UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con sospecha
de tuberculosis pulmonar
Trabajo de titulación, modalidad proyecto de investigación para la obtención del título
Bioquímica Clínica
AUTOR: Jhonatan Alexis Moreano Terán
TUTOR: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón
DM Quito, diciembre 2019
II
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Jhonatan Alexis Moreano Terán con CI: 1804489019, en calidad de autor y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación: “Evaluación de dos métodos para
descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”,
modalidad trabajo de investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO
DE ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador la licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservados a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en
la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto
en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de
expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por
cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad
Central del Ecuador
III
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Yo, Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón en mi calidad de tutor del trabajo de investigación titulado
“Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de
tuberculosis pulmonar”, elaborado por el señor estudiante Jhonatan Alexis Moreano Terán de la
carrera de Bioquímica Clínica, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo metodológico y epistemológico, por lo que APRUEBO, a fin que sea sometido a la evaluación
por parte del tribunal calificador que se designe. En la ciudad de Quito a los 26 días del mes de
noviembre de 2019.
IV
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por el Dr. Jorge Reyes, el Dr. Eduardo Mayorga y la Dra. Inés Echeverría, luego
de revisar el trabajo de investigación titulado: “Evaluación de dos métodos para
descontaminación de esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”, previo a la
obtención del título de Bioquímico Clínico presentado por la Sr Jhonatan Alexis Moreano Terán,
APRUEBA el trabajo presentado. Por constancia de lo actuado firman:
V
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo titulado: “Evaluación de dos métodos para descontaminación de
esputo en pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar”, se realizó en las
instalaciones del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, ubicado en la Av.
Gran Colombia s/n y calle Yaguachi.
VI
DEDICATORIA
No se sale adelante celebrando éxitos sino superando fracasos.
Orison Swett Marden
Se la dedico al forjador de mi camino; mi padre celestial, el que me acompaña y siempre me
levanta de cada tropiezo, quien ha permitido que termine este pequeño paso en mi vida y me
ha ayudado a sobrellevar la carga en los momentos difíciles.
A mi familia que gracias sus consejos y palabras de aliento crecí como persona. Gracias por
ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante.
A mi padre por bríndame los recursos necesarios y por guiarme siempre por el camino del bien;
hoy, su esfuerzo da frutos.
A mi madre por estar apoyándome a través de consejos, enseñanza y amor. Hoy todo su cariño
se ve plasmado en mi realización profesional, gracias a ella, hoy puedo decir que tengo un
propósito cumplido y meta menos en la lista de deseos.
A mi hermano por estar siempre apoyándome y siempre darme la mano cuando lo necesito.
A mi prima; Magaly, quien esperaba con ansias que llegué este día y aunque hoy no se
encuentre entre nosotros, sé que, desde el cielo, regocija de alegría. Gracias por apostar por mí,
no te defraude.
A Johan, Liseth, Marissa y Jennifer, por ser parte de mi vida y ayudarme a crecer como persona,
por hacer mi vida en la universidad más fácil. Ustedes se han convertido en mi familia de
corazón que han llegado como una mano derecha, les agradezco por todas sus excelentes
ayudas y aportes a lo largo de la vida, al igual que todos los buenos momentos pasados.
Este nuevo logro se lo debo en gran parte a ustedes; he logrado concluir con éxito un proyecto
que parecía interminable. Quisiera dedicar mi tesis a ustedes, seres que me han brindado su
amistad y confianza y que, gracias a su aporte como un granito de arena, hoy se formó una
pirámide sólida y resistente.
VII
Agradecimiento
A Dios por permitirme culminar este proyecto y avanzar un peldaño más en mi realización
profesional.
A mis padres porque a pesar de la distancia física, siempre estuvieron pendiente de mí y me
enseñaron que una palabra de aliento es lo más importante cuando estas a punto de tirar la
toalla.
Al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y su personal, por abrirme sus puertas y permitir
que realice mi proyecto de titulación en su laboratorio.
Al bioquímico clínico Wilson Espinoza por confiar en mí y ayudarme a llevar acabo mi
proyecto, por ser una mano amiga. Le agradezco por fomentar y fortalecer las destrezas
necesarias para realizar con éxito este proyecto.
Al doctor Jorge Reyes por ser mi guía y darme las pautas necesarias para llevar a cabo este
propósito.
A mi hermano; mi roommate, porque siempre estuvo apoyándome y socapando mis locuras;
sin él, habría muerto de estrés. Gracias por hacer esta etapa de la vida más amena.
A mis tíos; Edison y Homero, por sus aportes y ayuda en la modificación del perfil de tesis.
A mis amigas porque me demostraron que una verdadera amistad siempre estará en los
momentos más difíciles, gracias por su apoyo y por hacer la vida de la universidad más corta
y divertida.
Por último; a ti, gracias por haber confiado en mí y demostrarme que puedo llegar lejos si me
lo propongo. Gracias por reconstruir mi mente y alma con el fin de demostrarle al mundo que
cuando se quiere se puede renacer como un fénix. Fuiste mi pilar; no mi cúpula, pero al final
llegué a donde un día planeamos y hoy parte de esta meta cumplida te la debo a ti.
Stay Alive.
VIII
Índice de contenido
PORTADA .................................................................................................................................................. I
DERECHOS DEL AUTOR ........................................................................................................................... II
ACEPTACIÓN DEL TUTOR ....................................................................................................................... III
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL .......................................................................... IV
LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................... V
DEDICATORIA ......................................................................................................................................... VI
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................................ VII
Índice de contenido ............................................................................................................................. VIII
Índice de Tablas ..................................................................................................................................... XI
Índice de Gráficos ................................................................................................................................. XII
Índice de Ilustraciones ......................................................................................................................... XIII
Abreviaturas ......................................................................................................................................... XIV
RESUMEN .............................................................................................................................................. XV
SUMMARY ............................................................................................................................................ XVI
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 1
Capítulo I: El problema ............................................................................................................................ 3
1.1 Planteamiento del problema .................................................................................................. 3
1.2 Formulación del problema ...................................................................................................... 5
1.3 Preguntas directrices .............................................................................................................. 6
1.4 Objetivos de la investigación .................................................................................................. 6
1.4.1 Objetivo general. ............................................................................................................. 6
1.4.2 Objetivos específicos....................................................................................................... 6
1.5 Justificación ............................................................................................................................. 7
1.6 Limitaciones ............................................................................................................................ 9
Capítulo II: Marco referencial ............................................................................................................... 11
1.7 Antecedentes de la investigación ......................................................................................... 11
1.8 Marco teórico ........................................................................................................................ 13
1.8.1 Tuberculosis. ................................................................................................................. 13
IX
1.8.2 Etiología......................................................................................................................... 13
1.8.3 Epidemiologia. ............................................................................................................... 14
1.8.4 Fisiopatología. ............................................................................................................... 15
1.8.5 Población de riesgo para la tuberculosis. ..................................................................... 19
1.8.6 Microbiología diagnostica. ............................................................................................ 20
1.8.7 Examen microscópico o directo baciloscopia ............................................................... 20
1.8.8 Preparación de la muestra de esputo según OMS ........................................................ 21
1.8.9 Baciloscopia con tratamiento: Digestión y descontaminación del esputo ................... 22
1.8.10 Tinción de Zielh Neelsen ............................................................................................... 24
1.8.11 Causas de error en el diagnóstico microscópico falsos positivos-falsos negativos ...... 27
1.9 Marco legal ........................................................................................................................... 28
1.10 Hipótesis................................................................................................................................ 29
1.11 Conceptualización de las variables ....................................................................................... 30
CAPITULO III: METODOLOGÍA ............................................................................................................... 31
1.12 Diseño de la investigación ..................................................................................................... 31
1.13 Población y muestra.............................................................................................................. 31
1.13.1 Población. ...................................................................................................................... 31
1.13.2 Muestra. ........................................................................................................................ 31
1.14 Criterios de inclusión............................................................................................................. 32
1.15 Criterios de exclusión ............................................................................................................ 32
1.16 Materiales y métodos ........................................................................................................... 32
1.16.1 Materiales y equipos ..................................................................................................... 32
1.16.2 Procesamiento de las muestras. ................................................................................... 32
1.16.3 Métodos de descontaminación de esputo. .................................................................. 33
1.16.4 Tinción de Zielh Neelsen ............................................................................................... 35
1.17 Operacionalización de las variables ...................................................................................... 35
1.18 Técnica e instrumentos de recolección de datos.................................................................. 38
1.19 Validez y confiabilidad .......................................................................................................... 38
1.20 Técnicas de procesamiento de datos (análisis estadístico) .................................................. 38
1.21 Aspectos éticos ..................................................................................................................... 39
CAPITULO IV: ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................................................................................. 40
1.22 Análisis e interpretación de resultados ................................................................................ 40
1.22.1 Análisis de las variables demográficas .......................................................................... 40
1.22.2 Análisis de las variables clínicas .................................................................................... 42
1.23 Análisis de las variables ......................................................................................................... 44
X
1.23.1 Eficiencia en el resultado .............................................................................................. 45
1.23.2 Tiempo de descontaminación de la muestra ................................................................ 47
1.23.3 Costo por muestra ........................................................................................................ 49
1.23.4 Relación costo y volumen de la muestra. ..................................................................... 50
1.23.5 Relación tiempo y volumen de la muestra ................................................................... 51
1.24 Cálculo de la sensibilidad ...................................................................................................... 53
1.25 Cálculo de la especificidad .................................................................................................... 54
1.26 Correlación de métodos analizados con el cultivo sólido ..................................................... 55
Capítulo V: Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................... 59
1.27 Conclusiones ......................................................................................................................... 59
1.28 Recomendaciones ................................................................................................................. 60
Bibliografía ............................................................................................................................................ 61
Anexos .................................................................................................................................................. 66
Anexos A. Árbol de problema .............................................................................................................. 66
Anexos B. Categorización de variable .................................................................................................. 67
Anexo C. Instrumento de recolección de datos ..................................................................................... 68
Anexo D. Matriz de Validación del Instrumento de recolección de datos ............................................ 69
Anexo E. Autorización del Subcomité de ética de Investigación en seres humanos de la Universidad
Central del Ecuador ............................................................................................................................... 72
Anexo F. Autorización del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo .............................................. 73
Anexo G. Protocolo tinción de Zielh Neelsen ...................................................................................... 74
Anexo H. Protocolo de la baciloscopia tradicional ............................................................................... 75
Anexo I. Observación de la placa con la baciloscopia tradicional ........................................................ 76
Anexo J. Protocolo del método de NaOH al 4% – N-acetilcisteína ...................................................... 77
Anexo K. Observación de la placa con el método de NaOH al 4% – N-acetilcisteína ......................... 79
Anexo L. Protocolo del método de NaClO al 5% ................................................................................. 80
Anexo M. Observación de la placa con el método de NaClO al 5% .................................................... 82
Anexo N. Datos recolectados durante la investigación ......................................................................... 83
XI
Índice de Tablas
Tabla 1. Agentes más utilizados para la descontaminación de las muestras ..................................... 223
Tabla 2: Preparación de la muestra .................................................................................................... 266
Tabla 3: Causas de error en el diagnóstico ....................................................................................... 2727
Tabla 4: Materiales y reactivos empleados en la investigación ............................................................ 32
Tabla 5. Matriz de operacionalización de la variable independiente (Tuberculosis Pulmonar) ........... 36
Tabla 6. Matriz de operacionalización de la variable dependiente (Método de descontaminación) 367
Tabla7. Datos demográficos de los pacientes con tuberculosis pulmonar .......................................... 40
Tabla 8. Resultado de la baciloscopia de los métodos evaluados ........................................................ 45
Tabla 9. Anova para evaluar la eficiencia ............................................................................................ 446
Tabla 10. Tabla de Tukey para la eficiencia de los tres métodos evaluados ...................................... 446
Tabla 11. Duración de la descontaminación de la muestra de esputo ................................................. 47
Tabla 12. Análisis de varianza del tiempo de descontaminación por muestra de esputo ................... 48
Tabla 13. Cálculo para determinar el costo por mililitro de muestra .................................................. 49
Tabla 14. costo por muestra de esputo en los métodos evaluados .................................................... 49
Tabla 15. Análisis de varianza del costo por muestra ........................................................................... 50
Tabla 16. Tiempo por muestra de los métodos evaluados .................................................................. 51
Tabla 17. Verdaderos positivos y falsos negativos de los métodos analizados .................................... 53
Tabla 18. Verdaderos negativos y falsos positivos de los métodos analizados .................................... 54
Tabla 19. Comparación de la determinación de contagio .................................................................... 55
Tabla 20. Comparación entre el cultivo sólido y los dos métodos de estudio ..................................... 56
XII
Índice de Gráficos
Gráfico 1. Distribución por genero........................................................................................................ 41
Gráfico 2. Grupo etario ......................................................................................................................... 42
Gráfico 3. Distribución por servicio ....................................................................................................... 42
Gráfico 4. Coinfecciones encontradas en los pacientes ....................................................................... 43
Gráfico 5. Apariencia microscópica de la muestra ............................................................................... 44
Gráfico 7. Relación costo vs. Volumen de la muestra ........................................................................... 51
Gráfico 8. Relación volumen por muestra vs tiempo……..…………………………………………………………………52
XIII
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1. Derrame de pleura por tuberculosis ............................................................................... 18
Ilustración 2. Cavernas pulmonares por tuberculosis .......................................................................... 18
Ilustración 3. Tuberculosis extrapulmonar (nódulos linfáticos) ........................................................... 19
Ilustración 4. Selección de la muestra .................................................................................................. 21
Ilustración 5. Observación de bacilos bajo el microscopio ................................................................... 24
Ilustración 6. Pasos de la tinción Zielh Neelsen .................................................................................... 25
Ilustración 7. Algoritmo para detección de tuberculosis pulmonar .................................................... 58
XIV
Abreviaturas
HEE: Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
DOTS: siglas inglesas para el Sistema de Tratamiento por Observación Directa para
tuberculosis
TB: tuberculosis pulmonar
VIH: virus de imunodeficiencia humana
OMS: Organización Mundial de la Salud
NaOH: Hidróxido de sódio
NAC: N-acetilcisteína
NaClO: hipoclorito de sodio
Genexpert: es una prueba molecular para el diagnóstico de tuberculosis
BAAR: bacilo ácido/alcohol resistente
MSP: Ministerio de Salud Pública
XV
TÍTULO: Evaluación de dos métodos para descontaminación de esputo en pacientes con
sospecha de tuberculosis pulmonar
AUTOR: Jhonatan Alexis Moreano Terán
TUTOR: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón
RESUMEN
El presente estudio tuvo como objetivo comparar dos métodos de descontaminación del esputo
en pacientes con sospecha de tuberculosis, debido a la baja sensibilidad que tiene la
baciloscopia tradicional. Se evaluó la descontaminación de las muestras con hidróxido de sodio
(NaOH) al 4% – N-acetilcisteína (NAC) (método de Petroff modificado) e hipoclorito de sodio
(NaClO) al 5%. Este proyecto de investigación se realizó en el periodo comprendido entre julio
y septiembre de 2019 (3 meses). Los datos fueron recogidos en una guía de observación
previamente diseñada por el autor y validada por tres especialistas en el tema. El autor evaluó
200 muestras de personas con sospecha de tuberculosis pulmonar que acudieron al hospital
durante el periodo de estudio. Los datos se procesaron mediante el paquete de programas IBM
SPSS Statistics Base 22.0 y STAT GRAPHICS Centurion XVI.I. El mejor método se
determinó aplicando un diseño experimental, se utilizó análisis de varianza, anova y Tukey en
las variables: costo, tiempo y eficiencia. El mejor tratamiento de esputo fue la
descontaminación con el método de Petroff modificado (NaOH al 4% – NAC) Este resultado
fue correlacionado y confirmado con el cultivo en medio sólido. Finalmente, se elaboró un
algoritmo de diagnóstico de tuberculosis pulmonar con los resultados obtenidos.
PALABRAS CLAVE: TUBERCULOSIS PULMONAR, DESCONTAMINACIÓN DE
ESPUTO, BACILOSCOPIA, CULTIVO SÓLIDO.
XVI
TITLE: Evaluation of two methods for sputum decontamination in patients with suspected
pulmonary tuberculosis
AUTOR: Jhonatan Alexis Moreano Terán
TUTOR: Dr. Jorge Aníbal Reyes Chacón
SUMMARY
The present study aimed to compare two methods of sputum decontamination in patients with
suspected tuberculosis, due to the low sensitivity of traditional smear microscopy.
Decontamination of the samples was evaluated with 4% sodium hydroxide (NaOH) - N-
acetylcysteine (NAC) (modified Petroff method) and 5% sodium hypochlorite (NaClO). This
research project was carried out in the period between July and September 2019 (3 months).
The data were collected in an observation guide previously designed by the author and
validated by three specialists in the field. The author evaluated 200 samples of people with
suspected pulmonary tuberculosis who came to the hospital during the study period. The data
was processed using the IBM SPSS Statistics Base 22.0 and STAT GRAPHICS Centurion
XVI.I. The best method was determined by applying an experimental design, analysis of
variance, anova and Tukey was used in the variables: cost, time and efficiency. The best sputum
treatment was decontamination with the modified Petroff method (4% NaOH - NAC). This
result was correlated and confirmed with the culture in solid medium. Finally, a diagnostic
algorithm for pulmonary tuberculosis was developed with the results obtained.
KEYWORDS: PULMONARY TUBERCULOSIS, SPUTUM DECONTAMINATION,
SMEAR MICROSCOPY, SOLID CULTURE.
1
INTRODUCCIÓN
Este proyecto de investigación se lo realizó en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
(HEEE) en el periodo de julio - septiembre del 2019 y tuvo como objetivo principal, determinar
el método adecuado y rápido para el tratamiento del esputo previo a la realización de la
baciloscopia, se analizaron dos métodos NaOH – NAC al 4 % e NaClO al 5 %. Se intenta
promover a futuras investigaciones a analizar nuevas alternativas para favorecer a este grupo
de pacientes. El correcto desarrollo de este estudio se lo ha desglosado en capítulos, detallados
de tal modo que faciliten una rápida comprensión del estudio.
En el capítulo 1 se analizó la problemática y su correcto planteamiento, haciendo uso de las
preguntas directrices para llegar a plantear los objetivos del proyecto y justificar el respectivo
estudio, teniendo muy en cuenta las limitaciones respectivas para abordar correctamente el
estudio.
En el capítulo 2 se realizó una recolección de los antecedentes del proyecto, los cuales
contribuyeron con la investigación en el desarrollo del marco teórico donde se explicó de
manera amplia los temas relacionados con el problema planteado, para esto se dio a conocer
la definición de cada variable que fueron propuesta por el investigador. Se adjuntó un marco
legal donde se detalló los artículos de la ley de derechos del paciente y la ley orgánica de la
salud. Finalmente, se estableció la hipótesis que sutentó la conclusión del proyecto.
El capítulo 3 explica el desarrollo de la metodología aplicada en la presente investigación, es
decir la forma en que se realizó el estudio. Para esto, se respalda en el paradigma cuantitativo
y el nivel de investigación explicativo, además se utilizan los tipos de investigación de campo
y observación. Debido a que un número grande de población es importante para obtener
mejores resultados en el estudio, se optó por trabajar con todas las muestras analizadas en el
periodo antes mencionado. Se empleó la técnica de la observación y como instrumento una
guía de observación, donde se recolectó la información, mientras que para comprobar los
objetivos y la hipótesis planteada se utilizó ANOVA, tukey y análisis de varianzas.
El capítulo 4 tiene como eje principal el análisis de los resultados, en donde consta del proceso
experimental aplicado para el cumplimiento correcto de esta investigación hasta culminar con
la interpretación de los resultados y la conclusión sobre el comportamiento de cada uno de los
métodos analizados en el presente trabajo.
2
El capítulo 5 finaliza la investigación con las conclusiones finales y recomendaciones para
futuras investigaciones.
3
Capítulo I: El problema
1.1 Planteamiento del problema
La tuberculosis pulmonar (TB) es considerada a nivel mundial, como un problema de salud
pública; y se ha estimado que alrededor de la tercera parte de la población está infectada con
el bacilo Mycobacterium tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
juntamente con los países del mundo se comprometieron a promover la implementación de
acciones exhaustivas para frenar y restituir la incidencia de la TB en el año 2000 (OMS, 2018).
Desde esa fecha hasta la actualidad se ha logrado un progreso en el control de esta enfermedad
con la estrategia “Alto a la Tuberculosis” de la OMS, esto mediante sus 6 componentes (OMS,
2006): Proseguir la expansión de un DOTS de calidad y mejorarlo; abordar la coinfección
TB/VIH, la tuberculosis multirresistente y las necesidades de las poblaciones pobres y
vulnerables; Contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atención primaria;
involucrar a todos los proveedores de salud; empoderar a los afectados por la tuberculosis y a
las comunidades mediante alianzas; posibilitar y promover investigaciones ( OMS,2006).
Cada uno de estos componentes han sido adoptados por la Organización Mundial de la Salud
en mayo de 2014 (OMS, 2018); sin embargo, aun constituye un desafío para la salud pública
debido a su presencia en todos los países. Se desarrolla en un grado considerable dependiendo
de las condiciones económicas y de su propio desarrollo; además, es considerada una
enfermedad infecciosa y transmisible que afecta especialmente a los grupos de estatus social
bajo y más vulnerables entre los que encontramos inmunodeprimidos.
A pesar de que la OMS con su plan “Alto a la tuberculosis” brinda a los países del mundo un
plan para lograr erradicar esta epidemia con la finalidad de reducir los índices de mortalidad y
la incidencia de dicha enfermedad (OMS, 2018), el perfil de esta enfermedad se ha modificado
al asociarla con otras enfermedades que generan una inmunodepresión como: VIH, diabetes
mellitus, adicciones y desnutrición; entre las más importantes.
La tuberculosis asociada con VIH constituye un problema, generando una proliferación más
rápida y brusca de la enfermedad. Según datos confirmados por la OMS, en el 2012 “manifestó
que de los 1,1 millones de casos de coinfección Tuberculosis-VIH notificados, 31 000 casos se
encontraban en Latinoamérica” (Escobar, 2016).
4
Los individuos que han sufrido un contagio con el bacilo causante de la tuberculosis, tienen un
riesgo muy poco probable de padecer tuberculosos, siendo de 5 a 15%, sin embargo, estos
índices no se comparan al grupo de personas inmunodeprimidas, o las que sufren de VIH, altos
niveles de desnutrición, enfermedades crónicas como la diabetes o cáncer y sin dejar a un lado
las personas que son consumidores de tabaco, mantienen un riesgo mayor de padecer la
infección de tuberculosis, lo que es un grave problema para la humanidad. Es importante que
sean implementados programas para realizar una mitigación y afrontamiento a la infección y
así dar mejores estilos de vida a las personas (OMS, 2018).
A nivel mundial, el índice de mortalidad a causa de la tuberculosis fue de 1.4 millones, mientras
que los afectados con VIH como coinfección, fue alrededor de 400.000 adicionales; por otro
lado, el Sistema Nacional de Salud en Ecuador (SNS) diagnosticó y notificó 5.215 casos de los
cuales 5097 corresponden a nuevos casos y pacientes con recaídas, mientras que, 118 casos
han sido previamente tratados. En cuanto a pacientes con coinfección de VIH se han registrado
545 casos, lo que equivale al 10,45 % de los casos de tuberculosis (Ministerio de Salud Pública
del Ecuador, 2018).
Un examen microscópico de una muestra de esputo es el método tradicional más utilizado para
la detección de tuberculosis por alrededor de 100 años, constituyéndose como una técnica
principal en lugares con bajo presupuesto. El diagnostico se fundamenta principalmente en la
técnica de tinción de Ziehl-Neelsen y el análisis de un frotis bajo el microscopio. A pesar de
los resultados que se obtienen con este método, únicamente se revela alrededor del 60 a 70%
de los posibles casos de tuberculosis Pérez et al., (2002).
Hasta antes del 2007 por lo general para diagnosticar la tuberculosis se utilizaba principalmente
el método de baciloscopia y el cultivo, desde entonces se ha generado una necesidad de realizar
diagnósticos más rápidos y sensibles de tal forma que permitan determinar adecuadamente, el
perfil de resistencia que suelen desarrollar los pacientes. Por otro lado, el avance de la
tecnología en el sector salud, ha permitido que se desarrollen test diagnósticos que se basan en
pruebas a nivel molecular. Dichos test se recomiendan con más frecuencia para su uso
pragmático por parte de la OMS; así, por ejemplo, en la investigación realizada por Arias y
Herrera se describen métodos que actualmente, son implementados para que la OMS pueda
evaluarlos y aprueben su uso para la detección de TB (Arias & Herrera, 2016, pág. 254).
5
En dicho estudio, se plantean nuevas técnicas y métodos que son aprobados y recomendados
por la Organización Mundial de la Salud, estos van desde cambios en las recetas y estados de
los medios de cultivo, ya sean para un diagnostico eficiente o para determinar la susceptibilidad
frente a medicamentos. Por otro lado, el uso del método de microscopia LED y técnicas
moleculares como el Genexpert juntamente con los ensayos de sonda en línea (LPA) son los
métodos de diagnóstico más efectivos
El método Genexpert tiene un tiempo de respuesta menor a dos horas mientras que la
sensibilidad para muestras pulmonares en personas adultas es de casi el 88% para baciloscopia
BAAR (+), el 68% para BAAR (-) y 79% para personas con VIH, mientras que en muestras de
niños el porcentaje de sensibilidad es de 66%. Por otro lado, los ensayos realizados con Sonda
en Línea (LPA); utilizan tecnología DNA, tiene una duración de 3 días en el tiempo de
respuesta y una sensibilidad del 95,3%.
Existen dos métodos de gran eficiencia, como se pudo observar en el en el párrafo anterior,
pero en la práctica surge el inconveniente del costo, dado que son muy elevados porque utilizan
tecnología DNA. En el Ecuador el ARCSA es la única institución que utiliza el método
Genexpert, mientras que los métodos de, baciloscopia, cultivo sólido y cultivo Líquido se los
utiliza en hospitales. Los Centros de Salud utilizan la baciloscopia por su bajo costo y bajo
riesgo de contagio. El método de cultivo se lo utiliza solamente cuando existe la sospecha de
tuberculosis en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
Por esta razón se busca optimizar el proceso de descontaminación mediante un correcto y eficaz
diagnóstico con la evaluación de los dos métodos de tratamiento de esputo, logrando así
determinar la existencia de la enfermedad en los pacientes con sospecha de tuberculosis de una
forma más rápida, consiguiendo un tratamiento oportuno en menor tiempo y una respuesta
favorable al tratamiento con pronta recuperación en los pacientes.
1.2 Formulación del problema
Debido a que la baciloscopia tradicional retrasa el diagnóstico y un tratamiento adecuado en
los pacientes, dado que, al no detectar casos de tuberculosis activa, surge, la necesidad de
mejorar este método tradicional y por el costo elevado de los nuevos métodos aprobados por
la OMS, es necesario mejorar la sensibilidad de los ya utilizados en la actualidad, encontrando
una nueva alternativa; para esto se procedió a evaluar dos métodos simples y que estén a
disposición de los sectores con bajos recursos económicos. El problema se formuló de la
6
siguiente manera: ¿Influye la descontaminación del esputo con NaOH al 4% –NAC, en o con
el NaClO al 5% para realizar un diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar mediante la
baciloscopia?
1.3 Preguntas directrices
Para entender el fenómeno del que se va a tratar en esta investigación y canalizar el trabajo que
se realizará, se han formulado las siguientes preguntas:
¿Qué método emplea menos tiempo en su proceso?
¿Qué método puede realizarse en lugares de recursos económicos limitados?
¿Qué método entrega mejores resultados al final del análisis de la información
obtenida?
¿Se puede establecer una relación entre los hallazgos microscópicos de los métodos
evaluados y el cultivo sólido?
¿Se puede elaborar un algoritmo para el diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar
basado en los hallazgos?
1.4 Objetivos de la investigación
Para lograr resolver el problema de esta investigación se han planteado los siguiente los
siguientes objetivos:
1.4.1 Objetivo general.
Evaluar dos modificaciones del tratamiento del esputo para el diagnóstico de
tuberculosis pulmonar mediante la baciloscopia.
1.4.2 Objetivos específicos.
Implementar los métodos modificados del tratamiento del esputo (NaOH al 4%-NAC
y NaClO al 5%) y comparar con el método tradicional.
Establecer la correlación entre los métodos modificados (NaOH al 4%-NAC y NaClO
al 5%) y el método tradicional con el cultivo sólido.
Desarrollar un algoritmo diagnóstico basado en los hallazgos.
7
1.5 Justificación
En el informe mundial de tuberculosis realizado por la (OMS, 2017) presenta como metas
actualizadas, las estrategias para poner fin a esta enfermedad, con el fin de lograr que se reduzca
el índice de mortalidad en un 90% y la incidencia y aparición de casos nuevos en un 80% esto
hasta el año 2030. El cumplimiento de estos objetivos se logrará solo con el estudio de los
métodos para detección de la enfermedad y tratamiento mediante la utilización de nueva
tecnología, el avance de la lucha en contra de esta enfermedad es un proceso lento tanto así
que, la TB es la novena causa mundial de muerte y la primera por enfermedades infecciosas”
donde “De los 10,4 millones de casos incidentes de TB en 2016, se calcula que 1,9 millones
eran atribuibles a la desnutrición, 1,0 millones a la infección por el VIH, 0,8 millones al
tabaquismo y 0,8 millones a la diabetes (OMS, 2017).
Los datos del avance de la mitigación y eliminación de este mal son poco favorables dado que
la disminución por año es muy lenta presentando cifras aproximadas de un 3% para la tasa
mundial de mortalidad y un 2% para la incidencia; el 16% de los casos de TB mueren por esta
causa. Estas cifras tendrían que aumentar al 4–5% y 10% anual, si se desea alcanzar con las
metas para el año 2020, claro está que se lograría evitar gran cantidad de muertes al obtener un
diagnóstico precoz acompañado con un tratamiento adecuado, debido a la existencia de
lagunas en la detección y el tratamiento (OMS, 2017).
Para lograr un avance en la detección de TB, es necesario centrarse en grupos o subgrupos de
alto riesgo, especialmente en países con alta incidencia de esta enfermedad. En este contexto,
se tiene que 10 países alrededor del mundo representan el 76% de incidencia y casos
confirmados de TB. Los países que ocupan el primer lugar son: India con el 25%, Indonesia
con el 16% y Nigeria con el 8%. Por otro lado, se tiene que la población asociada al VIH y TB
confirmada, corresponde a la región de África (OMS, 2017).
El Ecuador en el 2019 impulsa una estrategia para reducir la tuberculosis (el telégrafo, 2019)
donde los datos de las personas afectadas con esta enfermedad que han logrado su recuperación
son de 3.874 personas mientras que 3.146 actualmente siguen en tratamiento. El Ministerio de
Salud Pública (MSP) registró, hace dos años, 6.023 pacientes con TB sensible y 252 resistentes,
esta enfermedad viene acompañada de afecciones como son lesiones pulmonares y hepáticas,
fibrosis, insuficiencia renal mientras que por los tratamientos las secuelas suelen ser sordera y
ceguera “Los casos por TB resistentes son tratados en los hospitales Eugenio Espejo, Pablo
8
Arturo Suárez, ambos de Quito, y en el Hospital del Guasmo Sur, en Guayaquil”, en el trabajo
de García et al., (2018) establece que: “El diagnóstico de confirmación de una tuberculosis se
realiza por la detección del microorganismo en muestras del paciente. La baciloscopia es la
forma más habitual de diagnóstico a nivel mundial”.
En Ecuador, se ha logrado una reducción en el índice de mortalidad a causa de TB ya que en
el año 2005 se reportaron 6.11 casos por cada 100000 habitantes, mientras que para el año 2012
se registró 2.7 casos para la misma población. De igual manera se ha registrado un aumento en
el presupuesto destinado al diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas de 1 millón
de dólares asignados en el 2006 a 4.3 millones en el año 2013. Se sabe que la tuberculosis
infecciosa y de alto riesgo de contagio que es producida por el bacilo de la tuberculosis, con
frecuencia, ataca directamente a los pulmones. Su alto nivel de contagio se debe a que se
transmite a través del aire convirtiéndola en una enfermedad crónica debido a su facilidad de
contagio y propagación. La sintomatología más recuente es tos y flema por más de 15 días,
agotamiento físico y constante, pérdida de apetito, fiebre, sudoración en las noches, dolor al
momento de respirar, pérdida de peso y en algunos casos deshidratación. Para lograr combatir
esta enfermedad, es necesario un diagnóstico oportuno para determinar el tratamiento adecuado
y eficaz ya que se ha registrado un 80% de éxito en el tratamiento oportuno. Para hacerle frente
a la enfermedad, es necesario realizar una búsqueda activa de todos aquellos que presenten
síntomas relacionados y se les aplica una baciloscopia para confirmar o descartar un caso de
TB (Ministerio de Salud Pública, s.f.).
En los hospitales del país la detección de esta enfermedad se la realiza mediante baciloscopia
que es considerado como un método efectivo debido a que sus resultados son aceptables en un
rango de 48 horas a un costo muy bajo. Los tratamientos pueden ir desde 6 meses hasta más de
un año dependiendo el caso. En caso de un tratamiento con larga duración, el Ecuador ofrece
un apoyo económico de $240 mensuales para padres y madres que padecen de esta enfermedad
mientras dure la intervención para que logren apoyar a su hogar sin abandonar el tratamiento
(Ministerio de Salud Pública, s.f.).
En centros, subcentros de salud y hospitales del país se realizaron una serie de acciones de
sensibilización, difusión y comunicación, enfatizando el compromiso y responsabilidad del
personal de salud, pacientes, familiares, para alcanzar un Ecuador libre de TB. Las acciones
fueron organizadas por el equipo de trabajo que conforman el Programa de Control de la
9
Tuberculosis y el equipo de Abogacía, Comunicación y Movilización Social (Organización
Panamericana de la Salud, s.f.).
El presente proyecto de investigación surge de la inquietud por conocer si el uso de principios
activos como el NaOH al 4% – NAC y NaClO al 5% en el tratamiento de la muestra de esputo
ofrecen un mejor resultado en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, para esto se realizó una
descontaminación del esputo mediante la combinación de un medio físico (centrifugación) que
permitió concentrar la muestra y el uso de un medio químico como es el NaOH al 4% – NAC
y NaClO al 5%.
Con este trabajo de investigación se buscó despertar el interés por parte de los alumnos,
docentes, a que se preocupen por el éxito en la detección de esta enfermedad, dado que, esta
investigación podrá brindar una importante estrategia en el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar, específicamente en la baciloscopia con el tratamiento del esputo (NaOH al 4% –
NAC y NaClO al 5%), que son sustancias de fácil adquisición y disponibles en la mayoría de
los sitios con recursos limitados.
1.6 Limitaciones
Este estudio se realizó en el periodo comprendido de 3 meses, tiempo en el que el investigador
realizó el estudio del problema y presentó los resultados en la fecha indicada. Con estos
resultados se espera realizar un diagnóstico efectivo de tuberculosis pulmonar al encontrar un
método eficaz, de bajo costo y rápido para el tratamiento del esputo previa a la baciloscopia.
La investigación se centra específicamente en evaluar dos métodos para la descontaminación
de esputo en pacientes que se sospeche tuberculosis pulmonar y asistan al HEEE mediante la
utilización de centrifugación y respectivo tratamiento de la muestra con NaOH al 4% –NAC y
NaClO al 5%, excluyendo otros métodos utilizados para la descontaminación de la muestra y
el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
Respecto a la población, solo se evaluó los resultados de las baciloscopias en los pacientes que
se sospeche tuberculosis pulmonar en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo para poder
cumplir con los objetivos planteados, por esta razón exceptúa del estudio las muestras que no
cumplan con las condiciones del estudio o procedan de otra institución de salud pública. La
evaluación de los métodos tuvo como eje principal tres parámetros, los que permitieron obtener
10
el mejor método para la descontaminación del esputo; limitando el estudio a: costo, tiempo y
eficiencia.
11
Capítulo II: Marco referencial
1.7 Antecedentes de la investigación
En un estudio realizado por Cabrera en la Habana-Cuba, se presentó un caso de tuberculosis
pulmonar con un error en el diagnóstico y tratamiento en la atención primaria. El paciente es
un adolescente de 18 años con problemas respiratorios de aproximadamente un mes de
evolución y la sintomatología presentada fue fiebre, cansancio, pérdida de peso y apetito. Se
realizó un análisis de esputo negativo y un examen radiológico con resultado positivo por lo
que se receta un tratamiento antituberculoso efectivo según lo establecido por el Programa
Nacional de Control de Tuberculosis. Como conclusión de la investigación se tiene que, a pesar
de los avances tecnológicos en salud, los fármacos usados y los programas de control, nos sigue
desafiando. Lo que es un factor importante para la investigación donde menciona que existe un
déficit de la baciloscopia, ya que solo diagnostica cuando la infección está completamente
avanzada (Cabrera, 2015).
Por otro lado, en investigaciones realizadas previamente, se ha logrado describir el
comportamiento clínico-epidemiológico de la tuberculosis pulmonar, así como de los
indicadores que permiten diagnosticar la enfermedad, dichos indicadores son planteados por el
Programa Nacional de Control de la tuberculosis en la ciudad Cienfuegos y que estan vigentes
desde el año 2006. En dicha ciudad se llevó a cabo un estudio con la finalidad de establecer el
índice de incidencia de la enfermedad a través de los años, para ello se realizó una regresión
lineal tomando como base los 105 casos confirmados en el periodo 2006-2015. Es este estudio
se reportó que los hombres tienen mayor incidencia de padecer tuberculosis, adicionalmente la
tendencia fue fluctuante obteniendo un mayor índice de incidencia para el año 2014 y el mejor
indicador para establecer un índice de incidencia apropiado fue el tiempo de aparición del
primer síntoma hasta el diagnostico final (Aldereguía, 2017).
En el estudio ejecutado por Núñez et al., se evaluó la calidad muestras de esputo tomadas antes
y después del análisis preliminar del paciente. El estudio presentado tuvo un diseño cuasi
experimental del grupo único no aleatorio. Los participantes de este estudio fueron pacientes
que presentaron algún síntoma relacionado a la tuberculosis pulmonar y problemas
respiratorios por más de 3 semanas. De igual manera eran pacientes mayores de 18 años de
ambos sexos y sin antecedentes de tuberculosis registrados con anterioridad. La intervención
médica consistió; en primer lugar, en orientaciones individualizadas sobre la recolección de la
12
muestra de esputo al paciente y que han sido realizadas bajo las indicaciones y directrices
establecidas por el Ministerio de Salud de Brasil. Como resultados se obtuvo que 138 pacientes
presentaron sospechas de tuberculosis pulmonar, la muestra tomada fue de 5 ml y la incidencia
de la enfermedad aumentó después de la intervención médica para la toma de la muestra. Como
conclusión se tuvo que la intervención médica permitió tomar muestras de mejor calidad con
el volumen adecuado para la detección oportuna de tuberculosis Núñez et al., (2016),
En la investigación realizada por Pérez (2014), se menciona que una ventaja del método de
tratamiento de la muestra con NaOH al 4 %-NAC es que se puede cultivar el mismo depósito
centrifugado, a diferencia de cuando se usa NaClO para la licuefacción. Estas aseveraciones
fueron confirmadas con los resultados obtenidos en una revisión sistemática en la que se evaluó
el tratamiento a la muestra con diferentes sustancias químicas, donde se concluye que la
centrifugación con cualquier modificación química aumenta la sensibilidad de la microscopía
para el diagnóstico de tuberculosis; sin impacto sobre la especificidad, y que no había pruebas
suficientes para determinar el valor de los métodos de procesamiento del esputo en pacientes
con el virus de la inmunodeficiencia humana.
Por último, en un estudio sobre los métodos diagnósticos de tuberculosis realizado por Arevalo
et al., se tiene que la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte en todo
el mundo especialmente en zonas poco desarrolladas y con recursos limitados. Esta situación
se agrava por la presencia de Mycobacterium tuberculosis que son multirresistentes a los
fármacos desarrollados. Adicionalmente, se tiene que los análisis microbiológicos se realizan
por medio de cultivo y para complementar se realiza un antibiograma para conocer la
sensibilidad antibiótica. Como conclusión, se tiene que dichas pruebas presentan importantes
limitaciones ya que se presentan como test lentos y que demandan de equipos de alto costo.
Por esta razón, es necesario dar a conocer nuevas técnicas que posibiliten un a diagnóstico más
rápido y eficiente, en donde entran las pruebas moleculares que han contribuido grandemente
a mejorar los análisis de detección de tuberculosis Arévalo et al., (2015).
Otra investigación en la que se evaluó el tiempo de centrifugación y el uso de NaOH al 4% –
NAC, confirmó que esta pequeña modificación hace una gran diferencia al momento de buscar
un diagnóstico, este estudio llegó a la conclusión que: La sensibilidad del frotis directo mejoró
del 63% al 92% (P
13
1.8 Marco teórico
1.8.1 Tuberculosis.
La tuberculosis es una infección producida por la Mycobacterium tuberculosis, que por lo
general, afecta a los pulmones, la infección se transmite a través del aire y cuando una persona
sana está en contacto directo con una persona enferma, esto ya que el paciente enfermo al toser
o estornudar, expulsa los gérmenes causantes de la enfermedad, lo que puede predisponer a la
persona de quedar infectada (OMS, 2018).
La forma activa de la enfermedad es cuando se manifiestan los síntomas comunes como puede
ser la tos, alta temperatura, sudoración en la noche, pérdida de apetito y peso. Estos síntomas
suelen presentarse de manera leve durante las primeras semanas lo que origina que los
pacientes tarden en buscar ayuda especializada lo que puede provocar contagio a otras personas
e incrementar la gravedad de la enfermedad. Con base a lo anterior, se tiene que una persona
enferma puede infectar de 10 a 15 personas y si no reciben un tratamiento oportuno y eficiente
alrededor de las dos terceras partes de los enfermos mueren (OMS, 2018).
La tuberculosis al ser diagnosticada tarde puede causar daños en regios diferentes del
organismo como en los intestinos y aparato reproductor, así mismo puede evidenciarse una
extensión hacia los huesos, de esta manera el paciente puede manifestar otros síntomas
asociados a la infección, lo que generara una complicación del esto del paciente (Sánchez
Portela, Verga Tirado, & Sánchez Cámara, 2012).
Los síntomas de la enfermedad son: tos progresiva, hipertemia, pérdida de apetito, cansancio
y malestar en general. Para realizar un diagnóstico, generalmente se realiza un frotis y cultivos
de esputo y complementadas con pruebas moleculares de rápido diagnóstico. El tratamiento
requiere una serie de antibióticos, administrados al menos durante 6 meses (Manual MSD
Versión para profesionales, 2018).
1.8.2 Etiología.
La tuberculosis es una enfermedad producida por los bacilos Mycobacterium tuberculosis
(Manual MSD Versión para profesionales, 2018) pueden surgir síntomas de una enfermedad
similar causada por una infección “por micobacterias estrechamente relacionadas, como el M.
bovis, el M. africanum y el M. microti, que se conocen en conjunto como complejo
14
Mycobacterium tuberculosis”, esta enfermedad se contagia por inhalación de partículas en el
aire que contiene “M. tuberculosis y se dispersan sobre todo a través de la tos, el canto y otras
maniobras respiratorias realizadas con esfuerzo por individuos con TBC pulmonar activa y
con esputo cargado de un número significativo de microorganismos”.
El mayor número de contagios es causado por un alto contenido de bacterias que pueden
permanecer en el aire durante horas aumentando el riesgo de diseminación. Se sabe que las
personas que padecen tuberculosis activa tienen más capacidad de contagio, debido a que
ciertas cepas de M. tuberculosis al no ser tratadas y ser muy variables son más contagiosas
(Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
El contagio se incrementa cuando existe una frecuente y prolongada exposición a pacientes no
tratados los cuales dispersan una gran cantidad de bacilos; de igual manera en ambientes
cerrados y superpoblados y con poca ventilación las bacterias causantes se proliferan y aumenta
el contagio. Como consecuencia, los individuos que viven en ambientes aislados son los que
presentan un mayor riesgo. Como resultado, los índices de contagio varían ampliamente, y de
acuerdo a ciertos estudios se tiene que 1 de cada 3 personas tienen alto riesgo de contagio. A
pesar de esto, gran parte de los infectados no desarrollan la enfermedad, mientras que si se
suministra un tratamiento rápido y eficaz el riesgo de contagio disminuye (Manual MSD
Versión para profesionales, 2018).
Con menor frecuencia el contagio se produce por la aerosolización de los microorganismos tras
la irrigación de heridas infectadas, en laboratorios de micobacteriología o en la morgue, en
Europa el contagio a través de lácteos, fue eliminado por “sacrificio de las vacas que obtenían
resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina y a la pasteurización de la leche”, en
países en vía de desarrollo la tuberculosis bovina es endémica y es “causada por M. bovis”
(Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
1.8.3 Epidemiologia.
Alrededor de una tercera parte de la población del mundo aún se encuentra infectada (Manual
MSD Versión para profesionales, 2018) según algunos estudios realizados por pruebas
cutáneas de tuberculosis en el 2015 se produce un número más o menos de 14.4 millones de
casos de tuberculosis en el mundo 6 países representan el 60% de los casos principalmente en
India Indonesia China y Nigeria. Alrededor del mundo, se ha reducido la incidencia de la
15
tuberculosis y se mantiene en un 1.5% en el 2014 2015, en Estados Unidos se detectaron que
existen una tasa de “3 casos por cada 100.000 personas” “El tratamiento eficaz y el manejo de
los efectos adversos, el compromiso de la comunidad y el apoyo social han generado una
tendencia epidemiológica más favorable para la tuberculosis resistente a fármacos en algunas
regiones” (Manual MSD Versión para profesionales, 2018) .
1.8.4 Fisiopatología.
El bacilo de la tuberculosis, al principio de la infección, no produce síntomas y al finalizar
ingresan en una fase de reposo para luego manifestar signos y síntomas de la enfermedad. La
enfermedad no se puede transmitir durante el estado inicial del contagio sino una vez que es de
estado avanzado y los síntomas son presentados de forma intolerable para el paciente.
1.8.4.1 Infección primaria.
Para que un individuo sea infectado por esta enfermedad requiere estar expuesto a la inhalación
de los bacilos causantes de la enfermedad, los cuales logran atravesar el sistema defensivo de
un organismo y se alojan en las regiones más profundas de los pulmones, por lo general se
colocan en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos medio o interior cuando las
partículas son más grandes, suelen alojarse en las vías aéreas más proximales no produciendo
la infección. Esta enfermedad por lo general se origina en un solo núcleo de gotas; estás
transportan pocos microorganismos, de tal forma que tan sólo un microorganismo puede ser
capaz de causar la infección en una persona que sea susceptible. Por otro lado, las personas que
son más resistentes requieren de exposición repetida para que la infección pueda desarrollarse.
El proceso de infección inicia cuando los macrófagos alveolares ingieren los bacilos de la
tuberculosis y no son destruidos. Se replican dentro de los macrófagos matándolos, esto lo
hacen mediante la cooperación con los linfocitos CD8. Alrededor del 95% de los casos, al cabo
de 3 semanas de incubación, el sistema inmunitario reprime la replicación bacilar,
generalmente, antes de que se manifiesten los síntomas. De igual manera, los bacilos presentes
en los pulmones pueden transformarse en granulomas de células epitelioides, que pueden tener
centros caseosos y necróticos (Manual MSD Versión para profesionales, 2018) .
Las células de los bacilos pueden sobrevivir durante años sin manifestar síntoma alguno hasta
que se presente un agente precursor de la enfermedad pasando de su forma latente a forma
activa. Las células infecciosas pueden producir cicatrices fibronodulares en los ápices de uno
16
o ambos pulmones que generalmente se generan como resultado de la llegada por vía
hematógena desde otro sitio de infección o pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon).
Un foco de Ghon con afectación ganglionar es un complejo de Ghon que, si se calcifica, se
llama complejo de Ranke (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
En menor porcentaje el foco primario causado por esta enfermedad aguda vine relacionado con
la neumonía, derrame pleural y un aumento significativo de los ganglios linfáticos. Los niños
y pacientes inmunodeprimidos suelen comprimir los bronquios. Es importante recalcar que la
tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin ninguna
evidencia pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la presentación extrapulmonar más
común; no obstante, la meningitis es la más temida debido a su elevada tasa de mortalidad en
los extremos de la vida (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
1.8.4.2 Enfermedad activa.
En realidad, existen personas sanas contagiadas con tuberculosis, mismas que presentan un
riesgo del 5 al 10% de desarrollar la enfermedad, aunque este porcentaje varía dependiendo de
la edad y otros factores de riesgo, existen personas que tienen esta enfermedad de manera activa
en un porcentaje del 50 al 80%, esta puede manifestarse dentro de los dos primeros años o
puede tardar varias décadas. La evolución de la tuberculosis varía mucho y esto es en función
de la virulencia del microorganismo que la causa además del sistema inmune deficiente del
huésped es decir existen huéspedes que son muy resistentes a desarrollarla de tal forma que la
evolución puede ser rápida en algunos miembros de la población que no han desarrollado
inmunidad innata o natural la de esta enfermedad lo general de las poblaciones europeas y
estadounidenses la evolución es lenta y silenciosa debido a que en estas regiones se han
presentado una serie de casos y tratamientos por lo que el virus ha evolucionado así como las
adicciones inmunes de los sistemas de los individuos (Manual MSD Versión para
profesionales, 2018).
Las patologías que deterioran la inmunidad celular (que es esencial para la defensa contra la
tuberculosis) facilitan significativamente la reactivación. Por lo tanto, los pacientes
coinfectados por el HIV tienen un riesgo del 10% anual de desarrollar la enfermedad activa.
Otras patologías que facilitan la reactivación, pero en menor medida que la infección por HIV,
son la diabetes, el cáncer de cabeza y cuello, la gastrectomía, la cirugía de derivación
yeyunoileal, la enfermedad renal crónica dependiente de diálisis, y la pérdida de peso
17
significativa. Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario también facilitan el
desarrollo de tuberculosis activa. Los pacientes que requieren inmunosupresión después de un
trasplante de órganos sólidos presentan mayor riesgo, pero otros inmunosupresores, como los
corticosteroides y los inhibidores del TNF, también causan reactivación. El tabaquismo es
también un factor de riesgo (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
Por lo general en algunos pacientes de esta enfermedad activa es desarrollada al momento de
ser infectados y este nuevo virus que ingresa al organismo en realidad es muy difícil determinar
si la enfermedad activa es el resultado de una infección o de una reactivación. La TB es capaz
de lesionar los tejidos pulmonares, ocasionada por una reacción de hipersensibilidad retardada
que puede provocar una necrosis granulomatosa típica que se asemeja a una necrosis caseosa.
Las lesiones pulmonares, por lo general suelen ser en las cavidades de los pulmones,
especialmente en pacientes con VIH y que presentan cierto compromiso con la
hipersensibilidad retardada (Manual MSD Versión para profesionales, 2018).
1.8.4.3 2.2.2 Tuberculosis pulmonar.
Esta es una de las más evidentes y específicas, la cual puede aparecer luego de la entrada del
bacilo al organismo, esta es conocida como una de las infecciones primarias. Cuando el
paciente tiene un estado de salud adecuado la enfermedad puede evidenciarse con diferentes
alteraciones en los pulmones y ganglios, pero cuando se determina un estado de desnutrición
pueden inferir otros síntomas que pueden complicar el diagnóstico, ya que el paciente puede
referir una obstrucción bronquial y derrame de pleura Méndez et al., (2016) Colocando en la
mesa un cuadro critico en la vida de los infectado con otras enfermedades.
18
En la ilustración 1 se puede observar el derrame pleural, como consecuencia de la complicación
de la tuberculosis pulmonar.
Ilustración 1. Derrame de pleura por tuberculosis
Fuente: (Manual MSD Versión para profesionales, 2018)
Cuando se habla de tuberculosis, se refiere a una infección pulmonar, esta al no ser
diagnosticada puede diseminarse a varias regiones el organismo, pero al afectar a los pulmones
la persona va a referir tos con esputo, y tos con sangre , cuando es diagnosticada a tiempo la
infección puede evidenciarse como un punto claro en los pulmones pero cuando ya está
avanzada dentro de los mismo puede causar cavernas que son características de la infección
(Miranda, 2004), como se puede evidenciar en la ilustración 2.
Ilustración 2. Cavernas pulmonares por tuberculosis
Fuente: (Guevara Cabrera, 2011)
19
1.8.4.4 Tuberculosis extrapulmonar.
Se refiere a la infección cuando toma otras partes del organismo como: los huesos, los
intestinos, riñones, cerebro, las articulaciones; esta bacteria donde se aloje puede causar una
infección. La infección “extrapulmonar supone el 10-20% del total de tuberculosis que padecen
los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia se incrementa notablemente en las
personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia” (Falo & Tiberio López, 2007).
En la ilustración 3 se puede apreciar la tuberculosis extrapulmonar que ha afectado a los
ganglios linfáticos.
Ilustración 3. Tuberculosis extrapulmonar (nódulos linfáticos)
Fuente: (Manual MSD Versión para profesionales, 2018)
1.8.5 Población de riesgo para la tuberculosis.
La tuberculosis puede afectar principalmente a la población adulta en los años donde son
mayormente productivos, pero esto no significa que los demás grupos etarios no estén exentos
de riesgo. Más del 95% de los casos y de las muertes se concentran en los países en desarrollo.
Las personas con el VIH son unas de las que se encuentran expuestos a tener tuberculosis
aproximadamente de 20 a 30 veces más que cualquier persona sin el virus, todo riesgo está
determinado cuando el paciente tiene enfermedades que comprometen el sistema inmunológico
deteriorándolo mucho más (OMS, 2018).
20
También otra de las poblaciones que están propensos son los individuos que consumen tabaco,
tienen un riesgo de padecer de tuberculosis, en el mundo un 8% de infectados por la bacteria
de tuberculosis está asociada al consumo del tabaco. Además, que también las personas que
padecen de una desnutrición, en el año del 2016 aproximadamente “un millón de niños (de 0 a
14 años), y 250 000 niños (incluidos los niños con tuberculosis asociada al VIH) murieron por
esta causa” (OMS, 2018). Lo que quiere decir que la desnutrición aumenta el riesgo de padecer
la tuberculosis.
1.8.6 Microbiología diagnostica.
Cuando se observa la presencia de bacilos alcohol acido resistentes (BAAR) en un frotis de
esputo puede ser indicio de tuberculosis. La observación que se realiza a través de un
microscopio es sencilla, pero esta no confirma el diagnóstico de tuberculosis porque algunos
bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis. Es por ello que se debe realizar un cultivo de
diferentes muestras iniciales para tener un buen diagnóstico, aunque no será siempre un
resultado positivo, cuando se comience un tratamiento en contra de la infección. Al realizar un
cultivo de M. tuberculosis puede ser más efectivo y conocer los resultados para descartar o
comenzar el tratamiento (CDC, 2016).
El diagnóstico de la tuberculosis exige la detección, aislamiento e identificación de M.
tuberculosis, así como la determinación de su sensibilidad frente a las drogas tuberculostáticas.
La detección precoz del individuo bacilífero es uno de los pilares básicos de una buena
organización en la lucha contra la tuberculosis (Torroba & Dorronsoro, 2007).
1.8.7 Examen microscópico o directo baciloscopia
Es una de las técnicas que se utilizan para el diagnóstico de la tuberculosis; además es utilizada
para la operación del tratamiento, este es ejecutado para tener en cuenta si el paciente ha sido
infectado o no. Según el manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis de la
OMS afirma que la “baciloscopia es la técnica de elección para el diagnóstico rápido y el
control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar del adulto. Es simple, económica y eficiente
para detectar los casos infecciosos” (OMS, 2018). Es por ello que es denominada como una de
las herramientas fundamentales para el programa de control para la infección de la tuberculosis.
21
En si el procedimiento está basado en un procedimiento donde la micobacteria es expuesta a
colorantes para evidenciar su resistencia al ácido-alcohol. Pero uno de los puntos importantes
es su bajo costo, y que se puede utilizar en laboratorios de nivel básico.
La baciloscopia es utilizada para el diagnóstico de tuberculosis. En el caso de ser una pulmonar,
el esputo es analizado, permite que se tenga una sensibilidad de diagnóstico de un 90% y puede
ser especifica alcanzando aproximadamente el 98% ya que en la muestra hay una cantidad
grande de bacilos, se considera que una caverna de 1 cm2 tiene una población bacilar de 10x8
bacilos (Marín, Michel de la Rosa, Clavera, & Bermejo Navas, 2007). Lo que se puede decir
que en condiciones de mayor gravedad su diagnóstico es muy específico.
1.8.8 Preparación de la muestra de esputo según OMS
Para una selección adecuada de la muestra es necesario que se tome el aplicador en cada mano,
de esta manera se señalara apropiadamente la parte más densa del esputo para que sea tomado
como una muestra específica. En segundo lugar, al aplicador se le enrollará la muestra con la
ayuda del aplicador que está en la otra mano, tal como se puede observar en la ilustración 4. Si
en una muestra existen diversas porciones mucopurulentas, se debe mezclar cuidadosamente
usando palillos para tomar una porción de la muestra preparada (OMS, 2008) .
Ilustración 4. Selección de la muestra
Fuente: (OMS, 2008)
La selección de una muestra es el paso fundamental para el diagnostico y análisis de
tuberculosis a través de la técnica de baciloscopia directa de escupo. Se debe colocar la muestra
seleccionada encima del portaobjetos y extenderla realizando un frotis con movimientos
suaves, circulares tratando de que se distribuya homogéneamente en el centro de la lamina
22
tratando de no llegar al borde de la lámina. La muestra colocada en el portaobjeto no debe ser
fijada con fuego mientras esta húmeda ya que puede afectar la estructura de los bacilos e
imposibilita la tinción y ocasiona acrosoles (OMS, 2008).
Una vez que la muestra ha sido recolectada se debe realizar un proceso de descontaminación-
digestión del esputo debido a que los bacilos poseen en su pared celular una alta cantidad de
lípidos lo que las hacen mas resistentes a las soluciones acidas y alcalinas que por lo general
suelen eliminar a otras bacterias. De esta manera se puede usar agentes descontaminantes
basados en bactericidas que eliminen a bacterias que no interesen y que estén presentes en la
muestra a examinar. El cultivo de las muestras suele durar 3 semanas por lo que es necesario
sembrarlas con extermo cuidado para que no sufran contaminación que pueda afectar el cultivo
de interés (Mendoza, 2014).
Los procesos de digestión-descontaminación, solo pueden ser establecidos y realizados por
laboratorios clasificados en el nivel II de servicios. Estos procesos requieren de un manejo
cuidadoso dentro de una campana de seguridad junto con todas las medidas
de bioseguridad disponibles en las instalaciones del laboratorio de nivel II (Mendoza, 2014).
1.8.9 Baciloscopia con tratamiento: Digestión y descontaminación del esputo
La mayoría de las muestras que son remitidas al laboratorio proceden de zonas no estériles,
donde pude existir una compleja matriz, la cual puede ser orgánica contaminada, en gran parte
por una serie de microorganismos, lo que dificulta o impide el desarrollo de las micobacterias.
Por otro lado; al ser fluidos corporales, la digestión y descontaminación del esputo es necesario
para que su concentración pueda mejorar la detección, eso puede ser tanto en el examen
microscópico como en el cultivo Fernández et al., (2005).
Como se describió anteriormente, una vez obtenida la muestra a analizar, y es considerado el
diagnóstico microbiológico por cultivo, es necesario tener en cuenta el proceso de digestión-
descontaminación antes del inoculo en el medio de cultivo. Las muestras; respiratorias,
líquidos de lavado gástrico, heces, orina, tejidos postmortem, son unas de las muestras más
frecuentemente sometidas al proceso de digestión-descontaminación, en especial si estas
presentan una consistencia mucosa o que de antemano es reconocida como una muestra que
trae consigo un exceso de micro biota (Mendoza, 2014). De la siguiente manera en la tabla 1,
se puede observar los agente que son utilizados para la descontaminación de las muestras.
http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#niveles_serviciohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#campanahttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#bioseguridad_labhttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/bioseguridad/bioseguridad.html#niveles_serviciohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/diagnostico/diagnostico.html#cultivohttp://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/diagnostico/diagnostico.html#cultivo
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Tabla 1. Agentes más utilizados para la descontaminación de las muestras
Agente Comentarios
N-acetil-L-cisteína más 2
% de NaOH.
Solución de descontaminación leve con un agente mucolítico
NALC para liberar las micobacterias atrapadas en el mucus.
Límite de exposición al NaOH de 15 minutos.
Ditiotreitol más 2% de
NaOH.
Agente mucolítico muy efectivo usado con NaOH al 2%. El
nombre comercial del Ditiotreitol es Sputolysin. El reactivo
es más costoso que el NALC. Límite de exposición al NaOH
de 15 minutos.
Fosfato trisódico al 13 %
más cloruro de
benzalconio (Zephiran).
Preferido por los laboratorios que no pueden controlar
cuidadosamente el tiempo de exposición a la solución de
descontaminación. El Zephiran debe ser neutralizado con
lecitina y no inoculado a medio de cultivo sobre la base de
huevo
NaOH al 4 %
Es la solución tradicional de descontaminación y
concentración. El tiempo de exposición debe de ser
cuidadosamente controlado a no más de 15 minutos. El
NaOH al 4 % ejerce acción mucolítica para promover la
concentración para la centrifugación.
Fosfato trisódico al 13 %
Puede ser utilizada para la descontaminación de muestras
cuando el tiempo de exposición se puede controlar en forma
precisa. No es tan efectivo como la mezcla FTS-Zephiran.
Ácido oxálico al 5 % Más útil en el procesamiento de muestras que
contienen Pseudomona a eruginosa como contaminante.
Cloruro de cetilpiridio al
1% más 2% de NaCl
Efectivo como solución de descontaminación para muestras
de esputo enviadas a otros laboratorios. El bacilo tuberculoso
ha sobrevivido 8 días de tránsito sin pérdida significativa.
Fuente: (Mendoza, 2014)
Realizado por: Jhonatan Moreano
24
1.8.10 Tinción de Zielh Neelsen
Las micobacterias son difíciles de teñir con los colorantes utilizados habitualmente. Esto se
debe al alto contenido de lípidos que se pueden encontrar en las paredes celulares, y usualmente
por los ácidos grasos de cadena larga (ácidos micóticos). La penetración del colorante primario
se logra al recurrir al calor. Cuando el colorante ya ha penetrado, no podrá ser extraído tras la
exposición de alcohol acido o ácidos minerales (Fernández de Vega, Moreno, González Martín,
& Palacios Gutiérrez, 2005).
También es importante mencionar que al suspender el calentamiento aumenta la energía
cinética de las moléculas del colorante lo cual también facilita su entrada a las bacterias. Las
bacterias que resisten la decoloración son de color rojo, sobre un color azul (que lo provee el
colorante de contraste Azul de metileno), como se puede observar en la ilustración 5 (Suarez,
2014).
Ilustración 5. Observación de bacilos bajo el microscopio
Fuente: Fernández et al., (2005)
1.8.10.1 Procedimiento.
Para un buen procedimiento es necesario tener a la mano todos los utensillos y barreras de
protección necesarias para el desarrollo, para dar comienzo es importante, extender la muestra
por la gota de suero, la cual debe estar previamente preparada en el portaobjetos para fijar con
calor, con el mechero bunsen, una vez fijado, es colocada las muestras en el puente de tinción
y se comienza a cubrir con la fucsina básica. Este, es el primer colorante y penetra en la pared
de las bacterias, coloreándolas. Es necesario dejar descansar durante 5-10 minutos mientras se
pasa la torunda por debajo de estos. Pasados los minutos, se debe retirar la torunda y somerterla
25
en un vaso de precipitado grande con agua; después, se procede a quitar el colorante sobrante
de fucsina básica, con alcohol clorhídrico. Este, permite usarlo para decolorar la muestra y que
solo las micobacterias queden coloreadas con la fucsina básica. Seguidamente se procede a
teñir la muestra con azul de metileno hasta que esta quede totalmente cubierta. Este colorante
es de contraste y con él, se teñirán las bacterias que se han decolorado. Luego de ello se deja
descansar 3- 4 minutos y, una vez pasado ese tiempo, se lava con agua destilada. Después, la
muestra debe ser secada, es colocada una gota de aceite de inmersión y es observada con el
objetivo 100x (Hichan, 2017).
Se puede evidenciar en la siguiente figura la preparación y extendido de la muestra:
Ilustración 6. Pasos de la tinción Zielh Neelsen
Fuente: (Hichan, 2017)
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En la tabla 2 se puede observar el proceso adecuado para la preparación de la muestra de
esputo que se debe realizar antes de la tinción Zielh Neelsen.
Tabla 2: Preparación de la muestra
Preparación del extendido
Ordenar las muestras
Marcar los portaobjetos
Partir el aplicador
Seleccionar la partícula más purulenta
Depositar el portaobjetos
Extender la muestra uniformemente
Fijar el extendió cuando esté totalmente seco
Fuente: (Hichan, 2017)
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1.8.11 Causas de error en el diagnóstico microscópico falsos positivos-falsos negativos
Existen varios errores que van a ser causantes de un mal diagnóstico de tuberculosis pulmonar
mediante la baciloscopia y se los debe tener en cuenta para evitar falsos positivos- falsos negativos,
estas causas están citadas en la tabla 3.
Tabla 3: Causas de error en el diagnóstico
Falso
positivo
Falso
negativo
Inherente a la
muestra
• No representativa de lesión
• Recogida en momento inadecuado.
• Insuficiente.
• Mal conservado (bacteriolisis)
X
X
X
X
Inherente al
operador
• Mala selección de la partícula útil.
• Defectos en la realización del extendido:
- Extendidos finos, gruesos o poco homogéneos.
- Uso de portaobjetos rayados o sucios.
- Fijación de extendidos húmedos o a temperaturas
superiores a 60ºC.
• Defectos en la realización de la coloración:
- Calentamiento deficiente o excesivo.
- Decoloración insuficiente.
- Precipitación de cristales por uso de reactivos no
filtrados o calentamiento excesivo.
- Decoloración excesiva.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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• Defectos en la lectura:
- Uso de microscopio en mal estado
- Lectura de un número insuficiente de campos.
- Observación de 1 solo nivel del extendido.
- Poca capacidad para diferenciar bacilos de artificios
de coloración.
• Dispensador de aceite de inmersión contaminado.
• Confusión de muestras y/o extendidos.
• Errores en transcripción de resultados
X
X
X
X
X
X
X
Inherente a la
técnica
• Límite de sensibilidad 5.000-10.000 bacilos/ml.
• Especificidad: se detectan BAAR que pueden ser o
no patógenos.
• Reproductividad: cercana al 100% si hay al menos
10 bacilos /100 campos. Inferior al 80%, cuando hay 1
a 9 bacilos/100 campos.
X
X
X
Fuente: Manual de Normas Técnicas y Procedimientos para el Diagnóstico de la Tuberculosis
por Microscopia Directa: Ministerio de Salud Pública; 2006
1.9 Marco legal
En el desarrollo de la presente investigación, se consideró la Ley de derechos del paciente:
Art. 2.- Derecho a una Atención Digna. - Todo paciente tiene derecho a ser atendido
oportunamente en el centro de salud de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y
tratado con respeto, esmero y cortesía (LEY DE DERECHOS Y AMPARO DEL PACIENTE,
2006).
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Art. 3.- Derecho a No ser Discriminado. - Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado
por razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica (LEY DE
DERECHOS Y
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