UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
Pseudoartrosis en Fractura de Fémur Izquierdo
Trabajo de fin de carrera (Estudio de caso clínico) previo a la obtención del
Título de Licenciada en Terapia Física.
AUTOR: Yánez Cedeño Dayana Alexandra
TUTORA: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
Quito, Junio 2018
ii
DERECHOS DE AUTOR
Yo DAYANA ALEXANDRA YÁNEZ CEDEÑO en calidad de autor y titulares de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación PSEUDOARTROSIS EN
FRACTURA DE FÉMUR IZQUIERDO, modalidad ESTUDIO DE CASO CLÍNICO,
de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,
concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservamos a mi/nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra,
establecidos en la normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la
digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
El autor declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma
de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad
por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la
Universidad de toda responsabilidad.
Firma: ________________________________
Dayana Alexandra Yánez Cedeño
CC.1723371629.
Dirección electrónica: [email protected]
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por, DAYANA
ALEXANDRA YÁNEZ CEDEÑO, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia
Física; cuyo título es: PSEUDOARTROSIS EN FRACTURA DE FÉMUR
IZQUIERDO, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 4 días del mes de Junio de 2018.
________________________________
MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
DOCENTE-TUTORA
C.C. 0502959679
iv
DEDICATORIA
A Dios
Por estar conmigo en cada paso que doy,
por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente,
por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi
soporte y compañía en todo el periodo de estudio.
A mis padres y hermano
Por hacer de mí una mejor persona a través de sus consejos, enseñanza y amor.
v
AGRADECIMIENTOS
A mis padres y hermano quienes con su amor, paciencia y esfuerzo me han permitido
llegar a cumplir hoy un sueño más, gracias por inculcar en mí el ejemplo de esfuerzo y
valentía, de no temer las adversidades porque Dios está conmigo siempre.
A nuestra Alma Mater
La Universidad Central del Ecuador
Lic. Edison Logroño jefe del Centro de rehabilitación” Logroños Fisioterapia”
Por su sabiduría, experiencia y apoyo incondicional en la realización del presente
trabajo.
A mi tutora de estudio MSc. Nataly Pacheco Serrano
Quién gracias a su apoyo, motivación, conocimiento y asesoramiento incondicional
logró culminar con éxito ese trabajo.
A Diego Álvarez García
Quien en calidad de paciente participó y colaboró de manera fundamental en la
realización de este trabajo.
A mis amigos
Por su amistad sincera e incondicional brindándome su apoyo en cada momento de mi
vida.
vi
INDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN .........................................................................................................................
ABSTRACT .......................................................................................................................
OBJETIVOS .......................................................................................................................
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... - 1-
1. ANATOMÍA ......................................................................................................... - 2 -
1.2 CADERA ........................................................................................................... - 2 -
1.3 FÉMUR .............................................................................................................. - 3-
1.4 RODILLA .......................................................................................................... - 6 -
1.5. LIGAMENTOS ................................................................................................. - 7 -
1.6. ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CELULAR DEL HUESO ..................... - 7 -
2. FISIOLOGÍA MUSCULAR ................................................................................ - 9 -
3. BIOMECÁNICA ................................................................................................ - 11 -
3.1 Fisiología articular de cadera ........................................................................ - 11 -
3.2 Movilidad articular ........................................................................................ - 12 -
3.3 Equilibrio transversal de la pelvis ................................................................. - 13 -
4. FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................ - 14 -
4.1. Fractura de la diáfisis de la diáfisis femoral .................................................... - 14 -
4.2 Clasificación de las fracturas diafisirias ........................................................... - 15 -
5. CONSOLIDACIÓN ÓSEA................................................................................. - 17 -
6. RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA ................................................ - 20 -
7. PSEUDOARTROSIS .......................................................................................... - 20 -
7.1 Clasificación de la pseudoartrosis: ................................................................... - 20 -
7.2 Escalas de valoración de la pseudoartrosis ...................................................... - 22 -
8. DIAGNÓSTICO.................................................................................................. - 24 -
9. TRATAMIENTO ................................................................................................ - 25 -
9.1 NO QUIRÚRGICO ........................................................................................... - 25 -
9.2 QUIRÚRGICO ................................................................................................. - 25 -
9.3 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN PSEUDOARTROSIS .................. - 27 -
9.3.1 Ondas de choque ............................................................................................ - 27 -
vii
10. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉÚTICO ........................................................ - 30 -
11. PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA ................... - 33 -
I. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE ........................................................... - 37 -
II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ............................................................. - 38 -
III. MOTIVO DE LA CONSULTA ........................................................................ - 38 -
IV. ENFERMEDAD ACTUAL .............................................................................. - 39 -
V. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA .......................................................... - 40 -
VI. RESUMEN DE HALLAZGOS ....................................................................... - 43 -
VII. RAZONAMIENTO CLÍNICO ....................................................................... - 44 -
VIII. DIAGNÓSTICO KINÉSICO ........................................................................... - 44 -
IX. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO .................................... - 44 -
X. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO ........................................................ - 45 -
TRATAMIENTO INICIAL .................................................................................... - 45 -
TRATAMIENTO INTERMEDIO. (FASE 1) ........................................................ - 48 -
TRATAMIENTO INTERMEDIO (FASE 2) ......................................................... - 51 -
XI. REEVALUACIÓN .......................................................................................... - 54 -
XII. ANÁLISIS Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCION TERAPEUTICA ........ - 57 -
XIII. DISCUCIÓN ................................................................................................. - 57 -
XIV. CONCLUSIONES .......................................................................................... - 59 -
XV. RECOMENDACIONES ................................................................................. - 60 -
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ - 61 -
ANEXOS .................................................................................................................... - 63 -
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Músculos de la cadera .................................................................................... - 9 -
Tabla 2 Músculos principales de la sección superior de la pierna ........................... - 10 -
Tabla 3 Clasificación de Müller de las fracturas de los huesos largos .................... - 16 -
Tabla 4 Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas ..................... - 23 -
Tabla 5 Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura .................. - 23 -
Tabla 6 Energía utilizada en las ondas de choque focales......................................... - 28 -
Tabla 7 Dosificación de ondas de choque. ................................................................. - 29 -
Tabla 8 Escala de valoración de la fuerza muscular ................................................. - 35 -
Tabla 9 Escala de valoración del tono muscular ....................................................... - 35 -
viii
Tabla 10 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 1-2) ............................................ - 47 -
Tabla 11 Tratamiento inicial: Goniometría ............................................................... - 47 -
Tabla 12 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 3-4) ............................................ - 47 -
Tabla 13 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 5-6) ........................ - 50 -
Tabla 14 Tratamiento intermedio (Fase 1): Goniometría. ......................................... - 50 -
Tabla 15 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 7-8) ........................ - 50 -
Tabla 16 Tratamiento intermedio (Fase 1): Fortalecimiento muscular .................... - 50 -
Tabla 17 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 8-9) ...................... - 52 -
Tabla 18 Tratamiento intermedio (Fase 2): Goniometría .......................................... - 53 -
Tabla 19 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 9-10) .................... - 53 -
Tabla 20 Tratamiento intermedio (Fase 2): Fortalecimiento muscular .................... - 53 -
Tabla 21 Evaluación final: Fuerza muscular ............................................................. - 54 -
Tabla 22 Evaluación final: Perímetros ...................................................................... - 55 -
Tabla 23 Evaluación final: Goniometría .................................................................... - 56 -
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Articulación de la cadera ......................................................................... - 2 -
Ilustración 2 Estructuras óseas del hueso fémur. Vista anterior y posterior................. - 6 -
Ilustración 3. Rodilla. Estructura y ligamentos ............................................................ - 6 -
Ilustración 4 Estructura y composición del hueso fémur ............................................. - 8 -
Ilustración 5 Grados y movimientos de la articulación de la cadera. ......................... - 13 -
Ilustración 6 Fases de la consolidación en una fractura. ............................................ - 19 -
Ilustración 7 Clasificación según Paley et al. Gravedad y evaluación de la
pseudoartrosis ............................................................................................................. - 21 -
Ilustración 8 Clasificación de la speudoartrosis según Weber y Cech ...................... - 22 -
ix
INDICE DE ANEXOS
Anexos 1 Tabla: Principales complicaciones que se pueden dar en las fracturas. ..... - 63 -
Anexos 2 Pruebas de extensibilidad ........................................................................... - 64 -
Anexos 3 Valoración postural (formato) .................................................................... - 65 -
Anexos 4 Escala de evaluación para la marcha .......................................................... - 66 -
Anexos 5 Radiografías ............................................................................................... - 67 -
Anexos 6 Tabla. Índice de Barthel. ............................................................................ - 69 -
Anexos 7 Tratamiento fase inicial .............................................................................. - 70 -
Anexos 8 Tratamiento intermedio. (Fase 1) ............................................................... - 71 -
Anexos 9 Tratamiento intermedio (Fase 2) ................................................................ - 72 -
Anexos 10 Abstract certificado .................................................................................. - 73 -
Anexos 11 Autorización del centro de rehabilitación física ....................................... - 74 -
Anexos 12 Consentimiento informado ....................................................................... - 75 -
Anexos 13 Análisis de plagio .................................................................................... - 75 -
x
TÍTULO: Pseudoartrosis en fractura de Fémur izquierdo.
Autora: Yánez Cedeño Dayana Alexandra
Tutora: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
RESUMEN
Después de efectuarse el traumatismo de lesión, si el proceso de consolidación no llega
a cumplir su ciclo de manera eficaz, ya sea por factores biológicos, mecánicos o una
combinación de ambos, dichas alteraciones dan como resultado retardo de
consolidación y pseudoartrosis, estos procesos se diferencian a través de su
fisiopatología, pronóstico y sistema de tratamiento. En el presente caso clínico, se
evidencia Pseudoartrosis como consecuencia de una fractura del tercio medio de la
diáfisis femoral, cuyo objetivo será reintegrar al paciente a sus actividades en el
menor tiempo posible, mediante un análisis de la fisiopatología y evolución del
proceso de consolidación, empleando un tratamiento fisioterapéutico individualizado e
integral, que disminuya complicaciones. El trabajo observacional permitió comprobar
el abordaje fisioterapéutico aplicado, a través de evaluaciones físicas y comparaciones
de resultados posteriores al tratamiento quirúrgico y kinésico mediante el desarrollo de
sesiones, actuando de manera eficaz y significativa en la recuperación del paciente.
PALABRAS CLAVES: Consolidación ósea, Retardo de la consolidación,
Pseudoartrois, Tratamiento, Fisioterapia.
xi
TITLE: Pseudoarthrosis in fracture of the left femur
Author: Yánez Cedeño Dayana Alexandra
Tutor: MSc. Nataly Rosario Pacheco Serrano
ABSTRACT
After the trauma of injury, if the consolidation process does not reach its cycle
effectively, either by biological factors, mechanical or a combination of both, these
alterations result in delayed consolidation and pseudoarthrosis, these processes
differentiate through their pathophysiology, prognosis and treatment system. In the
present clinical case, Pseudoarthrosis is evidenced as a consequence of a fracture of the
middle third of the femoral diaphysis, whose objective will be to reintegrate the patient
to its activities in the shortest time possible, by means of an analysis of the
pathophysiology and evolution of the consolidation process, using an individualized and
integral physiotherapeutic treatment that reduces complications. The observational work
allowed to verify the applied physiotherapeutic approach, through physical evaluations
and comparisons of results after the surgical and kinesic therapy through the
development of sessions, acting in an effective and significant way in the recovery of
the patient.
KEYWORDS: BONE CONSOLIDATION / DELAY OF CONSOLIDATION /
PSEUDOARTROIS / TREATMENT / PHYSIOTHERAPY.
xii
OBJETIVOS
Objetivo general
Exponer un trabajo observacional de rehabilitación física en una fractura diafisaria del
tercio medio del fémur, a través del seguimiento de un caso clínico, durante el período
Noviembre 2017 – Febrero 2018, realizado en el centro de rehabilitación “Logroños
Fisioterapia” mediante el cual se determinara un tratamiento fisioterapéutico adecuado.
Objetivos específicos
Analizar el tratamiento realizado en el centro de rehabilitación física para
determinar los beneficios terapéuticos obtenidos.
Reintegrar e independizar al paciente a las actividades cotidianas y deportivas
realizadas anterior a la lesión.
Conocer los nuevos avances de tratamiento fisioterapéutico, mediante la
actualización de conocimientos y una investigación puntualizada del tema.
- 1 -
INTRODUCCIÓN
Al producirse una fractura el proceso de consolidación puede tomar dos caminos:
mantener un proceso reparativo que se realice de manera eficaz o sufrir alguna
alteración en dicho proceso el cual lo retarde o no lo logre realizar nunca (Pretell
Mazzini J. et al, 2009).
El proceso de reparación comienza con la proliferación de tejidos los cuales conducen a
una curación rápida, implicando la regeneración espontánea y estructurada de tejido
óseo, proporcionándole estabilidad mecánica, por su parte la fractura adquiere una
respuesta de tipo biológica e inflamatoria para luego dar lugar al proceso de
consolidación requerido. La denominada pseudoartrosis existe cuando se altera alguno
de estos factores del proceso de consolidación.
Estudios afirman que entre el 5 y el 10% del total de los pacientes que muestran zonas
fracturarías presentan pseudoartrosis, caracterizándola como prevalente. Se podría decir
que existe la presencia de alteraciones a partir de los 9 meses de haber realizado el
tratamiento ortopédico, en este caso se determinara su existencia mediante un estudio
radiológico e imageneológico. (Pardo & Rey, 2017, pág. 173)
La característica principal de la pseudoartrosis es que se asemeja a una articulación falsa
ubicada a la altura del foco de fractura, por lo que requiere de más de una intervención
quirúrgica, esto dependerá del avance y la severidad en la que se encuentre la lesión.
(Pardo & Rey, 2017, pág. 173)
- 2 -
1. ANATOMÍA
1.1 CADERA
Estructuras óseas anatómicas de la cadera.
La articulación coxofemoral, es la más proximal de la extremidad del miembro inferior.
Se conecta mediante los dos huesos coxales anteriormente y con el sacro
posteriormente, el sacro se encuentra conectado distalmente con el cóccix. Estos cuatro
huesos se conoce como la cintura pélvica (S.Lippert, 2013, pág. 262)
Acetábulo o rodete cotiloideo: mira hacia abajo, adelante y afuera. Gran cavidad en
forma de copa ubicada en la cara externa del hueso coxal, se articula con la cabeza del
fémur para formar la articulación de la cadera. (Gardner, 2001)
La superficie semilunar del acetábulo es lisa, y se articula con la cabeza del fémur. El
rodete cotiloideo se inserta en su borde periférico.
Ilustración 1 Articulación de la Cadera
Fuente: Enciclopedia medica University of Miami Healthhttp://es.uhealthsystem.com/enciclopedia-
medica/spine/disorder/hip
- 3 -
1.2 FÉMUR
Es el hueso más fuerte, largo y pesado del cuerpo. La altura de una persona se puede
calcular (groso modo) como cuatro veces la longitud del fémur (Moore 1985). Se
articula con los huesos coxales para formar la articulación coxofemoral (Lippert 2011,
p.264).
Estructuras óseas anatómicas del fémur
El fémur consta de una diáfisis y dos epífisis, superior e inferior. La epífisis superior se
compone de cabeza, cuello, y dos trocánteres, mayor y menor. La epífisis inferior consta
de dos cóndilos incurvados en espiral interno y externo. (Gardner, 2001)
Epífisis superior
Cabeza: porción redondeada cubierta de cartílago articular que se articula con el
acetábulo. (Gardner, 2001)
Cuello: es una gruesa barra de hueso algo rectangular en corte transversal que conecta
la cabeza con la región de los trocánteres de la diáfisis. (Gardner, 2001)
Trocánter mayor: gran proyección localizada lateralmente entre el cuello y el cuerpo
del fémur, que sirve de inserción a los músculos glúteo medio y menor, y la mayor parte
de los músculos rotadores profundos. (Gardner, 2001)
Trocante menor: pequeña proyección localizada medial y posteriormente, justo distal
al trocánter mayor, que sirve de inserción al musculo psoas ilíaco. (Gardner, 2001)
Se puede determinar el lado al que pertenece un fémur cuando el extremo redondeado
(cabeza) mira hacia arriba y adentro y la convexidad de la diáfisis mira hacia adelante.
- 4 -
Diáfisis
La Diáfisis del fémur tiene caras anterior, interna y externa en su parte media, además
de una cara posterior en sus partes superior e inferior. Presenta bordes internos y
externos mal definidos.
Línea áspera: cresta longitudinal prominente que se extiende casi por toda la cara
posterior del fémur, presenta labios interno y externo y una zona intermedia que se
ensancha para formar una cara posterior cuando los labios divergen en los tercios
superior e inferior de la diáfisis. (Gardner, 2001, págs. 194-195).
Línea pectínea: se extiende desde debajo del trocante menor diagonalmente hacia la
línea áspera. Sirve de inserción al musculo aductor corto. (Gardner, 2001)
El labio externo: se continua por arriba con la tuberosidad glútea y se prolonga hacia
abajo con el nombre de cresta suprecondílea externa que termina en el epicóndilo
externo. (Gardner, 2001)
El labio interno: se continua por arriba con la línea espiral y se extiende en sentido
distal como cresta supracondílea interna, que está interrumpida por una zona lisa con
relación a la arteria femoral y termina en el tubérculo del tercer aductor. (Gardner,
2001)
La cara posterior ´plana o superficie poplítea se encuentra entre las prolongaciones
distales de los labios de la línea áspera. Una o dos arterias nutricias penetran en la
diáfisis, cerca de la línea áspera y se dirigen hacia arriba. (Gardner, 2001)
- 5 -
La diáfisis del fémur esta incurvada, con la convexidad hacia adelante, la curvatura es
más pronunciada en su parte superior. Las partes superior e inferior son algo aplanadas
en sentido anteroposterior. Al aplanamiento excesivo se le denomina platimeria.
(Gardner, 2001, pág. 192)
Epífisis inferior
La epífisis inferior consta de dos cóndilos incurvados en espiral, que se continúan uno
con otro por delante, pero están separados por la fosa intercondílea. (Gardner, 2001)
Cóndilo medial: ubicado en el extremo medial distal. (S.Lippert, 2013)
Cóndilo lateral: ubicado en el extremo lateral distal. (S.Lippert, 2013)
Epicóndilo lateral: proyección proximal respecto al cóndilo lateral. (S.Lippert, 2013)
Epicóndilo medial: proyección proximal respecto al cóndilo medial. (S.Lippert, 2013)
Tubérculo de los aductores: pequeña proyección proximal al epicóndilo medial, en la
cual se inserta una porción del musculo aductor mayor. (Gardner, 2001)
Fosa intercondílea: está limitada por debajo y a los lados por los bordes de los cóndilos
y está claramente separada de la superficie poplítea de la diáfisis por la línea
intercondílea. (Gardner, 2001)
Superficie rotuliana: se localiza anteriormente entre los cóndilos medial y lateral. Se
articula con la superficie posterior de la rótula. (Gardner, 2001)
- 6 -
Ilustración 2 Estructuras Oseas del Hueso Fémur. Vista anterior y posterior
Fuente: https://sites.google.com/a/uabc.edu.mx/osteologia/fermur/femur
1.3 RODILLA
Se la clasifica como una articulación troclear sinovial, formada en su superficie por el
extremo proximal del fémur y en su base por el extremo distal del fémur. La
articulación entre el fémur y la rótula se denomina articulación femororotuliana.
(S.Lippert, 2013, pág. 283).
Meniscos medial y lateral: discos fibrocartilaginosos con forma de cuña y media luna.
Como se engrosan más en sentido lateral que medial y sus superficies proximales son
cóncavas, aportan profundidad a la superficie articular relativamente plana de la tibia.
(S.Lippert, 2013, pág. 288)
Ilustración 3. Rodilla. Estructura y ligamentos
https://ivreplus.es/rotura-de-ligamento-cruzado-anterior-de-rodilla
- 7 -
1.4 LIGAMENTOS
Ligamento de la cabeza del fémur: cintilla de forma aplanada fibrosa de 30-35mm de
largo. Se extiende desde la escotadura isquiopúbica hasta la cabeza del fémur y
permanece en el trasfondo del acetábulo. A pesar ser extremadamente resistente no
rescata una función relevante (carga de ruptura=45kg) (A.I.kapandji, 2010, pág. 24).
Ligamentos.
Ligamento cruzado anterior: se incrusta en la superficie anterior, intercondílea
de la tibia, medial al menisco lateral. Abarca la rodilla lateralmente en dirección
superior y posterior (S.Lippert, 2013, pág. 288).
Ligamento cruzado posterior: ubicado en el área intercondílea, se inserta en la
cara posterior de la tibia, lado medial en trayectoria superior y anterior.
(S.Lippert, 2013, pág. 288).
Ligamentos colaterales
Ligamento colateral medial: plano y ancho que se inserta en los cóndilos
mediales del fémur y al tibia (S.Lippert, 2013, pág. 288)
Ligamentos colateral lateral: se inserta en el cóndilo lateral del fémur y
desciende hasta la cabeza del peroné. (S.Lippert, 2013, pág. 288)
1.5 ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN CELULAR DEL HUESO
El hueso consta de dos estructuras: hueso trabecular o esponjoso y el cortical o
compacto. El cortical por su parte soporta cargas de flexión y torsión, mientras que el
esponjoso absorbe los efectos de cargas repetitivas. (Álvarez, 2010, pág. 33).
Los huesos largos constas de las siguientes estructuras:
- 8 -
La capa exterior: de contextura fibrosa cuyos vasos sanguíneos, linfáticos y nervios
están compuestos por tejido conjuntivo denso e irregular que va en dirección al hueso.
La capa osteogénica: esta capa esta contiene un número alto de células óseas, fibras
elásticas y vasos sanguíneos.
Periostio: mediante el cual se insertan ligamentos y tendones, su función ósea proyecta
el crecimiento óseo, reparación y nutrición del hueso (Álvarez, 2010).
Cavidad medular: zona cilíndrica cuya estructura contiene la médula ósea amarilla
ubicada en la parte central de la diáfisis (Álvarez, 2010).
Endostio: depresión medular cuyas células osteoblásticas están recubierta por el
endostio (Álvarez, 2010).
Ilustración 4 Estructura y composición del hueso fémur
Fuente: http://biohumana35.blogspot.ch/2011/06/tipos-de-huesos.html
La sintetización de proteínas colágenas y no colágenas que se encuentran en la matriz se
denominan osteoblastos, mantienen y dirigen las fibrillas en la matriz extracelular, la
cual favorece la mineralización de osteoide. Los Ostecitos participan en la síntesis y
mineralización, pero su función primordial es controlar y mantener el remodelado óseo.
(Isabel Fernández-Tresguerres Hernández-Gil, 2006, pág. 48).
- 9 -
Los Osteoblastos y osteocitos se comunican entre sí mediante proteínas, permitiendo el
paso de mensajeros como calcio, citoquinas o prostaglandinas, por su parte los
osteoclastos células de reabsorción permiten anclaje a la matriz, ya que son ricas en
mitocondrias y vacuolas. La matriz orgánica formada por colágeno (90%) da lugar a
una reserva de proteínas las cuales regulan la diferenciación celular, función e
integridad del tejido óseo, al igual que el componente mineral formado por calcio,
fosfato y carbonato. (Isabel Fernández-Tresguerres Hernández-Gil, 2006, pág. 48).
2. FISIOLOGÍA MUSCULAR
La cadera presenta un grupo de músculos uniartrodiales a los que corresponde la mayor
parte del control, y un grupo de músculos más largos y biatrodiales que garantizan su
movilidad, estos músculos también se agrupan según su localización y a veces por su
función. (S.Lippert, 2013, pág. 267)
Tabla 1 Músculos de la cadera
Grupo muscular Músculos uniartrodiales Músculos biartrodiales
Anterior Psoas ilíaco
Recto femoral
Sartorio
Recto interno
Medial Pectíneo
Aductor mayor
Aductor largo
Aductor corto
Semimembranoso
Semitendinoso
Bíceps femoral tensor de la fascia lata
Posterior Glúteo mayor
Rotadores
Lateral
Glúteo medio
Glúteo menor
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.
Fuente: S.Lippert, L. (2013). Anatomia y Cinesiologia Clinica. Badalona (España): Paidotribo
- 10 -
Tabla 2 Músculos principales de la sección superior de la pierna
REGIÓN MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN FUNCIÓN
Anterior
Sartorio
Espina iliaca
anterosuperior.
Cara proximal medial
del extremo superior de
la tibia, por delante del
cóndilo medial.
Nervio Femoral
(L2,L3)
Combinación de Flexión,
abducción, y rotación
lateral de la cabeza, y
flexión de la rodilla.
Cuádriceps
Femoral
Recto femoral:
Espina ilíaca
anteroinferior.
Vasto externo:
Borde anteroinferior
del trocánter mayor.
Vasto interno: Línea
áspera.
Crural: Cara
anterolateral del
fémur
Recto femoral:
tuberosidad Tibial
Vasto externo:Rótula
y retináculo medial
patelar
Vasto interno: Rotula
y retináculo medial
patelar
Crural: Rotula
Nervio Femoral
(L2,L3,L4)
Recto anterior: flexión
coxal extensión de
rodilla
Rodilla flexionada
Vasto interno: Rotación
interna de rodilla.
Vasto externo: Rotación
externa de rodilla.
Rodilla extendida:
Estabilidad
Crural:
Recto interno o
Grácil
Sínfisis y rama
inferior del pubis
Superficie
anteromedial del
extremo proximal de la
tibia
Nervio
obturador
(L2,L3)
Aducción de cadera
Pectíneo Rama superior del
pubis
Línea pectínea del
fémur
Nervio femoral
(L2,L3,L4)
Flexión y aducción de
cadera
Posterior
Semimembranos
o
Tuberosidad
isquiática
Superficie posterior del
cóndilo medial de la
tibia.
Nervio Ciático
(L5,S1,S2)
Extensión de cadera y
flexión de rodilla
Semitendinoso
Tuberosidad
Isquiática
Superficie
anteromedial de la
porción proximal de
la tibia.
Nervio Ciático
(L5,S1,S2)
Extensión de cadera y
flexión de rodilla
Bíceps Femoral
Cabeza Larga:
tuberosidad
isquiática.
Cabeza corta: borde
lateral de la línea
áspera
Apófisis estiloides del
peroné
Cabeza larga:
Nervio ciático
(S1,S2,S3)
Cabeza corta:
Nervio peróneo
común
(L5,S1,S2)
Cabeza larga: Extensión
de cadera y flexión de
rodilla
Cabeza corta: Flexión de
rodilla
Medial
Tensor de la
Fascia Lata
Espina iliaca
anterosuperior
Cóndilo lateral de la
tibia.
Glúteo superior
(L4.L5)
Flexión y Abducción
combinadas de la cadera
Aductor Largo Superficie anterior
del Pubis
Tercio medio de la
línea áspera
Nervio
obturador
(L3,L4)
Aducción de la cadera
Aductor Corto Rama inferior del
pubis
Línea pectínea y
porción proximal de la
línea áspera
Nervio
obturador
(L3,L4)
Aducción de la cadera
Aductor Mayor Tuberosidad
isquiática, la rama
del isquión y la rama
inferior del pubis
Línea áspera entera y
tubérculo de los
aductores
Nervio
obturador y
ciático
(L3,L4)
Aducción de la cadera
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.
Fuente: S.Lippert, L. (2013). Anatomia y Cinesiologia Clinica. Badalona (España): Paidotribo .
- 11 -
3. BIOMECÁNICA
3.1 Fisiología articular de cadera
La articulación coxofemoral es muy importante en las actividades de carga como al
caminar. La cabeza redondeada o convexa del fémur se adecua y se articula con el
acetábulo. Gracias a esta convexidad se desliza en dirección opuesta al movimiento que
ejerce el muslo. Por ser una articulación muy estable, y por tanto sacrifica cierto grado
de movilidad. (S.Lippert, 2013, pág. 262)
Ejes de la cadera
La articulación de la cadera posee tres ejes con sus respectivos grados de libertad, esto
permite orientar el miembro inferior en todas las direcciones y formas posibles.
(A.I.kapandji, 2010)
-Un eje transversal: ubicado en el plano frontal, el cual realiza los movimientos de
flexión y extensión. (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)
- Un eje sagital: ubicado en el plano anteroposterior, el cual pasa a través del centro
de la articulación, efectuando los movimientos de aducción (aproximación) y abducción
(separación). (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)
- Un eje vertical: Se confunde con el eje longitudinal cuando la cadera está en posición
de alineamiento, efectuando los movimientos de rotación interna y externa del conjunto
del miembro inferior. (A.I.kapandji, 2010, pág. 4)
- 12 -
3.2 Movilidad articular
Flexión: cuando la rodilla se encuentra flexionada la flexión alcanza los 120° y no pasa
de los 90° cuando está extendida, la flexión pasiva alcanza una mayor amplitud, la
flexión es mayor con la rodilla extendida, que cuando esta puramente flexionada: 145°.
Extensión: cuando la rodilla está extendida, la extensión es mayor 20° que cuando está
en flexión 10°. La extensión pasiva alcanza una amplitud de 20° en el paso hacia
delante y 30° cuando se desplaza el miembro hacia arriba y atrás. (A.I.kapandji, 2010,
págs. 6-8).
Abducción: teóricamente es factible realizar la abducción de una sola cadera, pero en la
práctica la abducción de una cadera se acompaña de una abducción idéntica de la otra
cadera (a partir de los 30°). La abducción máxima formada por los dos miembros
inferiores alcanzan los 90° y la simetría de ambas caderas reaparece, deduciendo que la
máxima amplitud de cada cadera es de 45°. (A.I.kapandji, 2010, pág. 10)
Aducción: no existe un movimiento de aducción pura, ya que desde la posición
anatómica los miembros inferiores están en contacto entre sí, pero a su vez se puede
presentar aducción con una ligera flexión/extensión o desde la posición de abducción de
la otra cadera. (A.I.kapandji, 2010, pág. 12)
Rotaciones: En decúbito prono, cuando la pierna se dirige hacia a afuera, se mide la
Rotación interna: con una amplitud de 30° a 40°, y cuando se efectúa el movimiento
hacia adentro su Rotación externa alcanza una amplitud máxima de 60°. En sedestación,
caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto 90°, se mide igual que el caso anterior.
(A.I.kapandji, 2010, pág. 14)
Circunducción: se presenta en las articulaciones tipo enartrosis, articulaciones triaxiales
(tres ejes de movimiento: extensión, flexión, abducción), se puede definir al
- 13 -
movimiento como: la combinación simultanea de movimientos elementales efectuados
alrededor de tres ejes y planos del espacio. (A.I.kapandji, 2010, pág. 16)
Ilustración 5 Grados y movimientos de la articulación de la cadera.
Fuente: 2018 mnz1.ru / Medicina, enfermedades, tratamient. https://mnz1.ru/es/what-hurts-the-hip-and-
knee-joints-problems-with-the-endoprosthesis.htt.
3.3 Equilibrio trasversal de la pelvis
Cuando la pelvis está en apoyo bilateral su equilibrio está asegurado por la acción de los
músculos aductores y abductores. Cuando estas acciones están equilibradas la pelvis es
estable. Pero, si los músculos abductores tiran, mientras que predominan los aductores,
el movimiento de la pelvis será lateral hacia el lado de los aductores; si no se restablece
el equilibrio muscular se producirá una caída lateral. (A.I.kapandji, 2010, pág. 50)
Cuando la pelvis está en apoyo unilateral el equilibrio es asegurado mediante la acción
de los músculos abductores del lado del apoyo, para que la cadera permanezca
horizontal es obligatorio la fuerza del glúteo medio, menor y tensor de la fascia lata para
equilibrar el peso. Si uno de estos músculos se debilita la acción de la gravedad ya no
está compensada y la pelvis se inclina del lado opuesto de un ángulo que aumenta según
la importancia del impacto. (A.I.kapandji, 2010, pág. 50)
- 14 -
4. FISIOPATOLOGÍA
Existe dos tipos de factores que alteran el proceso normal de la consolidación ósea:
factores mecánicos, que favorecen a la formación del callo óseo (compresión-flexión) o
inhiben la formación de mismo (cillazamiento- torsión). Por otra parte pueden afectarse
los factores bioquímicos se producen como respuesta normal del organismo frente al
foco de fractura, contribuyendo así a la presencia de pseudoartrosis (Pretell Mazzini J.
et al, 2009, pág. 34).
4.1. Fractura de la diáfisis femoral
Es la interrupción de continuidad del tejido óseo en cualquier hueso del cuerpo, como
consecuencia de un esfuerzo máximo de alto impacto superando la resistencia que
ejerce el hueso, la cual genera una sobrecarga única o múltiple, que se produce en
milisegundos.
Mecanismo de producción
Mecanismo directo: en la mayoría de casos se asocia con lesiones graves de
partes blandas y se atribuyen a traumatismos de alta energía.
Mecanismo indirecto: esta fractura se produce por realizar movimientos
simultáneos de torsión. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007).
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4.2 Clasificación de las fracturas diafisiarias
4.2.1 Fracturas transversales u oblicuas: la línea de fractura puede ser transversal u
oblicua y se catalogan por provenir de un mecanismo de alto impacto, comúnmente no
presentan fragmento intermedio alguno.
4.2.2 Fracturas espiroideas: estas fracturas se caracterizan por presentar un tercer
fragmento y están asociadas al mecanismo de torsión.
4.2.3 Fracturas conminutas: de acción directa, esta lesión da como resultados
múltiples fragmentos y por lo habitual presenta zona fracturaría abierta.
4.2.4 Fracturas dobles: se producen a doble nivel ya que el traumatismo es muy brusco
y continuando, las desviaciones de extremos proximales y distales son muy marcados
(Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 21).
Como resultado de esta clasificación podemos encontrar:
1. Un cabalgamiento de fragmentos con reducción del miembro lesionado por
acción de los aductores.
2. Una desviación en varo, pues mientras que el fragmento proximal se desvía en
abducción el distal lo ejecuta en aducción.
3. Una angulación de vértice posterior por acción de los cuádriceps.
4. Una rotación externa de ambos fragmentos.
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Tabla 3 Clasificación de Müller de las fracturas de huesos largos
Clasificación de Müller de las fracturas de huesos largos
Fracturas Diafisiarias
A Simple
B Multifragmentaria en cuña
C Multifragmentaria compleja
Fractura
Simple
Fractura
Multifragmentaria en cuña Fracturas
Multifragmentarias
completas
Inclinación del trazo de
fractura
A1 30º
A2 si > 30º (A2),
A3 si < 30º (A3)
B1 Espiroidea con única
cuña
B2 cuña por mecanismo
de flexión
B3 Cuña con múltiples
fragmentos
C1compleja, espiroidea
C2 compleja, segmentaria
C3 compleja, irregular
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño.
Fuente: https://es.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao-1766663
A1
A2 >30°
A3<30°
B1
C2
B3
C1
C2
C3
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5. CONSOLIDACIÓN ÓSEA
5.1 Tipos de consolidación:
5.1.1Directa cortical o primaria este proceso cursa por una reducción de los
fragmentos y la pérdida de movilidad (osteosíntesis con placa) la consolidación se
produce mediante el paso de conos perforantes en zona de contacto y la deposición
osteoplastia de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin que exista la intervención
de tejido cartilaginoso, ni la formación de callo de fractura (Balboa, 2013, págs. 1546-
1547).
5.1.2 Indirecta o secundaria se efectúa cuando no existe una estabilizada quirúrgica de
la fractura o en aquellas que presentan movilidad entre fragmentos (osteosíntesis con
clavos intramedulares o fijadores externos) (Balboa, 2013, págs. 1546-1547)
Arrebola (2007) describe cinco etapas del proceso de la consolidación.
1. Inicial/latencia: la acción plaquetaria conjunto con la reducción del pH y
tensión de oxígeno ubicada en el hematoma fracturario aumentando células
inflamatorias para eliminar células muertas, mientras se producen factores de
crecimiento y comienza la histogénesis.
2. Organización: cerca de las 3 semanas después de la lesión los extremos óseos
se encuentran descalcificados, se produce una reagrupación del hematoma
fracturario originando el callo fibroso (callo óseo primario o provisional).
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3. Normalización: esta etapa proporcionará la formación del callo óseo perióstico y
endóstico, mediante la producción de la osteogénesis periférica y osteogénesis medular,
las cuales originarán el nuevo tejido óseo o hueso laminar.
4. Remodelamiento: comienza con la cortical y el canal medular, inexistiendo el callo
interno o endóstico y externo o perióstico, para este proceso la cavidad medular se abre
nuevamente restaurándose la arteria medular.
5. Solidificación. Luego de un tratamiento quirúrgico es importante la estabilización
relativa y absoluta.
Con enclavado endomedular y fijador externo la estabilización relativa inhibe el
proceso de formación del callo endóstico, mientras que aumenta la exudación de
sustancias y la neoformación de vasos, dando lugar a un callo exuberante (callo
perióstico).
Con placas y tornillos la estabilización absoluta comienza con la formación del callo
endóstico, mientras que la formación del callo perióstico se privatiza, lo que ocasiona
una lenta y reducida consolidación (Pretell Mazzini J. et al, 2009, pág. 32).
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Ilustración 6 Fases de la consolidación en una fractura.
Fuente: https://pt.dreamstime.com/ilustra%C3%A7%C3%A3o-stock-fases-do-reparo-da-fratura-de-osso-
image79043755
5.3 Complicaciones de las fracturas
Relacionadas al traumatismo o a las lesiones que ocasionan los fragmentos de fracturas.
Entre las más relevantes tenemos; Retardo de consolidación y Pseudoartrosis entre otras.
(Ver Anexo 1)
Retardo de consolidación: Cuando una fractura no realiza el proceso de
consolidación en el tiempo estimado.
Pseudoartrosis: Cuando existe evidencia clínica como radiológica que el
proceso de consolidación ósea ha terminado y la consolidación no ha sido la
deseada.
Saber diferenciar estos dos procesos es de gran importancia para determinar de manera
adecuada y certera el progreso establecido, a su vez el posible origen de trastornos.
- 20 -
6. RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA
Una de las distintas maneras para determinar si existe un retardo de la consolidación en
una fractura son las siguiente: descalcificación de los extremos óseos, canal medular
abierto y alrededor al foco de fractura no existe fibrosis marginal ni sombras de
calcificaciones (callo óseo incipiente) (Pretell Mazzini J. et al, 2009, pág. 32).
7. PSEUDOARTROSIS
Se da paso a la formación de una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido
su interior, debido a la inexistencia de consolidación ósea. La fractura no está
consolidada en el plazo del tiempo previsto. Dos de las causas de la pseudoartrosis son
la infección ósea y el movimiento excesivo entre los extremos óseos. (Balboa, 2013,
pág. 1547)
7.1 Clasificación de la pseudoartrosis:
7.1.1 Origen
Pseudoartrosis Congénita: se producen por fracturas de origen traumático o
patológico.
Pseudoartrosis Adquirida
Postraumática
Posquirúrgica: en la cual fracasa la unión mediante una osteotomía correctora.
(Campos, 2010)
- 21 -
7.1.2 Localización
Establece un factor pronóstico de la no unión. Sin tomar en cuenta otros factores
importantes focales y generales, por su parte el hueso esponjoso de la epífisis consolida
de manera casi inmediata que el cortical diafisiario (Campos, 2010).
Pseudoartrosis Epifisiaria
- Intraarticular
- Extrarticular
Pseudoartrosis Metafisiaria
Pseudoartrosis Diafisiaria
7.1.3 Gravedad y evolución
Paley et al. Propusieron una clasificación según la gravedad y evolución, para aquellas
fracturas que no habían consolidado en un período de 6 a 9 meses a partir de los cuales
ya se consideraba Pseudoartrosis. (Campos, 2010)
Tipo B : Pérdida ósea >1cm
B1.Defecto óseo sin acortamiento
B2. Acortamiento sin defecto
B3. Defecto óseo más acortamiento
Tipo A: Pérdida ósea <1cm
A1: móvil A2: rígida
a: sin deformidad b. con deformidad
Ilustración 7 Clasificación según Paley et al. Gravedad y evaluación de la pseudoartrosis
Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:
Panamericana; 2010
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7.1.4 Según la anatomía del callo
En la fractura no consolidada Weber y Cech permiten definir la situación vascular ya
que esta tiene un gran valor pronóstico. (Campos, 2010)
Hipervasculares o hipertróficas: excelente vascularización y capacidad
reparativa, excesiva movilidad de un foco de fractura en el que el tejido
interpuesto es prácticamente fibrocartílago.
Avasculares o atróficas: Es el resultado de la lesión del periostio y partes
blandas, como consecuencia del traumatismo que la produjo y /o de
procedimientos quirúrgicos realizados sobre la zona. (Campos, 2010)
Ilustración 8 Clasificación de la Speudoartrosis según Weber y Cech
Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:
Panamericana; 2010
7.2 Escalas de valoración de la pseudoartrosis
El retraso de la consolidación y la pseudoartrosis poseen factores y características
relevantes en la falta de unión que especifican su gravedad y pronóstico. Tscherne et al,
tuvieron en cuenta muchos de estos factores y la clasificaron de esta manera:
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Tabla 4 Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas
Clasificación de Tscherne según la gravedad de las fracturas
Grado Fractura Partes blandas
C0 Simple Poca o ninguna
C1 Leve Contusión
superficial
C2 Moderada Contusión profunda
C3 Compleja Lesión grave
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño. Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid:
Panamericana; 2010
Tabla 5 Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura
Escala para la evaluación de la gravedad inicial de la fractura
Puntuación 1 2 3
Fractura Epifisiaria Metafisiaria Diafisiaria
Desplazamiento (%) 75-100 25-75 <25
Conminación No 3 fragmentos >3 fragmentos
Situación de la Piel Cerrada Abierta I y II Abierta grado III
Lesión de partes blandas No
Contusión
(hematoma)
Extensiva
(desvitalizada)
Se suma 1 punto si hay un factor general agravante (tabaco, diabetes, enfermedad vascular,
etc.) Elaborado por Dayana Yánez Cedeño. Fuente: Forriol Campos. Manual de cirugía, ortopédica y traumatología. Segunda ed. Madrid: Panamericana; 2010
La valoración y puntuación dependerá de cada paciente y no tienen una
calificación exacta, ni rangos cuantitativos para determinarla. Dependerá del
médico o la persona tratante para tener en cuenta el grado de afectación inicial
de la lesión.
Dinamizar una clasificación no sólo es representar un patrón determinado sino,
ayudar a tomar la mejor decisión para optar por tratamiento definitivo e
individualizado.
- 24 -
8. DIAGNÓSTICO
Concluido el traumatismo se produce una gran tumefacción de la zona afectada con
impotencia funcional, dolor agudo y pérdida de sangre en grandes cantidades.
8.1 Exámen del miembro afectado.
• Inspección: se observará características como: inestabilidad de miembros,
deformación del muslo, un notado acortamiento por acabalgamiento de los
fragmentos, heridas expuestas y aumento de la tensión generando un hematoma
o una lesión vascular a nivel de la fractura y heridas expuestas.
• Examen vascular periférico: en la zona afectada es importante determinar el
dolor, color, temperatura y pulsación periférica.
• Examen neurológico: a través del recorrido sensitivo de nervio ciático.
8.2 Diagnóstico radiológico: un estudio radiográfico, Rx. Anteroposterior y Rx. Lateral
nos permitirá confirmar una pseudoartrosis. Existen distintas maneras para determinar
un retardo de la consolidación en una fractura y son las siguientes: descalcificación de
los extremos óseos, canal medular abierto y en torno al foco de fractura no hay fibrosis
marginal ni la presencia de sombras de calcificaciones, mientras que para determinar
una pseudoartrosis se observa una cavidad con una membrana pseudosinovial y líquido
en el interior.
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8.3 Tomografía axial computarizada (TAC)
La realización de una TAC nos permitirá confirmar los casos en los que no esté muy
clara y definida la imagen por radiología simple.
9. TRATAMIENTO
9.1 NO QUIRÚRGICO
9.1.1 Reducción: manipulación del hueso hasta recuperar la posición anatómica
correcta.
Se manipula la fractura para su reducción hasta que los extremos óseos se solapen como
mínimo un 50 % y estén en contacto entre sí. (Karen Atkinson, 2007, pág. 90)
9.1.2 Inmovilización: método para mantener sus huesos en su posición reducida
correcta.
Una vez lograda la reducción hay que inmovilizar los segmentos óseos.
9.1.3 Tracción esquelética: En las fracturas de la diáfisis femoral se apoya la
extremidad inferior sobre una férula de Thomas. (Karen Atkinson, 2007, pág. 96)
9.1.4 Fijación externa: con este tipo de inmovilización, los fragmentos óseos se sujetan
mediante un armazón externo acoplado a unas agujas que son insertadas por vías
percutáneas bien a un lado del hueso con un soporte externo súper rígido o bien
atravesando por completo el hueso y la piel a ambos lados con un armazón anular en la
parte proximal y distal de la estructura. (Karen Atkinson, 2007, pág. 98)
9.2 QUIRÚRGICO
Fijación Interna Quirúrgica: Dependerá de la localización y extensión de la fractura
además del tamaño, textura y resistencia del hueso.
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9.2.1 Placas de compresión: este tratamiento fracasará si no se forma el callo de
manera rápida, la velocidad de formación dependerá de la regeneración de la cortical
interna y el aumento de la solicitación de la placa y los tornillos, pero si la calidad y
composición del hueso no es buena el anclaje de los tornillos y el número de espirar al
solicitarse el hueso en flexión fracasara, otro factor importante es el aflojamiento de los
tornillos tanto distales como debido a huesos osteoporóticos, o cuando el terrajado es el
incorrecto” (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 23).
Es importante detectar la inestabilidad ya que siempre es progresiva sobre todo cuando
los tornillos son insuficientes, ya si formación del callo no es rápida el implante será el
que soporte toda carga proporcionada (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro,
2007, pág. 23).
9.2.2 Clavos intramedulares sin fresado y con fresado: utilizadas sobre todo en la
región proximal, su efectividad reside en fracturas complejas diafisaria o a doble nivel.
(Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 24).
9.2.3 Clavos endomedulares retrógrados: ubicados a través de la rodilla en fracturas
supracondíleas y diafisarias. Por su parte el gamma largo o el mecanismo DMS son
útiles en fractura proximal y diafisaria, pero si existe la presencia de tipo múltiples son
varias las técnicas que pueden utilizarse. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro,
2007, pág. 25).
9.2.4 Enclavado intramedular o cielo cerrado: una de las técnicas menos invasivas
utilizadas ya que venera el potencial biológico del proceso de consolidación, como no se
abre el foco reduce el riesgo contaminación y permite la movilización y apoyo
temprano. (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007, pág. 25).
- 27 -
9.3 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN PSEUDOARTROSIS
9.3.1 Ondas de choque
Ondas acústicas de alta presión, su teoría se basa en la mecanotrasducción, la cual
produce una energía mecánica que genera una respuesta biológica y una producción de
factores bioquímicos similares a los de crecimiento, proporcionando la angiogénesis o
aumento de la vascularización, estimulación osteoblástica y perióstica equivalente al
proceso de reparación de una fractura. (Gollonet, 2012)
Es notable el éxito en las pseudoartrosis, sobretodo en las hipertróficas, con rangos de
unión ósea del 80% de la aplicación al año (Martínez Romero, 2015).
El mecanismo de acción estimula la recuperación de tendones y tejidos dañados,
rediseñando la revascularización y factores de crecimiento local y reclutamiento de
células madres. Se desarrolla hiperestimulación analgésica, a través de la presencia de
estímulos sensoriales activando a través de la terapia de choque el alivio del dolor.
La analgesia se produce por mediadores químicos del dolor, modulación de la señal del
mismo del dolor y rupturas de membranas celulares. (Martínez Romero, 2015).
- 28 -
9.3.2 Tipos de ondas de choque
Radiales: Son ondas generadas neumáticamente que se aplican sobre tejidos blandos de
manera superficial con una máxima penetración de 40mm. Esta técnica no es invasiva,
muy segura, menos dolorosa y se puede realizar a nivel ambulatorio. (Siebert, 1998,
pág. 59)
Focales: ondas de alta energía, con impulsos mecánicos de presión positiva con
respecto a la presión atmosférica, aplicados a los tejidos a un máximo de amplitud y
presión la cual se mantiene unos pocos nanosegundos. La energía utilizada se cuantifica
en miliJulios por milímetro cuadrado (mJ/mm2)” (Siebert, 1998, pág. 59).
Tabla 6 Energía utilizada en las ondas de choque Focales
Energía utilizada en las ondas de choque Focales
Baja energía (0.03-0,2mJ/mmm2)
Media energía (0,2-0.4mJ/mmm2)
Alta energía (>0.4mJ/mmm2)
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño
Fuente: Siebert, W. B. (1998). Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics
9.3.3 Dosificación
Su aplicación se determina en base a varios criterios: el grado de lesión, el tiempo de
evolución, parámetros del equipo, periodicidad del tratamiento, características físicas
del paciente entre otros. (Martínez Romero, 2015)
- 29 -
Tabla 7 Dosificación de ondas de choque más comúnmente empleada de acuerdo a
diversas patologías.
Patología Intensidad
Frecuencia
Epicondilitis
0.12 mJ/mm 21000 a 2500 disparos
Tendinitis del manguito
rotador
0.3 a 0.4 mJ/mm 22000 a 3000 disparos
Fascitis plantar 0.06 mJ/mm 21000 a 2000 disparos
Pseudoartrosis
0.6 mJ/mm 23000 disparos
Retardos de consolidación 0.6 mJ/mm
23000 disparos
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño
Fuente: Siebert, W. B. (1998). Extracorporeal Shock Waves in Orthopaedics
9.3.4 Efectos de las ondas de choque
A los 21 días de la aplicación produce un engrosamiento del hueso cortical, aumento y
numero de la actividad de los osteoblastos. La producción y separación de numerosos y
pequeños fragmentos óseos y la unión parcial de los mismos, ejerce un efecto
estimulante en la osteogénesis, lo que conduce a la consolidación de la fractura.
Se estimulan los pericitos de la unión tendón- hueso y miotendinosa, con lo que
aumenta la liberación de factores de crecimiento, así como sustancias biológicamente
activas con lo que se estimula la neovascularización, mejorando el aporte sanguíneo,
incrementando la proliferación celular, generando un proceso de neoangiogénesis. Esta
microangiogénesis es un verdadero mecanismo reparador de fracturas. (Siebert, 1998)
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10. TRATAMIENTO FISIOTERAPEÚTICO
Para conseguir un efecto fundamental en el postoperatorio es importante la fisioterapia
temprana e individualizada, la cual debe conservarse hasta obtener la funcionalidad e
independida normal del miembro afectado. En una pseudoartrosis el procedimiento puede
comenzar poco tiempo después del tratamiento quirúrgico de la fractura. Se iniciara con
mecanoterapia y agentes físicos.
Compresa química caliente
Favorece la relajación muscular, facilita el estiramiento y flexibilidad del colágeno.
Disminuye la resistencia al estiramientos te tejidos y reduce del el espasmo muscular.
Tiempo: 20-30 minutos para lograr una relajación muscular.
Crioterapia
Entre sus efectos tenemos: disminución de la temperatura y el metabolismo celular,
reducción del dolor, espasmo muscular, inflamación y edema. Todas las sesiones en esta
fase deben de finalizar con el uso de crioterapia, para controlar la inflamación que se
generará en la articulación y la musculatura. El tiempo dependerá de la situación y el
procedimiento realizado. (Capote Cabrera, 2009, pág. 39)
Ultrasonido
Habitualmente las intensidades de 1-3 watts/cm2 se aplica para disminuir el dolor,
edema, espasmos musculares, movilidad articular, etc. Autores como Duarte y Xavier lo
han utilizado para acelerar el proceso de consolidación ósea o inducirla en la no unión
de fracturas diafisiarias (cols. D. G., 2001, págs. 80-83).
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Magnetoterapia
Un efecto importante es su capacidad de estímulo trófico del hueso y del colágeno,
efecto ligado al mecanismo de la piezoelectricidad. La cual produce fijación del calcio
en el hueso empleándose en el proceso de la pseudoartrosis. La frecuencia oscila entre
1-100 Hz y su intensidad de 1-100 Gauss (Normalmente no sobrepasan los 50 Gauss)
(Capote Cabrera, 2009, pág. 312)
Electroterapia:
Este tratamiento ha permitido encontrar no solo la disminución del dolor crónico, a su
vez favorece la regeneración ósea u osteogénesis.
Influencia motora: utilizadas en fibras nerviosas y musculares, de baja
frecuencia (menos 250hz)
Influencia en la regeneración tisular: incita la multiplicación del metabolismo
celular, reestructura la matriz y ordenamiento del tejido. El uso de intensidades
bajas pero con una frecuencia elevada, sin llegar a una contracción muscular
vigorosa, ha permito lograr un efecto de regeneración ósea. frecuencia de 50 a
100 Hz. y duración de estímulo es de 50 a 125 ms (Capote Cabrera, 2009, pág.
198) .
Movilidad articular: una vez firme y estable la fractura se puede iniciar a recuperar las
articulaciones distales y proximales.
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Fortalecimiento: Una vez que la fractura haya consolidado, se puede aplicar todos los
métodos de fortalecimiento muscular, pero desde que se produce la unión hasta que
alcance la consolidación hay que sujetar el foco de fractura durante los ejercicios
contra- resistencia. El entrenamiento de resistencia con pesos pequeños pero con un alto
número de repeticiones comienza cuando se haya logrado una fuerza isométrica buena.
Por su parte el entrenamiento isocinético puede comenzar después de que se haya
producido la unión siempre que se sujete la fractura.
La evaluación del máximo de 1 repetición (1RM) determina la precisión de la carga de
entrenamiento. Es necesaria en cualquier programa de entrenamiento de fuerza para
mantener una intensidad de entrenamiento específica para mostrar ganancias de fuerza
apreciables. (KATHLEEN M. KNUTZEN, 1999)
Test directo: Este protocolo nos permite conocer nuestra máxima fuerza de la
manera más sencilla; ir aumentando de peso a la carga hasta verificar que no
podemos mover la barra o realizar de forma correcta la técnica.
Test indirecto: se basa en fórmulas o ecuaciones para predecir el 1RM.
Este método es menos fiable que el anterior (si se usan altas repeticiones),
aunque puede ser más seguro, (KATHLEEN M. KNUTZEN, 1999)
- 33 -
11. PRUEBAS PARA LA EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
11.1 EVALUACIÓN DEL DOLOR
11.1.1 Inspección específica/ palpación: a través de la palpación establecemos
nuestras aproximaciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de lesión;
debilidad o tensión muscular, deformidad, edema o equimosis y zonas de actividad
refleja.
11.1. 2 Dolor: La Escala Visual Analógica (EVA) mide la intensidad del dolor que
narra el paciente. Se trata de una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos
se hallan las expresiones de un síntoma. En el izquierdo se ubica la menor intensidad o
ausencia del dolor y en el derecho la mayor intensidad.
Se define por:
1. Dolor leve si el paciente señala el dolor como menor de 3.
2. Dolor moderado si se sitúa entre 4 y 7
3. Dolor severo si es igual o superior a 8
- 34 -
11.2 EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
11.2.1 Reflejos
En esta prueba se determina la contracción muscular involuntaria de forma inmediata y
rápida que se produce al percutir el tendón o el hueso, en un lugar determinado. Son
puramente espinales y la contracción solo se origina cuando el músculo conserva su
tono (integridad refleja).
Rotuliano: Inervado por la raíz L2, L3 y L4. Con la musculatura del muslo relajada y la
rodilla en flexión, la percusión del tendón rotuliano produce la extensión de la pierna
por contracción de los músculos cuádriceps.
11.2.2 Sensibilidad
Evaluación al tacto: esta valoración es siempre simétrica. Se pregunta si sintió y el
lugar del estímulo, este procedimiento se lo realiza en: muslos, rodillas, piernas, tobillos
y pies.
Evaluación a la temperatura: el paciente nos expresará que sintió un toque ya sea
calor o frio y si es posible que señale el lugar expuesto.
11.3 PRUEBAS FUNCIONALES
11.3.1 Fuerza muscular
Se valora la cantidad de fuerza muscular en una escala de 0 a 5. Con exactitud no se
mide la fuerza de un sólo músculo, sino que se mide la fuerza a través de un
movimiento articular.
Escala de valoración de la Fuerza Muscular.
- 35 -
Tabla 8 Escala de valoración de la Fuerza Muscular
Test de Daniels
Grado Descripción
0 Ninguna respuesta muscular
1 Músculo realiza contracción /palpable SIN movimiento.
2 Musculo realiza TODO el movimiento Sin Gravedad /Sin Resistencia
3 Musculo realiza TODO el movimiento Contra Gravedad /Sin
Resistencia
4 Movimiento en toda amplitud. Contra gravedad +Resistencia
modificada
5 Musculo soporta resistencia manual máxima, Movimiento Completo,
Contra gravedad
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño
Fuente: https://es.slideshare.net/IlseFraustro/valoracin-de-fuerza-muscular
11.3.2 Tono muscular
La escala de Susan Campbell utilizada para evaluar el tono muscular en patologías que
presenten un signo de hipotonía a nivel muscular.
Tabla 9 Escala de valoración del Tono muscular
Test de Campbell. Clasificación para la hipotonía
-3 Hipotonía
Severa
Activo: inestabilidad para resistir la gravedad, falta de contracción de las
articulaciones proximales para la estabilidad y aparente debilidad.
Pasivo: ninguna resistencia al movimiento impuesto por el examinador, completo
o excesivo rango de movimiento. Hiperlaxitud.
-2 Hipotonía
Severa
Activo: el tono muscular esta disminuido principalmente en los músculos axiales
y proximales, interfiere en la cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.
Pasivo: muy poca resistencia la movimiento impuesto por el examinador. Se
encuentra menos resistencia al movimiento alrededor de las articulaciones
proximales hiperlaxitud en rodilla y tobillos en las tomas de peso.
-1 Hipotonía
leve
Activo: interfiere en las contracciones de la musculatura axial. Retraso en el
inicio de movimiento contra gravedad. Reducida velocidad de ajuste a los
cambios posturales.
Pasivo: arco de resistencia a los arcos posturales. Completo rango de movimiento
pasivo, hiperlaxitud limitada a manos, tobillos y pies.
0 Normal Activo: rápido e inmediato ajuste postural durante el movimiento. Habilidad para
usar los músculos en patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y
movilidad dependiendo de la tarea.
Pasivo: las partes del cuerpo se resisten al movimiento. Momentáneamente se
mantienen una nueva postura cuando es colocado en el espacio. Puede
rápidamente seguir cambios de movimientos impuestos por el examinador.
Elaborado por Dayana Yánez Cedeño
Fuente: http://www.tratamientoictus.com/2017/07/02/escala-de-hipotonia-de-campbell
- 36 -
11.3.3 Extensibilidad
Prueba de Thomas: valora si la cadera puede extenderse por completo o sufre algún tipo
de acortamiento. En decúbito supino con las piernas colgando a la altura de la rodilla, se
toma una pierna y de forma estirada se la lleva hasta los 90 grados, y si la pierna que
permanece en reposo se levanta, estamos frente a un acortamiento de psoas.
(Ver anexo 2)
Pruebas de Ely Duncan: En decúbito prono se valora la flexión pasiva de la articulación
de forma bilateral. Por tanto, si existe un aumento de la distancia entre el talón y la
musculatura glútea o la flexión espontánea de la articulación de la cadera del mismo
lado se producirá un acortamiento funcional del músculo recto femoral. (Ver anexo 2)
11.3.4 Evaluación postural
Su evaluación y diagnóstico se basa en un detallado examen el cual incluye una
anamnesis completa y una visión en 3 planos: anterior, posterior y lateral.
(Ver Anexo 3)
11.4 EVALUACIÓN DE LA MARCHA.
Determina la capacidad de la marcha, su evolución y pautas de tratamiento. Esta escala
de valoración funcional de la marcha (FAC) valora los niveles que oscilan de 0 a 5. (Ver
anexo 4)
- 37 -
I. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
NOMBRES: Álvarez García
Diego Rafael C.I 1751575083
GÉNERO: Masculino EDAD: 17 Años
FECHA DE
NACIMIENTO 16- Mayo-2001 TELÉFONO: 0990380803 -2414020
OCUPACIÓN Estudiante
DOMICILIO: Baquer 2 CORREO
ELECTRÓNICO
PESO: 50 kilogramos TALLA: 1,64 mts IMC. 18.5cm Bajo Peso
Lateralidad: Diestro Biotipo: Ectomorfo
DIAGNÓSTICO
MÉDICO:
Pseudoartrosis de una fractura espiroidea del tercio medio
de la diáfisis femoral izquierda
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PERSONALES:
Depresión (2 años atrás)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARES:
Presión alta (Parte Mama )
HÁBITOS
ALIMENTACIÓN Tres comidas al día, dieta normal y balanceada
baja en azúcar (Basadas en frutas y verduras )
ALERGIAS Ninguna
MICCIÓN/ DEFECATORIO Normal
ALCOHOL No
CIGARRILLO No
DROGAS No
ACTIVIDAD FÍSICA Patinaje Extremo Y Boxeo
FARMACOLÓGICO Antidepresivos
- 38 -
II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Ver anexo 5 )
ESTUDIO FECHA HALLAZGO
RX AP Y
LATERAL DE
FEMUR
IZQUIERDO.
17 Agosto 2016 Factura de trazo oblicuo, tripe desplazada a
nivel del tercio medio de la diáfisis del fémur
izquierdo asocia edema de tejido blando.
RX AP y Lateral
de rodilla
izquierda
17 Agosto 2016 Paciente con dolor al momento del examen ,
en este contexto se observa:
Mineralización ósea conservada.
Discreta lateralización de la rótula.
Sin evidencia franca de lesión ósea de origen
traumático en los segmentos visualizados en
la proyección radiológica.
RX, AP Lateral
de pierna
izquierda- tibia y
peroné
17 Agosto 2016 Mineralización ósea conservada
Sin evidencia franca de lesión ósea de origen
traumático en los segmentos visualizados en
la proyección radiológica
RX de Fémur
izquierda
06 Noviembre
2016
Estudio de control
Material de osteosíntesis (placa y tornillos) de
la diáfisis femoral.
Incremento de volumen de tejidos blandos
RX de Pierna
izquierda 2P.
20 Julio 2017 Presencia de material de osteosintesis por
fractura conocida a nivel de tercio medio de
fémur, se asocia la presencia de callo óseo,
relaciones articulares valorables. no edema en
tejidos blandos
TAC de Fémur
izquierdo
31 Julio 2017 Control de tratamiento traumatológico
RX AP-L-OS de
fémur izquierdo
12 Octubre 2017 Osteosíntesis con placa y pernos de fractura
trasversal del tercio medio de la diáfisis
femoral.
Existe angulación lateral y signos de mala
consolidación. No puede descartarse
pseudoartosis.
Elaborado por: Dayana Yánez Cedeño
III. MOTIVO DE LA CONSULTA
Realizar rehabilitación física en pseudoartrosis del tercio medio de la diáfisis femoral
izquierda.
- 39 -
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente asistió a una competencia de patinaje extremo en la cuidad de Manta el día
miércoles 17 de agosto del 2016, al momento de realizar una maniobra sobre una
rampa y al querer caer de pie, no se estabiliza su cuerpo y cae de lado, el impacto lo
recibe su pierna izquierda.
Su madre lo lleva inmediatamente al hospital “Dr. Rafael Rodríguez Zambrano” por
urgencias donde es trasladado en ambulancia a la cuidad de Quito. Ingresa a la clínica
“Internacional” la cual realiza estudios radiográficos cuyo diagnóstico determina una
fractura en el tercio medio de la diáfisis del fémur.
Su cirugía fue realizada el día jueves 18 de agosto del 2016, consistió en una
osteosíntesis con placa dinámica y pernos. No tuvo complicación alguna después del
procedimiento y permaneció cuatro días en la unidad de cuidados intensivos.
Fue dado de alta el día 1 de Septiembre del 2016. Envían medicamento para el dolor, y
le solicitan realizar 20 sesiones de fisioterapia. El paciente sale con muletas.
Al terminar las secciones establecidas y al lograr el objetivo del tratamiento
fisioterapéutico es dado de alta, volviendo a sus actividades, tras controles médicos y
radiológicos mensuales hasta noviembre del 2016.
El paciente se reincorpora a sus actividades normales, con un control médico cada 4
meses. De repente siente un dolor muy fuerte, al año (1 de agosto del 2017), sus
exámenes radiológicos detectaron una angulación lateral y signos de mala
consolidación, adquiriendo como resultado una Pseudoartrosis. Como tratamiento se le
realiza cuatro sesiones de ondas de choque en el centro médico integral AXXIS por dos
meses.
Acude al Centro “LOGROÑOS FISIOTERAPIA” a iniciar con la rehabilitación Física
el día de 13 de Noviembre 2017
- 40 -
V. EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Observación general: Paciente acude a consulta con un estado anímico normal, con
dos ayudas técnicas (muletas), Marcha cuatro puntos. Gran pérdida de tono muscular y
poca movilidad articular de la extremidad. Buen aspecto de cicatrización de puntos y
poca inflamación.
Evaluación fisioterapéutica inicial
Fecha de ingreso: 13 de noviembre de 2017
Evaluación del dolor
En la escala (EVA) al momento del ingreso el paciente presenta una intensidad de dolor
de 6 catalogada como: dolor moderado.
Inspección específica/ palpación
A la palpación se nota una zona con un tono muy disminuido, gran pérdida de masa
muscular, así como flacidez de la parte anterior del muslo.
Evaluación neurológica:
Reflejos: normales
Sensibilidad: normal.
Evaluación postural
Vista anterior
Cabeza erecta
Hombro izquierdo elevado
severamente
Brazos normales
Espina iliaca derecha levemente
alta
Rodillas y Patelas normales
Torsión tibial derecha
Pies normales
- 41 -
Vista posterior
Escápula severamente desalineada,
escápula alada derecha
Columna levemente desviada
izquierda
Crestas ilíacas desalineadas
derecha superior
Pliegue glúteo discontinuo derecha
superior
Líneas poplíteas discontinuas
derecha superior
Vista lateral
Cuello levemente levantado,
barbilla levemente hacia afuera
Espalda alta con curvatura leve
Tórax inclinado levemente hacia
atrás
Abdomen plano
Espalda baja normal
Espinas iliacas hacia adelante o
anteversión
Rodillas extensión lado izquierdo
Evaluación de la marcha
Paciente presenta una marcha de cuatro puntos con apoyo y ayuda de muletas.
Deambulación con cierto grado de inestabilidad y flexión dorsal de miembros
superior.
Exploración muscular
Sensibilidad muscular
Normal Hipersensible Hiposensible
Sensible al Frío X
Sensible al Calor X
Sensible a Objetos Dolorosos X
Sensible a Objetos Suaves X
Sensible a Objetos Duros X
- 42 -
Fuerza muscular
TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho
Flexores de Rodilla 3 4
Abductores de Cadera 3 4
Aductores de Cadera 2 4
Extensores de Rodilla 2 4
Prueba de tono muscular
Prueba de Cambpell
-2 Hipotonía Moderada
Activo: El tono muscular
principalmente esta disminuido en
los músculos proximales y distales.
Pasivo: Poca resistencia al
movimiento.
Músculos del Cuádriceps
Pruebas de extensibilidad
TEST
Derecho Izquierdo
Test de Thomas Negativo Positivo (leve)
Test de Ely Duncan Negativo Positivo (leve)
Otras pruebas a valorar
LONGITUDES
Se toma como referencia el ombligo
Miembro inferior Derecho (Cm) Miembro inferior Izquierdo (Cm)
95 Cm
94 cm
Diferencia de un centímetro de la pierna derecha con respecto a la izquierda.
Pruebas funcionales
Resultados
Acortamiento
Isquiotibial
Se utiliza para valorar una posible
disfunción de la musculatura
Retracción marcada
- 43 -
Limitación de AVD Índice de Barthel. 10 funciones. (Escala AVD básica) (Ver anexo 6)
Actividades Puntuación
Comer
Totalmente independiente
10
Lavarse
Independiente. Entra y sale solo al baño.
5
Vestirse
Necesita ayuda
5
Arreglarse
Independiente para lavarse la cara, las manos,
peinarse, afeitarse, etc.
5
Deposiciones:
Continente.
10
Usar el Retrete
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la
ropa.
10
Trasladarse
Mínima ayuda física o supervisión.
10
Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
(muletas )
5
Escalones
Necesita ayuda o supervisión.
5
Resultado: Dependencia leve >60
VI. RESUMEN DE HALLAZGOS
Dolor con una intensidad moderada en la región de fractura, rodilla, muslo (cuádriceps)
y posterior de la pierna (músculos de la pantorrilla). Disminución de la fuerza muscular
en aductores de cadera y extensores de rodilla. Leve acotamiento de los músculos psoas
y recto femoral, así como una retracción moderada de isquiotibiales de la pierna
afectada. Disminución de la propiocepción, Marcha sin descarga de peso del miembro
afectado. Limitación a la deambulación y al realizar algunas de las actividades de la
vida diaria.
- 44 -
VII. RAZONAMIENTO CLÍNICO
Al no mantenerse fija y alineada la zona de fractura se produjo una angulación lateral
dejando como resultado un espacio, signo de mala consolidación, evidenciando la
posibilidad de pseudoartrosis. Un factor importante es el objetivo terapéutico que se
persigue luego de la intervención quirúrgica, el cual en este caso, no obtuvo resultados
favorables en el proceso de consolidación ósea, produciendo una gran limitación tanto
física como funcional.
VIII. DIAGNÓSTICO KINÉSICO
Fractura Espiroidea (B2).
Pseudoartrosis posquirúrgica avascular a nivel del tercio medio de la diáfisis
femoral izquierda.
Hipotonía en la región anterior (cuádriceps) y retracción de la región posterior
(isquiotibiales) debido tiempo de inactivación de la musculatura durante la
consolidación de la fractura, limitando el proceso de marcha y actividades
cotidianas.
IX. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO
Dinamizar de manera temprana e integral la parte física y funcional mediante la
aplicación de técnicas fisioterapéuticas, agentes físicos y mecanoterapia.
Restaurar la función del miembro afectado en el menor tiempo posible, mediante
un tratamiento seguro, efectivo y versátil.
Reducir el dolor, conseguir la máxima funcionalidad de la extremidad, y la
recuperación del tono muscular perdido, mediante el aumento de rangos de
movilidad articular y el fortalecimiento.
Disminuir el número de complicaciones, que eviten daños a futuro y permita
reincorporarlo a las actividades de la vida diaria.
- 45 -
X. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
El tratamiento Fisioterapéutico aplicado, fue dividido en tres fases (Inicial,
intermedia (fase 1 y 2) y final.
TRATAMIENTO INICIAL
(Consta con un periodo de 4 semanas, tres veces por semana.)
Compresa química caliente: durante 15 minutos colocar un paquete caliente en la zona
afectada.
Magnetoterapia
Protocolo: Fractura
Tiempo: 30 min
Intensidad: 100%
Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido
y Pseudoartrosis.
Electro-estimulación
Tens: Estimulación continua bifásica
Forma de Onda: Bifásica Asimétrica
Tiempo de Ciclo: Continuo
Frecuencia: 80 Hz
Duración de fase: 300seg
Tiempo: 20 minutos
Colocación de electrodos a nivel del tensor de la fascia lata
Masaje.
Los ejercicios de Burger Allen con progresión, primero con elevación, posición
sedente y al final elevación y resistencia a los movimientos de flexo-extensión.
Realizar un masaje sedativo para logar la mayor movilidad posible.
- 46 -
Tiempo: 5 a 7 minutos
Movilidad articular
Se realizó movilizaciones en forma pasiva en flexión y extensión de la
rodilla, flexión de cadera y dorsi-plantiflexión del pie. Series de 10 con
repeticiones de 10 y con intervalo de descanso de 5seg.
Movimientos pasivos accesorios: desplazamiento inferior y superior, medial
y lateral.
Ejercicios isométricos
Para reestablecer la fuerza del cuádriceps, isquiotibiales y glúteos: extensión y
abducción de cadera
Series de 10 segundos con un intervalo de 2seg.
Tiempo: 5 minutos cada músculo.
Fortalecimiento
Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura
posterior con pesas de 2 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio(intervalo
de 5 segundos)
Para reducir retracciones musculares y beneficiar un patrón de marcha adecuado,
se realizó estiramientos de glúteo mayor, isquiotibiales, psoas ilíaco, tibial
anterior y gastrosóleos durante un tiempo de 30 segundos para cada uno de los
músculos.
- 47 -
Ejercicios de propiocepción
Ejercicios realizados en posición sedente, con la utilización de discos
vestibulares. Tiempo: 5 minutos cada ejercicio. (Ver anexo 7)
ANÁLISIS CUANTITATIVO
Tabla 10 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 1-2)
Autor: Dayana Yánez C.
Tabla 11 Tratamiento inicial: Goniometría
Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda
Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 99°
Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 10° -5° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 45° 45° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 35° 35° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°
Rodilla
Frontal Transversal Flexión 140° 120° 120°
Autor: Dayana Yánez C.
Tabla 12 Tratamiento inicial: Perímetros (semana 3-4)
Autor: Dayana Yánez C.
Miembro inferior Derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo 35 cm, 40cm, 44cm, 47cm 34cm, 36 cm, 40cm, 42cm
Pierna 31 cm, 32cm, 31cm, 27cm 27cm, 27 cm, 26cm, 22cm
Miembro inferior derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo(cm)
Afectado
Muslo 36 cm, 40cm, 45cm, 47cm 34cm, 38 cm, 40cm, 43cm
Pierna 32cm, 33cm, 31cm, 27cm 28cm, 28 cm, 26cm, 23cm
- 48 -
TRATAMIENTO INTERMEDIO. (FASE 1)
Compresa química caliente: durante 15 minutos en la zona afectada colocar un
paquete húmedo caliente.
Magnetoterapia
Protocolo: Fractura
Tiempo: 30 min
Intensidad: 100%
Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido
y Pseudoartrosis.
Electro-estimulación
Tens: Estimulación continua bifásica
Forma de Onda: Bifásica Asimétrica
Tiempo de Ciclo: continuo
Frecuencia: 80 Hz
Duración de fase: 300seg
Tiempo: 20 minutos
Colocación de electrodos a nivel del tensor de la fascia lata.
Movilidad articular
Se realizaron movilizaciones activas en flexión y extensión de la rodilla, flexión
de cadera y dorsi – plantiflexión de la articulación del pie; mediante la
utilización de diagonales de Kabbat en D1 de flexión extendiendo la rodilla.
Bicicleta estática: 10 min sin resistencia o carga. para promover la movilización
de la articulación.
En esta fase las sesiones comienzan con liberación miofascial de la musculatura
cercana anterior de la rodilla. Tiempo: 5min
- 49 -
Fortalecimiento (ambas piernas)
Banca de cuádriceps: 10 min, (intervalo de 10seg). Con un peso de 17 libras.
Banca de isquiotibiales: 10 min (intervalo de 10seg), con un peso de 17 libras.
Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura
posterior con pesas de 5 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio.(intervalo
de 5 segundos )
Estiramientos de glúteo mayor, isquiotibilaes, psoas iliaco, tibial anterior y
gastrosóleos o gemelos para ganar mayor rango articular, en un periodo de 30
segundos para cada uno de los músculo mencionados. Tiempo: 5min.
Ejercicios de propiocepción.
Se utilizó discos vestibulares con apoyo en barras y escaleras. Tiempo: 5min con
cada instrumento. (intervalo de 5 a 10 segundos)
Se mantiene el uso de crioterapia al finalizar la sesión para controlar la
inflamación. 3 a 5 minutos.
Marcha
Para logra una mayor funcionalidad, se optimiza el equilibrio en posición bípeda
con muletas mediante la trasferencia de peso en ambos miembros manteniéndose
por el mayor tiempo posible sobre el miembro afectado, a través de
aproximaciones rápidas para reforzar engramas motores.
Marcha 4 puntos. En esta fase el paciente marchara como lo establecido en un
periodo de 10 minutos, sobre una superficie plana bajo el cuidado del
fisioterapeuta. (Ver anexo 8)
- 50 -
Tabla 13 Tratamiento intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 5-6)
Miembro inferior derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo
36 cm, 41cm, 45cm, 48cm
34cm, 38 cm, 41cm, 45cm
Pierna
32cm, 34cm, 32 cm, 27cm. 29cm, 29cm, 27cm, 24cm
Autor: Dayana Yánez C.
Tabla 14 Tratamiento intermedio (Fase 1): Goniometría.
Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda
Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 100°
Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 10° -5° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 45° 45° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 35° 35° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°
Rodilla
Frontal Transversal Flexión 140° 120° 120°
Autor: Dayana Yánez C.
Tabla 15 Tratamiento Intermedio (Fase 1): Perímetro (semana 7-8)
Miembro inferior derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo
37 cm, 42 cm, 45cm, 49cm
35cm, 39 cm, 43cm, 45cm
Pierna
32cm, 34cm, 33 cm, 27cm
29cm, 29cm, 27cm, 24cm
Autor: Dayana Yánez C.
Tabla 16 Tratamiento Intermedio (Fase 1): Fortalecimiento Muscular
TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho
Flexores de Rodilla 3 4
Abductores de Cadera 3 4
Aductores de Cadera 3 4
Extensores de Rodilla 2 4
Autor: Dayana Yánez C.
- 51 -
TRATAMIENTO INTERMEDIO (FASE 2)
(Consta con un periodo de 4 semanas 3 veces por semana)
Compresa química caliente: durante 15 minutos en la zona afectada colocar un
paquete caliente.
Magnetoterapia
Protocolo: Fractura
Tiempo: 30 min
Intensidad: 100%
Efectos: consolidación de fracturas, retardo de consolidación, injerto óseo fallido
y Pseudoartrosis.
Electro- Estimulación
Forma de Onda: Corrientes interferenciales- bipolar (2 puntos)
Frec de Trans: 2500Hz
Tiempo de ciclo: continuo
Frecuencia: 80/150Hz
Tiempo: 20 minutos
Fortalecimiento
Mediante actividades en colchoneta se potencializa la fuerza muscular en
cadera, rodilla y pie de ambos miembros. En decúbito prono con tres ciclos de
7 repeticiones se realiza extensión de cadera mientras que en decúbito lateral se
lo realiza con cuatro ciclos de 5 repeticiones y en posición cuadrúpeda con el
balón terapéutico a nivel del abdomen, flexión de rodilla y extensión de cadera.
Ejercicios posteriores y laterales en colchonetas para fortalecer la musculatura
posterior con pesas de 5 libras en un periodo de 10 min cada ejercicio.
- 52 -
Banca de cuádriceps: 10 min, (intervalo de 10seg). Con un peso de 30 libras.
Solo la extremidad afectada aumentando una contracción excéntrica con Fuerza-
resistencia durante 15 min en la zona del cuádriceps (recto y vasto interno)
Se realizó estiramientos para cada músculo durante 30 segundos (glúteo mayor,
isquiotibiales, psoas iliaco, tibial anterior y gastrosóleos). Tiempo:5min
Ejercicios de propiocepción
En esta fase se reforzó la coordinación y el equilibrio bípedo, con discos
vestibulares manteniendo apoyo en barras y escaleras, 15 min cada ejercicio en
posición bípeda.
Se mantiene el uso de crioterapia al finalizar la sesión para controlar la
inflamación. 3 a 5 minutos.
Compex: Fuerza- resistencia durante 15 min en la zona del cuádriceps (recto y
vasto interno) para aumentar el fortalecimiento de manera pasiva.
Marcha:
Reeducación de la marcha; 3 puntos. Colocaremos el bastón en el lado contrario
a la pierna afectada, corrigiendo el patrón de marcha y la postura del cuerpo.
(Ver anexo 9)
Tabla 17 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 8-9)
Miembro inferior derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo
38 cm, 42 cm, 46cm, 50cm 37cm, 38cm, 44cm, 46cm
Pierna
33cm, 34cm, 34 cm, 29cm
30 cm, 30cm, 28cm, 24cm
Autor: Dayana Yánez C
- 53 -
Tabla 18 Tratamiento intermedio (Fase 2): Goniometría
Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda
Frontal Transversal Flexión 130° -140° 110° 110°
Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 0° 0° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 40° 30° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Externa 45°-50° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación Interna 40°- 45° 25° 25°
Rodilla
Frontal Transversal Flexión 140° 125° 125°
Autor: Dayana Yánez C
Tabla 19 Tratamiento intermedio (Fase 2): Perímetros (semana 9-10)
Miembro inferior derecho(cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo
40 cm, 43 cm, 46cm, 51cm 38cm, 39 cm, 45cm, 46cm
Pierna
34cm, 35cm, 34 cm, 30cm 30 cm, 31cm, 28cm, 24cm
Autor: Dayana Yánez C
Tabla 20 Tratamiento intermedio (Fase 2): Fortalecimiento Muscular
TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho
Flexores de Rodilla 3 5
Abductores de Cadera 3 5
Aductores de Cadera 3 5
Extensores de Rodilla 2 4
Autor: Dayana Yánez C
Últimas 2 Semanas
Se mantiene el tratamiento fisioterapéutico aplicado en mecanoterapia y agentes físicos.
(Mismo valor) al igual que el énfasis en los ejercicios y el fortalecimiento muscular.
Se da prioridad a la reeducación de la marcha, para acelerar el proceso de bipedestación.
Paciente se reincorpora poco a poco a sus actividades normales de fines de semana
Bicicleta: 30 a 60 minutos (superficies irregulares)
Natación: 1 hora.
- 54 -
XI. REEVALUACIÓN
Evaluación de dolor
En la escala (EVA) el paciente presenta a la evaluación una intensidad de dolor de 1
catalogada como: dolor leve.
Inspección específica/ palpación
A la palpación es notable un aumento del tono, adquiriendo masa muscular, y
disminuyendo cuadros de flacidez de la parte anterior del muslo.
Evaluación neurológica:
Reflejos: normales
Sensibilidad: normal.
Evaluación de la marcha
Paciente presenta una marcha de tres puntos con apoyo y ayuda una sola muleta.
Mayor fuerza y resistencia a la deambulación sin episodios de desequilibrio.
Exploración muscular
El examen de la musculatura comprende varios aspectos:
Sensibilidad Muscular
Normal
Tabla 21 Evaluación final: Fuerza Muscular
TEST DE DANIELS Izquierdo Derecho
Flexores de Rodilla 4 5
Abductores de Cadera 4 5
Aductores de Cadera 4 5
Extensores de Rodilla 3 4
Autor: Dayana Yánez C
- 55 -
Prueba de tono muscular
Prueba de Cambpell
-1 Hipotonía leve
Activo: interfiere con las contracciones de la
musculatura axial. Retraso en el inicio de
movimientos contra gravedad.
Pasivo: arcos de resistencia a los cambios articulares,
completo rango de movimiento pasivo
Músculos del
Cuádriceps y
tríceps sural
Pruebas de extensibilidad
TEST Derecho Izquierdo
Test de Thomas Negativo Negativo
Test de Ely Dunca Negativo Negativo
Otras pruebas a valorar
LONGITUDES
Se toma como referencia el ombligo
MMII DERECHO (cm) MMII IZQUIERDO (cm)
95 Cm
94 cm
Diferencia de un centímetro de la pierna derecha con respecto a la izquierda.
Pruebas funcionales
Resultados
Acortamiento
Isquiotibial
Se utiliza para valorar una posible
disfunción de la musculatura
Retracción casi nula
Tabla 22 Evaluación final: Perímetros
Miembro inferior derecho (cm)
Miembro inferior izquierdo (cm)
Afectado
Muslo
41 cm, 44 cm, 48cm, 51cm 39cm, 40 cm, 46cm, 49cm
Pierna
34cm, 35cm, 34 cm, 29cm 30 cm, 32cm, 28cm, 25cm
Autor: Dayana Yánez C
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Tabla 23 Evaluación final: Goniometría
Autor: Dayana Yánez C
Limitación de AVD
Actividades Puntuación
Comer
Totalmente independiente
10
Lavarse
Independiente. Entra y sale solo al baño.
5
Vestirse
Se viste solo
10
Arreglarse
Independiente para lavarse la cara, las manos,
peinarse, afeitarse, etc.
5
Deposiciones:
Continente.
10
Usar el Retrete
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la
ropa.
10
Trasladarse
Se traslada independientemente
15
Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda (una
muleta)
5
Escalones
Independiente
10
Resultado: Dependiente >80
Plano Ejes Movimiento Rango Normal Derecho Izquierda
Frontal Transversal Flexión 130° -140° 100° 100°
Frontal Transversal Extensión 10 °-30° 0° 0° Anteroposterior Sagital Abducción 40°-50° 40° 30° Anteroposterior Sagital Aducción 20°-30° 30° 30° Longitudinal Vertical Rotación
Externa
45°-50° 20° 20°
Longitudinal Vertical Rotación
Interna
40°- 45° 20° 20°
Rodilla
Frontal Transversal Flexión 140° 125° 125°
- 57 -
XII. ANÁLISIS Y JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
TERAPEÚTICA
Con el tratamiento aplicado no solo conseguimos una recuperación funcional del
segmento involucrado, si no que a su vez logramos una reincorporación de
manera integral a sus actividades deportivas cotidianas.
El tratamiento adquirió bases científicas, conforme a la literatura propuesta,
mediante protocolos definidos, que ayudaron de manera efectiva a una
recuperación tanto física como funcional.
Se logró un notable aumento de rangos de movilidad articular, y gracias al
fortalecimiento aplicado un valioso aumento de tono muscular.
Se redujo en su totalidad el dolor y se consiguió una deambulación en tres
puntos.
XIII. DISCUSIÓN
Si analizamos todos los posibles factores de riesgo diríamos que las fracturas
diafisiarias que se encuentran en el tercio medio, son las que más desarrollan
complicaciones con pseudoartrosis, ya que en todas las diáfisis en su tercio medio; se
encuentra el agujero nutricio, manteniendo un aporte vascular limitado en la zona de
fractura.
Si la inmovilización no es buena (presencia de macro movimientos continuos o excesiva
rigidez), se mostrarán anormalidades atribuibles al medio inmovilizador tratante
impidiendo lograr la formación del callo, produciendo pseudoartrosis (hipertrófica o
hipotrófica).
- 58 -
La selección del material con el cual se tratará al paciente y el inicio de la descarga de
peso, son factores que se asocian a la posibilidad de aparición de una no unión de la
fractura.
En el presente caso clínico, se utilizó placas de compresión como material quirúrgico.
Navarro García en su artículo del 2007, afirma que por su índice de infección y
complicaciones usuales como: refractura, fallo de placa y tornillos, retardo de
consolidación y pseudoartrosis, las placas de compresión no son el método más
adecuado quirúrgicamente.
Actualmente en procesos de pseudoartrosis diafisarias se prefiere emplear clavos en la
extremidad inferior y placas en la extremidad superior, ya que el enclavado
intramedular o cielo cerrado permite que el potencial biológico de consolidación sea
respetado, lo que reduce el riego de contaminación al no abrir el foco dando lugar a la
movilización y a el apoyo precoz (Dr. Navarro García & Dr. Navarro Navarro, 2007).
En el caso clínico, la selección de material y tipo de procedimiento pudieron inducir de
una u otra manera al retraso de la consolidación, pudiendo ser uno de las causas más
visibles, a su vez es importante determinar los factores que el médico tratante tomo en
cuenta para realizar dicho procedimiento, como lo es la edad, el tipo de fractura entre
otros.
El tratamiento juega un papel muy importante dentro de esta patología por esto, la
aplicación de fuerzas externas, como lo son el ultrasonido y electrodos, aumentan la
concentración de calcio mejorando el proceso de consolidación. (cols. C. d., 2009)
El inicio de apoyo de manera temprana evidencia un estímulo en la consolidación ósea,
por la respuesta que tiene las células, a la tensión y compresión, por lo que todo lo
anterior puede ayudar al proceso de consolidación y a la curación de una fractura, la
cual se ve favorecida, por el entrenamiento y el retorno sus actividades.
- 59 -
XIV. CONCLUSIONES
El estudio del caso obtuvo beneficios eficaces e importantes en el paciente. Permitió
ampliar y actualizar conocimientos, mediante el análisis, desarrollo e innovación del
tema, lo que contribuyó a un notable cambio físico y funcional, el cual integró de
manera activa a las actividades realizadas anteriores a la lesión.
Aunque el tratamiento quirúrgico no tuvo la efectividad deseada, los
tratamientos alternativos junto con la rehabilitación terapéutica lograron gran
contribución funcional y beneficios en el ámbito social.
Se logró una recuperación funcional del miembro afectado, llevándolo a una
marcha de tres puntos, aumentando la estabilidad, apoyo y fuerza muscular.
Se demostró la importancia y gran actuación de la fisioterapia en el tratamiento
propuesto, con resultados visibles y reales, aportando de manera significativa en
la recuperación del paciente.
- 60 -
XV. RECOMENDACIONES
Analizar con énfasis la literatura para; proponer estrategias, planes de
tratamiento, protocolos más eficaces e individuales, mediante un trabajo
conjunto con los fisioterapeutas sobre el caso en particular, para dar a conocer
nuestro criterio y punto de vista como estudiantes de la carrera de fisioterapia.
Realizar evaluaciones mensuales o semanales con datos específicos, para
observar el avance de los resultados y así poder continuar o cambiar la
metodología propuesta.
Realizar un estudio de caso no solo observacional, en el cual el estudiante pueda
ejecutar el tratamiento en forma conjunta con el fisioterapeuta del centro y
plasmar los resultados en un trabajo escrito.
Sostener una relación fisioterapeuta paciente, comprensiva, ya que no solamente
el estado funcional se ha degenerado si no también su estado emocional y
productivo.
Es importante que el paciente logre una recuperación total de la lesión, por ello
es vital que continúe el tratamiento de manera responsable y puntual para
obtener mejores resultados, a su vez acudir a chequeos médicos para verificar
este proceso.
- 61 -
Bibliografía
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- 63 -
ANEXOS
Anexo 1 Tabla: Principales complicaciones que se pueden dar en las fracturas.
Consolidación
retardada
Se realizan los controles de manera periódica para asegurar que el proceso se
desarrolla con normalidad en un lapso de 3 a 4 meses sobre todos en fracturas que
involucren la diáfisis femoral.
Pseudoartrosis Cuando no existe la formación de callo óseo, después de los 5 meses posquirúrgicos.
En la radiografía se detecta extremos esclerosados y lisos a nivel de la fractura.
Neurología
Debido al traumatismo se puede lesionar los nervios crurales o ciáticos ocasionados
paresias.
Consolidación Como resultado de una mala reducción y técnica quirúrgica.
Vasculares: La trombosis venosa puede aparecer en el periodo de consolidación, lo que puede
dar paso una embolia pulmonar.
Acortamiento: Por la ineficaz técnica quirúrgica o una dinamización muy rápida.
Rigidez Articular pérdida de la movilidad articular completa puede ser debida :
Causas Periarticulares: Abarcan el edema, la hemorragia, la disminución de la función muscular, la
retracción de los músculos, lesión de la capsulas y ligamentos.
Causas Intraarticulares: Consisten en adherencias articulares, alineación defectuosa de las superficies
articulares y formación de un callo excesivo cuando existen fracturas intraarticulares o cuerpos libres.
Necrosis
Avascular
El riego sanguíneo del hueso se ha interrumpido, por lo que el hueso muere y se
desintegra. La articulación se vuelve dolorosa y rígida
Embolia grasa Mantener un protocolo de diagnóstico precoz al identificar características
presentarcon un riego de embolia grasa antes de iniciar el tratamiento quirúrgico.
Callo de fractura Abarcan las lesiones nerviosas y rupturas tendinosas.
Artrosis Las alteraciones de una superficie articular, los cambios en las fuerzas biomecánicas
y la variación de la longitud de un hueso secundarios a una fractura predisponen a
un mayor desgaste y a una artrosis prematura
Debilidad
Muscular
Debido al traumatismo y a la inmovilización ulterior, se ha comprobado q la
debilidad muscular aparece incluso 6 horas después de la fractura, y que la pérdida
de fuerza aumenta de manera exponencial.
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Anexo 2 Pruebas de extensibilidad
Prueba de Thomas
Indican un acortamiento funcional del músculo psoas.
Fuente: http://temadeporte.blogspot.com/2015/04/el-tensor-de-la-fascia-lata-victima-o.html
Prueba de Ely Duncan
Indican un acortamiento funcional del músculo recto femoral.
Fuente: https://www.physio-pedia.com/Ely%27s_test
- 65 -
Anexo 3 Valoración postural (formato)
Vista Anterior Normal D I Observaciones
Cabeza Cabeza
erecta, línea
sagital pasa
por el centro
Cabeza
desviada
levemente
hacia un
lado
Cabeza desvaída
severamente hacia
un lado
Hombro Hombros
alineados
horizontalm
ente
Un hombro
levemente
por encima
del otro
Un hombro
elevado
severamente
Brazos Cubito
normal
Cubito varo Cubito valgo
Cadera EIAS
horizontalme
nte
Una espina
iliaca
levemente
alta
Una espina iliaca
severamente alta
Rodilla Normal Genu Varo Genu Valgo
Patela Normal Lateralizada Medializada
Tibia Eje normal Torsión
tibial
Torsión femoral
Tobillo Varo Equino Talo Valgo
Pie Normal Hallux
Valgo
Hallux Varo
Vista Lateral Normal D I Observaciones
Cuello Cuello recto,
cabeza
alineada con
los hombros
Cuello
levemente,
adelantado,
barbilla,
levemente
afuera
Cuello y barbilla
severamente
adelantados
Espalda Espalda alta
con
curvatura
normal
Espalada
alta con
curvatura
leve
Espalada alta con
curvatura severa
Tórax Tórax recto Tórax
inclinado
levemente
hacia atrás
Tórax inclinado
severamente hacia
atrás
Abdom
en
Abdomen
plano
Abdomen
protruido
Abdomen
protruido y caído
Espal.
Baja
Espalda baja
normal
Espalada
baja
levemente
curveada
Espalada baja
severamente
curveada
Pelvis Espinas
iliaca en
posición
neutra
Espina iliaca
hacia atrás o
retroversión
Espinas iliacas
hacia delante o
anteversión
Rodillas Extensión
normal
Antecurvatum Recurvatum
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Vista Posterior Normal D I Observaciones
Escapula Alineada Levemente
desalinead
a
Severamente
desalineada escapula
alada
Columna Columna
recta Columna
levemente
desviada
Columna
severamente desviada
Cresta
Iliacas
Crestas Iliacas
alineadas
Crestas iliacas
desalineadas
Glúteos Pliegue Glúteo
continuo
Pliegue Glúteo
Discontinuo
Fosa
Poplítea
Líneas poplíteas
continuas
Líneas poplíteas
discontinuas
Anexo 4 Escala de Evaluación para la capacidad de marcha
Niveles de capacidad Caracteres.
Nivel: 0 Marcha nula o con ayuda física de 2 persona.
Nivel: 1 Marcha con gran ayuda física de una persona.
Nivel: 2 Marcha con un ligero contacto físico con una persona.
Nivel: 3 Marcha sólo, pero necesita supervisión de una persona
Nivel: 4 Marcha independiente en terreno llano, pero no en escalera.
Nivel: 5 Marcha en terrenos irregulares
Fuente: Funcional Ambulatory Classificator
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Anexo 5 Radiografías
RX AP Y LATERAL DE FEMUR IZQUIERDO
17 de agosto 2016 (15 años)
RX AP Y LATERAL DE RODILLA IZQUIERDA
RX, AP LATERAL DE PIERNA IZQUIERDA TIBIA Y PERONÉ
17 de agosto 2016 (15 años)
RX AP FEMUR IZQUIERDO (UCI)
18 Agosto 2016 UCI (15 Años)
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RX AP FÉMUR IZQUIERDO RX AP FÉMUR IZQUIERDO
2 octubre 2016 (15 Años) 6 noviembre 2016 (15 Años)
RX DE PIERNA IZQUIERDA 2P. RX FEMUR IZQUIERDO
20 Julio del 2017 (16 años) ( ANTES DE LAS ONDAS DE CHOQUE)
6 Septimebre 2017 (16años)
RX AP-L-OS de Fémur Izquierdo.
Tratamiento (Ondas de Choque OC) (16 años)
12 octubre del 2017
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Anexo 6 Tabla. Índice de Barthel.
COMER Puntuación
• Totalmente independiente.
• Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.
• Dependiente.
10
5
0
LAVARSE
• Independiente. Entra y sale solo al baño.
• Dependiente.
5
0
VESTIRSE
• Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se ata los
zapatos. Se abotona
• Necesita ayuda.
• Dependiente.
10
5
0
ARREGLARSE
• Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse,
afeitarse, etc.
• Dependiente.
5
0
DEPOSICIONES
• Continente. 10
• Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia,
o precisa
de ayuda para lavativas.
• Incontinente. 0
10
5
0
MICCIÓN
• Continente o es capaz de cuidarse la sonda. 10
• Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia
cada 24 horas como máximo,
o precisa ayuda para la sonda. 5
• Incontinente. 0
10
5
0
USAR EL RETRETE
• Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la
ropa. 10
• Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo. 5
• Dependiente. 0
10
5
0
TRASLADARSE
• Independiente para ir del sillón a la cama. 15
• Mínima ayuda física o supervisión. 10
• Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin
ayuda. 5
• Dependiente. 0
15
10
5
0
DEAMBULAR
• Independiente, camina solo 50 metros.
• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50
metros.
• Independiente en silla de ruedas sin ayuda.
• Dependiente.
15
10
5
0
ESCALONES
• Independiente para subir y bajar escaleras. 10
• Necesita ayuda o supervisión. 5
• Dependiente. 0
10
5
0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia total < 20 Dependiente grave 20 - 35
Dependiente moderado 40 - 55 Dependiente leve > 60
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Anexo 7 Tratamiento fase inicial
Aplicación de magnetoterapia placas – solenoide
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
Ejercicios de fortalecimiento lateral de miembro inferior izquierdo.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
Ejercicios de propiocepción en sedestación.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
(C)
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Anexo 8 Tratamiento intermedio. (Fase 1)
Ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps e isquiotibiales.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
Reeducación de la marcha 4 Puntos.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
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Anexo 9 Tratamiento Intermedio (Fase 2)
Ejercicios de propiocepción bipedestación en discos vestibulares.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
Reeducación de la marcha en tres puntos.
Fuente: Logroños Fisioterapia
Autor: Dayana Yánez C.
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Anexo 10 Abstract Certificado
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Anexo 11 Autorización del centro de rehabilitación física
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Anexo 12 Consentimiento informado
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Anexo 13 Análisis de plagio
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