UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“MANEJO DE HEMORRAGIA (DIGESTIVA ALTA)
POR ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA ASOCIADA A
HELICOBACTER PYLORI”
AUTORES: ARMIJOS ESTRADA JONATHAN STEEVEN
VILLEGAS MERCHÁN KATHERINE LISSET
TUTOR: DRA. LAURA VITERI AVELLANEDA
GUAYAQUIL, MAYO 2019
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MANEJO DE HEMORRAGIA (DIGESTIVA ALTA) POR ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI
AUTOR: Armijos Estrada Jonathan Steeven Villegas Merchán Katherine Lisset
TUTOR/REVISOR: Tutor: Dra. Laura Viteri Avellaneda Revisor: Dr. Francisco Zavala Bustos
INTITUCIÓN: HOSPITAL “GENERAL GUASMO SUR” UNIDAD/FACULTAD: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias
Médicas MAESTRIA/ESPECIALIDAD: Medicina General GRADO OBTENIDO: Médico FECHA DE PUBLICACIÓN: No. De páginas: 60 ÁREAS TEMÁTICAS: Gastroenterología PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Hemorragia digestiva, Helicobacter Pylori, Ulcera péptica, Manejo Peptic - Peptic Ulcer - Helicobacter pylori - Hemorrhage
RESUMEN/ABSTRACT La Hemorragia digestiva alta es la complicación más frecuente con la que se presenta la ulcera péptica en las emergencias de los hospitales, mientras que el Helicobacter Pylori es la causa con mayor prevalencia en nuestro medio por enfermedad ácido-péptica. El siguiente trabajo se lo realizará en el Hospital General Guasmo Sur, debido a su gran incidencia con el que se presenta, donde se enfatizará los pacientes que fueron detectados por anatomía patológica la mayor causal de hemorragia digestiva alta, por la presencia de colonias de Helicobacter Pylori, causantes de la ulcera péptica. Además de obtener información estadística demostrable sobre el manejo de hemorragia para desarrollar estrategias que permitan evitar una reducción de ingresos hospitalarios y así evitar el gasto presupuestario innecesario que se llevan con esta enfermedad.
ADJUNTO PDF:
SI NO
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Villegas Merchán Katherine Lisset, con C.I. No. 0950436667, certificamos que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “MANEJO
DE HEMORRAGIA (DIGESTIVA ALTA) POR ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
ASOCIADO A HELICOBACTER PYLORI” son de nuestra absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
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INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva
para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de
la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
___________________________ _______________________________
Armijos Estrada Jonathan Steeven Villegas Merchán Katherine Lisset
CI: 0926500356 CI: 0950436667
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas
en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de
artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad
académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,
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titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento
tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
académicos.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo primero a Dios ya que sin duda gracias a Él he podido culminar
cada una de mis metas, dándome valor sabiduría e inteligencia para superar cada uno
de los obstáculos que se me presenten en el camino.
En segundo lugar, a mi familia quienes ha sido el pilar fundamentar en mi vida, mis
padres y hermanos que siempre me ha apoyado moral y económicamente.
Mis padres quienes se han sacrificado por siempre darme lo mejor y nunca dejarme
sola, quienes me han enseñado que con respeto y esfuerzo todo se logra.
A mi querida facultad de ciencias médicas de la universidad de Guayaquil, la cual me
ha brindado todos los conocimientos necesarios para mi preparación como futuro
médico.
A mi tutora; Dra. Laura Viteri Avellaneda la cual con su experiencia e intelecto no solo ha contribuido a la creación de este trabajo de investigación, sino que ha sabido guiarme y enseñarme de la mejor manera con sus clases impartidas en las aulas de la universidad.
Villegas Merchán Katherine Lisset
Dedico este trabajo primero a Dios quien con su bondad me ha permitido llegar hasta donde estoy, en segundo lugar, a mi familia que siempre han estado en momentos que más eh necesitado, ya sea con palabras de alientos o sabios consejos me han guiado por el camino del bien. A mis amigos y compañeros por compartir sus enseñanzas, experiencias.
Armijos Estrada Jonathan Steeven
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Dra. Laura Viteri Avellaneda por su apoyo y ser guía para poder realizar nuestro trabajo de tesis
Al Hospital General Guasmo Sur por brindarnos la oportunidad de realizar este
trabajo.
Armijos Estrada Jonathan Steeven - Villegas Merchán Katherine Lisset
INDICE
CAPITULO I ............................................................................................. 1
1. EL PROBLEMA ............................................................................... 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 1
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 1
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ............................................................... 2
OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 2
1.4 JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 2
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA ...................................................................... 3
1.6 VARIABLES ............................................................................................................. 3
1.7 HIPOTESIS ............................................................................................................... 4
CAPITULO ll ............................................................................................ 5
2. MARCO TEORICO ............................................................................. 5
2.1 OBJETIVO DEL ESTUDIO: ULCERA PEPTICA .............................................. 5
2.1.1 CONCEPTO O DEFINICION .............................................................................. 5
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................. 5
2.1.3 ETIOLOGIA ........................................................................................................... 7
2.1.4 PATOLOGIA ......................................................................................................... 8
2.1.5 MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................... 10
2.1.6 COMPLICACIONES .......................................................................................... 11
2.1.7 DIAGNOSTICO ................................................................................................... 12
2.1.8 MANEJO DE ULCERA PEPTICA SANGRANTE ........................................ 13
2.1.9 HELICOBACTER PYLORI ............................................................................... 16
2.2 PRUEBAS DIAGNOSTICAS ............................................................................... 17
2.2.1 PAUTAS DE ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI ................ 18
CAPITULO III ......................................................................................... 19
3. MARCO METODOLOGICO ................................................................................... 19
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ....................................... 19
3.1.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................. 19
3.1.3 CRITERIOS DE INCLUSION ........................................................................... 19
3.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSION .......................................................................... 19
3.1.5 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION .......................................................... 19
3.1.6 DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ........................ 20
3.1.7 TIPO DE INVESTIGACION .............................................................................. 20
3.1.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ............................................................. 20
3.1.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA 21
3.2.1. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ............ 21
3.2.2 CONSIDERACIONS BIOETICAS ................................................................... 21
CAPITULO IV ......................................................................................... 23
4. RESULTADOS Y DISCUSION ........................................................ 23
4.1 RESULTADOS ....................................................................................................... 23
4.1.1 PREVALENCIA DE CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ACUERDO CON EL SEXO DEL PACIENTE .......................................................... 23
4.1.2 EDAD DE PRESENTACION DE LOS CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ................................................................................................................... 24
TABLA 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS EDADES DEL PACIENTE ........................................................................................................... 24
4.1.3 CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ACUERDO CON LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES ............................................................ 26
4.1.4 SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ................................................................................................................... 27
4.1.5 MUESTRA DE PACIENTES A LAS CUALES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN EL PERIODO COMPRENDIDO DEL AÑO 2017- 2018. ......................................................................................................... 28
4.1.6 PACIENTES LOS CUALES REQUIRIERON TRANSFUSION SANGUINEA PREVIO A LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ........................ 29
4.1.7 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA LOZALIZACION, NUMERO Y DIAMETRO DE LAS ULCERAS. .......................................................................... 30
4.1.8 TASA DE ÉXITO DEL USO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. .......................................................................... 33
4.2 DISCUSION ............................................................................................................ 34
CAPITULO V .......................................................................................... 35
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................ 35
5.1 CONCLUSIONES .................................................................................................. 35
5.2 RECOMENDACIONES ......................................................................................... 37
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................... 39
INDICE DE TABLAS
TABLA 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON EL SEXO DEL
PACIENTE ……………………………………………………………… - 23 -
TABLA 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS EDADES DEL
PACIENTE ……………………………………………………………………… - 24 -
TABLA 3.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON FACTORES DE RIESGO
DEL PACIENTE ……………………………………………………- 26 -
TABLA 4.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL PACIENTE …………………………… - 27 -
TABLA 5.- PACIENTES A QUIENES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ALTA ………………………………………………………………………………… - 28 -
TABLA 6.- REQUERIMIENTO DE TRANSFUSION SANGUINEA PREVIA AL
PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO …………………………………. – 29 -
TABLA 7.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS ………………………………………………………………. – 30 -
TABLA 8.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL NUMERO DE LAS ULCERAS
ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO…………- 31 -
TABLA 9.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL DIAMETRO DE LAS
ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO………. -32 -
TABLA 10.- TASA DE ÉXITO DEL USO DE ENDOSCOPIA EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA………………………………………………………………. – 33 -
INDICE DE FIGURAS
GRAFICO 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON EL SEXO DEL
PACIENTE ………………………………………………………………………. – 23 -
GRAFICO 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS EDADES DEL
PACIENTE ………………………………………………………………………… -25 -
GRAFICO 3.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON FACTORES DE
RIESGO DEL PACIENTE …………………………………………… ………. -26 -
GRAFICO 4.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL PACIENTE ………………………. – 27 -
GRAFICO 5.- PACIENTES A QUIENES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA…. - 28 -
GRAFICO 6.- REQUERIMIENTO DE TRANSFUSION SANGUINEA PREVIA AL
PROCEDIMIENTO …………………………………………………………………… - 29 -
GRAFICO 7.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS …………………………………………………………………………. – 30 -
GRAFICO 8.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL NUMERO DE LAS
ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO…………… - 31 -
GRAFICO 9.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL DIAMETRO DE LAS
ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO………………- 32 -
GRAFICO 10.- TASA DE ÉXITO DEL USO DE ENDOSCOPIA EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA ……………………………………………………………………………- 33 -
“MANEJO DE HEMORRAGIA (DIGESTIVA ALTA) POR
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA ASOCIADO A HELICOBACTER
PYLORI”
Autores: Armijos Estrada Jonathan Steeven
Villegas Merchán Katherine Lisset
Tutor: Dra. Laura Viteri Avellaneda
RESUMEN
La enfermedad de úlcera péptica continúa siendo una fuente de morbilidad y
mortalidad significativas en todo el mundo. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes con enfermedad de úlcera péptica son asintomáticos. La mayoría de los
casos de enfermedad de úlcera péptica están asociados con infección por
Helicobacter pylori o el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE). Una úlcera
péptica es una anomalía que se presenta en la mucosa gástrica o duodenal que se
avanza a través de la mucosa muscular hacia las capas más profundas de la pared. Ha
habido una disminución significativa en la incidencia de ulcera péptica y sus
complicaciones desde la introducción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
y la terapia de erradicación de H. pylori.
En el manejo hay que hacer una evaluación inicial al paciente donde se evalué la
estabilidad hemodinámica y la determinación de la necesidad de reanimación con
líquidos y/o transfusión de sangre. Se requiere hospitalización para pacientes con
alto riesgo de sangrado recurrente, pacientes con evidencia de sangrado
gastrointestinal superior grave y paciente con mayor riesgo de complicaciones si
el sangrado se repite (por ejemplo, enfermedad coronaria o cerebrovascular, edad
mayor de 65 años, o pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios o
anticoagulantes). Los pacientes que estén sanos y que tienen bajo riesgo de
sangrado recurrente puedan comer y ser dados de alta de forma segura en el
hospital con una terapia antisecretor oral, siempre que el paciente sea confiable y
pueda obtener atención médica en caso de sangrado recurrente. Los pacientes
con hemorragia clínicamente significativa (que curse con sangrado activo como la
hematemesis, melena) deben de iniciarse con un inhibidor de bomba de protones
intravenoso, mientras se someten a una evaluación inicial. Y una vez estabilizado
se debe de realizar una endoscopia para diagnosticar lesiones de alto riesgo. Las
ulceras con sangrado activo y la mayoría de las ulceras no sangrantes que tienen
un alto riesgo de sangrado recurrente basado en la presencia de estigmas de
hemorragia reciente requieren un tratamiento endoscópico. Mientras que las
ulceras que carecen de estigmas de alto riesgo se pueden tratar de forma aguda
con la supresión del ácido solo. El objetivo de la investigación es determinar el
manejo de la hemorragia digestiva alta por enfermedad ácido-péptica asociada a
la infección de Helicobacter Pylori en el Hospital general Guasmo Sur. El diseño
de investigación retrospectivo, transversal, no experimental; se utilizará para la
estadística descriptiva, gráficos, pasteles, tablas, histogramas. Se espera una
disminución secuencial de morbilidad del 2017 comparado con el 2018, que el
porcentaje de mortalidad por sangrado digestivo alto por ulcera péptica sea menos
del 5%, que la terapia de erradicación del Helicobacter Pylori su manejo se realice
cuando se evidencie por biopsia la presencia de colonias de Helicobacter Pylori
en la Ulcera y que pacientes que hayan tenido sospecha de un sangrado activo se
les haya realizado para el diagnóstico y posterior tratamiento de ulceras
sangrantes.
Palabras Claves: Péptica – Ulcera Péptica – Helicobacter pylori – Hemorragia
"MANAGEMENT OF HEMORRHAGE (HIGH DIGESTIVE) BY PEPTIC
ACID DISEASE ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI"
Authors: Armijos Estrada Jonathan Steeven
Villegas Merchán Katherine Lisset
Tutor: Dra. Laura Viteri Avellaneda
ABSTRACT
Peptic ulcer disease continues to be a source of significant morbidity and
mortality worldwide. Approximately two-thirds of patients with peptic ulcer
disease are asymptomatic. Most cases of peptic ulcer disease are associated
with Helicobacter pylori infection or the use of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs). A peptic ulcer is an anomaly that occurs in the gastric or
duodenal mucosa that is advanced through the muscular mucosa to the deeper
layers of the wall. There has been a significant decrease in the incidence of
peptic ulcer and its complications since the introduction of proton pump inhibitors
(PPIs) and H. pylori eradication therapy. In the management, an initial evaluation
must be made to the patient where the hemodynamic stability was evaluated and
the determination of the need for resuscitation with fluids and / or blood
transfusion. Hospitalization is required for patients with a high risk of recurrent
bleeding, patients with evidence of severe upper gastrointestinal bleeding, and
patients at increased risk of complications if the bleeding recurs (eg, coronary or
cerebrovascular disease, age over 65, or patients who take antiplatelet drugs or
anticoagulants). Patients who are healthy and have a low risk of recurrent
bleeding can eat and be discharged safely in the hospital with oral antisecretory
therapy, provided the patient is reliable and can obtain medical attention in case
of recurrent bleeding. Patients with clinically significant bleeding (with active
bleeding such as hematemesis, melena) should be started with an intravenous
proton pump inhibitor while undergoing an initial evaluation. And once stabilized,
an endoscopy should be performed to diagnose high-risk lesions. Ulcers with
active bleeding and most non-bleeding ulcers that have a high risk of recurrent
bleeding based on the presence of recent hemorrhage stigmas require
endoscopic treatment. While ulcers that lack high-risk stigmata can be treated
acutely with acid suppression alone. The objective of the research is to determine
the management of upper gastrointestinal bleeding due to acid-peptic disease
associated with Helicobacter pylori infection in Guasmo Sur General Hospital.
The retrospective, cross-sectional, non-experimental research design; It will be
used for descriptive statistics, charts, cakes, tables, histograms. We expect a
sequential decrease in morbidity of 2017 compared to 2018, that the percentage
of mortality due to high digestive bleeding due to peptic ulcer will be less than
5%, that the eradication therapy of Helicobacter pylori will be carried out when
the biopsy is evidenced. presence of Helicobacter Pylori colonies in the ulcer and
that patients who have suspected active bleeding have been made for the
diagnosis and subsequent treatment of bleeding ulcers.
Key Words: Peptic - Peptic Ulcer - Helicobacter pylori - Hemorrhage
1
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad de úlcera péptica continúa siendo una fuente de morbilidad y
mortalidad significativas en todo el mundo. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes con enfermedad de úlcera péptica son asintomáticos.
La mayoría de los casos de enfermedad de úlcera péptica están asociados con
infección por Helicobacter pylori o el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE),
o ambos. Una úlcera péptica es un defecto en la mucosa gástrica o duodenal que
se extiende a través de la mucosa muscular hacia las capas más profundas de la
pared.
Ha habido una disminución significativa en la incidencia de ulcera péptica y sus
complicaciones desde la introducción de los IBP y la terapia de erradicación de H.
pylori.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
En el área de emergencia y hospitalización del Hospital Docente General Guasmo Sur
se han ingresado frecuentemente pacientes con Hemorragias Digestivas Altas en el
periodo 2017.
¿Cuáles son las principales indicaciones para el tratamiento erradicador de cepas de
Helicobacter pylori en pacientes con ulcera péptica?
¿Cuál es la prevalencia de casos de pacientes con ulcera péptica que desarrollaron
Hemorragia digestiva en el periodo ya estipulado?
2
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL
El objetivo de la investigación es determinar el manejo de la hemorragia digestiva alta
por enfermedad ácido-péptica asociada a la infección de Helicobacter Pylori.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Estimar los pacientes que se presentan con ulcera péptica asociada a infección por
Helicobacter pylori en el Hospital del Guasmo en el año 2017 y 2018
Determinar el número de pacientes que fallecieron por sangrado debido a ulcera
péptica.
Describir la frecuencia con la se utiliza la terapia empírica de erradicación de
Helicobacter pylori, en pacientes con hemorragia digestiva.
Evidenciar cuantos pacientes que tuvieron hemorragia digestiva alta, se les realizo
endoscopia como parte de su tratamiento.
1.4 JUSTIFICACIÓN
El sangrado gastro intestinal superior debido a enfermedad acido péptica es una
condición médica común que se representa el 5% de las presentaciones del
departamento de emergencias al año y del 2% al 3% ingreso hospitalario, lo que
produce una alta morbilidad y costos de atención médica, las cuales en muchas
ocasiones son dadas por alto por los mismo a los cuales se mencionan logrando que
esta patología evolucione a cuadros críticos con lo que la calidad de vida del paciente
queda limitada en ciertas ocasiones conjunto a los factores de riesgo.
Si bien la mayoría de los pacientes con ulceras pépticas sangrantes dejarán de
sangrar espontáneamente y no volverán a sangrar durante la hospitalización, un
subgrupo de pacientes tiene un alto riesgo de hemorragia recurrente y requiere terapia
endoscópica para disminuir este riesgo. Si la terapia endoscópica falla, puede
3
requerirse una angiografía intervencioncita o cirugía.
El alta temprana y el regreso al trabajo pueden reducir significativamente tanto los
costos directos (por ejemplo, el costo de hospitalización) como los costos indirectos
(por ejemplo, los días perdidos en el trabajo). La incidencia es de 48-160 por cada
100000 personas por año, siendo más frecuente en el sexo masculino y en pacientes
de la tercera.
Por lo cual se nos es importante conocer en este estudio que pacientes con ulcera
péptica se presentaron con hemorragia digestiva y de los cuales fueron
diagnosticados con Helicobacter pylori.
1.5 DELIMITACION DEL PROBLEMA
El presente estudio retrospectivo se realizará en el Hospital Docente General Guasmo Sur de
la Ciudad de Guayaquil, ubicado en la Avenida Cacique Tomalá y Callejón Eloy Alfaro. El
proyecto será ejecutado en el cantón Guayaquil de la Provincia del Guayas, en dicho hospital.
Se estudiará el manejo de hemorragia por enfermedad acido péptica asociado a Helicobacter
pylori 2017 – 2018.
1.6 VARIABLES
Variable dependiente
Hemorragia digestiva
Variable independiente
Pacientes diagnosticados con ulcera péptica causante del sangrado digestivo en el
Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil en el período de enero 2017
a diciembre del 2018.
MÉTODOS QUE SE USARAN EN ESTA INVESTIGACIÓN
Para la estadística descriptiva se usará histogramas con pasteles y tablas
4
RESULTADOS ESPERADOS
En esta investigación se espera encontrar que un 40% de las ulceras pépticas sean
causadas por el Helicobacter pylori y de estas un 10% se compliquen con hemorragia
digestiva alta.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES ESCALA TIPO DE VARIABLE DESCRIPCION
Edad del paciente 36 a 66 años Cuantitativa
Discreta
Edad según datos
de historias clínicas
Sexo del paciente Masculino/-Femenino Cualitativa
Dicotómica
Sexo según datos
de historias clínicas
Clínica del paciente Epigastralgia-
Acidez - Pirosis -
Hematemesis –
Melena
Cualitativa
Politómica
Signos y síntomas
según evoluciones
Severidad del
sangrado
Leve – Moderado -
Severo
Cualitativa
Politómica
Grado de severidad
de la patología
según evoluciones
Diagnósticos
endoscópicos
Localización de
ulceras
Número y tamaño de
estas
Cualitativa/Cuantitativa
Ulcera péptica
Tratamiento
Manejo
intrahospitalario
Criterios clínicos y
endoscópicos
Cualitativa Terapia erradicador
de Helicobacter
pylori
EDA
1.7 HIPOTESIS
La infección por cepas de Helicobacter pylori está asociada al incremento de ulcera péptica
en pacientes con sangrado digestivo. Así mismo hay otras causantes como el consumo de
tabaco, alcohol y comidas picantes.
5
CAPITULO ll
2. MARCO TEORICO
2.1 OBJETIVO DEL ESTUDIO: ULCERA PEPTICA
2.1.1 CONCEPTO O DEFINICION
Se define la ulcera péptica como la perdida de integridad de la mucosa del estómago
el cual produce un defecto local o excavación a causa de una inflamación local, para
considere como una ulcera debe medir 5 mm, se presenta durante toda la parte del
tubo digestivo que tienen relación con la pepsina, que es una enzima digestiva, La
mayoría de las ulceras se producen en la primera capa del revestimiento de la
mucosa, son defectos que se presentan en la mucosa gastrointestinal y que se
extienden a través de la mucosa muscular.
La mayor parte está causada por la infección de colonias de bacterias del Helicobacter
pylori, que altera la respuesta del organismo para la hiperacidez.
2.1.2 EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad de la ulcera péptica ha ido disminuyendo en la prevalencia desde la
década de 1900 y estos cambios precedieron al descubrimiento de H. pylori. (1)
En los países en vías de desarrollo la mayoría de los niños se infectan con H. Pylori
antes d ellos 10 años y la prevalencia en adultos alcanza un máximo de más del 80%
antes d ellos 50. A diferencia de países desarrollados, la evidencia serológica de H.
Pylori es poco común en niños antes d ellos 10 años, y aumenta el 10% en los de
entre 18 y 30 años, y hasta el 50% en los mayores de 60 años. (2)
En países desarrollados la incidencia anual se estimó entre 9,1 y 0,19 para la
enfermedad por ulcera péptica diagnosticada por el médico y de 0,01 a 0,17 cuando
se basa en pacientes que se encuentran hospitalizados. (1)
6
La incidencia complicada de las ulceras es de 0,7 por cada 1000 personas, anuales.
(3)
Las tasas de sangrado por ulcera gástrica sangrante y ulcera duodenal sangrante
también fueron comparables (0.019 y 0.024). Por lo que las tasas de incidencia de
Ulcera duodenal perforadas fueron más altas en comparación con la ulcera gástrica
perforadas. (3)
La incidencia de ulceras aumenta con la edad, tanto para la ulcera duodenal como
par la ulcera gástrica, pero la ulcera duodenal surge dos décadas antes que los de la
ulcera gástrica, especialmente en ellos varones. La incidencia de sangrado en
varones por enfermedad ulcero péptica es 13 veces mayor en individuos mayor a 70
años en comparación con aquellos < 40 años. (3) La incidencia de enfermedad acido
péptica no complicada alcanzo una meseta con la edad, mientras que, para la
complicada, la incidencia de enfermedad acido péptico aumento exponencialmente
con la edad.
La prevalencia en países desarrollados indico una prevalencia basada en la población
de enfermedad acido péptica de 0,12 a 1,5% basada en el diagnóstico del médico y
de 0,1 a 0,19% basada según datos de hospitalización. (1)La prevalencia en países
desarrollados informo una prevalencia de endoscopía para las ulceras pépticas en
adultos asintomáticos en los que se desconocía, el estado de H. pylori positivo fue del
2%. Mientras que la prevalencia en sujetos presumiblemente asintomáticos en los que
se desconocía el estado de H. pylori, informaron una prevalencia de punto
endoscópico que oscila entre el 1 y 6%. (4) Esta tasa es de 5 a 10 veces superior que
la que se encuentra en H. pylori negativo. Varios factores contribuyen a esta
variabilidad, como los criterios endoscópicos de un diagnóstico de ulcera, la
evaluación, y los criterios de síntomas, la población. Las tasas son mucho mayores
en países donde la infección por H. pylori es mayor. (5) (6)
La prevalencia de vida también es mayor en sujetos positivos para H. pylori (10 a 20%
en comparación con 5 a 10% de la población general) (7)
Las tasas generales de complicaciones de la ulcera también está disminuyendo en los
países desarrollados. (4) La incidencia de las complicaciones por enfermedad acido
péptica ha disminuido debido a los diferentes patrones de las poblaciones, como la
hemorragia y la perforación de la ulcera péptica han disminuido rápidamente en los
individuos más jóvenes, pero han sido relativamente estables en los individuos
7
mayores. (8)
2.1.3 ETIOLOGIA
La enfermedad ulcero péptica se asocia con factores principales como la infección por
H. pylori y el consumo de medicamentos como los antinflamatorios no esteroideos.
También hay una serie de otros mecanismos definidos para la enfermedad de ulcera
péptica que son mucho menos comunes.
El H. pylori puede ser difícil de diagnosticar en algunos pacientes, la prueba falsa
negativa es una consideración importante. Se realizan pruebas serológicas falsas
negativas en al menos el 10% de los pacientes. Los resultados falsos negativos son
comunes después del tratamiento con antibióticos, inhibidores de la bomba de
protones y bismuto en pruebas que depende de la carga bacteriana de H. pylori. De
manera similar el sangrado gastrointestinal agudo disminuye la sensibilidad de las
pruebas de ureasa.
La prevalencia de H. pylori tanto en población general como en los pacientes está
disminuyendo drásticamente en las regiones desarrollados debido a una mejor higiene
y una menor transmisión de h. pylori en la infancia. (9)
Las bajas tasas de reinfección después de la cura de h. pylori también reflejan caída
de la prevalencia de h. pylori. En definitiva, las tasas de prevalencia y reinfección
siguen siendo altas en regiones donde la higiene y las condiciones socioeconómicas
no han cambiado.
Dentro de las áreas de prevalencia general de h. pylori está disminuyendo
rápidamente hay sectores de la población que ameritan una consideración especial
en su manejo clínico. Las personan con discapacidades intelectuales o físicas, ya que
tienen tasas más altas de infección por H pylori y tasas más altas de recurrencia de h.
pylori después del tratamiento triple esquema. Además de las poblaciones urbanas y
rurales empobrecidas generalmente tienen una prevalencia de h. pylori mucho mayor.
(10)
8
2.1.4 PATOLOGIA
Teniendo en cuenta el entorno acido péptico y los agentes nocivos que se ingieren,
las ulceras son poco comunes, lo que refleja la efectividad de mecanismo protectores
que gobiernan la función y reparación de la mucosa gástrica. El mal funcionamiento
de estos mecanismos protectores secretores, de defensa o de reparación es una
causa muy poco frecuente de ulcera, si es que ocurre, la mayoría de las ulceras se
producen cuando hay una infección por h. pylori y la ingestión de antiinflamatorios no
esteroideos. (11-13)
Hay una serie de factores de riesgo para la enfermedad ulcerosa, como fumar,
hiperacidez, y la disminución de la secreción de bicarbonato duodenal, si bien estos
factores son casi ciertamente de relevancia patógena, no se ha establecido hasta qué
punto estos tres mecanismos distinguen al pequeño subconjunto con la exposición a
h. pylori que desarrolla ulcera a partir de la mayoría expuesta de manera similar que
permanece libre de ulceras.
El daño de la mucosa por traumatismo, la actividad acido péptica y la exposición a
toxinas ambientales ocurren en todas las personas diariamente, y la mucosa
gastrointestinal tienen una capacidad notable para reparase a sí misma. Las ulceras
pépticas crónicas, que son lesiones focales de la mucosa persisten o recurren con el
tiempo, generalmente en el mismo lugar son la excepción
En la hipersecreción de ácido gástrico solo una pequeña proporción de pacientes con
ulcera duodenal llegan a tener hipersecreción de ácido real, los valores elevados o
moderadamente elevados parecen ser una característica definitoria de los pacientes
con ulcera duodenal estén o no infectados por h. pylori. (14)
La mayoría de los pacientes con H. pylori desarrollan una pangastritis, que con el
tiempo se asocia con una reducción de la secreción de ácido gástrico. 10 a 15% de
los pacientes con infección desarrollan una gastritis predominantemente en el antro y
que se asocia con una disminución de la concentración de somatostatina en el antro
y un aumento de secreción de ácido gástrico basal y estimulada. La secreción de
somatostatina por las células antrales D es un mecanismo de retroalimentación,
9
mediante el cual se regula la secreción de gastrina. El mecanismo por el cual se inhibe
la secreción de somatostatina puede involucrar citoquinas inducidas por la infección
de h. pylori. Los factores genéticos del huésped relacionado con las citoquinas pueden
influir en la respuesta a infección por H. pylori y predisponer a a enfermedad ulcerosa.
(14)
Las anomalías en la gastrina y la secreción de somatostatina y la mayoría de las
anomalías de la secreción acida se normalizan dentro de un año tras la erradicación
de H pylori (14)
La recurrencia de la ulcera péptica tras la erradicación de h. pylori puede ser más
común de lo que se esperaba.
Algunas personas con hipersecreción acida no relacionada con h. pylori y sin ingestión
de antinflamatorios no esteroideos, pueden tener un componente de hiperactividad
vagal dependiente de muscarínicos, aunque esto es difícil de cuantificar.
La mayoría de los pacientes con ulcera duodenal presentan una alteración den la
secreción de bicarbonato duodenal, que también ha demostrado ser dependiente de
h. pylori, ya que la curación de la infección revierte el defecto.
La combinación del aumento de la secreción de ácido gástrico y la reducción de la
secreción de bicarbonato duodenal disminuye el pH den el duodeno, lo que promueve
el desarrollo de la metaplasia gástrica.
La infección por H, pylori en áreas de metaplasia gástrico o induce la duodenitis y
aumenta la susceptibilidad a lesiones acidas, lo que posiblemente predisponga a
ulcera duodenal. (15)
El exceso de secreción de ácido en pacientes con gastrinoma también se asocia con
marcada metaplasia gástrica en el duodeno. Por lo tanto, la metaplasia puede estar
relacionada con una lesión crónica que puede ocurrir independientemente de la
infección por H. pylori. Aunque es posible que la metaplasia gástrica duodenal sea
simplemente una consecuencia de una lesión duodenal por acido o h pylori, es una
hipótesis atractiva que la ulcera de lesión mucosa duodenal local crónica predispone
realmente al desarrollo focal de ulcera duodenal.
Una ulcera gástrica que se presenta en el estómago proximal al antro distal y la región
10
peri pilórica se asocia generalmente con una secreción de ácido bajo o normal, lo que
refleja una masa celular parietal de baja normalidad. Estos hallazgos corresponden a
la invasión de mucosa oxíntica por el avance de la antritis y la atrofia de la glándula
oxíntica. A diferencia de la ulcera gástrica que afecta el cuerpo gástrico, los pacientes
con ulceras en el antro distal o ulcera gástrica con ulcera duodenal concurrente tienen
niveles nórmales o incluso mayores de secreción de ácido.
2.1.5 MANIFESTACIONES CLINICAS
El dolor o el malestar general es el síntoma más prominente en pacientes con ulceras
pépticas. El 80% de pacientes con ulceras diagnosticadas endoscópicamente tienen
dolor epigástrico. (17) Ocasionalmente la incomodidad se localiza en el hipocondrio
superior izquierdo o derecho. Puede producir irradiación del del dolor a la espalda,
como síntoma principal atípico. En pacientes no tratados los síntomas puede durar
unas pocas semanas seguidas de periodos de semanas o meses sin síntomas. El
dolor de ulceras duodenales ocurre a las 4 horas después de una comida cuando el
ácido secreto en ausencia de un tapón alimentario y por la noche, cuando la
estimulación circadiana de la secreción de ácido está en su máximo esplendor. (18)
Los pacientes con ulceras pépticas y en particular ulceras de canal pilórico, pueden
presentar síntomas provocados por los alimentos debido a la sensibilización visceral
y dismotilidad gastroduodenal. Estos síntomas incluyen dolor epigástrico que empeora
con la alimentación, eructos postprandiales y plenitud gástrica, saciedad temprana,
intolerancia a los alimentos grasos, náuseas y vómitos ocasionales. (17-18)
Aproximadamente el 70 % de las ulcera pépticas son asintomáticas. Las ulceras
pépticas silenciosas pueden presentar posteriormente complicaciones relacionadas
con la ulcera. Entre el 46 a 85% de los pacientes con ulceras pépticas sangrantes se
presentan sin dispepsia u otro síntoma gastrointestinal. (19)
Los adultos mayores y las personas que ingieren antinflamatorios no esteroideos
tienen más probabilidad de ser asintomáticos y más tarde presentar complicaciones
de ulceras. (17-19)
11
2.1.6 COMPLICACIONES
Pueden ser anunciada por nuevos síntomas de ulcera o por un cambio en los síntomas
o pueden ocurrir en ausencia de síntomas típicos.
Los pacientes con hemorragia por ulcera péptica pueden presentar nauseas,
hematemesis o melena. En casos raros, los pacientes presentan sangrado masivo y
presentan hematoquecia e hipotensión ortostática.
Las ulcera ubicadas en el canal pilórico o duodeno pueden causar una obstrucción de
la salida gástrica. Los síntomas de la retención gástrica incluyen distención abdominal,
indigestión, anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico poco después de comer y
pérdida de peso.
Las ulceras pueden penetrar a través de la pared intestinal sin una perforación libre o
una fuga de contenido luminal en la cavidad peritoneal. Los pacientes con ulceras
penetrantes a menudo presentan un cambio en los síntomas debido a la participación
sintomática de las estructuras adyacentes. El dolor generalmente se vuelve más
intenso, de mayor duración, y con frecuencia se refiere a la región de la columna
lumbar torácica inferior o superior. Las ulceras posteriores penetrantes se presentan
clásicamente con un cambio de la vaga molestia visceral típica a un dolor más
localizado e intenso que se siente en la espada u no se alivia con los alimentos o los
antiácidos. Este cambio en el patrón de síntomas puede ser gradual o repentino.
Las fistulas gastrocolicas o duodenocolicas pueden presentarse con halitosis, vómitos
frecuentes, diarrea posprandial, dispepsia y pérdida de peso. Otras complicaciones
raras incluyen el absceso perivisceral y la erosión en estructuras vasculares que
conducen a una hemorragia desangrante.
Debe de sospecharse de perforación de la ulcera péptica en pacientes que de repente
desarrollan dolor abdominal intenso y difuso. Las perforaciones se complican del 2 al
10% de los pacientes con enfermedad de ulcera péptica. Las ulceraciones gástricas
peripiloricas representan la mayoría de las perforaciones, seguidas de las ulceras del
bulbo duodenal.
12
2.1.7 DIAGNOSTICO
Se sospecha en pacientes con dispepsia, especialmente en el contexto de el
antecedente de infección por h. pylori. El diagnostico se establece mediante la
visualización directa de la ulcera en la endoscopia superior. Todos los pacientes
diagnosticados con ulceración gástrica por imagen radiológica deben someterse a una
endoscopia superior. Sin embargo, el momento de la endoscopia superior puede
diferirse hasta 1 año después de la terapia en ausencia de características de alarma.
(20)
La endoscopia digestiva alta, ulceras gástrica y duodenales benignas tienen bordes,
lisos, regulares, redondeados, con una base plana, a menudo llena de exudado. La
endoscopia es la prueba diagnóstica más precisa para la enfermedad de la ulcera
péptica. La sensibilidad de la endoscopia superior en la detección de lesiones
gastroduodenal es aproximadamente del 90%, pero esto varía según a ubicación de
la ulcera y la experiencia del endoscopista. (21)
Características que sugieren que una ulcera pueda ser maligna incluyen: masa
ulcerada que sobresale en la luz, pliegues que rodean el cráter d la ulcera de aspecto
nodular, márgenes de ulceras colgantes, irregulares o engrasadas.
Todas las ulceras con características malignas deben de ser biopsiadas, aunque no
se recomienda la biopsia de rutina de la ulceras duodenales de aspecto benigno.
Todos los pacientes con ulcera péptica deben de someterse a pruebas para detectar
la infección por h. pylori.
En ausencia de sangrado superior agudo, los pacientes diagnosticados con ulcera
péptica en la endoscopia superior, deben de someterse a una biopsia endoscópica
del estómago. La prueba de ureasa con biopsia se puede realizar a pacientes que no
toman antibióticos o un inhibidor de bomba de protones. Otras formas de diagnosticar
incluyen la prueba de aliento con urea y las pruebas de antígeno de heces. Sin
embargo, los pacientes que están tomando inhibidores de la bomba de protones
pueden tener pruebas de aliento y pruebas de heces falsas negativas.
13
En pacientes con sangrado gastrointestinal agudo, se debe de realizar una prueba de
aliento con urea, si está disponible, después de que se haya controlado el sangrado.
Las pruebas de aliento con urea durante la hospitalización parecen ser precisas frente
al sangrado agudo y detectan el 86% por ciento de los pacientes positivos para h.
pylori. Sin embargo, la prueba de aliento con urea debe de realizarse tan pronto como
sea posible durante la hospitalización, ya que la sensibilidad disminuye a medida que
aumenta la duración de la terapia antisecretor. Las pruebas de antígeno de h pylori en
heces carece de especificad cuando hay sangre presente en las heces debido a la
reactividad cruzada con los componentes de la sangre. Los pacientes que dan positivo
deben comenzar el tratamiento antes de abandonar el hospital. En pacientes
seronegativos, la prueba de seguimiento de h. pylori debe de realizarse en 4 semanas,
especialmente si la prueba inicial se realizó en presencia de hemorragia
gastrointestinal superior activa y la ausencia de una enfermedad ulcerosa. (20)
En pacientes que reciben tratamiento para h. pylori la erradicación de la infección debe
de confirmarse cuatro semanas después de completar el tratamiento.
2.1.8 MANEJO DE ULCERA PEPTICA SANGRANTE
La evaluación inicial de un paciente con sangrado comienza con la evaluación de la
estabilidad hemodinámica y la determinación de la necesidad de reanimación con
líquidos o trasfusión de hemoderivados según sea el caso.
Deben de iniciar con un inhibidor de bomba de protones intravenoso mientras se
someten a su evaluación inicial. Una vez que el paciente este estabilizado se debe de
realizar una endoscopia para diagnosticar lesiones de alto riesgo. Las ulceras que
están sangrando activamente y la mayoría de las ulceras no sangrantes tienen un alto
riesgo de sangrado recurrente basado en la presencia de estigmas de hemorragia
reciente requieren un tratamiento endoscópico. Las ulceras que carecen de estigmas
de alto riesgo se pueden tratar de forma aguda con la supresión del ácido solo. (22)
Ciertos hallazgos endoscópicos, conocidos como estigmas de hemorragia reciente,
se asocian con un mayor riesgo de sangrado recurrente. La aparición de ulceras se
puede describir utilizando la clasificación de Forrest. (23)
14
El tratamiento con inhibidor de bomba de protones conduce a la elevación de los
niveles de pH gástrico. Lo que estabiliza los coágulos sanguíneos y mejora los
resultados clínicos. Se prefiere usar inhibidor de bomba de protones en infusión
continua a dosis altas que dosis intermitentes. Antes de la endoscopia administramos
inhibidor de bomba intravenoso, aunque las formulaciones orales sean una alternativa
razonable si las fórmulas intravenosas no están disponibles. (24)
En pacientes con estigmas de alto riesgo de hemorragia reciente, el inhibidor de
bomba de protones intravenoso dos veces al di apede cambiarse por un inhibidor oral
a dosis estándar, 72 horas después de la endoscopia, siempre que no haya evidencia
del sangrado recurrente. (25)
La somatostatina y su octreótide análoga de acción prolongada tienen un beneficio
teórico en la enfermedad de ulcera sangrante porque reducen el flujo sanguíneo
esplácnico, inhiben la secreción de ácido gástrico y pueden tener efectos
citoprotectores gástricos. Se ha descrito un beneficio clínico en la hemorragia por
ulcera, pero debido a la efectividad de los inhibidores de la bomba de protones y la
terapia endoscopia, su función generalmente se limita a los entornos en los que no se
dispone de endoscopia o como un medio para ayudar a estabilizar a los pacientes
antes de que se pueda realizar una terapia definitiva.
Los agentes procinéticos como la eritromicina antes de la endoscopia se pueden
utilizar para ayudar con la visualización. Por lo general se lo reserva para pacientes
que probablemente tengan una gran cantidad de sangre en el estómago.
La terapia endoscópica está indicada en el tratamiento de la mayoría de las ulceras
con estigmas de hemorragias reciente que aumentan el riesgo de sangrado
recurrente. Con el tratamiento adecuado, las lesiones de alto riesgo tienen tasas de
sangrado recurrente de 5 a 15% dependiendo de la apariencia de la ulcera. Por otro
lado, las úlceras con una base limpian o un punto pigmentado plano tienen un bajo
riesgo de sangrado recurrente y no deben de tratarse mediante endoscopia. (26)
Los coágulos adherentes que no se eliminan por vía endoscópica conllevan a un
riesgo del 25% de sangrado recurrente. Un dicho tradicional ha sido dejar estos
coágulos in situ y administrar a los pacientes medicamente. Aunque si se sugiere
15
realizar intentos suaves para eliminar el coagulo para que se pueda aplicar el
tratamiento endoscópico.
Aunque se han descrito varios tipos de tratamiento endoscópico para las ulceras
pépticas sangrantes, i incluida la terapia de inyección, la coagulación térmica, los
hemo clips hemostáticos, el sellador de fibrina, la coagulación con argón plasma y la
terapia de combinación. (27-28)
Actualmente la mayoría de los pacientes se tratan con terapia de coagulación térmica
o con clips hemostáticos, con o sin la adición de terapia de inyección.
La terapia de inyección se debe de utilizar en combinación con otras formas agudas
como la coagulación térmica o colocación de hemoclip. La terapia de inyección no
debe usarse como monoterapia porque se socia con tasas más altas de sangrado
recurrente que el tratamiento con coagulación térmica, colocación de hemoclips o
terapia de combinación. (26)
Terapia de inyección con epinefrina diluida produce el taponamiento local y
vasoespasmo. En pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir un efecto adverso
con la inyección de epinefrina, como los que tienen una enfermedad cardiaca
significativa o aquellos con lesiones cercanas a la unión gastroesofágica. Durante el
sangrado activo puede producir un campo más limpio, lo que permite un tratamiento
específico del sitio del sangrado. La inyección con solución salina también causa
taponamiento local, que puede ser eficaz para lograr hemostasia temporal.
La coagulación con sondas de contacto logra hemostasia aguda y evita el sangrado
recurrente por coagulación de la arteria subyacente en la base de la ulcera. La
coagulación implica aplicar presión al recipiente con la sonda para comprimirlo
mientras se realiza la coagulación, esto sella el vaso.
Una forma alternativa de coagulación térmica utiliza coagulación con argón plasma.
Los pacientes con un episodio de sangrado recurrente después de una terapia
endoscópica exitosa se tratan típicamente con un segundo intento de terapia
endoscópica. La terapia puede consiste en la misma terapia utilizada inicialmente o
una modalidad endoscópica diferente. La intervención quirúrgica o guiada por
16
angiografía está indicada para pacientes que fallan al tratamiento endoscópico.
Primero sometiéndose a un intento de embolización angiográfica y después a la
cirugía, ya que es menos invasiva y porque la cirugía es una alternativa razonable si
un radiólogo intervencionista con experiencia no está disponible.
2.1.9 HELICOBACTER PYLORI
Se adquiere principalmente en la infancia, productor de ureasa que se encuentra en
el estómago cerca del 60-80% de los pacientes con ulcera gástrica.
La infección por Helicobacter pylori generalmente se relaciona con el nivel
socioeconómico, las condiciones higiénicas deficientes y un grado muy elevado de
hacinamiento, se dice que es adquirida por la ingestión oral de la bacteria y transmitida
principalmente dentro de las familias.
La vía focal-oral parece ser una de las vías de transmisión más probables, se dice que
en un 50% de la población mundial esta colonizada por Helicobacter pylori debido a
que la bacteria se adapta fuertemente a la mucosa gástrica permitiéndole entrar dentro
del moco, nadar, atacar a las células epiteliales y evadir la respuesta inmune, lo que
da como resultado la colonización.
Dentro de las otras formas de transmisión esta descrita la iatrogénica de la infección
a través de sondas, endoscopios y otros instrumentos que no han sido desinfectados
correctamente.
Actualmente se acepta que la persistencia de Helicobacter pylori llega a ocasionar la
aparición de diversas patologías como la gastritis, úlcera péptica duodenal y gástrica,
carcinoma del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) y es un factor importante para
la aparición de cáncer gástrico.
Se ha identificado que la infección por h. pylori actúa modificando la secreción de
ácido en el estómago, coloniza el antro gástrico provocando así una disminución de
la concentración de somatostatina y una disminución de células D productoras de
17
somatostatina, por este motivo se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la
subsecuente elevación de niveles circulantes de gastrina originando un aumento de
células parietales y secreción acida.
2.2 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
METODOS NO INVASIVOS
Pruebas serológicas: Es una técnica económica, sencilla, relativamente sensible y
especifica que consiste en la determinación en suero de anticuerpos IgG frente a
Helicobacter pylori.
Antígeno de Helicobacter pylori en heces: La técnica monoclonal es la más exacta
tanto como para el diagnóstico de la infección, como para la confirmación de la
erradicación. Puede considerarse como un método fiable para el diagnóstico de la
infección en pacientes no tratados.
METODO INVASIVO
Endoscopia digestiva
Este método nos permite detectar más del 95% de las ulceras pépticas, además de
permitirnos obtener muestras para citología.
18
2.2.1 PAUTAS DE ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI
Es importante recalcar que no es fácil la erradicación del h. pylori, es necesario
combinar por lo menos tres fármacos y tratar de que el paciente cumpla con el
tratamiento establecido, lo que finalmente se obtendrían tasas de erradicación de un
80-90%.
Incluye:
a. De elección. - Primera línea
1. IBP doble dosis cada 12 horas + Claritromicina 500 mg cada 12 horas + Amoxicilina
1 gramo cada 12 horas. Durante 10 a 14 días.
2. IBP dosis estándar cada 12 horas + Amoxicilina 1 gramo cada 12 horas +
Claritromicina 500 mg cada 12 horas + Metronidazol 500 mg cada 12 horas. Durante
10 días.
b. Segunda línea. Tras fracaso de IBP Claritromicina y Amoxicilina
1. IBP dosis estándar cada 12 horas + Amoxicilina 1 gramo cada 12 horas +
Levofloxacino 500 mg cada 12 o 24 horas. Durante 10 días.
c. Tercera línea.
1. IBP dosis estándar cada 12 horas + Subcitrato de bismuto 120 mg cada 6 horas
+ Tetraciclina clorhidrato 500 mg cada 6 horas + Metronidazol 500 mg cada 8
horas. Durante 7 a 14 días.
19
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
Se basa en un proceso investigativo por medio de corte transversal, con un análisis
de tipo descriptivo con resultados obtenidos y basado en un enfoque retrospectivo,
utilizando como fuente de información y obtención de una base de datos comprendida
por pacientes que fueron atendidas con el código de diagnóstico CIE-10 (K92.2)
correspondiente a Hemorragia Digestiva.
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
La presente investigación se la realizó en el Hospital General Guasmo Sur de la ciudad
de Guayaquil, de la provincia del Guayas, en Ecuador.
El distrito forma parte del Segundo Nivel de atención en el esquema de Atención de
Salud dentro de la Red Integral de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
3.1.2 UNIVERSO Y MUESTRA
Se registro una muestra de 368 pacientes, quienes fueron atendidos en el Hospital
General Guasmo Sur, en el periodo comprendido entre enero 2017 a diciembre del
2018.
3.1.3 CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluyeron a todos los pacientes cuyas historias clínicas se encuentren con el
Diagnóstico final de Hemorragia Digestiva dentro del periodo investigativo.
3.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSION
a. Se excluyeron a pacientes quienes, al momento de revisión de la historia clínicas,
estas estén incompletas.
b. Se excluyeron a pacientes quienes hayan sido referidos a otras unidades
hospitalarias, debido a la falta de seguimiento de aquellos.
3.1.5 VIABILIDAD DE LA INVESTIGACION
Esta investigación es viable, se realizó con los datos estadísticos del Hospital General
Guasmo Sur, lugar donde cursamos nuestro internado de medicina, rotación de
medicina interna en el periodo comprendido de 2017 – 2018, quienes me proporcionan
20
toda la ayuda necesaria para desarrollar esta investigación y que junto a la
investigación y que junto a la asesoría de nuestra tutora hemos podido obtener
conclusiones y resultados importantes.
En cuanto a los recursos financieros, la investigación fue desarrollada en un hospital
público en donde la obtención de los datos es completamente gratuita, en lo único que
se invertirá es en copias e impresiones para realizar el debido proceso para la
obtención de datos, transporte público hacia el hospital y universidad.
El recurso humano con el que se cuenta para la investigación comprende: personal
para la obtención de los datos estadísticos quienes comprenden, la presente Gerente
General del Hospital General Guasmo Sur y el Coordinador del departamento de
Estadísticas de la entidad hospitalaria.
Los recursos materiales que se utilizan son: laptop personal, cuadernos de cuadros,
bolígrafos, lápices, libros y guías del Ministerio de Salud Pública, impresora y hojas
A4
3.1.6 DEFINICION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
La variable edad fue descrita por el grupo etario comprendido entre 36 y 66 años.
Se consideró el sexo biológico masculino y femenino para el presente estudio.
Se consideró las historias clínicas en la cual consten de signos y síntomas como
epigastralgia, acidez, pirosis, melena y hematemesis según la severidad del sangrado
que puede ser leve, moderado o severo, que sean manejados intrahospitalariamente.
3.1.7 TIPO DE INVESTIGACION
Consiste en una investigación con análisis descriptivo de datos obtenidos, a través de
un enfoque retrospectivo con un corte transversal en la línea de tiempo.
3.1.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
Recursos humanos
Alumnos investigadores
Docente tutor y revisor
Gerente general del Hospital General Guasmo Sur
Departamento de estadística del Hospital General Guasmo Sur
Recursos materiales
21
Computadora DELL
Impresora marca EPSON 320
Cartucho de impresora
Hojas tamaño A4
Bolígrafos
Carpetas
Cuadernos
Historias clínicas
Reporte de complicaciones
Datos de epicrisis
3.1.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA
DATA
La información fue obtenida de las evoluciones realizadas posteriores a la atención
medica realizada bajo el código CIE- 10 K92.2 correspondiente al Diagnostico de
Hemorragia Digestiva, en el sistema de estadística y archivo del Hospital General
Guasmo Sur denominado TICS, el cual corresponde al sistema informático empleado
en todas las unidades hospitalarias pertenecientes al Ministerio de Salud Pública del
Ecuador. Entre la que destacamos el Hospital General Guasmo Sur, entidad donde se
lleva a cabo la investigación.
3.2.1. METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Tipo de análisis estadístico descriptivo
3.2.2 CONSIDERACIONS BIOETICAS
Fue llevado a cabo un anteproyecto y propuesta de titulación, los cuales fueron
aprobados por la Unidad de Titulación de la Universidad de Guayaquil, luego de haber
sido revisados por el tutor. Luego de su aprobación, fue solicitada, a través de un
anteproyecto, la entrega de los datos pertinentes por parte del Departamento de
Estadística del Hospital General Guasmo Sur, donde se informó a las autoridades
pertinentes acerca de los objetivos planteados y la metodología que iba a llevarse a
cabo, para así poder recibir los permisos correspondientes e iniciar con la recopilación
22
y análisis de los datos.
Luego de esto, se acordó mantener confidencialidad de los nombres y demás datos
personales obtenidos de los pacientes estudiados, con el fin de preservar el principio
bioético de la beneficencia en favor de los pacientes y poder llevarse a cabo de forma
correcta el presente trabajo de investigación.
23
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSION 4.1 RESULTADOS
Luego de finalizar el presente trabajo de investigación, llevado a cabo en el
Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil, el cual tenía como
principal objetivo analizar el manejo clínico de los pacientes con Hemorragia
Digestiva en pacientes con Ulcera péptica, se pudo apreciar que de una muestra
conformada por 154 pacientes con el diagnostico final de esta patología durante
el periodo de estudio estimado.
4.1.1 PREVALENCIA DE CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ACUERDO CON EL SEXO DEL PACIENTE
TABLA 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON EL SEXO DEL PACIENTE
2017 2018
SEXO DEL PACIENTE
MASCULINO
FEMENINO
TOTAL
MASCULINO
FEMENINO TOTAL
CASOS 43 27 70 57 27 84
PORCENTAJE
62% 38% 100% 68% 32% 100%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 1.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON EL
SEXO DEL PACIENTE
61%
39%
2017
MASCULINO
FEMENINO68%
32%
2018
MASCULINO
FEMENINO
24
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: En este estudio, al analizar a los pacientes en cuanto al sexo, la
mayoría de los afectados eran hombres, correspondiendo así en el año 2017, 43
pacientes que equivale al 61%. Y en el año 2018, 57 pacientes equivaliendo un
68% del total de la muestra.
En cuando al sexo femenino que equivale al menos afectado, entre el año 2017
y 2018, con un total de 27 pacientes equivaliendo así un 32%.al 38%
respectivamente.
4.1.2 EDAD DE PRESENTACION DE LOS CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
TABLA 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS EDADES DEL PACIENTE
AÑO 2017 2018
EDADES CASOS PORCENTAJE CASOS PORCENTAJE
36 – 45 26 37% 33 39%
>66 23 33% 26 31%
46 A 65 18 26% 20 24%
25 – 35 3 4% 5 6%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
25
GRAFICO 2.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS
EDADES DEL PACIENTE
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: En el año 2017: En este estudio, al analizar a los pacientes según el
grupo etario (figura), se obtuvo un predominio del grupo de 36-45 años, con 26
pacientes, para 37 % del total, del grupo etario de 66 años en adelante, con 23
pacientes, lo que representó 33%, seguido del grupo de 46-65 años, con 18
pacientes, lo que representó 26 %. Y por último el grupo etario menos afectado
fue el de 25 – 53 años, con 3 pacientes, lo que representó un 4% de un total de
70 pacientes de la muestra total.
En el año 2018: Se obtuvo un predominio del grupo de 36-45 años, con 33
pacientes, lo que representó un 39 % del total, del grupo etario de 66 años en
adelante, con 26 pacientes, lo que representó 31%, seguido del grupo de 46-65
años, con 20 pacientes, lo que representó 24 %. Por último, el grupo etario menos
afectado fue el de 25 – 53 años, con 5 pacientes, lo que representó un 6% de un
total de 84 pacientes del universo total de 154 pacientes.
4%
37%
26%
33%
GRUPO ETARIO 2017
25 A 35
36 A 45
46 A 65
MAS DE 66
6%
39%
24%
31%
GRUPO ETARIO 2018
25 A 35
36 A 45
46 A 65
MAS DE 66
26
4.1.3 CASOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ACUERDO CON LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
TABLA 3.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
INFECCION POR HELICOBACTER
PYLORI 65 42%
TABACO 32 21%
ALCOHOL 26 17%
COMIDAS PICANTES 18 12%
COMIDAS RAPIDAS 13 8%
TOTAL 154 PCTES 100%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 3.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON
FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: El factor de riesgo con más prevalencia correspondía a la infección por
Helicobacter pylori correspondiendo así un total de 42%. Seguido del consumo de
tabaco y alcohol; 21% y 17% respectivamente. El consumo de comidas picantes y
comidas rápidas; 12% y 8% respectivamente.
65
3226
1813
0
10
20
30
40
50
60
70
INFECCION PORH.P.
TABACO ALCOHOL COMIDASPICANTES
COMIDAS RAPIDAS
FACTORES DE RIESGO PARA ULCERA PEPTICA
INFECCION POR H.P. TABACO ALCOHOL COMIDAS PICANTES COMIDAS RAPIDAS
27
4.1.4 SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
TABLA 4.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL PACIENTE
PACIENTES PORCENTAJE
EPIGASTRALGIA 67 44%
ACIDEZ 33 21%
PIROSIS 28 18%
HEMATEMESIS 16 10%
MELENA 10 7%
TOTAL 154 pctes 100%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 4.- PREVALENCIA DE CASOS DE ACUERDO CON LAS
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL PACIENTE
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: De acuerdo a las manifestaciones clinicas, se observó que la
epigastralgia y acidez se observaron en todos los pacientes , pirosis 18%,
hematemesis 10% y melena en un 7% del total de los pacientes.
EPIGASTRALGIA; 67
ACIDEZ; 33PIROSIS ; 28
HEMATEMESIS; 16
MELENA ; 10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
EPIGASTRALGIA ACIDEZ PIROSIS HEMATEMESIS MELENA
28
4.1.5 MUESTRA DE PACIENTES A LAS CUALES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA EN EL PERIODO COMPRENDIDO
DEL AÑO 2017- 2018.
TABLA 5.- PACIENTES A QUIENES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 5.- PACIENTES A QUIENES SE LES REALIZÓ ENDOSCOPIA
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: En el presente estudio durante el año 2017 y 2018 fueron diagnosticados 50 pacientes; 35 de estos hombres y 15 pacientes mujeres
NUMERO DE PACIENTES SEXO PORCENTAJE
35 HOMBRES 70%
15 MUJERES 30%
70%
30%
EDA
1 2
29
4.1.6 PACIENTES LOS CUALES REQUIRIERON TRANSFUSION SANGUINEA PREVIO A LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
TABLA 6.- REQUERIMIENTO DE TRANSFUSION SANGUINEA PREVIA AL PROCEDIMIENTO
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 6.- REQUERIMIENTO DE TRANSFUSION SANGUINEA PREVIA
AL PROCEDIMIENTO
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: En este estudio se pudo evidenciar por medio de las historias clínicas de
los pacientes que más del 50% presentaron laboratorios con reporte de Hemoglobina
mayor a 10 mg/dl y apenas el 44% de ellos requirió transfusión sanguínea previa a
la endoscopia digestiva.
HB: > 10 g/dL 28 56%
HB: 10 - 8 g/dL 12 24%
HB: < 7 g/dL 10 20%
28
1210
0
5
10
15
20
25
30
HB: > 10 G/DL HB: 10 - 8 G/DL HB: < 7 G/DL
HB: > 10 g/dL
HB: 10 - 8 g/dL
HB: < 7 g/dL
30
4.1.7 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA LOZALIZACION, NUMERO Y DIAMETRO DE LAS ULCERAS.
TABLA 7.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS
SITIO ANATOMICO # PCTES % PCTES
DUODENO 21 40%
ANTRO PILORICO 16 31%
CUERPO GASTRICO 10 19%
FONDO GASTRICO 5 10%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 7.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN LA
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
40%
31%
19%
10%
LOCALIZACION DE LAS ULCERAS EN EDA
DUODENO ANTRO PILORICO CUERPO GASTRICO FONDO GASTRICO
31
ANALISIS: El mayor porcentaje de ulceras fueron localizadas en el duodeno
correspondiendo así un total de 21 pacientes equivaliendo un 40% de la muestra.
Continuándose con el antro pilórico con una proporción del 31%; 16 pacientes.
Cuerpo gástrico un 19%; 10 pacientes y el fondo gástrico en menor proporción con
un 10% con un numero de 5 pacientes en el estudio.
TABLA 8.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL NUMERO DE
LAS ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 8.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL NUMERO
DE LAS ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: Durante el hallazgo endoscópico: tenemos que se presentaron
ulcera única con un porcentaje de 79% a diferencia de varias ulceras
encontradas con 21%.
# ULCERAS PORCENTAJE
UNICA 79%
VARIAS 21%
79%
21%
NUMERO DE ULCERAS DURANTE LA EDA
1 2
32
TABLA 9.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL DIAMETRO DE
LAS ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
PEQUEÑAS 4mm 63%
MEDIANAS 9mm 24%
GRANDES 15mm 13%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 9.- HALLAZGOS ENDOSCOPICOS SEGÚN EL DIAMETRO
DE LAS ULCERAS ENCONTRADAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: En relación con el tamaño de estas se encontraron ulceras pequeñas
con 4 mm de diámetro correspondiendo un 63%. Ulceras medianas de hasta 9 mm
de diámetro con un 24%. Y ulceras de gran tamaño de hasta 15mm de diámetro
correspondiendo así un 13%.
63%
24%
13%
DIAMETRO ULCERAS
33
4.1.8 TASA DE ÉXITO DEL USO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DE LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.
TABLA 10.- TASA DE ÉXITO DEL USO DE ENDOSCOPIA EN
HEMORRAGIA DIGESTIVA
PACIENTES PORCENTAJE
43 86%
7 14%
Fuente: Base de Datos del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de
Guayaquil.
GRAFICO 10.- TASA DE ÉXITO DEL USO DE ENDOSCOPIA EN
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Autores: Armijos Estrada Jonathan – Villegas Merchán Katherine
ANALISIS: Se evidenció una tasa de éxito del uso diagnostico terapéutico de la
Endoscopia Digestiva durante las primeras 24 horas del cuadro de Hemorragia
Digestiva en la Emergencia; siendo este en un 81% correspondiéndose a 42
pacientes en estudio. Pacientes los cuales no presentaron recidivas de sangrado
digestivo u otras complicaciones. Se presenció así mismo un 19% correspondiendo
a un total de 10 pacientes, los cuales presentaron cuadros de sangrado digestivo 24
horas posteriores a la EDA.
86%
14%
TASA DE EXITO DE LA EDA
1
2
34
4.2 DISCUSION
La infección por Helicobacter pylori y el consumo excesivo de tabaco y alcohol son de las
causas más frecuentes de ulceras pépticas provocando sangrado digestivo y tienen una
mayor predisposición por el género masculino que el femenino en relación 2:1; a partir de
la tercera etapa haciéndose más complicada a partir de la sexta década de vida.
Guardando relación entre rangos de edades obtenidos en este estudio y los otros estudios
internacionales.
Se obtuvo una muestra de 50 pacientes los cuales fueron sometidos al uso diagnostico
terapéutico de la endoscopia digestiva alta en el Hospital General Guasmo Sur entre el
año 2017 al 2018.
De acuerdo con el sexo, los datos obtenidos en el estudio manejan porcentajes de éxitos
similares con respecto a estudios internacionales.
La endoscopia permitió identificar el sitio del sangrado en el 100 % de los casos.
La lesión ulcerosa péptica, y particularmente la de localización duodenal, es la principal
causa de hemorragia digestiva alta, tal como ocurrió con esta investigación.
La tasa de éxito de la endoscopia digestiva fue alta obteniendo unos 86% de pacientes los cuales
no presentaron recidivas de sangrado digestivo u otras complicaciones.
Se presenció así mismo un 14% correspondiendo a un total de 7 pacientes de los cuales
presentaron re sangrado en las próximas 48 horas de la EDA.
Se evidenció una tasa de mortalidad del 0.02% en un paciente masculino de 73 años de edad con
antecedentes de hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus y fumador crónico.
35
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES
La hemorragia digestiva alta (HDA), es una entidad nosológica de etiología
múltiple que por su forma de presentarse, obligan al paciente a consultar a los
servicios de emergencia, donde el éxito de las acciones emprendidas por los
equipos de guardia dependerán de la disponibilidad de los recursos
diagnósticos, cabe destacar la necesidad de contar con evidencias locales
que orienten con respecto a las características de esta entidad, aspectos que
son aportados en el presente estudio donde se pone de manifiesto de
acuerdo con mis objetivos específicos que la mayor mortalidad se da a partir
de los 36 años y se encuentran con una mayor porcentaje en el género
masculino en un 62% en el año 2017 y un aumento del 6% para un total de
68% para el año 2018.
En relación con los factores de riesgo tenemos que el mayor número de casos
registrados se encuentra en pacientes con infección por Helicobacter Pylori en un
número de 65 pacientes, que equivale a 42%, de la totalidad de la muestra
evidenciándose un alto índice de infección por Helicobacter Pylori. Mientras que en
pacientes consumidores de tabaco y alcohol se registró un numero de 32 y 26
pacientes equivaliendo a un 21% y 17% respectivamente, en pacientes que
consumieron comidas picantes y comida chatarra habitual en exceso un numero de
18 y 13 pacientes que equivale al 12% y 8% respectivamente.
En cuanto a establecer la efectividad del diagnóstico endoscópico. La endoscopia
digestiva es la exploración de elección en los pacientes con HDA.
Debe realizarse en cuanto sea posible, una vez estabilizado el paciente, se pudo
demostrar que tiene una alta efectividad demostrándose que en el estudio durante el
año 2017 y 2018 fueron diagnosticados 50 pacientes; 35 de estos hombres y 15
pacientes mujeres.
En este estudio se pudo evidenciar por medio de las evoluciones en las historias
clínicas de los pacientes que más del 50% presentaron laboratorios con reporte de
36
Hemoglobina mayor a 10 mg/dl y apenas entre el 20% y 24% de ellos requirió
transfusión sanguínea previa a la endoscopia digestiva.
Durante el hallazgo endoscópico hemos dividido el estudio según la
localización, número y tamaño de las ulceras. Dando como resultado que el
mayor porcentaje de ulceras fueron localizadas en el duodeno correspondiendo
así un total de 21 pacientes equivaliendo un 40% de la muestra. Continuándose
con el antro pilórico con una proporción del 31%; 16 pacientes. Cuerpo gástrico
un 19%; 10 pacientes y el fondo gástrico en menor proporción con un 10% con
un numero de 5 pacientes en el estudio.
En cuanto al número de ulceras durante el hallazgo endoscópico: tenemos que
se presentaron ulcera única con un porcentaje de 79% a diferencia de varias
ulceras encontradas con 21%.
Y en relación con el tamaño de estas se encontraron ulceras pequeñas con 4
mm de diámetro correspondiendo un 63%. Ulceras medianas de hasta 9 mm
de diámetro con un 24%. Y ulceras de gran tamaño de hasta 15mm de diámetro
correspondiendo así un 13%.
Se evidenció una tasa de éxito del uso diagnostico terapéutico de la
Endoscopia Digestiva durante las primeras 24 horas del cuadro de Hemorragia
Digestiva en la Emergencia con el uso de Adrenalina 4ml, a través de un catéter
de aguja desechable; siendo este en un 86% correspondiéndose a 43 pacientes
en estudio. Pacientes los cuales no presentaron recidivas de sangrado
digestivo u otras complicaciones. Se presenció así mismo un 14%
correspondiendo a un total de 7 pacientes, los cuales presentaron cuadros de
sangrado digestivo 48 horas posteriores a la EDA.
Resulta oportuno señalar que en los países con bajos niveles socioeconómicos,
el aumento de la tasa de morbilidad por úlcera péptica se asocia a la presencia
de Helicobacter pylori, a malos hábitos dietéticos, al abuso de la ingestión de
bebidas alcohólicas, al tabaquismo, comidas picantes, entre otros factores.
37
La Endoscopia Digestiva Alta en el presente estudio demuestra la gran ayuda
diagnóstica y terapéutica en la Hemorragia Digestiva Alta.
5.2 RECOMENDACIONES
La evaluación inicial del paciente con hemorragia digestiva alta implica una
evaluación de la estabilidad hemodinámica y la necesidad de reanimación con
líquidos
Se recomienda la endoscopia dentro de las 24 horas posteriores a la presentación
para el diagnóstico y tratamiento del sangrado activo y para la prevención del
sangrado recurrente en lugar de esperar más de 24 horas
La mayoría de los pacientes con sangrado debido a ulcera péptica detendrán el
sangrado espontáneamente y la mayoría no volverá a sangrar durante la
hospitalización. Sin embargo, un subgrupo de pacientes tiene un alto riesgo de
hemorragia recurrente. Los principales factores de predictores endoscópicos de
sangrado persistente o recurrente incluyen sangrado activo en la endoscopia, un
vaso visible sin sangrado y un coagulo adherente.
Recomendamos que los pacientes con ulcera péptica con sangrado activo o ulceras
con estigmas de alto riesgo, como un vaso visible o un coagulo adherente, reciban
un inhibidor de bomba de protones intravenoso en lugar de una supresión acida o
un antagonista del receptor H2.
Recomendamos el tratamiento con omeprazol a dosis de 40 mg dos veces al día en
lugar de una infusión continua de dosis altas. No hay evidencia que demuestre
mejores resultados.
Se recomienda la administración de inhibidor de bomba de protones oral cuando las
formulaciones intravenosas no están disponibles. Cuando se usa para el sangrado
gastrointestinal agudo, los inhibidores de bomba de protones se deben de
administrar dos veces al día en dosis altas.
38
Sugerimos que los pacientes sanos sin sangrado severo o estigmas de alto riesgo
sean dados de alta después de la endoscopia en un inhibidor de la bomba de
protones de dosis estándar en lugar de ser ingresados en el hospital para
observación. Tales pacientes tienen un bajo riesgo de sangrado recurrente.
Recomendamos que los pacientes con sangrado activo, supuración o chorros o un
vaso visible reciban terapia endoscópica y terapia supresora de ácido en lugar de
solo terapia supresora de ácido. La terapia endoscópica disminuye el riesgo de
sangrado recurrente en pacientes con estos estigmas de alto riesgo.
Todos los pacientes con ulceras sangrantes deben evaluarse para determinar los
factores que predisponen a la formación de ulceras y se deben de tratar según
corresponda.
39
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