes de colocar la
prótesis fija.
Control de la saliva
Dependiendo de la localización de las preparaciones, pueden utilizarse varias técnicas
para crear el campo quirúrgico seco necesario. En las zonas en las que existen márgenes
supragingivales, el control de la humedad con goma dique es el método más eficaz.
Cuando esto no es posible se pueden colocar rollos de algodón y además puede colocarse
un eyector.
El uso de escudos que absorben la humedad es otro método para controlar la saliva, son
láminas de papel prensado que pueden recubrirse con una lámina reflectante en un lado.
El lado del papel se coloca contra el tejido bucal seco y se adhiere a él. Además deben
colocarse dos rollitos de algodón por vestibular para controlar la saliva y desplazar las
mejillas lateralmente.
Además del control del dolor, necesario normalmente durante el desplazamiento tisular,
la anestesia local puede ayudar considerablemente al control de la saliva durante la toma
de impresiones.
Desplazamiento de los tejidos gingivales
Suele requerirse el desplazamiento tisular para obtener un acceso adecuado al diente
preparado y exponer todas las superficies necesarias, tanto las preparadas como las no
preparadas. Esto puede conseguirse con medios mecánicos, químicos o quirúrgicos.
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El desplazamiento mecánico se consigue más eficazmente colocando un hilo impregnado
con un agente químico. Como alternativa, pueden emplearse sistemas de pastas, a
menudo unidas a una presión ligera. Sustancias químicas como el sulfato de aluminio o la
epinefrina producen una contracción localizada del tejido blando. Puede llevarse a cabo la
remoción quirúrgica del tejido practicando un curetaje, escisión con un bisturí o
electrocirugía.
Desplazamiento con un hilo
El hilo se introduce en el surco y presiona mecánicamente las fibras periodontales
circunferenciales. La colocación suele ser sencilla si se utiliza un hilo trenzado o un hilo
anudado, deben evitarse hilos trenzados de mayor tamaño ya que tienen tendencia a
duplicar su tamaño. En zonas de surcos muy estrechos está indicada la colocación de hilos
similares a la lana que pueden aplanarse.
Se consigue un ensanchamiento mejor del surco con un hilo impregnado o sumergido en
un astringente; que contiene sales de aluminio o hierro y producen una isquemia
transitoria, incluso así, el surco se cierra rápidamente una vez retirado el hilo por lo que la
impresión debe tomarse inmediatamente, además los medicamentos ayudan a controlar
las filtración del fluido gingival, entre ellos se encuentran el cloruro de aluminio y sulfato
férrico.
También se comercializan varios agentes no impregnados para el desplazamiento tisular
que contienen epinefrina.
Procedimiento pasó a paso
1) Aislar los dientes preparados con rollitos de algodón, colocar eyectores de saliva y
secar el campo con aire.
2) Cortar un hilo suficiente para rodear el diente. No desecar excesivamente el diente
porque puede producirse sensibilidad post operatoria.
3) Sumergir el hilo en una solución astringente y eliminar el exceso con una gasa.
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4) Si se utiliza un hilo no trenzado retorcerlo un poco para que su colocación sea más
fácil.
5) Enrollar el hilo alrededor del diente y empujarlo suavemente en el surco con un
instrumento adecuado. Es mejor empezar en la zona interproximal. El instrumento debe
angularse hacia la raíz, también hacia cualquier hilo que ya haya sido empaquetado. Debe
evitarse un empaquetamiento excesivo debido a que podría desgarrar la inserción
epitelial, lo que produce una recesión irreversible.
Evaluación
Mirando la preparación dental desde la parte oclusal, se deberá ver el margen de la
preparación circunferencialmente y el hilo ininterrumpido, sin tejido blando cubriéndolo
en contacto con el diente. Todo el margen debe ser claramente visible y permanecer
directamente accesible durante un minuto.
Si el resultado es aceptable, se inserta rápidamente un segundo hilo para mantener el
desplazamiento mientras se mezcla el material de la impresión.
En ocasiones es útil la técnica de doble hilo. El primer hilo es más fino y se colocan de
manera que sus extremos no se solapen. El segundo hilo más grueso se satura con
astringente, se coloca de la forma habitual y se retira transcurrido algunos minutos, el
primer hilo permanece en la toma de la impresión para que la técnica sea exitosa, debe
permanecer aproxidamente 1 mm de estructura dental intacta entre la parte superior del
hilo y margen de la preparación.
Control de la hemorragia con una jeringa difusora
1) Rellenar la jeringa con sulfato férrico y acoplar la punta del difusor. Esta punta de
metal hueca contiene un filamento de algodón que ayuda a controlar el flujo del
medicamento.
2) Frotar la punta alrededor de la zona de la hemorragia aproximadamente 30
segundos mientras se rellena de solución gracias a una inyección continua.
3) Irrigar la zona con una jeringa de aire agua y secar los tejidos con aire.
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4) Antes de retirar el hilo, humedecerlo ligeramente con agua para minimizar el
riesgo de disolución de los coágulos sanguíneos y de que vuelva a empezar la hemorragia.
Secar cuidadosamente los tejidos y proceder a la toma de impresión.
Pasta de desplazamiento
Es una alternativa del hilo. Esta pasta contiene cloruro de aluminio que se inyecta en el
surco seco con una pistola especial. La ventaja es que tiene buena hemostasia con menor
incomodidad que el hilo convencional.
A pesar de ello se consigue un desplazamiento tisular menor. Puede conseguirse un
desplazamiento mejor si la pasta se dirige hacia el surco aplicando presión con un rollito
de algodón hueco.
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TRANSFERENCIA DEL TERRENO EN PROSTODONCIA FIJA
Transferencia del terreno
Son los pasos clínicos y de laboratorio que nos permiten transferir a nuestra mesa de
trabajo o laboratorio en terreno preparado o no y sus tejidos adyacentes, relacionando
con su antagonista. Incluye:
Reproducción del terreno
Registros
Montaje en articulador
Reproducción del terreno
Son los pasos clínicos y de laboratorio que nos permiten obtener un modelo de nuestro
terreno, estos pasos son:
1) Impresión
2) Crítica y toilette
3) Vaciado y construcción del modelo
La impresión se define como el acto de reproducir una determinada superficie. Es una
copia en negativo de las dentarias y tejidos que la rodean. La reproducción positiva o
modelo es obtenida por el vaciado de la impresión. Deben ser impresiones fieles y
precisas en sus dimensiones y formas para garantizar que los modelos también puedan
serlo ya que nuestro objetivo que es el pilar es que quede reproducido en un elemento
rígido para poder confeccionar un patrón de manera de obtener una rehabilitación
protésica lo más exacta posible, que garantice su duración en el tiempo en armonía con
los componentes del sistema estomatognático.
Cuando uno pretende reproducir el terreno debemos tener en cuenta que hay diferentes
factores que están interrelacionados entre sí:
El paciente, sobre el cual se va a realizar el trabajo.
El operador, quien va a realizar el trabajo.
El material, con que se va a realizar el trabajo.
El continente, con el cual llevamos el material a boca (cubeta).
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La técnica, con la que vamos a desarrollar esta tarea.
Cuando uno va a reproducir el terreno debe tener en claro el objetivo por el cual lo va a
realizar y entonces vamos a tener que adaptar la técnica y el material para lograrlo.
Materiales para impresión
Son los que se utilizan para reproducir o registrar las formas o volúmenes de los tejidos
orales. Se clasifican en:
Rígidos
Yeso de impresión
Compuesto zinquenólico
Plásticos
Ceras
Compuesto para modelar
Elásticos
Hidrocoloides reversibles
Hidrocoloides irreversibles
Elastómero
Mercaptanos o polisulfuros
Siliconas por condensación
Polieteres
Siliconas por adición
En casi todas las situaciones clínicas que requieren de la reproducción del terreno se
utilizan materiales elásticos, salvo cuando individualizamos cubetas con yeso para
impresión.
El material ideal no existe.
Requisitos:
Sabor y olor agradables.
Cohesivo estructuralmente.
No adhesivo a los tejidos orales y a modelos.
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No lesionar los tejidos orales.
Plasticidad adecuada y endurecimiento rápido.
Copiar con fidelidad y nitidez.
Buena estabilidad dimensional.
Fácil manipulación y tiempo de trabajo adecuado.
No sufrir distorsiones ni deformaciones.
Compatibilidad con los materiales para modelos.
No sufrir deformación en boca.
Corrimiento.
Buena conservación y almacenamiento.
El término elástico indica que una vez que la masa plástica inicial se ha transformado en
una masa sólida, como para ser retirada de la cavidad bucal, puede ser deformada con
relativa facilidad, sin producirse deformaciones permanentes, es decir sin que haya
superado el límite proporcional o elástico que es la tensión máxima a la que se puede
inducir a un material sin que pierda la proporcionalidad entre tensión y deformación.
Si se induce una tensión igual o inferior al límite proporcional el material experimenta una
deformación; si se retira la tensión la deformación también desaparece, el material se ha
comportado elásticamente pero no en forma total y queda con una deformación
permanente, plástica o residual. También puede haber deformación permanente aún con
tensiones inferiores al límite proporcional, en función al tiempo de acción de esa tensión,
por eso los materiales de impresión deben ser considerados materiales viscoelásticos.
El componente viscoelástico hace que como el retiro de la impresión de la cavidad bucal
demanda cierto tiempo puede producirse una deformación permanente a pesar de no
haber superado el límite proporcional. Cuando se retira una impresión una vez producido
el fraguado, debe ser lo más rápido posible en un único movimiento, sin balanceo.
Al disminuir el tiempo durante el cual el material está sometido a tensión se reduce la
cantidad de deformación permanente y la magnitud de la inexactitud dimensional.
En un material viscoelástico la recuperación después de la deformación es influida por el
tiempo. Al retirar la impresión de la boca se produce una recuperación elástica inmediata,
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pero luego de un tiempo se produce una recuperación adicional por lo tanto una
impresión es más exacta unos minutos después de retirarla de la cavidad bucal que
inmediatamente.
La palabra elastómero proviene de los términos elástico y polímero. La transformación en
un sólido elástico (elastómero) se logra sobre la base de reacciones químicas (adición y
condensación) que hace que varias de las moléculas que constituyen el líquido se unan y
entrecrucen. El aumento del grado de polimerización de las moléculas y su
entrecruzamiento son responsables de cambios de estado o fraguado del material.
Hidrocoloides reversibles
Las impresiones son dimensionalmente inestables en reposo, debido a esto, deben
obtenerse los modelos inmediatamente. Al quedar expuestos al aire pierden agua y se
contraen. Uno de los inconvenientes es el choque térmico que sufren las piezas dentarias
al tomar la impresión en el momento de introducir en la cavidad bucal o a las
temperaturas bajas que se alcanzan al enfriar la impresión para obtener el gel.
Si se utiliza con cuidado es un material elástico excelente, de gran exactitud a la hora de
registrar los detalles más pequeños.
Hidrocoloides irreversibles
No son muy estables, si absorben agua se hinchan, si pierden agua se contraen. Si
hacemos el vaciado inmediatamente esto no ocurre.
Se debe respetar la proporción agua/polvo indicada por el fabricante.
Cuando tomo una impresión con alginato no puedo usar una cubeta flexible o perforada,
porque se deforman ante la presión deformando también el alginato. A pesar de no usar
cubetas perforadas las tensiones se liberan por los flancos, por ello necesito cubetas más
grandes que la arcada para permitir que fluya. Debo usar una cubeta rígida, no perforada,
con retenciones internas.
Elastómeros
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Polisulfuros o mercaptanos
El inconveniente que presentan es menor elasticidad, por lo tanto las impresiones
obtenidas tienden a tener menor exactitud dimensional.
Siliconas
- Siliconas por condensación: La polimerización y la liberación de subproductos produce
una contracción y se ve afectada la exactitud dimensional.
- Poliéteres: Presentan muy buena exactitud dimensional ya que no forman subproductos.
Presentan características hidrofílicas permitiendo reproducir detalles.
El inconveniente, es la rigidez elevada, esto dificulta el retiro de la impresión, obliga a
realizar mucha fuerza con lo cual puede desgarrarse el material o dañarse alguna pieza
dentaria con soporte periodontal deficiente.
- Siliconas por adición: La reacción de adición no genera subproductos, si hay grupos OH ̄
se produce una reacción secundaria con la formación de H˖ gaseoso, por lo tanto no debe
efectuarse el vaciado con yeso hasta después de una hora, ya que pueden aparecer
porosidades en la superficie del modelo por la acción del gas hidrógeno.
Con los materiales elastoméricos se pueden utilizar diferentes técnicas para la toma de
impresión, en un solo tiempo pesada y fluida o en dos tiempos, primero se reproduce con
la masilla y luego de estar polimerizada esta se utiliza la fluida.
Cubetas
Son el continente con el cual llevamos el material a la cavidad bucal.
Diferentes tipos de cubetas:
Cubetas stock: Pueden ser rígidas, flexibles, perforadas o lisas.
Cubetas individuales: Totales o parciales.
Pueden ser de acrílico, base plate, poliuretano o máquina de vacío.
Requisitos
Rigidez y resistencia para materiales elásticos.
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Retención de arrastre: Que no quede el material polimerizado en la cavidad bucal.
Amplitud que permita el espesor adecuado de material.
No lesionar los tejidos orales.
Errores
Unión deficiente.
Márgenes ásperos.
Falta de detalles oclusales.
Delaminación.
Bordes.
Arrastre.
Error de asentamiento.
Inhibición de la superficie.
Contacto con el material de la cubeta.
Evolución del hidrogeno.
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REGISTROSConjunto de métodos que el prostodoncista utiliza en la etapa diagnostica y en el
tratamiento mismo.
El fin es obtener información sobre estructuras anatómicas posiciones y movimientos del
sistema estomatognático del paciente para trasladarlas y reproducirlas al articulador. El
que nosotros utilizamos es el tipo Arcon que representa el cóndilo y la cavidad glenoidea
es semiajustable permitiendo los movimientos de apertura y cierre, RC, MI y lateralidades
sin marcar la trayectoria de una posición a otra.
En el mismo ubicaremos el maxilar superior y maxilar inferior mediante distintos registros.
1) Eje de bisagra :
La transferencia de la relación bicondilomaxilar consiste en tomar una serie de puntos y
planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse
craneométricamente al articulador el modelo superior con relación a esos puntos y
planos. De este modo se logrará reproducir fielmente la posición del plano oclusal de los
modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y
planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador.
Pasos a seguir para la toma del registro:
1- Localización de los puntos y planos de referencia
Mediante el marcaje de dos puntos cefálicos posteriores y uno anterior, se delimita un
plano sobre el paciente, que tiene una referencia en el articulador. Durante la
transferencia cráneo-maxilar se pretende relacionar craneométricamente dicho plano del
articulador con el plano oclusal de los modelos del paciente.
Los puntos posteriores coincidirán con la proyección cutánea del eje de giro mandibular
del paciente y pueden localizarse de diferentes formas:
Ejes de giro reales, que se determinan mediante un articulador cinemático.
Ejes de giro estándar, que a su vez pueden establecerse mediante un articulador estático.
2- Registro de los puntos y planos de referencia con el arco
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El primer paso consistirá en realizar unas muescas sobre los rodetes de cera, que
permitirán situar de forma estable y siempre en la misma posición el rodete sobre la cera
de la horquilla. Después se recubrirá la superficie de la horquilla que determina una
concavidad con el vástago con cera de baja fusión o godiva, colocándola lo más lisa y plana
posible. Para ello la cera se calienta previamente en el agua de un termostato a 52-56 ºC.
También puede realizarse de compuesto para modelar tanto por arriba como por debajo
de la horquilla, de manera que queden impresionadas las superficies oclusales superiores
e inferiores y de esta manera mediante el registro del arco facial la horquilla se mantenga
estable en boca por si sola.
Tomando el cuerpo del arco facial se procede a introducir el vástago de la horquilla en su
llave de fijación correspondiente, pero sin apretarla. Luego situaremos las ramas laterales
del arco facial hasta que las olivas laterales coincidan con los puntos seleccionados como
eje de giro del paciente. Seguidamente se orientará la horquilla sobre el rodete superior
hasta que las muescas encajen, tras lo cual se apretará la llave de fijación de la horquilla
para que quede fijada.
Por último, mediante el nasion (o sobre la escotadura suborbitaria, dependiendo del
articulador seleccionado) se localiza el tercer punto para determinar el plano de
referencia que pretende relacionarse craneométricamente con el plano oclusal del rodete
superior.
Una vez que se tiene el arco facial en posición, se procede a ajustar los tornillos
correspondientes. En este momento se determina la distancia intercondilar, si se trata de
un arco autocentrable como el de Whip Mix. Una vez tomado el registro del arco, se retira
el posicionador del nasion, se aflojan los tornillos que mantienen la distancia
intercondílea, se pide al paciente que deje de presionar sobre la horquilla y se abren las
ramas laterales del arco facial, de modo que pueda retirarse dicho arco, la horquilla, la
plancha de base y los rodetes del paciente, con cuidado de no modificar la posición de la
horquilla.
3. Transferencia de los puntos y planos de referencia al articulador
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Antes de comenzar con la transferencia cráneo-maxilar, es necesario comprobar que el
articulador está bien ajustado, sin que existan desplazamientos laterales ni
anteroposteriores; únicamente deben ser posibles los movimientos de apertura y cierre.
Además, el articulador debe encontrarse en posición de trabajo (rama sup e inf paralela
entre si mediante la ubicación del vastago en su correcta posición con la TSG y TLC
colocado en posición estandar 30 y 15 grados) esto consiste en el acondicionamiento del
articulador para el montaje del modelo superior e inferior, luego se realizara la
programación del mismo mediante datos individualizados del paciente.
4 . Montaje del modelo superior en el articulador
El primer paso para el montaje del modelo superior consiste en fijar el arco facial a la
rama superior del articulador mediante la inserción de los pines laterales de las cajuelas
articulares en los orificios de las olivas del arco facial, luego la rama superior se deja
descansar sobre la barra transversa del arco facial
A continuación se cierra la rama superior del articulador verificando que exista espacio
suficiente para alojar el modelo superior y la platina de montaje y para colocar el yeso que
los una.
El último paso consistirá en depositar el yeso de fraguado rápido (yeso para impresiones)
sobre la base del zócalo del articulador y sobre la platina de montaje. Es conveniente que
el yeso no este muy duro para no tener que realizar mucha presión ya que esto causa
flexiones en la estructura del arco facial produciendo imprecisiones. Finalmente se cerrará
el articulador hasta que la rama superior de este, contacte con la platina transversa del
arco facial, de ser necesario se sostiene la horquilla con el modelo para que la posición no
varíe.
5- Montaje del modelo inferior en el articulador
El tipo de registro para la transferencia del modelo mandibular estará en función de las
particularidades del caso a tratar. En este sentido el modelo inferior puede montarse en
posición de relación céntrica o en máxima intercuspidación.
La relación céntrica es la posición fisiológica en la que el cóndilo se encuentra ubicados
sobre la inclinación posterior de la eminencia articular con el disco articular interpuesto
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entre cóndilo y eminencia del temporal y centrados en la fosa glenoidea (posición anterior
y central). Se trata de una posición límite, anatómica y fisiológicamente estable,
independiente del contacto dentario, registrable y reproducible.
La máxima intercuspidación es la posición dentaria en la que se establece un contacto
máximo de puntos de oclusión de las cúspides activas (vestibulares inferiores y palatinas
superiores), en su relación con la arcada antagonista.
Cuando la máxima intercuspidación coincide con la posición condílea de eje de bisagra
terminal, estamos con oclusión en relación céntrica.
En cuanto a la decisión sobre el tipo de registro, el montaje se realizará en relación
céntrica en caso de inexistencia de oclusión de grupos posteriores dentarios; disminución
de la dimensión vertical; Síndromes de Dolor-Disfunción: y graves pérdidas de soporte
óseo de los dientes remanentes. Por el contrario, cuando se observe una relación
interdentaria precisa y en ausencia de sintomatología asociada a la oclusión o cuando se
restaura una pequeña parte de la oclusion, el montaje se realizará en posición de máxima
intercuspidación, en cuyo caso los registros estarán perforados para no modificar la D.V.O.
Otro criterio de montaje relativo a cada caso consiste en montar los modelos de
diagnostico en relación céntrica y una vez obtenido el modelo de trabajo se realiza el
mismo en máxima intercuspidación.
2) Relación músculo articular : con esta técnica lograremos montar el modelo inferior
con respecto a base de cráneo.
El registro nos permite posesionar al cóndilo en la posición superior, anterior y media con
el disco interpuesto entre ambas superficies articulares.
La técnica que utilizamos es la técnica bimanual de Peter Dawson.
Concepto del registro y transferencia de la relación céntrica
El registro de la relación céntrica consiste en la manipulación de la mandíbula (con la cera
para registro colocados en boca) para reproducir la relación intermaxilar que se establece
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en posición condilar de bisagra terminal. Este registro permitirá transferir correctamente
el modelo inferior al articulador.
Existen tres técnicas que frecuentemente se utilizan para la localización de RC: la guía del
mentón, la manipulación bilateral y el método no guiado.
La guía del mentón coloca los cóndilos a posición mas posterior y superior, mientras que
los otros dos permiten a los músculos conducir los cóndilos hacia una posición fisiológica
trabada antero-superiormente sobre el disco articular a lo largo de la eminencia articular.
El método no guiado produce una posición muscular fisiológica. La propiocepción
muscular se minimiza al separar los dientes con una galga compuesta por varias tiras de
plástico de 0.1mm de espesor que ayudan a eliminar la respuesta de propiocepción
directa. Mientras el paciente ocluye con una ligera presión se van añadiendo distintas tiras
en la región posterior hasta que el paciente ya no perciba ningún contacto dentario
posterior. Ellos permite a los músculos actuar libremente y a los cóndilos moverse hacia
una posición fisiológica. A partir de este momento los músculos rotaran la mandíbula
hacia delante y hacia arriba.
Técnica de manipulación bimanual:
Para permitir que los cóndilos se sitúen en una posición sin tensión hay que desprogramar
la musculatura de su patrón habitual de cierre. Se puede realizar colocando una torunda
de algodón entre los dientes posteriores y hacer que le paciente cierre y muerde con los
dientes posteriores. Transcurridos los 5 min suele suceder que no se recuerde la posición
en la cual los dientes intercuspidaban completamente, por lo cual se podrá recolocar la
mandíbula hacia la posición optima con mayor facilidad. Tan pronto como se quita la
torunda de algodón empieza la manipulación mandibular. No permita que el paciente
vuelva a cerrar los dientes pues ello permitirá a la musculatura readaptarse a un cierre
guiado por los dientes.
Siente al paciente de manera de que la cabeza quede inclinada hacia atrás con el mentón
arriba de tal modo que la cara sea paralela al suelo. El odontólogo debe situarse por
detrás del paciente colocando 4 dedos de cada mano sobre el borde de la mandíbula en
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contacto directo con el hueso mientras que los pulgares ligeramente por encima de la
sínfisis mandibular, que se toquen entre ellos en la línea media. La cabeza del paciente no
se debe mover.
Pida al paciente que relaje la mandíbula a medida que usted la cierra y la guía atrás hacia
una relación de bisagra con un movimiento delicado. Cuando la mandíbula ha caído atrás
se aplica una presión firme para situar correctamente los cóndilos. Se realiza una fuerza
de elevación hacia delante sobre borde inferior de la mandíbula (con los 4 dedos de cada
mano) y otra hacia abajo con los pulgares. Con una presión firme abra y cierre de nuevo la
mandíbula de manera de lograr incrementos de 5mm y se genere en forma gradual el
cierre hasta el primer contacto dentario.
3) Registro de máxima intercuspidación :
Gracias a este registro generamos la mayor cantidad de contactos dentarios cuando el
paciente ocluye normalmente siendo estos BIMPES.
La técnica será con cera con purpurina esto nos sirve para analizar con el modelo de
trabajo siempre y cuando el paciente lo permita.
4) Lateralidad :
El registro sirve para la programación de las cajas condilares.
La técnica consiste en guiar al paciente en el cierre en máxima intercuspidación/RC y
fijarse en la posición de la línea media inferior en relación con los dientes superiores. Con
un lápiz marcamos los puntos en los dientes superiores que quedarían junto a la línea
media inferior si el paciente mueve la mandíbula 0.8mm hacia la derecha e izquierda. Con
la mano sobre el mentón del paciente, hacemos que abra ligeramente la boca, guiamos la
mandíbula aproximadamente 8.0mm hacia la derecha y la cerramos hasta que los dientes
toquen ligeramente. Se vuelve a repetir el procedimiento, colocando un rodete de cera
ligeramente calentado contra los dientes superiores aproximadamente a 4.0mm del
centro hacia la derecha.
Aguantamos la cera con la mano y guiamos la mandíbula hacia la derecha. Repetimos el
cierre practicado previamente hasta que los dientes dejen en la cera indentaciones de
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alrededor de 1.0mm de profundidad. Enfriamos el rodete de cera con aire comprimido y
lo retiramos de boca. Lo ponemos en una taza de plástico con agua fría y por ultimo
repetimos los mismos pasos con una segunda cerca para el lado izquierdo.
Registro de lateralidad en el articulador
Con los dos modelos ya montados aflojamos los tornillos de la TSC y TLC y procedemos a
colocar en el rodete de cera con la indentaciones en el lado respectivo entre ambos
modelos. De esta manera la pared superior de la caja condilar del lado del cóndilo de
trabajo quedara ubicado con la angulación correspondiente a la TSC del paciente, la cual
fijamos; mientras que la pared interna de la misma nos determinara la TLC. Luego una se
realiza el mismo procedimiento con la otra caja condilar.
Este tipo de registro consiste en un método práctico de certeza.
Dentro de los métodos presuntivos tenemos la formula de Hanau.
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PRÓTESIS PARCIALES FIJAS:Constituye una rehabilitación preventiva protésica que sustituye un o mas dientes y se
diferencia de las prótesis parciales removibles por ir cementado al diente. Es dento o
implantosoportada, por estar fijados, soportados, retenidos y estabilizados a partir de
estructuras dentarias remanentes vecinos, implantes o su combinación los cuales
constituyen los pilares de la prótesis parcial fija.
Su realización está indicado en aquellos pacientes cuya higiene sea la adecuado y cuando
se cumpla la Ley de Ante “el área de superficie de las raíces de los pilares debe ser igual o
mayor que el de las piezas a reemplazar por los pónticos”. Es por esto que las estructuras
pilares deben tener un buen soporte óseo y buen estado periodontal con una relación
corono radicular de 1:3. Una relación corono-radicular de 1:1 me va a resultar en un
puente poco estable y con una mayor acción de palanca. También hay que tener en
cuenta que un puente de dos pónticos tiene una deflexión 8 veces más que el de un
póntico y que mientras más largo sea, mayor es la sobrecarga al tejido periodontal y
menor es su rigidez. A medida que se disminuye su grosor la deflexión del mismo
aumenta.
Por lo anterior mencionado se deduce que en tramos extensos o sillas libres posteriores
está contraindicado su uso. Tampoco está indicado hacerlo en pacientes ancianos o con
gran reabsorción ósea o en aquellos casos cuyos pilares no cumplen los requisitos
enunciados.
Ofrecen ventajas estéticas, biológicas y de estabilidad dentaria. Devuelven al anatomía al
permitir restaurar manteniendo el contorno biológico y también soportan el esfuerzo
masticatorio disociando las fuerzas oclusales por vía dentaria al hueso.
Sin embargo pueden requerir desgaste dentario en piezas sanas, así como también el
tratamiento endodóntico en casos de piezas dentarias con mesio, linguo,
vestibuloversiones.
Un puente debe funcionar de manera tal que devuelva la estética, fonética, la función
oclusal junto con la estabilidad posicional de los dientes vecinos y antagonistas
protegiendo a la vez los tejidos gingivales.
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Para ello debe ser aceptado biológicamente por los tejidos, restaurar la función, la
estética demandada y permitir la higiene y confort el paciente.
Su diseño debe presentar: retención estabilidad, soporte.
Las partes que lo constituyen son los pilares, el anclaje/retenedor; el trama (el terreno
desdentado) y el póntico.
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CLASIFICACIÓN:1)- Según la derivación de fuerzas al hueso:
- Dentosoportada: Hay pilares dentarios, articulación alveolo-dentaria y al membrana
periodontal que actúa de amortiguadora transfiriendo las fuerzas de manera que sean
bien aceptadas por el hueso.
- Implantosoportada: Los pilares los constituyen los implantes. No hay membrana
periodontal por lo tanto las fuerzas no se amortiguan al ser totalmente rígido. La línea de
inserción debe ser paralela a los pilares, sino se producen tensiones en la
osteointegraciòn.
- Dento-Implantosoportada: Es combinado. Tiene una complejidad mayor dado que el
pilar dentario tendrá movimiento por la membrana periodontal mientras que el implante
se conserva rígido. Se realiza un pòntico fijado al diente pilar y articulado al implante.
2)- Según la unión del pòntico a los retenedores:
-Rígido: Las unidades funcionales del puente son derivadas a los retenedores de dos
formas diferentes:
Colado entero: Tiene el inconveniente de que al hacer las pruebas clínicas no logramos
comprobar la estabilidad y retención de ambos pilares dado que no nos damos cuenta,
además no nos permite ver la adaptación del borde cabo periférico por proximal.
Separado: Las partes se comprueban clínicamente por separado (verifica que tengan todas
las unidades funcionales) y después se unen con soldadura. El inconveniente es que la
zona soldada tiene una menor resistencia q si fuera colado entero.
- Articulado: El pòntico deriva las unidades funcionales a los pilares mediante una
articulación. Con este tipo de puente puedo elegir que unidades funcionales voy a derivar
al pilar.
Indicaciones:
-Dientes pilares que no tienen al misma línea de inserción: Al tener diferentes ejes, las
fuerzas se derivan en distintas direcciones y el periodonto no puede hundirse para
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amortiguar las fuerzas, por lo cual el puente fracasa. Al realizar un puente articulado se
deriva soporte sin importar la línea de inserción y puedo lograr estabilidad.
- Puente largo (recibe fuerzas en diferentes direcciones)
- puentes dento.implantosoportadas
- Ante la presencia de un pilar débil.
Tipos de unión articulada:
- Unión preformada
- Hecho con cera.
- Attaches de precisión: “Conector no rígido en forma de T” Es un rompefuerzas
entre retenedor y pòntico. Se usa en un pilar intermedio de un puente intercalar, para
evitar que este pilar actúe como fulcrum y transmita fuerzas a los pilares terminales con la
falla del retenedor más débil. El macho está en mesial del pòntico, soldado, y la hembra
está en distal del retenedor que cubre el pilar intermedio. Se contraindica si hay movilidad
importante.
Otra diferencia de los puentes rígidos y de los articulados es que en los primeros no se
debe hacer una corona parcial en un pilar y una corona total en el otro diente porque se
despega, debe hacerse o las dos coronas totales o en los dos pilares parciales; mientras
que esa combinación en un puente articulado si esta indicado.
3) Según el material:
- Metálico: Se indica solo en el sector posteroinferior, por al estética. Es totalmente
colado; con un pòntico pequeño. Es el puente americano o fisiológico (no toca gingival).
- Cerámico: Para el sector anterior; es estético y funcional (se el puede dar una mayor
anatomía). Puede hacerse en el sector posterior, pero en tramos pequeños y según el caso
y el paciente.
- Métalo cerámicos.
- Métalo plástico
4)- Según el retenedor:
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-Coronas totales: (mayor desgaste de la pieza, mayor retención)
-Coronas parciales: (3/4; 4/5; 7/8)
-Adhesivos: “Puentes Maryland” Generalmente se usan en el sector anteroinferior; en
pacientes con una perfecta oclusión, dientes sanos y terrenos en buen estado;
desgastando lo menos posible.
-Incrustaciones.
5)- Según la retención por tenso fricción:
-Por adaptación: La corona adapta al diente y va cementada al mismo.
-Por atornillado: La corona se atornilla a la raíz del diente pudiendo o no estar cementado.
6)- Según el diseño:
-Lineal: Puede ser recto o curvo según el tramo.
-Poligonal: Los pilares forman un polígono cambiando al dirección de las fuerzas.
7)- Según la ubicación de los pònticos:
-Puente en Bandera: Es el más corto teniendo solo un pilar y un póntico que se apoya en el
diente anterior al tramo. Generalmente se usa para reponer el IL superior; pues acá es
más importante la estética que la función, dado que el contacto oclusal de este diente es
mínimo o nulo. Toma como pilar el canino por su buena relación corono-radicular, su raíz
ancha en sentido V-L, con curvatura apical y buen área de soporte periodontal. El apoyo
cae en un nicho ubicado en una incrustación o corona metálica que corresponde al I.C
superior, por distal, para evitar la rotación del póntico y el pilar.
-Puente Intercalar: El diente a reponer está delimitado mesial y distalmente por pilares. Es
difícil lograr el paralelismo de los pilares; dado que hay que tener en cuenta dos
direcciones en el eje de inserción: mesio-distal (mesial del puente debe ser paralelo a
distal del puente) y vestíbulo-lingual (vestibular del pilar anterior paralelo a lingual del
pilar posterior y vestibular del pialr posterior paralelo a lingual del pilar anterior).
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-Puente a extensión “Canciller”: Repone un solo diente pero el póntico esta sostenido por
dos pilares vecinos. Puede ser a extensión mesial o distal. Se indica generalmente para
reponer el 1er molar cuando el 2do está ausente y el diente antagonista del póntico este
perfectamente ubicado con un contacto oclusal leve o nulo. Los pilares deben ser fuertes,
aptos.
-Combinado: Combina el Intercalar con el Canciller.
Conclusión:
Debemos tener en cuenta la gran variedad existente de tipos de puentes ya que gracias a
ello lograremos generar un diagnóstico contemplando las necesidades de cada paciente,
para así lograr el éxito del tratamiento.
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EXAMEN DEL TERRENOEl examen del terreno bucal permite estudiar el estado de los tejidos, la calidad de la
estructura de las piezas dentarias, así como también la movilidad de los mismos bajo
presión o al tacto. Nos permite además evaluar la higiene bucal y la tolerancia de los
tejidos bucales a las restauraciones.
El examen se realiza mediante la inspección con instrumental de diagnostico (espejo,
explorador, jeringa triple y pinza para algodón).
La primer consulta consiste en evacuar las dudas del paciente, es recomendable anticipar
al paciente las operaciones que se le van a realizar (extensión de los tallados, molestias
que podrá sentir, tiempo que llevara el tratamiento y las secuencias de sesiones).
Exploración de pilares y otros dientes involucrados en el tratamiento
Antes de realizar el plan de tratamiento se debe realizar la exploración de los dientes
pilares, así como también de los dientes involucrados en la restauración protésica. Se
debe evaluar el tejido residual sano, la presencia de caries, exposición pulpar o estados de
las restauraciones existentes; para todo esto nos valemos del examen de diagnostico y de
las radiografías.
Consideración de factores periodontales
Antes de planear la preparación de los pilares se requiere:
1. equilibrar la oclusión,
2. instaurar medidas profilácticas;
3. realizar tratamientos quirúrgicos, como gingivectomia o reducción del reborde
óseo.
La encía, la membrana periodontal y el proceso alveolar deberán estar en condiciones
óptimas antes de la colocación de la prótesis fija, para lo cual se debe instruir al paciente
en cuanto a su cuidado y salud bucal.
Para lograr el éxito no debe haber reabsorción mayor de la normal de la edad del
paciente. Si el proceso alveolar se ha retirado sin regularidad indebida, si esa recensión
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gingival no dio lugar a bolsa y si la furcaciones no se hayan implicadas, el diente puede
utilizarse como pilar único o ferulizado.
Se estudiaran los modelos de diagnostico y sobre el paciente la forma, la distribución y la
posición de los dientes antagonista y se referirá a esos factores el plan de construcción y el
concepto estético. La forma y la longitud de un diente antagonista se puede modificar por
desgaste o por construcción de una corona, la distribución puede ser mejorada por
extracción o por ferulización de pilares.
Cuando el pilar no tiene antagonistas y no hay piezas posteriores a él, el plan de
tratamiento obliga a considerar un mayor número de dientes pilares en extremo anterior
de la prótesis que se ferulizaran para anular el brazo de palanca que actúa sobre el pilar
principal.
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TRAMOPorción de Terreno desdentado cuyas estructuras anatómicas se han perdió y que vamos
a reponer con una prótesis fija.
Factores a considerar:
a) Tramo propiamente dicho
b) Longitud de la superficie oclusal a reponer
c) Estado de la fibromucosa del tramo: si tiene forma convexa o irregular que impida
el uso de pónticos convexos, en este caso hay que remodelar pera que el puente sea
estético e higienizables
d) Resistencia del tramos a la fuerzas axiales y tangenciales: Analizar donde esta el
tramo ya que las fuerzas que inciden sobre uno varían según el sitio y la tipología.
e) Ver si es recto o curvo
f) Si es único o intercalar
g) Los diente vecinos al tramo
h) Tejido óseo
i) Periodonto
j) Diente
k) Oclusión
Funciones del Póntico:
- Restaurar la función masticatoria.
- Reemplazar las estructuras dentarias perdidas.
- Mejorar la estética.
- Mejorar la fonética.
Consideraciones al diseñar el Póntico:
- Higiene bucal de cada paciente.
- Requerimientos estéticos.
- Forma y tamaño del espacio edéntulo.
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Características que debe presentar el Póntico
- El contacto tisular del póntico debe ser libre de presión.
- El póntico debe ser convexo para que sea de fácil limpieza.
- Tanto el póntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las
fuerzas oclusales.
- El póntico debe restaurar la función masticatoria.
- La longitud en sentido vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que
presentan los dientes pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la
posibilidad de que existan interferencias oclusales.
- Se deben evitar nichos que produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas
sépticas).
- Deben ser de superficie lisa.
- La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes.
- Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no
tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a
los de los dientes naturales remanentes.
- Es importante que el póntico sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede
limitarse a recortarlo, pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde
gíngivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga
una curva suave desde el ángulo gíngivo vestibular hasta la mitad de ella.
TIPOS DE PÓNTICO
Según los materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso de
materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica es
brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las
resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada que
favorece la formación de placa.
Según su diseño:
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Póntico sanitario o higiénico
El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el
reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este
diseño de póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no estética, en
particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y
estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas
exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no
debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para
facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración
totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones
vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación
en regiones críticas en términos estéticos.
Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño
para las regiones posteriores. Cuando existe una reabsorción importante del reborde
alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar.
Póntico en forma de bala
Este diseño se descarta ya que posee una relación inadecuada con el reborde alveolar.
Además no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la
lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta
alveolar.
Póntico cónico
El póntico cónico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es
pequeña con relación a su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde
mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras
triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a
almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear
deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitución de
dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede ser usado para que el sitio
de la extracción dental no colapse.
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Póntico ovoide
El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza
cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con
extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de
sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar.
El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se
introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda
dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija
provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente después
de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este
póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de
que sale del mismo.
Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico
ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno
provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el
tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso
estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas
después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una
prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila
interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro
del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es
sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente,
y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico
aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservación e higiene bucal.
El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico .
El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace
estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del póntico
ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no
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produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la
impactación de alimentos.
Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente,
creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede
utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.
Póntico en silla de montar
Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que
están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las
troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las
zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la
línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del
contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consideró dicho
diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, aún se
considera así.
El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es
muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante
en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente
ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está
contraindicado por las razones antes expuestas.
Póntico en silla de montar modificada
Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies
convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la
acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno
ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y
vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte
vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con
el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en
dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en
contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar
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quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un
recubrimiento de porcelana, es el modelo de póntico más utilizado en la zona estética de
las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.
Forma ideal del Póntico
En la relación de un póntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de
montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom se examinó la
frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente
ante pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente
prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10 días, más de
90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron lesiones ulcerosas
que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminación
del traslape lingual del proceso resolvió dichas lesiones.
Stein y col describen características en el diseño de pónticos posteriores y anteriores, que
son críticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en
términos fisiológicos y estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico
posterior serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas
direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente vestibular del
póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la dentición opuesta, 4)
mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivación confluentes con los de
dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pónticos o
soportes vecinos. Las características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo,
uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin
presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del
póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al
máximo el resultado estético y contornos linguales confluentes con los pónticos o los
dientes vecinos. La oclusión también debe ser evaluada antes del cementado definitivo de
la prótesis
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Al rehabilitar el espacio edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el
requisito dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los
materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno adecuado del
proceso es un determinante importante en la función, la estética y la higiene del póntico .
Contorno adecuado del proceso alveolar
Los contornos ideales del proceso varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el
contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestíbulo
lingual y ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso
requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios
quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico. La forma ideal del
proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en el mismo nivel que el
margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfología del póntico, la
superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme de encía insertada.
Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirúrgicamente un proceso
con dimensiones exageradas mediante procedimientos de resección del tejido blando o
duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. Sí el contorno desmedido se debe
principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de encía insertada, puede
emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el
tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es
preciso contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de
un colgajo de espesor completo.
Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o "colapsado"
representa un problema más usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente
incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción dental, lesiones traumáticas, defectos
del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el
colapso vinculado con traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia adecuada de los
dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida
preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma radicular en un
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alveolo post extracción, como recurso para evitar la contracción postoperatoria del
proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difícil y exige
modificaciones en el diseño del colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad
vestibular. Desde el punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor
frecuencia luego de la extracción dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o
dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrización
adecuada del sitio de extracción.
El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del
proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan pérdida ósea
importante.
Está indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste
conveniente del póntico o las consideraciones estéticas señalan la necesidad de una
intervención quirúrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un
póntico estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie vestibular
del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el póntico se
extenderá demasiado en sentido gingival, situación que lo hace parecer mucho más largo
que el diente natural al que sustituye.
Relación del póntico con los tejidos blandos
Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste
mayor importancia que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado
debe ser evaluada cuidadosamente.
Contacto tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el reborde son muy
importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental
en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el área de
contacto entre el póntico y el reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del
póntico que toca el reborde debe ser lo más convexa posible, no obstante, cuando existe
contacto a lo largo del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre
el póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del póntico
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se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una úlcera en dicho lugar, El
póntico debe contactar sólo con la encía queratinizada insertada.
Antes se obtenía una adaptación precisa del póntico con compresión tisular, pero la
presión resultante sobre el reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer
presión sobre el reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de
colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido hipertrofiado. Es
decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser exagerado.
Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un póntico son capaces de
mantenerse sin inflamación siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo
el póntico, por lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene
(facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo dental,
cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.
A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se
sitúe en una línea lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser ligeramente
más estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre el eje
interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y saliente en el póntico
sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede también ser algo más estrecho a
expensas de la superficie lingual.
Un póntico en prótesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la
mucosa del reborde alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa.
El tipo de material utilizado en la confección del póntico, pierde importancia si no se
evalúa la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es
seguro que posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa
alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauración
protésica.
Cuando no se toma en cuenta la relación del póntico con el tejido subyacente este va a
producir, una lesión típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el
epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento
marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos). Esto se debe a que
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esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el
póntico.
La oclusión debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya
que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos
blandos.
Si existe un sobrecontorno en el póntico se reduce el espacio para la papila, así como
también se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e
irritación en la papila y se aumenta la retención de placa 8. Se recomienda un correcto
diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de
mantener la salud periodontal los nichos interproximales.
Según Neldelman un póntico bien diseñado juega un papel protectivo de la mucosa
alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis,
infiltración de células inflamatorias crónicas, aumento de la fosfatasa alcalina
(especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los
estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando se
colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en número de células
inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y
glicógeno se reducían.
Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de
su patrón morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga
recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza
20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor número de vacuolas y los núcleos se
observan picnóticos.
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Conclusiones :
A la hora de realizar un puente es importante conocer el terreno sobre el que se va a
trabajar, tanto clínica como radiográficamente y analizar si este es apto para este tipo de
prótesis fija.
Hay una amplia variedad de puentes tanto para el sector anterior como posterior, los
cuales pueden ser fijos-fijos; fijos-movibles, elásticos; a extensión o compuesto. Esto
dependerá del caso clínico, al igual que el material en el que vamos a realizarlo.
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BIBLIOGRAFÍAo Prótesis fija contemporánea. Rosenstiel, Land, Fujimoto. Cuarta edición. Editorial
Elsevier Mosby.
o La complejidad de la prostodoncia fija. Vitantonio, Cufré. UNR editora. Año 2010.
o Trapozzano Vincent; Odontología clínica de Norteamérica; “Simposio sobre
prótesis de coronas y puentes”.
o Luis Fernando Pegoraro. Prótesis Fija. Edición 2001.
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