UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DECIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE
MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA:
“PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER DE DIÁLISIS
PERITONEAL EN PACIENTES ADULTOS.
PROTOCOLO DE ATENCION DE EMERGENCIA”
AUTOR:
MD. ROCÍO MARIBEL OÑATE QUISPE
TUTORA:
DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO: Peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal en pacientes adultos. protocolo
de atención de emergencia.
AUTOR/ ES: Rocío Maribel Oñate Quispe REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:33
ÁREA TEMÁTICA:
PALABRAS CLAVES: peritonitis, catéter, diálisis, infección.
RESUMEN: La reducción de la frecuencia de peritonitis en los pacientes
sometidos a diálisis peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones establecen
que el cuidado del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas de infección. El
objetivo general fue diseñar un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis asociada
a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en
un centro de diálisis. Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y retrospectivo, se utilizó
la observación indirecta y el análisis estadístico de la información. Se presentaron 36 casos, la
peritonitis estuvo presente en el 63.9% en la DCPA, en el 19.4% en la DPA y en la forma
mixta 16.7%. Los principales síntomas de la peritonitis fueron dolor abdominal con el 55.6%,
dolor abdominal asociado a fiebre 36.1% y fiebre 8.3%. La citología del líquido peritoneal,
presentó PMN > 50% en el 94% y el 53% en Gram positivos y el 47% en Gram negativos. El
estafilococo aureus (28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se
aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal. Del total de pacientes analizados (36), el
97,20% recibió tratamiento antibiótico con ceftazidima/amikacina y a pesar que solo el 25 %
requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75 % conservó el
catéter, el 8% perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a
hemodiálisis. Se concluye que la peritonitis por diálisis peritoneal son en su mayoría por causa
derivadas del catéter e intraluminales.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
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CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono: 0994062407
E-mail:
CONTACTO EN
LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la
Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-
9054.
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante Md. Rocío Maribel Oñate Quispe,
del Programa de Maestría/Especialidad Emergencias Médicas, nombrado por el Decano
de la Facultad de Ciencias Médicas CERTIFICO: que el trabajo de titulación
Peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal en pacientes adultos. Protocolo de
atención de emergencia, en opción al grado académico de Magíster en Emergencias
Médicas, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el
Reglamento aprobado para tal efecto.
Guayaquil, 31 de octubre del 2016
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado a Dios
que con su infinita misericordia me
a guiado en cada paso dado. A mis
Padres que sin su apoyo nada de
seria posible, y a mi esposo e hijas
por su amor incondicional y
compañía siempre.
AGRADECIMIENTO
Agradezco infinitamente a mi tutora por su
compañía en este trabajo de titulación, el que
sin sus conocimientos y guía no sería
posible.
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial,
me corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”.
ABREVIATURAS
DP: Diálisis peritoneal.
ERC: Enfermedad renal crónica.
DM2: Diabetes Mellitus 2.
INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos.
DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria.
DPA: Diálisis peritoneal automatizada.
DPCC: Diálisis peritoneal cicladora.
DPIN: Diálisis peritoneal intermitente nocturna.
IP: Intraperitoneal.
MSP: Ministerio de Salud Pública.
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
Capítulo 1 ......................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 6
1.1 Peritonitis ....................................................................................................................... 6
1.2 Diálisis Peritoneal .......................................................................................................... 9
1.3 Referentes empíricos .................................................................................................... 13
Capítulo 2 ....................................................................................................................... 17
MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 17
2.1 Metodología: ................................................................................................................ 17
2.2 Métodos: ....................................................................................................................... 17
2.3 Hipótesis ....................................................................................................................... 17
2.4 Universo y muestra ....................................................................................................... 18
2.5 Operacionalización de variables ................................................................................... 18
2.6 Gestión de datos ........................................................................................................... 19
2.7 Criterios éticos de la investigación ............................................................................... 20
Capítulo 3 ....................................................................................................................... 21
RESULTADOS .............................................................................................................. 21
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población ...................................................... 21
3.2 Diagnostico o estudio de campo: .................................................................................. 21
Capítulo 4 ....................................................................................................................... 26
DISCUSIÓN ................................................................................................................... 26
4.1 Contrastación empírica: ................................................................................................ 26
4.2 Limitaciones: ................................................................................................................ 27
4.3 Líneas de investigación: ............................................................................................... 27
4.4 Aspectos relevantes ...................................................................................................... 27
Capítulo 5 ....................................................................................................................... 28
PROPUESTA ................................................................................................................. 28
Conclusiones................................................................................................................... 32
Recomendaciones ........................................................................................................... 33
Bibliografía ..................................................................................................................... 34
Anexos ............................................................................................................................ 37
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según los grupos etarios. ......................................................................................................... 41
Tabla 2. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según el sexo. ............................................................................................................................. 42
Tabla 3. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según el método de diálisis. ................................................................................................... 43
Tabla 4. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según las manifestaciones clínicas de peritonitis. ............................................................ 44
Tabla 5. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según las características del líquido peritoneal. ............................................................... 45
Tabla 6. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según el tratamiento. ................................................................................................................ 47
Tabla 7. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según la integridad de la membrana peritoneal. ............................................................... 48
Tabla 8. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal. ............... 49
Tabla 9. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana peritoneal...... 50
Tabla 10. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,
según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal. ............... 51
ÍNDICE DE FIGURAS
Ilustración 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según los grupos etarios. ............................................................................................. 41
Ilustración 2. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el sexo ................................................................................................................... 42
Ilustración 3. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el método de diálisis......................................................................................... 43
Ilustración 4. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según as manifestaciones clínicas de peritonitis. ................................................. 44
Ilustración 5. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según las características del líquido peritoneal. ................................................... 46
Ilustración 6. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el tratamiento. .................................................................................................... 47
Ilustración 7. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la integridad de la membrana peritoneal. ................................................... 48
Ilustración 8. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal. ... 49
Ilustración 9. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana
peritoneal. .................................................................................................................................... 50
Ilustración 10. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal. ... 51
PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL EN EL
CENTRO DE DIALISIS
Resumen
La reducción de la frecuencia de peritonitis en los pacientes sometidos a
diálisis peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones establecen que el
cuidado del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas de infección. El
objetivo general fue diseñar un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis
asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal
atendidos en un centro de diálisis. Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y
retrospectivo, se utilizó la observación indirecta y el análisis estadístico de la
información. Se presentaron 36 casos, la peritonitis estuvo presente en el 63.9% en la
DCPA, en el 19.4% en la DPA y en la forma mixta 16.7%. Los principales síntomas de
la peritonitis fueron dolor abdominal con el 55.6%, dolor abdominal asociado a fiebre
36.1% y fiebre 8.3%. La citología del líquido peritoneal, presentó PMN > 50% en el
94% y el 53% en Gram positivos y el 47% en Gram negativos. El estafilococo aureus
(28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se aislaron con mayor
frecuencia del líquido peritoneal. Del total de pacientes analizados (36), el 97,20%
recibió tratamiento antibiótico con ceftazidima/amikacina y a pesar que solo el 25 %
requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75 % conservó
el catéter, el 8% perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a
hemodiálisis. Se concluye que la peritonitis por diálisis peritoneal son en su mayoría
por causa derivadas del catéter e intraluminales.
Palabras clave: peritonitis, catéter, diálisis, infección.
ASSOCIATED PERITONITIS PERITONEAL DIALYSIS CATHETER IN THE
CENTER OF DIALYSIS
Summary
The reduced frequency of peritonitis in patients on peritoneal dialysis is
still a challenge. The latest updates provide that catheter care and other patient factors
influence rates of infection. The overall objective was to design a protocol for
emergency care of peritonitis associated with dialysis catheter directed to patients with
chronic kidney disease treated at a dialysis center. a quantitative, cross-sectional and
retrospective study, indirect observation and statistical analysis of data was used. 36
cases were filed, peritonitis was present in 63.9% in the DCPA, at 19.4% in the DPA
and the mixed form 16.7%. The main symptoms of peritonitis abdominal pain were
55.6%, abdominal pain associated with fever fever 36.1% and 8.3%. Peritoneal fluid
cytology, presented PMN> 50% in 94% and 53% in Gram-positive and 47% in Gram
negative. Aureus staphylococci (28%) and Klebsiela pneumoniae (25%) were the
bacteria most frequently isolated from the peritoneal fluid. Of all patients analyzed
(36), 97,20% received antibiotic treatment with ceftazidime / amikacin and although
only 25 % required change peritoneal dialysis catheter, while 75 % retained the
catheter, 8% lost integrity the peritoneal membrane and had to switch to hemodialysis.
It is concluded that peritoneal dialysis peritonitis are mostly derived because the
catheter and intraluminal.
Keywords: peritonitis, dialysis, infection.
1
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Renal Crónica constituye una de las principales causas
de muerte en el mundo industrializado y una de las complicaciones más comunes de
DM2, además de incrementar la morbimortalidad cardiovascular, supone la primera
causa de diálisis en la mayoría de los países a nivel mundial, especialmente con diálisis
peritoneal y hemodiálisis. Las complicaciones derivadas de estos procedimientos,
especialmente las de tipo infecciosas como la peritonitis se presentan con mayor
frecuencia, razón por la cual se ha realizado el presente estudio en el que constan la
descripción de las principales etiologías, los factores de riesgo de peritonitis por diálisis
peritoneal en un centro de diálisis y se diseñó un protocolo de atención de emergencia
de la peritonitis asociada a catéter de DP dirigido a pacientes con ERCT.
En todo el mundo millares de personas tienen acceso a las distintas
alternativas de tratamiento para la sustitución de la función renal: hemodiálisis
(realizada por una máquina), diálisis peritoneal (utilizando fluidos en el abdomen a
través de un catéter) y el trasplante de riñón. Sin embargo, la distribución de estos
servicios es muy inequitativa y en algunos países solo un grupo reducido de pacientes
se benefician de estos tratamientos. La diálisis peritoneal es un tratamiento de fácil
ejecución y de costos reducidos, pero el índice de complicaciones infecciosas es
frecuente. La peritonitis aumenta la morbilidad significativamente, prolonga la estancia
hospitalaria y puede generar fracaso del tratamiento de los pacientes en diálisis
peritoneal.
Debido a la gran problemática que genera el tema y el rápido
crecimiento de la enfermedad a nivel mundial de pacientes con enfermedad renal
crónica que fallecen, es primordial establecer un tratamiento integral que permita
disminuir los riesgos y consecuencias para la salud del paciente, por tal motivo el
propósito de las instituciones públicas de salud es buscar medidas preventivas de la
enfermedad y proporcionar la terapia de diálisis peritoneal a la mayor cantidad de
personas al alcance. Se plantea un reto disminuir la tasa de complicaciones
dependientes de la diálisis peritoneal en un centro de diálisis.
2
La utilización de diálisis peritoneal en los Estados Unidos ha disminuido
progresivamente. Sólo el 8,8% del total de pacientes de diálisis estadounidenses
estaban recibiendo diálisis peritoneal en el 2014 (Saxena R, 2015). En Reino Unido el
5% o más de la población tienen reducción de la función renal y alrededor de 40.000
están recibiendo DP(The Renal Association United Kigdom, 2013). Actualmente, en
Australia, casi el 25 por ciento de las personas en diálisis usan DP. Alrededor del 40
por ciento de los nuevos pacientes eligen la diálisis peritoneal como primer tratamiento
o mientras están a la espera de un trasplante. La prevalencia de diálisis peritoneal (DP)
en Australia ha caído de 27% en 2000 al 21% en 2012(Kidney Health Australia, 2012).
Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión en
América Latina, la DP es la forma predominante de la terapia de reemplazo para la
enfermedad renal terminal y la tasa de aceptación es de 103 nuevos pacientes por
millón de habitantes (Organización Panamericana de la Salud, 2015). En América
Latina, la hemodiálisis es la forma predominante de terapia de reemplazo de la función
renal; Sin embargo, algunos países emplean la diálisis peritoneal (DP) en el 30% o más
(Pecoits-Filho R et al, 2014). Esto indica que a pesar que la diálisis peritoneal no es la
modalidad predominante sigue siendo la opción más aceptada en primera instancia.
Brasil es el tercer país del mundo en número de pacientes de diálisis, de
acuerdo con el censo anual de la Sociedad Brasileña de Nefrología, hay más de 70.000
pacientes en diálisis y un poco más de 6.500 se realizan diálisis peritoneal. En
Colombia las clínicas de terapia renal, representan una gran proporción (más del 60%)
de los pacientes de diálisis en el país. En el año 2011 habían 9000 pacientes en diálisis
en Venezuela, de los cuales 2000 pacientes eran de diálisis peritoneal(Pecoits-Filho R
et al, 2014). Cifras que continúan en ascenso en américa latina debido a la alta
prevalencia de síndrome metabólico.
En el Ecuador según el Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) en el año 2013, se contabilizan 6.611 enfermos con IRC. Solo en Guayas, el
Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos el 10% esta con diálisis
peritoneal. Actualmente se estima que el 35-40% de los pacientes con ERC reciben
terapia con diálisis peritoneal en todo el Ecuador(Instituto Nacional de Estadisticas y
Censo, 2015). Cifras que van en aumento debido al déficit en atención primaria en
3
salud, necesaria para disminuir los factores de riesgo que llevan a la enfermedad renal
crónica terminal.
El centro de diálisis donde se realizó el estudio, está localizado en el
sector sur de la ciudad de Guayaquil, es una estructura de 1 planta de hormigón armado
que mide 120 metros cuadrados, que presta servicios de tratamiento dialítico peritoneal,
costeado por el Ministerio de Salud Pública. Está conformado de un área administrativa
con 4 oficinas ocupadas por: gerencia, secretaria administrativa, contabilidad y trabajo
social; y un área médica constituida por 4 consultorios médicos ocupados las
especialidades de nefrología, nutrición y psicología con capacidad operativa para 150
personas. Los tipos de diálisis peritoneal que ofrece son: la diálisis peritoneal continúa
ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada (DPA), de la mano de
asistencia médica mensual.
La peritonitis asociada a catéter de diálisis está relacionada con factores
biológicos como la inmunosupresión condicionada por un estado nutricional deficitario
y comorbilidades frecuentes en este tipo de pacientes. Factores microbiológicos
relacionados con la pérdida de integridad de la membrana peritoneal debida a
contaminación del catéter por mala técnica dialítica. Factores socioculturales que se
refieren a condiciones higiénicas, falta de apoyo familiar y bajo nivel de educación. Por
último los factores mecánicos que están relacionados directamente con la
contaminación del catéter muchas veces debido con el mal manejo del mismo.
Esta patología al complicarse va a incrementar los índices de morbilidad
y mortalidad, resistencia a los antibióticos muchas veces de amplio espectro con
cambios repetidos de los mismos produciéndose colonización bacteriana y cronicidad
del proceso. Todo esto va a provocar cambios repetidos del catéter peritoneal, en
algunos casos pérdida de la integridad de la membrana peritoneal lo que llevara al
cambio de sistema dialítico con mayores costos en salud y afectación en la calidad de
vida de los pacientes con ERCT.
A partir de lo descrito en líneas anteriores, nace la interrogante: ¿Cómo
contribuir a reducir las complicaciones de la peritonitis por catéter de diálisis peritoneal
a través de la implementación de un protocolo de atención de emergencia dirigido a los
4
pacientes del Centro de diálisis, para contribuir a reducir las complicaciones derivadas
de la peritonitis y además controlar costos derivados del cambio de sistema?
El presente trabajo de titulación está dirigido a desarrollar un protocolo
de atención de emergencia al paciente con peritonitis por catéter de diálisis peritoneal,
para reducir la morbilidad y el índice de complicaciones infecciosas, enfocando las
acciones en el tratamiento inicial empírico de las infecciones relacionadas, que permita
la preservación de la función de la membrana peritoneal. El impacto esperado al
implementar la propuesta es mejorar la calidad de vida de los pacientes con este
procedimiento.
El objeto de estudio es la peritonitis, que es una complicación frecuente
de la diálisis peritoneal (DP) que se asocia con una morbilidad significativa incluyendo
hospitalización prolongada, infecciones hospitalarias, incremento de la mortalidad, y
aumento de costos por la necesidad de cambiar a la hemodiálisis. Constituye una de las
causas más importantes de fracaso del tratamiento de los pacientes en diálisis
peritoneal, y causa alrededor del 18% de la mortalidad en dichos pacientes. Además, la
peritonitis grave y prolongada conduce al fracaso de la membrana peritoneal.
El campo de investigación lo constituye la diálisis peritoneal que es una
técnica simple, con requisitos mínimos de infraestructura y menor coste, que se utiliza
para el tratamiento de la enfermedad renal terminal, que permite la separación de las
moléculas en de acuerdo a su tamaño al pasar por medio de una membrana dializante.
Constituye la opción preferida para los pacientes con acceso vascular difícil o que están
en riesgo de sangrado ya que no hay necesidad de anticoagulación.
El objetivo general consiste en diseñar un protocolo de atención de
emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal dirigido a pacientes
con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de diálisis.
Los objetivos específicos comprenden:
Analizar los referentes teóricos de la peritonitis asociada a catéter de
diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica terminal.
5
Demostrar la asociación entre la continuidad de la membrana peritoneal
y el tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis.
Elaborar los componentes del protocolo de atención de emergencia de la
peritonitis asociada a catéter de diálisis.
En base a los hallazgos relacionados con los factores del catéter de
diálisis, los factores intraluminales, transmurales, hematógenos y fundamentado en
referentes bibliográficos se diseña un protocolo de atención de emergencia de la
peritonitis por catéter de diálisis peritoneal en el centro de diálisis que permitirá
mantener la integridad de la membrana peritoneal.
6
Capítulo 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Peritonitis
La peritonitis es la inflamación del peritoneo ya sea por etiología
química, infecciosa, necrosis local y traumática. Los pacientes con peritonitis suelen
presentar fluido turbio y dolor abdominal; sin embargo, la peritonitis siempre debe
incluirse en el diagnóstico diferencial de la DP paciente con dolor abdominal, incluso si
el fluido es claro, ya que en un pequeño porcentaje de los pacientes se presentan de esta
manera (Kim Y, 2014). Otras causas, como estreñimiento, insuficiencia renal o cólico
biliar, úlcera péptica, pancreatitis, y aguda perforación intestinal, también debe ser
investigado en el paciente con dolor abdominal y un líquido claro (Li P, 2013). Por esto
es imprescindible concluir con el diagnóstico para un tratamiento específico.
Al contrario, mientras que los pacientes con peritonitis más a menudo
tienen dolor severo, algunos episodios se asocian con insuficiencia renal leve o incluso
se presentan sin dolor (Li P, 2013). El grado de dolor es algo específico (por ejemplo,
en general, es menor con los Estafilococo coagulasa negativo y más intenso con
Estreptococos, bacilos gram-negativos, S. aureus) y puede ayudar a guiar al clínico en
la decisión de hospitalizar al paciente o tratar en forma ambulatoria (Kim Y, 2014). Los
pacientes con dolor mínimo pueden a menudo ser tratados de forma ambulatoria con
terapia intraperitoneal y analgésicos orales. La terapia intravenosa requiere que el
paciente este hospitalizado para su manejo (Kidney Health Australia, 2012). El
tratamiento ambulatorio es más conveniente al evitar las enfermedades hospitalarias.
Se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico para la peritonitis
asociada a la diálisis peritoneal (DP) tan pronto como sea posible (Campbell D et al,
2015). Hay consecuencias potencialmente graves (Recaída, la extracción del catéter, el
traspaso definitivo a la hemodiálisis y la muerte) que son más propensos a ocurrir si el
tratamiento no se inicia rápidamente (Kim Y, 2014). Al no iniciar el tratamiento
empírico oportunamente muy probablemente se presentarán las complicaciones que
afectará la calidad de vida de estos pacientes.
7
El fluido turbio suele representar peritonitis infecciosa pero hay otras
causas. Informes de casos de peritonitis estéril asociado con las soluciones de diálisis a
base de icodextrina se han reportado en Europa (Nessim S, 2012). Ensayos aleatorios
que comparan icodextrina la diálisis a base de soluciones de glucosa muestran riesgo
peritonitis similar con las dos soluciones (Rosman J, 2013). Aunque las soluciones
dialíticas estériles pocas veces causan peritonitis es imprescindible descartar este
causal.
El abdomen debe ser drenado y el fluido cuidadosamente inspeccionado
y enviado para recuento de células, tinción de Gram y cultivo. Un recuento de células
con glóbulos blancos de más de 100 / µL (después de una permanencia de tiempo de al
menos 2 horas), con al menos 50% neutrófilos polimorfonucleares, indica la presencia
de inflamación, siendo la causa más probable la peritonitis (Rosman J, 2013). Para
evitar el retraso en el tratamiento, la terapia con antibióticos empíricos debe iniciarse
tan pronto como se ve líquido de drenaje turbio, sin espera de la confirmación del
conteo de células del laboratorio.
El peritoneo normal tiene muy pocas células polimorfonucleares; por lo
tanto, una proporción por encima de 50% es una fuerte evidencia de peritonitis, incluso
si el recuento absoluto de glóbulos blancos no llega a 100/µL (Guignard J, 2013). Sin
embargo, los pacientes DPA sin un intercambio durante el día que se presentan con
dolor abdominal pueden no tener ningún fluido a retirarse (Rennke H, 2013). En este
caso, 1 litro de líquido de diálisis debe infundirse y permanecer de 1-2 horas, luego se
drena y se examina la turbidez, y se envía para el recuento de células con diferencial y
cultivo (Rozman C, 2012). Este recuento de células nos va a dar una visión bastante
cercana de lo que está ocurriendo en la cavidad peritoneal.
El diferencial puede ser más útil que el recuento absoluto de glóbulos
blancos. En los casos dudosos, o en pacientes con síntomas sistémicos o abdominales
en los que el líquido aparece claro, un segundo intercambio se realiza con un tiempo de
permanencia de al menos 2 horas. El juicio clínico debe guiar el inicio del tratamiento.
A pesar de que la tinción de Gram suele ser negativa en presencia de peritonitis, esta
prueba debe ser realizada, como la tinción de Gram puede indicar la presencia de
levaduras, por tanto, permite una rápida iniciación de la terapia antifúngica y
8
permitiendo disposición oportuna de la retirada del catéter (Guignard J, 2013). Al
encontrar levaduras en líquido peritoneal no debe retrasarse el retiro del catéter y el
inicio del tratamiento específico para evitar complicaciones.
Con esta excepción, la terapia empírica no debe basarse en la tinción de
Gram, sino que debe cubrir los patógenos habituales, como veremos más adelante. El
paciente siempre debe ser interrogado de manera no amenazadora sobre una ruptura en
la técnica y, en particular, si la contaminación o la desconexión ocurrieron
recientemente. Información acerca de las infecciones del sitio de salida recientes y el
último (si los hay) se debe obtener en un episodio de peritonitis (Segal J, 2013). El
paciente también debe ser interrogado acerca de los procedimientos endoscópicos o
ginecológicos recientes, así como sobre la presencia de estreñimiento o diarrea
(Rozman C, 2012). Es importante realizar una buena historia clínica que permita
obtener datos que dirijan al diagnóstico y tratamiento adecuado.
En la peritonitis, el dolor abdominal es generalizado, con frecuencia se
asocia a rebote. El dolor o la sensibilidad localizada plantea la sospecha de una
patología quirúrgica subyacente, como la apendicitis aguda. El examen físico del
paciente con peritonitis siempre debe incluir una cuidadosa inspección del sitio de
salida del catéter (Rozman C, 2012). Cualquier secreción de la zona de salida debe ser
sometida a cultivo junto con el líquido. Si en el sitio de salida crece el mismo
organismo que en el líquido (con la excepción de Estafilococo coagulasa negativo), es
muy probable que el origen de la peritonitis sea el catéter (Kidney Disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO), 2013). El examen físico es de vital importancia para
descartar peritonitis de resolución quirúrgica.
Aunque una imagen de rayos x abdominal generalmente no es necesaria,
cualquier sospecha de fuente del intestino, se debe realizar una radiografía. La
presencia de aire libre bajo el diafragma es sugestiva de perforación, aunque debe
tenerse en cuenta que una pequeña cantidad de aire intraperitoneal es común en
pacientes con DP por a la infusión accidental de aire por el paciente. Los cultivos de
sangre periférica de rutina no son necesarios, ya que suelen ser negativos, pero deben
realizarse si el paciente está séptico (Rozman C, 2012). Las imágenes no deben sustituir
una buena historia clínica que confirman junto a los exámenes de laboratorio el
diagnóstico de peritonitis.
9
Algunos pacientes con DP residen en lugares que están alejadas de los
medios médicos y por lo tanto no se pueden atender con rapidez después de la
aparición de los síntomas (Rozman C, 2012). Estos pacientes también pueden no tener
los servicios de diagnóstico y de laboratorio microbianos inmediatamente disponibles
(Alonzo F, 2014). Este enfoque requiere que los pacientes sean capacitados en esta
técnica y que los antibióticos se mantuvieron en la casa. Un retraso en el tratamiento
puede ser peligroso. Siempre que sea posible, antes de iniciar los antibióticos, los
cultivos deben ser obtenidos ya sea en una instalación local o haciendo que el paciente
mantenga los frascos de hemocultivo en el hogar para su uso (Dan L. Longo, 2012).
Para evitar el fracaso de esta modalidad debe existir el apoyo familiar.
Un cultivo microbiológico adecuado del fluido peritoneal es de suma
importancia para establecer el microorganismo responsable (Rennke H, 2013). La
identificación del microorganismo y la sensibilidad a los antibióticos subsiguientes no
sólo ayudará a guiar la selección de antibióticos, además, el tipo de organismo puede
indicar la posible fuente de infección. Una técnica de cultivo óptima es la combinación
de cultivo de sedimentos de 50 ml de la inoculación de líquido y de 5 a 10 ml de
líquido en dos frascos de cultivo de sangre (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO), 2013).el cultivo y antibiograma además evita el riesgo de
resistencia bacteriana.
Los antibióticos empíricos deben cubrir tanto los organismos gram-
positivos y gram-negativos. El Comité recomienda la selección del centro específico de
terapia empírica, depende de la historia local de la sensibilidad de los organismos
causantes de peritonitis. Los organismos gram-positivos pueden ser cubiertos por la
vancomicina o una cefalosporina, y los organismos gram-negativos por una
cefalosporina de tercera generación o aminoglucósidos. La administración
intraperitoneal de antibióticos es superior a la de dosificación IV para el tratamiento de
peritonitis; la administración intermitente y continua de antibióticos son igualmente
eficaces.
1.2 Diálisis Peritoneal
La diálisis peritoneal (DP) se utilizó por primera vez para el tratamiento
de la enfermedad renal terminal en 1959. En 1968, Henry Tenckhoff desarrolló el
10
catéter peritoneal, que se coloca a través de una técnica quirúrgica abierta.
Posteriormente, técnicas percutáneas y laparoscópicas para colocación del catéter se
han utilizado (Avendaño H, 2012). Existe la diálisis peritoneal continua ambulatoria y
la diálisis peritoneal automatizada, ambos usan el mismo catéter, que se coloca en el
abdomen (Rennke H, 2013). La técnica percutánea para colocación de catéter de DP, al
usar anestesia local hace cada vez más sencillo el procedimiento.
La DP se logra mediante la instilación de solución de diálisis en la
cavidad peritoneal utilizando un catéter abdominal percutáneo. El agua y los solutos se
intercambian entre la sangre capilar y el líquido de diálisis intraperitoneal a través del
peritoneo, que comprende endotelio vascular, su membrana basal, intersticio
subyacente de tejido conectivo y una monocapa mesotelial (Jameson J, 2012). El
peritoneo tiene un área superficial de 1 a 2 m2 y cubre el interior de la superficie de la
pared abdominal y órganos más viscerales. Sólo un tercio del peritoneo, principalmente
el peritoneo parietal, está en contacto efectivo con el dializado y participa en soluto y
agua de intercambio (Guignard J, 2013). De esta manera permite un ultrafiltrado y
depuración óptima.
La diálisis peritoneal tiene varias ventajas sobre la hemodiálisis
incluyendo la calidad de vida debido a su capacidad para proporcionar una mejor
movilidad de los pacientes e independencia, la sencillez de uso, así como las ventajas
clínicas de mantenimiento de la función renal residual y una menor mortalidad en los
primeros años después de comenzar la diálisis peritoneal (Jameson J, 2012). Una
desventaja es el mal control de la presión arterial debido a la sobrecarga de líquidos, así
como el riesgo de peritonitis (Rennke H, 2013). Las ventajas de la DP definitivamente
prevalecen sobre las desventajas para la calidad de vida de estos pacientes.
En la diálisis peritoneal, el transporte de solutos y agua a través del
peritoneo se produce por difusión y por convección (ultrafiltración) a través del sistema
de poros de diámetros variables. La permeabilidad para solutos pequeños se investiga
mediante la prueba de equilibrio peritoneal, y el peritoneo se clasifica en 4 categorías:
transporte baja, baja media, media alta y alta. Los resultados de la PET (test de
equilibrio peritoneal) se utilizan para diseñar régimen de PD para cada paciente
(Rennke H, 2013). La ultrafiltración se consigue mediante el uso de glucosa hipertónica
para crear gradiente de presión osmótica de cristaloides entre dializado y la sangre.
11
Aproximadamente el 60% de la glucosa administrada se absorbe en la sangre durante
su permanencia en la cavidad peritoneal (Guignard J, 2013).
El modelo 3 de poros explica el transporte de solutos y agua a través del
peritoneo, el endotelio capilar es la principal barrera para el transporte de agua y
solutos, se produce por un sistema de poros de 3 categorías: ultra pequeños, pequeños y
grandes poros. Los poros pequeños (40-60 radios) son las hendiduras intercelulares
tortuosas entre las células endoteliales, responsables del transporte de solutos pequeños.
En los poros ultra pequeños (radio 5 Å), presentes en gran número (acuaporina-1
transendotelial), el transporte de agua libre de solutos se produce a través de ellos. Los
poros grandes (200 a 300 radios) en poca cantidad, transportan albúmina (Guignard J,
2013).La técnica es simple pero al mismo tiempo eficiente para el objetivo planteado.
Los fluidos para DP convencionales consisten en una solución
fisiológica de electrolitos, un precursor de bicarbonato (por lo general lactato) y
glucosa en diversas concentraciones (1,5%, 2,5%, 4,25%) como agente osmótico. La
glucosa es ampliamente aceptada como un agente osmótico para la DP porque es barato
y se considera relativamente seguro (Dan L. Longo, 2012). Una desventaja es su
pequeño tamaño. En consecuencia, se absorbe rápidamente en la sangre con la pérdida
progresiva del gradiente osmótico y consecuencias metabólicas a largo plazo (Jameson
J, 2012). Las concentraciones de las soluciones de diálisis se ajustan a cada paciente
dependiendo de su necesidad de ultrafiltración o depuración.
La DP puede ser manual o con dispositivos automatizados. Puede ser
continua (líquido en la cavidad abdominal 24 horas al día) o intermitente (cavidad
abdominal está seca una parte del día), que se utiliza en pacientes con función renal
residual. Los horarios son: Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la
diálisis peritoneal automática (DPA): Diálisis peritoneal cicladora (DPCC), Diálisis
peritoneal intermitente nocturna (DPIN) (Guignard J, 2013). Ajustándose cada una
acorde a la condición clínica del paciente.
En la Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), sólo requiere
conectar los tubos y bolsas de soluciones utilizando la gravedad para llenar y vaciar la
cavidad peritoneal. El método más comúnmente utilizado emplea intercambios por día
de 2 bolsas, pero en algunos pacientes, especialmente aquellos que son anúricos y
12
tienen alto índice de masa corporal, el intercambio es con bolsas de mayor tamaño (2,5
L). Existen pocos pacientes (IMC bajo, excelentes funciones renales residuales) pueden
requerir sólo un intercambios por día, pero esto es insuficiente en la mayoría de los
pacientes con enfermedad renal terminal. A veces, la mejora de la eliminación de
solutos se puede lograr mediante la realización adicional a los intercambios nocturnos
utilizando dispositivo de asistencia. Por lo general, las soluciones de glucosa más altos
(2,5% y 4,25%) son utilizados en estados de volumen con sobrecarga para promover
una mayor ultrafiltración (Avendaño H, 2012).
En la Diálisis peritoneal cicladora (DPCC), el paciente carga las bolsas
de soluciones a un ciclador y lo conecta al catéter al acostarse. El ciclador está
programado para hacer 3 a 5 intercambios durante la noche. Por la mañana, de 2 a 2,5 L
de líquido se deja en el abdomen para la permanencia del día largo (14 a 16 horas). De
vez en cuando, un intercambio adicional se lleva a cabo durante el día para mejorar la
eliminación o ultrafiltración (Rennke H, 2013). En la Diálisis peritoneal intermitente
nocturna (DPIN), es un procedimiento de ciclador en la noche asistida como se describe
anteriormente, excepto que la cavidad peritoneal se deja vacío durante el día, que se
ofrece a los pacientes con una excelente función renal residual (Avendaño H, 2012).
Frecuentemente en etapa terminal no hay pacientes con buena función renal residual.
La diálisis peritoneal crónica es una opción para muchos pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal. Está indicada en: fracaso del acceso vascular,
intolerancia a la hemodiálisis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad valvular
protésica, niños de 0-5 años, preferencia del paciente, distancia de un centro de
hemodiálisis, función cardiaca pobre y la enfermedad vascular periférica (Avendaño H,
2012). Las indicaciones descritas son determinantes para el inicio de esta modalidad
dialítica.
Las contraindicaciones incluyen los siguientes: Fracaso de
ultrafiltración, enfermedad intestinal inflamatoria severa, diverticulitis aguda activa,
absceso abdominal, enfermedad intestinal isquémica activa, trastorno psicótico activa
grave, discapacidad intelectual marcada, tercer trimestre del embarazo (Avendaño H,
2012). Estas condiciones no se reportan con frecuencia, por tanto son pocos los casos
que de primera instancia tienen que optar por otra modalidad dialítica.
13
1.3 Referentes empíricos
Ballinger A y cols., desarrollaron un artículo de revisión para evaluar los
riesgos y beneficios de los tratamientos para la peritonitis asociada a diálisis peritoneal.
Los autores seleccionaron 42 estudios (Ballinger A, 2014). Dentro de los resultados no
se identificó ningún agente antibiótico óptimo o combinación. En la peritonitis
recidivante o persistente, la retirada del catéter y la sustitución simultánea fue mejor
que la uroquinasa para reducir las tasas de fracaso del tratamiento con IC del 95%.El
uso de antibióticos por infusión continúa e intermitente IP tuvieron tasas de fracaso del
tratamiento y de recaída similares. Los antibióticos IP fueron superiores a los
antibióticos por vía intravenosa para reducir el fracaso del tratamiento con IC del 95%.
Esto nos indica que aún no hay un gold estándar para el tratamiento de la peritonitis
asociada a catéter.
Un investigación desarrollada en un Centro de referencia de tercer nivel
en Alemania por Kitterer D, Latus J, Pöhlmann C, Alscher M, Kimmel M, para
establecer los perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos de los organismos
causantes de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal. Los autores analizaron
retrospectivamente 487 perfiles de sensibilidad de los cultivos de líquido peritoneal de
351 pacientes adultos con peritonitis entre 1979-2014 (dividido en tres períodos de
tiempo: P1-P2-P3). Entre los resultados, se encontró que los microorganismos más
frecuentes en los tres periodos de tiempos fueron: S. aureus (67%), S. aureus resistente
a la meticilina (20%) y S. epidermidis resistente a la meticilina (13%) (Kitterer D,
2015).
En un estudio de cohorte observacional el Registro de datos de diálisis y
trasplantes de Australia y Nueva Zelanda (ANZDATA), Barraclough K et al,
examinaron la frecuencia, los predictores, el tratamiento y los resultados clínicos de
peritonitis polimicrobiana asociada a diálisis peritoneal en pacientes australianos entre
octubre de 2003 y diciembre de 2011, reportaron 359 episodios de peritonitis
polimicrobiana en 324 personas, que representó el 10% de los episodios de peritonitis
durante 6.002 pacientes/años. Los microorganismos aislados en orden de frecuencia
fueron: organismos mixtos Gram-positivos y Gram-negativos (41%), Gram-negativos
puros (22%), Gram-positivos puros (25%) y hongos (13%) (Barraclough K et al, 2014).
Se confirma que los agentes infecciosos causales no varían en décadas diferentes.
14
En comparación con las infecciones de un solo organismo, la peritonitis
polimicrobiana se asoció con mayores tasas de hospitalización (83% vs 68%), de
extracción del catéter (43% vs 19%), transferencia permanente de hemodiálisis (38% vs
15 %) y mortalidad (4% vs 2%). El aislamiento de hongos o bacterias Gram (-) era el
predictor principal de resultados clínicos adversos y la peritonitis por Gram(+) puros
tuvieron los mejores resultados clínicos. Los pacientes que se les retiró los catéteres 1
semana después de la aparición de la peritonitis polimicrobiana tuvieron
significativamente más probabilidades de ser transferido de forma permanente a la
terapia de hemodiálisis que los que tenían retiro precoz del catéter (92% vs 81%)
(Barraclough K et al, 2014). Confirmando que la peritonitis asociada a catéter de origen
polimicrobianas y fúngicas llevan frecuentemente a complicaciones.
Van BiesenVet al, evaluaron el estado de los fluidos de diálisis
peritoneal (DP) en pacientes del Observatorio Europeo. Se reclutaron pacientes de 6
países europeo. Se seleccionaron los centros para reflejar la distribución del
procedimiento por país, con el objetivo de una inclusión total de +-del 10% del número
total de pacientes con DP: Se incluyeron 734 pacientes, siendo de Bélgica (98), Francia
(65), Polonia (82), Rumania (218), Reino Unido (167) y Suiza (9). En esta población, el
24,4% eran diabéticos y el 32,1% tenía signos de insuficiencia cardíaca (9,7, 12,2, 8,1 y
2,0% de la clase 1, 2, 3 o 4 de NYHA, respectivamente). Algunos pacientes habían sido
tratados previamente por HD (18,3%), o ha tenido un trasplante fallido (4,9%). Tiempo
medio en DP era 33 meses (Van Biesen W, 2014).
Stojceva-Taneva O et al, realizaron un estudio sobre la prevalencia de la
diabetes mellitus en la enfermedad renal crónica en 2.637 pacientes en Skopje,
República de Macedonia. Los sujetos con ERC (FG inferior a 60 ml / min) fueron el
7,53% del total. Del grupo total de sujetos, el 13,9% tenía diabetes mellitus y tenían
3,13 veces más riesgo de tener ERC 3-5 (FG inferior a 60 ml / min, en comparación
con los no diabéticos. Con estos resultados obtenidos pudieron concluir que la
enfermedad renal crónica se asocia con la diabetes. El 23% del total se realizaba diálisis
peritoneal, de los cuales el 7% reportaba por lo menos 1 episodio de peritonitis como
complicación del procedimiento (Stojceva-Taneva et al, 2016). Confirmando que la
diabetes mellitus es un gran causante de nefropatía diabética llevando a la ERCT.
15
Rodríguez Poncelas, describió la prevalencia de la enfermedad renal
crónica en pacientes con diabetes tipo 2 en España (Estudio Percedime 2). El autor
reportó un 27,9% de pacientes con algún grado de ERC: de los cuales el 3,5%
correspondió al estadio 1, el 6,4% para el estadio 2, el 16,8% para el estadio 3 (11,6%
para el estadio 3A y 5,2% para el estadio 3B) y 1,2% para los estadios 4-5. La
prevalencia de albuminuria fue 15,4% (Rodríguez A, 2014). Concluyendo que la
diabetes se asocia frecuentemente con la enfermedad renal crónica.
Un estudio desarrollado en Guatemala en el 2012 por Alonzo F y Cols,
sobre las características epidemiológicas y terapéuticas en pacientes con insuficiencia
renal crónica del Hospital General San Juan de Dios, Hospital Roosevelt y Hospital de
Enfermedad Común del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS, evaluó 191
pacientes, el 60% tenía antecedentes de HTA, 54% insuficiencia renal crónica previa y
33% diabetes mellitus tipo II; Se calculó el promedio de tasa de filtración glomerular
que fue 13.29 ml/min correspondiente a ERCT, de los cuales el 20% (38) se realizan
diálisis peritoneal previo al estudio, el 35% (67) se realizaba hemodiálisis y el 45% (86)
no recibía ningún tipo de diálisis (Alonzo F, 2014). Confirmando además que la
enfermedad renal crónica se asocia con hipertensión arterial.
Un estudio sobre incidencia de peritonitis de pacientes con insuficiencia
renal tratados con DPCA en el Hospital Regional “Dr. Luis F. Nachón” de México, en
el 2010. Se estudiaron 68 pacientes del servicio de nefrología desde julio 2007 a marzo
2010. De las 68 personas incluidas en este estudio, 50 presentaron al menos un evento
de peritonitis. También se registraron un total de 136 eventos de peritonitis de los
cuales un 85 se trataron de manera ambulatoria. La incidencia para peritonitis en este
estudio es de 74%. La enfermedad de origen de la IRCT en esta población es la
nefropatía diabética (57.4 %), hipoplasia renal (19.1 %), HTA (13.2 %), entre otras.
Con un promedio del tiempo de evolución de la misma de 13.7 ± 9.5 años (Martínez A,
2014). La peritonitis asociada a catéter es frecuente debido a los factores acompañantes.
En el Ecuador se han realizado pocos estudios respecto a la prevalencia
de diálisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica, en la búsqueda
bibliográfica se encontraron varios estudios relacionados. Un estudio realizado en la
ciudad de Cuenca, Ecuador por Guzmán K en el 2013, analizó los expedientes clínicos
16
de 500 pacientes que acudieron a la consulta externa de Medicina Interna de un
hospital local, la prevalencia de ERC fue de 10,6%, encontrando asociación con el
sobrepeso y la obesidad (p < 0,05) y un IC 95%, de los cuales más de la mitad ya
realizaban sesiones de diálisis peritoneal (53,1%) (Guzmán K, 2014). Demostrando que
una gran parte de la población tiene como base síndrome metabólico para el desarrollo
del deterioro renal.
Cárdenas T, reportó 644 pacientes con Enfermedad Renal Crónica,
evaluados en el Servicio de Nefrología del Hospital Carlos Andrade Marín. La edad
media fue de 55,5 años y el sexo masculino fue el de mayor frecuencia. Solo el 43% del
total de pacientes tenían la diálisis peritoneal como tratamiento definitivo. La
prevalencia de ERC en el hospital hasta el año 2012 fue de 3,3% (Cárdenas T, 2014).
Observamos que la edad y el sexo aunque no es determinante si se asocia con la
enfermedad renal crónica.
En el Ecuador según el último reporte del Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC) en el año 2013, se contabilizan 6.611 enfermos con IRC.
Solo en Guayas, el Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos con
esta afección, de ellos, el 90 % debe someterse a sesiones de hemodiálisis y el 10 %
restante a diálisis peritoneales (Instituto Nacional de Estadisticas y Censo, 2015).
Aunque las cifras locales de pacientes con enfermedad renal crónica terminal son cada
vez más altas, existe gran cantidad de pacientes sin diagnóstico que aumentarían las
cifras considerablemente.
En el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón Guayaquil solo se
efectúan estas sesiones a usuarios de emergencia. Solo en el mes de enero del 2014 se
atendieron a 324 casos y en febrero a 314, según cifras del servicio. El informe
estadístico del área de Nefrología indica que existen 20 enfermos renales que a diario se
someten a las diálisis peritoneales en sus viviendas. En el Hospital Regional Dr.
Teodoro Maldonado Carbo, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), se
asiste a 416 usuarios con sesiones de hemodiálisis y a 98 con diálisis
peritoneal(Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2016). En Guayaquil debido a la gran
demanda de terapia sustitutiva renal a través de convenios costeados por el IESS y el
MSP se a logrado el servicio de prestadores externos de diálisis para cubrir la misma.
17
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología:
Es un estudio de enfoque cuantitativo por que recoge y analiza datos
sobre variables, estudiando sus propiedades y fenómenos cuantitativos. Además estudia
la asociación o relación entre variables cuantificadas, tratando de determinar la fuerza
de asociación o correlación entre las mismas, la generalización y objetivación de los
resultados a través de una muestra para hacer inferencia a una población de la cual toda
muestra procede. Los resultados permiten hacer inferencia causal que explique porque
las cosas suceden o no de una forma determinada (Kothari C, 2013).
El instrumento principal para la recolección de datos fueron las historias
clínicas de los pacientes del centro de diálisis, donde se describen los antecedentes
clínicos, clasificación de la Enfermedad renal crónica, y protocolos de diálisis de cada
paciente. La información recogida fue clasificada y registrada mediante el uso de
formularios para la posterior organización y tabulación de los datos. Se contó con otros
instrumentos de investigación: Hoja o formulario de recolección de datos, Equipos
médicos utilizados por el investigador: laptop, computador de escritorio, scanner,
libros, revistas, libreta de apuntes, cuaderno, fichas nemotécnicas, grabadora digital,
utilitarios de Windows, guías de atención médica.
2.2 Métodos:
El método empleado fue la observación indirecta ya que se centra en la
recopilación de información previamente registrada en las historias clínicas de los
pacientes; el diseño fue no experimental, de corte transversal porque se realizó una sola
observación a cada caso, analítica y correlacional ya que se relacionó las variables de
estudio.
2.3 Hipótesis
H0: No existe asociación entre la integridad de la membrana peritoneal
con el tratamiento antibiótico empírico, el cambio e catéter y el cambio a hemodiálisis
en pacientes con peritonitis por catéter de diálisis.
18
H1: Existe asociación entre la integridad de la membrana peritoneal con
el tratamiento antibiótico empírico, el cambio e catéter y el cambio a hemodiálisis en
pacientes con peritonitis por catéter de diálisis.
2.4 Universo y muestra
Universo
El universo estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico
de Enfermedad Renal Crónica atendidos un centro de diálisis de la ciudad de
Guayaquil, durante el periodo del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2015.
Muestra
La muestra estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico
de peritonitis asociada a catéter de diálisis Peritoneal en el centro de diálisis durante el
periodo de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la
investigación. No se utilizó cálculo de muestra porque se analizó el total de pacientes
que ingresaron a la unidad durante el periodo de estudio.
Criterios de inclusión
Pacientes con edad mayor de 18 años.
Pacientes con historia clínica e informes de laboratorio completos.
Criterios de exclusión
Todo paciente que no cumpla con los criterios clínico-epidemiológicos.
Pacientes con ERC que se realizan hemodiálisis.
Pacientes con historia clínica incompleta.
Menores de edad.
2.5 Operacionalización de variables
La variable independiente es el catéter de diálisis peritoneal cuyos
indicadores que la caracterizan son la insuficiencia renal crónica terminal, filtrado
glomerular, método dialítico, integridad de la membrana, filtrado postperitonitis, la
19
escala valorativa está relacionada a cada uno de los indicadores presentes o
ausentes o con puntos de corte que ya están protocolizados.
La variable dependiente es la peritonitis cuyos indicadores que la
caracterizan son la fiebre, dolor abdominal, vomito que pueden estar presentes o
ausentes, el líquido peritoneal cuya escala valorativa es clara o turbia, el estudio
citológico del líquido peritoneal que considera un punto de corte de
polimorfonucleares mayor del 50%; la tinción de gram, el cultivo de líquido
peritoneal y los reactantes de fase aguda cuya escala valorativa es positivo o
negativo.
La variable interviniente es el manejo empírico cuyos indicadores son
antibioticoterapia combinada de primera línea, retiro de catéter, cambio de catéter
y hemodiálisis de las cuales la escala valorativa es realizado o no realizado. Todas
estas variables tuvieron como fuente la historia clínica institucional (anexo B).
2.6 Gestión de datos
La información documental utilizó motores de búsqueda como PubMed,
Medline, Scielo y Cochrane Library, para fundamentar los referentes teóricos y
empíricos de esta investigación. Los artículos de investigación que se utilizaron como
referencias correspondieron a publicaciones a partir del año 2012 en adelante, tanto en
idioma español como en inglés de revistas, libros, guías de atención y páginas Web de
sociedades científicas internacionales y de alto impacto.
Se diseñó una ficha de recolección de datos en Microsoft Word que tuvo
como fuente la historia clínica institucional y estuvo basada en los objetivos de la
presente investigación y en la hipótesis formulada. Todos los datos obtenidos y de
importancia para la investigaciónse consolidaron en una base de datos en Microsoft
Excel 2010 para posteriormente ser analizada por el método estadístico, obtener
frecuencias absolutas, relativas, y correlación de variables.
La fichase aplicó a todos los pacientes en base a sus historia clínica el
momento de ingreso a la unidad de diálisis. Se utilizaron técnicas secundarias como el
análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas y revisión de historias clínicas.
Previamente se solicitaron los permisos correspondientes a las autoridades para la
ejecución de la investigación.
20
Se utilizó la observación indirecta, para la recolección de la información
y se procedió al análisis documental de datos útiles para este trabajo.Se evaluaron las
historias clínicas de los pacientes atendidos en el centro de diálisis durante el periodo
del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2015. Las historias clínicas fueron
solicitadas en base al diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica y Diálisis peritoneal,
ingresados con la denominación de la Clasificación internacional de enfermedades CIE-
10:
- (N18.0) Insuficiencia renal terminal
- (N18.8) Otras insuficiencias renales crónicas
- (N18.9) Insuficiencia renal crónica, no especificada
2.7 Criterios éticos de la investigación
El presente estudio es considerado una investigación sin riesgo, ya que
no hubo manipulación ni contacto directo con pacientes, los datos se guardaron en
anonimato porque se respetó la confidencialidad de los pacientes y fueron utilizados
solo con finalidad académica. Se cumplieron con criterios éticos de valor social y
científico, porque la investigación está sustentada en un problema de salud y sigue los
pasos del método científico para su realización.Además de estar acorde a las normas
rectoras de investigación clínica a nivel internacional emanadas en la declaración de
Helsinki. No hubo conflicto de intereses por el carácter académico de la investigación.
21
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población
La unidad de análisis fue un centro de diálisis, que está localizado en el
sector sur de la ciudad de Guayaquil, en la avenida Quito y Francisco Segura, es una
estructura de 1 planta de hormigón armado que mide 120 metros cuadrados, que presta
servicios de tratamiento dialítico peritoneal a los pacientes con Enfermedad Renal
Crónica Terminal, costeado por el Ministerio de Salud Pública. Este conformado por
personal médico, enfermería y administrativo con capacidad operativa para 150
personas.
Está conformado de un área administrativa con 4 oficinas ocupadas por:
gerencia, secretaria administrativa, contabilidad y trabajo social; y un área médica
constituida por 4 consultorios médicos ocupados las especialidades de nefrología,
nutrición y psicología. Los tipos de diálisis peritoneal que ofrece son: la diálisis
peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada (DPA),
de la mano de asistencia médica mensual. El catéter de diálisis utilizado es el catéter de
Tenckhoff doble cuff estándar especialmente el de 57 cm.
3.2 Diagnostico o estudio de campo:
En el presente trabajo de titulación al identificar los factores de riesgo
para la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un centro de diálisis de la ciudad, se
encontró que durante el año 2015, se realizaron 1.203 sesiones de diálisis peritoneal en
el centro de diálisis, de un total de 152 pacientes, el mes que presentó la mayor
frecuencia fue marzo con 107 sesiones (9%). Se presentaron 36 casos de peritonitis
secundaria a la diálisis peritoneal durante el 2015, con una prevalencia de 2,99%. Los
meses de julio y agosto tuvieron el mayor número de casos (6) que representó el 16,6%
cada uno respectivamente.
La DP automatizada (DPA) y DP ambulatoria continua (DPAC) son las
utilizadas en una proporción del 60% y 40% cada una respectivamente. La tasa de
peritonitis según el método dialítico en la DPA es del 19.4% (7 casos) y en la DPAC
del 63.9% (23) y en forma mixta 16.7% (6 casos).
22
Dentro de las etiologías, se encontró 137 pacientes con infección del
orificio de salida, además se encontró un 78% de pacientes que tuvieron mal
funcionamiento del catéter de diálisis por lo que fue retirado, hubo 21% de pacientes
con rotura de la bolsa dialítica. El porcentaje de peritonitis por etiologías derivadas del
catéter fue del 28% (4 casos), mientras que de las derivadas por etiologías
intraluminales fue del 3,64% (5 casos). No se reportaron etiologías transluminales ni
hematógenas durante el año 2015.
La hipertensión arterial (100%) y la diabetes mellitus (69%) fueron las
principales comorbilidades asociadas. Los factores de riesgo estuvieron presentes en el
32,6% de los casos. Los principales factores de riesgo fueron la: obesidad, las
enfermedades sistémicas y edad > 50 años. Los principales síntomas de la peritonitis
fueron la fiebre con el 67% (24) y el dolor abdominal con el 31% (11).
El total de pacientes evaluados (100%), tenía líquido peritoneal turbio al
momento de su análisis macroscópico. Dentro de las características de la citología del
líquido peritoneal, el 94% (34) presentó PMN > 50% y solo el 6% (2) tenía PMN <
50%. Según la Tinción de Gram, los microorganismos aislados en el líquido peritoneal
se clasificaron el 53% (19) en Gram positivos y el 47% (17) en Gram negativos. El
estafilococo aureus (28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se
aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal del total de pacientes analizados.
En menor proporción se asilaron: Estafilococo epidermidis (22%), Escherichia coli
23
(17%) y Klebsiela pneumoniae (25%). Del total de pacientes analizados (36), el 92%
(33) tenía resultados de PCR > 1.
Los principales síntomas de la peritonitis en los pacientes evaluados
fueron el dolor abdominal con el 55,6% (20) y la asociación de dolor abdominal y
fiebre con el 36,1%.
24
Del total de pacientes analizados (36), el 97,2% recibió tratamiento
antibiótico empírico con ceftazidima y amikacina para contrarrestar el proceso
infeccioso, 1 paciente no recibió antibioticoterapia empírica, del total solo el 25% (9)
requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75% (27)
conservó el catéter. Existieron 3 casos (8,3%) de pacientes que requirieron pasar a
hemodiálisis.
El 100% (33) de los pacientes que tuvieron integridad de la membrana
peritoneal, recibieron tratamiento con antibióticos empíricos, mientras que de los 3
pacientes (100%) que perdieron la integridad de la membrana peritoneal que pasaron a
hemodiálisis, 1 (33,3%) de ellos no recibió antibioticoterapia empírica.
Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 11,314 y un valor p de 0,001
por lo tanto se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística
entre el tratamiento antibiótico empírico y la integridad de la membrana peritoneal.
Con este valor de p se infiere que el tratamiento empírico si es un factor de protección
para la conservar la integridad de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.
25
Relación entre tratamiento
ATB/Integridad de membrana
peritoneal
Integridad de
membrana peritoneal Total
Si No
Tratamiento
antibiótico
empírico
Si 33 2 35
100% 66,7% 97,2%
No 0 1 1
0,0% 33,3% 2,8%
Total 33 3 36
100,00% 100,00% 100,00%
Chi-cuadrado de Pearson 11,314/Gl 1 p 0,001
26
Capítulo 4
DISCUSIÓN
4.1 Contrastación empírica:
El estudio de Kitterer D, que evaluó 351 pacientes con peritonitis por
diálisis peritoneal, de un total de 1309 pacientes coincide, con los resultados de esta
investigación, donde los factores relacionados al catéter de diálisis (78%) son los más
frecuentes, seguidos de las etiologías intraluminales (13%) (Kitterer D, 2015). El
presente estudio, evaluó una cantidad menor de pacientes (152), que realizaron un total
de 1.203 sesiones de diálisis peritoneal en un año, presentando un total de 36 casos de
peritonitis (2,99%) durante el 2015 y aunque la tasa de prevalencia difiere, ya que el
estudio de Kitterer D, abarcó un número mayor de pacientes, los factores dependientes
del catéter (28%) y los intraluminales (3,64%) continúan siendo los principales. Los
resultados de Rodríguez A y Alonzo F tambien coinciden con la estadística antes
citada.
Los factores de riesgo como la obesidad, las enfermedades sistémicas y
edad > 50 años fueron agravantes estadísticamente relacionados (p < 0,05) con el
desarrollo de peritonitis en pacientes que se realizan diálisis peritoneal. Además se
encontró que la hipertensión arterial (100%) y la diabetes mellitus (69%) fueron las
principales etiologías del deterioro renal. Otros estudios como el de Alonso F, reporta
igual relación con la presencia de factores de riesgo, pero recalca mayor preocupación
cuando la peritonitis se asocia a Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial (p < 0,05)
(Alonzo F, 2014). Cárdenas T reportó una mayor asociación de complicaciones
infecciosas con la edad > de 55 años y el sexo masculino (p < 0,05).
Se demostró que el inicio de un tratamiento empírico con antibióticos de
amplio espectro tiene asociación estadísticamente significativa con la integridad de la
membrana peritoneal (p 0,000). Autores como Barraclough K et al, también
demostraron tal asociación con el uso de antibioticoterapia empírica (p < 0,05) y
reportaron que el uso de antibióticos es un factor protector para conservar la integridad
de la membrana peritoneal (OR: 0,02 IC 95%: 0,001-2,336)(Barraclough K et al, 2014).
27
4.2 Limitaciones:
Dentro de las limitantes para esta investigación, se encontró que la
institución de salud, no tiene un registro apropiado de la información de los pacientes,
en forma individualizada, sino en forma global, tanto de las frecuencias y porcentajes
de las diferentes variables analizadas, lo cual requirió de un esfuerzo extra para obtener
los datos de los 36 pacientes que intervinieron en el estudio. Además que no al no
analizar en forma individual cada caso reportado de peritonitis, no permite encontrar
factores asociados subvalorados en el examen físico inicial en el momento del ingreso
a la institución de salud.
Las variables que no fueron analizadas en esta investigación fueron las
características sociodemográficas de los pacientes, las características clínicas de la
enfermedad renal crónica y la peritonitis, los microorganismos involucrados, los
perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos, así como la calidad de vida del paciente
que realiza sesiones de diálisis peritoneal, por lo que se sugieren como posibles temas a
abordar en futuras investigaciones.
4.3 Líneas de investigación:
De las variables no abordadas en el estudio, se podrá realizar otras
investigaciones referentes a:
- Perfil epidemiológico de los pacientes con con diálisis peritoneal y
peritonitis.
- La calidad de vida de los pacientes con diálisis peritoneal y peritonitis.
- Análisis comparativo de la peritonitis en diálisis peritoneal y
hemodiálisis.
- Microorganismos involucrados en la peritonitis.
- Perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos.
4.4 Aspectos relevantes
La asociación estadísticamente significativa de los factores dependientes
del catéter e intraluminales con el desarrollo de peritonitis.
La asociación estadísticamente significativa de los factores de riesgo con
el desarrollo de peritonitis.
28
Capítulo 5
PROPUESTA
Título: Elaboración de un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis
asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal
atendidos en un centro de diálisis.
Introducción
Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida
de nuestros pacientes condujo a buscar una solución y surgió el deseo de realizar y
aplicar un protocolo de atención de emergencia, para lo que existió la aprobación de
parte de los directivos y los profesionales del Servicio de Nefrología del centro de
diálisis.
Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de
un modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis
dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de
diálisis, con el fin de evitar complicaciones infecciosas derivadas del catéter, conservar
la integridad de la membrana peritoneal y disminuir el tiempo de recuperación
devolviendo al paciente el bienestar y reintegrarse a las funciones cotidianas de una
forma más saludable.
Motivada por la morbimortalidad que ocasiona la enfermedad renal
crónica terminal en los pacientes que la padecen, las complicaciones de tipo infeccioso,
como la peritonitis, generan un aumento de las tasas de morbilidad, dificultando la
reincorporación de los pacientes y ocasionando un aumento de la mortalidad en forma
significativa. Por tal motivo necesario mejorar los protocoles de atención basado en los
resultados, problemas y limitaciones de esta investigación.
Actualmente la incidencia de peritonitis asociada a catéter de diálisis ha
disminuido según las estadísticas internacionales, por lo que el paciente se reintegra
rápidamente a sus actividades diarias, pero a pesar de esto las cifras, la peritonitis
continua siendo una grave complicación clínica en este grupo de pacientes. Se propone
en este trabajo un protocolo de atención en emergencia, diagnóstico y tratamiento, los
cuales acortaran el tiempo de recuperación proporcionando beneficios a los pacientes.
29
Justificación
El protocolo de atención de emergencia proporcionará un enfoque más
organizado en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica terminal que
reciben tratamiento de diálisis peritoneal que presentan peritonitis, donde se proponen
parámetros para manejo integral, desde la llegada del paciente al área al centro de
diálisis, clasificación, tipo de tratamiento dialítico, manejo del catéter hasta su
reincorporación a la sociedad.
Será de mucha utilidad para dar un diagnóstico temprano y tratamiento
adecuado de la peritonitis, prevenir secuelas y complicaciones durante su tratamiento
pérdida de la integridad de la membrana peritoneal, retiro del catéter de diálisis, mayor
deterioro de la función renal y en casos más graves la muerte. La propuesta tiene
importancia porque la aplicación de protocolo de atención de emergencia al normatizar
la práctica, disminuye el tiempo de la recuperación, previene la peritonitis y reduce la
morbilidad y mortalidad.
Es de gran interés porque profundiza y actualiza los conocimientos sobre
la enfermedad en los profesionales de salud del centro de diálisis, en todos los
referentes teóricos sobre manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y medidas
de prevención de peritonitis por catéter de diálisis peritoneal, brindando seguridad y
confiabilidad durante el tiempo de tratamiento.
Beneficiarios
Todos los pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en
el centro de diálisis.
Objetivo general
Reducir las complicaciones derivadas de la peritonitis asociada a catéter
de diálisis peritoneal y mantener la integridad de la membrana peritoneal.
Ubicación espacial:
La elaboración de un protocolo de atención de emergencia de la
peritonitis asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal
crónica terminal atendidos en un centro de diálisis es factible porque existe la
30
información necesaria, apertura y disposición de los directivos, especialistas y personal
sanitario del centro de diálisis.
Estrategias
- Difundir el protocolo de atención de emergencia de la peritonitis
asociada a catéter de diálisis entre el personal de salud, dirigido a pacientes con
enfermedad renal crónica terminal atendidos en el centro de diálisis.
- Capacitación del personal de salud sobre la peritonitis, manejo del
catéter e instrumentos de diálisis.
- Monitorear el cumplimiento del protocolo de atención de emergencia en
el centro de diálisis.
- Evaluar de resultados a largo plazo de la capacitación del personal de
salud.
Metodología
- Charlas de capacitación
- Talleres sobre uso del catéter de diálisis.
METAS:
- Dar un diagnóstico precoz de la peritonitis asociada al catéter de
diálisis peritoneal.
- Proporcionar un tratamiento adecuado en función de los
resultados de los cultivos del líquido peritoneal y del catéter de diálisis.
- Disminuir la frecuencia de peritonitis en los pacientes con diálisis
peritoneal.
Recursos
Humanos:
- Tutor.
- Autor.
- Beneficiarios.
Materiales:
- Clinical practice guidelines for peritoneal access from United
Kingdom (2015).
31
- Guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la
Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal Crónica en Adultos del Instituto
Mexicano de Seguridad Social (2014).
Cronograma
Actividades Octubre Noviembre Responsables
Capacitación del
personal de salud x Autor
Seguimiento de
pacientes x Autor
Evaluación de
resultados x Autor
Presupuesto
Nº Descripción Cantidad
Valor
unitario
Valor
total
USD USD
1 Fotocopias 59 0,25 14,75
2 Libros 3 15,8 47,4
3 Encuadernado 2 1 2
4 Carpetas manila 10 0,25 2,5
5 Carpetas plásticas 5 1 5
6 Bolígrafos 10 0,75 7,5
7 Lápiz 10 0,5 5
8 Movilización 15 3 45
9 Programa SPSS 21.0 1 30 30
TOTAL 64,05 159,15
Impacto:
Se espera conseguir reducción de la morbilidad, mortalidad y de los
costos sanitarios a través del diagnóstico, tratamiento y prevención de la peritonitis en
los pacientes con enfermedad renal crónica terminal que reciben diálisis peritoneal en
un centro de diálisis, disminución de días de internación y reintegrando a los pacientes
a sus actividades de la vida diaria.
32
Conclusiones
La infección del sitio de salida, el mal funcionamiento del catéter de diálisis y la
presencia de factores de riesgo se encontró asociada significativamente con el
desarrollo de peritonitis.
El inició precoz con antibióticos empíricos se asocia a un mayor porcentaje de
pacientes con integridad de la membrana peritoneal.
La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA) tuvo el mayor índice de
peritonitis.
La pérdida de la integridad de la membrana peritoneal es un factor de riesgo para
cambiar a hemodiálisis.
El cambió del catéter de diálisis es un factor de riesgo para la perder la integridad
de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.
La peritonitis por etiologías derivadas del catéter fueron las más comunes.
El estafilococo aureus fue el microorganismo más frecuente.
33
Recomendaciones
Implementar medidas preventivas de acuerdo con las guías internacionales para
disminuir la incidencia de infecciones del catéter de diálisis peritoneal.
Identificación oportuna de los factores de riesgo derivados de pacientes, del catéter.
Establecer grupos de riesgo que permitirán optimizar del tratamiento.
Mayor control y atención de los pacientes de sexo femenino, del grupo etario de 45-
65 años, hipertensos y diabéticos ya que son los que presentaron mayor frecuencia
con peritonitis asociada al catéter de diálisis.
Medidas estrictas de bioseguridad necesarias para la prevención de infecciones
nosocomiales derivadas del catéter de diálisis y realizar seguimiento de los
pacientes para verificar los resultados del modelo de atención.
Aplicar el protocolo de atención de emergencia en el centro de diálisis para reducir
la frecuencia de peritonitis por catéter de diálisis y conservar la integridad de la
membrana peritoneal.
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Anexos
ANEXO A. ARBÓL DE PROBLEMAS
PERITONITIS POR DIÁLISIS PERITONEAL
AUMENTO DE MORBILIDAD
CAMBIO/SISTEMA RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS
BIOLÓGICOS MICROBIOLÓGICOS SOCIOCULTURALES MECÁNICOS
AUMENTO MORTALIDAD CRONICIDAD MAYORES COSTO
SALUD
INMUNODEPRESIÓN
ESTADO NUTRICIONAL
COMORBILIDADES
PERDIDA DE INTEGRIDAD DE MEMBRANA PERITONEAL
CONTAMINACIÓN CATÉTER
MALA TÉCNICA DIALÍTICA
CONDICIONES HIGIÉNICA
FALTA APOYO FAMILIAR
NIVEL DE EDUCACIÓN
CONTAMINACIÓN CATÉTER
MAL MANEJO DEL CATÉTER
ANEXO B. CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE
V. Independiente
Dispositivo médico que se
utiliza para distribuir o
extraer los fluidos del
cuerpo, están compuestos
por silicona o poliuretano y
está conformado por tres
porciones: intraperitoneal,
intraparietal y externa.
ERC Terminal Presencia-Ausencia Historia
clínica
Catéter de diálisis
peritoneal
Filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 Historia
clínica
Método dialítico
DCPA
DPA
Hemodiálisis
Historia
clínica
Integridad/Membrana
peritoneal Si-No
Historia
clínica
Peritonitis Presencia-Ausencia Historia
clínica
V. Dependiente
Se define como el proceso
inflamatorio de la membrana
peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o
contusión directa.
Fiebre Presencia-Ausencia Historia
clínica
Peritonitis
Dolor abdominal Presencia-Ausencia
Vómito Presencia-Ausencia
Líquido peritoneal Claro-Turbio Historia
clínica
Estudio citológico PMV > 50%
Historia
clínica
Tinción Gram Positivo-Negativo
Cultivo LP Positivo-Negativo
Hemocultivo Positivo-Negativo
Reactantes fase aguda PCR > 1
V. Interviniente Conjunto de medios que se
utilizan para aliviar o curar
una enfermedad, llegar a la
esencia de aquello que se
desconoce o transformar
algo.
Antibioticoterapia Ceftazidima
Amikacina
H. Clínica
Manejo empírico
Retiro del catéter Si-No
Cambio del catéter Si-No
Cambio a hemodiálisis Si-No
ANEXO C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
N
º
NOMBRE Y APELLIDOS
HIS
TO
RIA
CL
ÍNIC
A
GRUPOS ETARIOS SEXO METOD.
DIALITICO CAUSAS SIGNOS/SINTOMAS PERITONITIS
21-45 45-65 >65 M F DPCA DPA HTA DM LES FIEBRE DOLOR
ABDOMINAL
LIQUIDO
PERITONEAL
CLARO TURBIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ANEXO C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN)
Nº CITOLOGÍA
PMN > 50%
CITOLOGÍA CULTIVO LIQUIDO PERITONEAL
PCR>1
TRATAMIENTO
INT
EG
RID
A
D/M
P
GRAM
+
GRAM
+ S. AUREUS
S.
EPIDERMIDIS E.COLI
K.
PNEUMONIAE OTROS
ANTIBIOTICOTERAPIA
CAMBIO/CATÉTER CEFTAZIDIMA AMIKACINA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ANEXO D. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Tabla 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según los grupos etarios.
Grupos
etarios Frecuencia Porcentaje
21-45 años 4 11%
46-65 años 28 78%
> 65 años 4 11%
Total 36 100% Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según los grupos etarios.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (36), el 78% (28) correspondió al
grupo etario entre 46-65 años de edad. El restante de pacientes correspondió a los grupo
de 21-45 años y > 65 años con 11% (4) cada uno respectivamente.
0
5
10
15
20
25
30
21-45 años 45-65 años > 65 años
4 (11%)
28 (78%)
4 (11%)
Grupos etarios
Tabla 2. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el sexo.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 16 44%
Femenino 20 56%
Total 36 100% Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 2. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según el sexo
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (36), el sexo más afectado fue el
femenino con el 56% (20), aunque el sexo masculino represento un porcentaje
significativo (44%).
16 (44%)
20 (56%)
Sexo
Masculino
Femenino
Tabla 3. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el método de diálisis.
Método de diálisis Frecuencia Porcentaje
DPCA/DPA 6 16,7
DPCA 23 63,9
DPA 7 19,4
Total 36 100 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 3. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según el método de diálisis.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Los métodos dialíticos empleados en el centro de salud fueron la
Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA), la Diálisis peritoneal automatizada
(DPA) y en forma mixta, la peritonitis estuvo presente en las siguientes proporciones en
cada uno de estos métodos: 63,9% (23) en la DCPA, 19,4% (7) en la DPA y en el
16,7% (6) en forma mixta.
Tabla 4. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según las manifestaciones clínicas de peritonitis.
Síntomas de
peritonitis Frecuencia Porcentaje
Dolor abdominal 20 55,6
Dolor abd. + Fiebre 13 36,1
Fiebre 3 8,3
Total 36 100 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 4. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según as manifestaciones clínicas de peritonitis.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor :Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Los principales síntomas de la peritonitis en los pacientes evaluados
fueron el dolor abdominal con el 55,6% (20) y la asociación de dolor abdominal y
fiebre con el 36,1%.
Tabla 5. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según las características del líquido peritoneal.
Características de líquido peritoneal Frecuencia Porcentaje
Aspecto Turbio 36 100
PMN
> 50% 34 94,4
< 50% 2 5,6
Total 36 100
Tinción
Gram + 19 52,8
Gram - 17 47,2
Total 36 100
Bacterias
Estafilococo aureus 10 27,8
Klebsiela pneumoniae 9 25
Estafilococo epidermidis 8 22,2
Escherichia coli 6 16,7
Otros 3 8,3
Total 36 100
PCR
> 1 33 91,7
< 1 3 8,3
Total 36 100
Fuente: Centro de Diálisis. Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 5. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según las características del líquido peritoneal.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: El total de pacientes evaluados (100%), tenía líquido peritoneal turbio
al momento de su análisis macroscópico. Dentro de las características de la citología
del líquido peritoneal, el 94% (34) presentó PMN > 50% y solo el 6% (2) tenía PMN <
50%. Según la Tinción de Gram, los microorganismos aislados en el líquido peritoneal
se clasificaron el 53% (19) en Gram positivos y el 47% (17) en Gram negativos. El
estafilococo aureus (28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se
aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal del total de pacientes analizados.
En menor proporción se asilaron: Estafilococo epidermidis (22%), Escherichia coli
(17%) y Klebsiela pneumoniae (25%). Del total de pacientes analizados (36), el 92%
(33) tenía resultados de PCR > 1.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Turbio
> 50%
< 50%
Gram +
Gram -
Estafilococo aureus
Klebsiela pneumoniae
Estafilococo epidermidis
Escherichia coli
Otros
> 1
< 1
Asp
ecto
PM
NT
inci
ón
Bac
teri
asP
CR
36 (100%)
34 (94,4%)
2 (5,6%)
19 (52,8%)
17 (47,2%)
10 (27,8%)
9 (25%)
8 (22,2%)
6 (16,7%)
3 (8,3%)
33 (91,7%)
3 (8,3%)
Características del líquido peritoneal analizado
Tabla 6. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según el tratamiento.
Tratamiento Frecuencia Porcentaje
Cambio de catéter Si 9 25
No 27 75
Hemodiálisis Si 3 8,3
No 33 91,7
Antibioticoterapia
empírica
Si 35 97,20
No 1 2,80 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 6. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según el tratamiento.
Fuente: Centro de Diálisis. Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Del total de pacientes analizados (35), el 97,20% recibió tratamiento
antibiótico empírico para contrarrestar el proceso infeccioso, de los cuales solo el 25%
(9) requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75% (27)
conservó el catéter. Existieron 3 casos (8,3%) de pacientes que requirieron pasar a
hemodiálisis.
0 5 10 15 20 25 30 35
Si
No
Si
No
Si
No
Ca
mb
io d
eca
téte
rH
em
od
iáli
sis
An
tib
ioti
cote
ra
pia
em
pír
ica
9 (25%)
27 (75%)
3 (8,3%)
33 (91,7%)
35 (97,2%)
1 (2,8%)
Tratamiento
Tabla 7. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la integridad de la membrana peritoneal.
Integridad/MP Frecuencia Porcentaje
Si 33 92%
No 3 8%
Total 36 100% Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 7. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según la integridad de la membrana peritoneal.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: Del total de pacientes analizados (36), el 92% (33) conservó la
integridad de su membrana peritoneal, mientras que un porcentaje menor del 8% (3)
perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a hemodiálisis.
0 10 20 30 40
Si
No
33 (92%)
3 (8%)
Integridad de Membrana peritoneal
Tabla 8. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal.
Relación entre tratamiento
ATB/Integridad de membrana peritoneal
Integridad de
membrana peritoneal Total
Si No
Tratamiento
antibiótico
empírico
Si 33 2 35
100% 66,7% 97,2%
No 0 1 1
0,0% 33,3% 2,8%
Total 33 3 36
100,00% 100,00% 100,00%
Chi-cuadrado de Pearson 11,314/Gl 1 p 0,001 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 8. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana
peritoneal.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: El 100% (33) de los pacientes que tuvieron integridad de la membrana
peritoneal, recibieron tratamiento con antibióticos empíricos, mientras que de los 3
pacientes (100%) que perdieron la integridad de la membrana peritoneal que pasaron a
hemodiálisis,1 (33,3%) de ellos no recibió antibioticoterapia empírica.
Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 11,314 y un valor p de 0,001por lo tanto se
rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre el
tratamiento antibiótico empírico y la integridad de la membrana peritoneal. Con este
0
5
10
15
20
25
30
35
Si No
Integridad MP
33 (100%)
2 (66,70%)
0 (0%)
1 (33,3%)
Relación entre ATB/MP
ATB No
ATB Si
valor de p se infiere que el tratamiento empírico si es un factor de protección para la
conservar la integridad de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.
Tabla 9. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana
peritoneal.
Relación entre cambio de
catéter/Integridad de
membrana peritoneal
Integridad de membrana
peritoneal Total
Si No
Cambio el catéter
de diálisis
Si 6 3 9
18,20% 100,00% 25,00%
No 27 0 27
81,80% 0,00% 75,00%
Total 33 3 36
100,00% 100,00% 100,00%
Chi-cuadrado de Pearson 9,818/Gl. 1 p 0,002 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 9. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana
peritoneal.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: De los 36 pacientes con peritonitis asociada a catéter de diálisis
peritoneal, 33 pacientes preservaron la integridad de la membrana peritoneal, de los
cuales el 18,20% (6) se le realizó cambio de catéter de diálisis. Mientras que 3
pacientes perdieron la integridad de la membrana peritoneal, cambiando de modalidad a
hemodiálisis.
0
10
20
30
40
Si No
Integridad de membrana peritoneal
6 (18,20%) 3 (100%)
27 (81,80%) 0 (0%)
Relación cambio catéter/Integridad MP
Cambio catéter No
Cambio catéter Si
Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 9,818 y un valor para p de 0,002 por lo tanto
se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre el cambió
de catéter y la integridad de la membrana peritoneal. Con este valor de p se infiere que
el cambió del catéter de diálisis si es un factor de riesgo para la perder la integridad de
la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis
Tabla 10. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo
2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal.
Relación entre el cambio a
hemodiálisis/Integridad de
membrana peritoneal
Integridad de
membrana peritoneal Total
Si No
Cambio a
hemodiálisis
Si 0 3 3
0,00% 100,00% 8,30%
No 33 0 33
100,00% 0,00% 91,70%
Total 33 3 36
91,70% 8,30% 100,00%
Chi-cuadrado de Pearson 36,0/Gl. 1 p 0,000 Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Ilustración 10. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el
periodo 2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana
peritoneal.
Fuente: Centro de Diálisis.
Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.
Interpretación: De los 36 pacientes con peritonitis asociada a catéter de diálisis
peritoneal, 3 pacientes (8,30%) perdieron la integridad de la membrana peritoneal, los
mismos que tuvieron que cambiar el método de tratamiento a hemodiálisis.
0
10
20
30
40
Si No
Integridad de membrana peritoneal
0 (0%) 3 (100%)
33 (100%)
0 (0%)
Relación cambio a hemodiálisis/Integridad de MP
Cambio hemodiálisis No
Cambio hemodiálisis Si
Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 36,0 y un valor para p de 0,000por lo tanto
se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre la pérdida
de la integridad de la membrana peritoneal con el cambio a hemodiálisis. Con este
valor de p se infiere que la perdida de la integridad de la membrana peritoneal si es un
factor de riesgo para cambiar a hemodiálisis en pacientes que tienen catéter de diálisis
peritoneal.
ANEXO E
PROPUESTA
Título: Elaboración de un modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada
a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal
atendidos en un centro de diálisis.
Introducción
Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida
de nuestros pacientes condujo a buscar una solución y surgió el deseo de realizar y
aplicar un protocolo de atención de emergencia, para lo que existió la aprobación de
parte de los directivos y los profesionales del Servicio de Nefrología del centro de
diálisis.
Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de
un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis
dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de
diálisis, con el fin de evitar complicaciones infecciosas derivadas del catéter, conservar
la integridad de la membrana peritoneal y disminuir el tiempo de recuperación
devolviendo al paciente el bienestar y reintegrarse a las funciones cotidianas de una
forma más saludable.
Motivada por la morbimortalidad que ocasiona la enfermedad renal
crónica terminal en los pacientes que la padecen, las complicaciones de tipo infeccioso,
como la peritonitis, generan un aumento de las tasas de morbilidad, dificultando la
reincorporación de los pacientes y ocasionando un aumento de la mortalidad en forma
significativa. Por tal motivo necesario mejorar los protocolos de atención basado en los
resultados, problemas y limitaciones de esta investigación.
Actualmente la incidencia de peritonitis asociada a catéter de diálisis ha
disminuido según las estadísticas internacionales, por lo que el paciente se reintegra
rápidamente a sus actividades diarias, pero a pesar de esto las cifras, la peritonitis
continua siendo una grave complicación clínica en este grupo de pacientes. Se propone
en este trabajo un protocolo de atención en emergencia, diagnóstico y tratamiento, los
cuales acortaran el tiempo de recuperación proporcionando beneficios a los pacientes.
Justificación
El modelo de atención de emergencia proporcionará un enfoque más
organizado en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica terminal que
reciben tratamiento de diálisis peritoneal que presentan peritonitis, donde se proponen
parámetros para manejo integral, desde la llegada del paciente al área al centro de
diálisis, clasificación, tipo de tratamiento dialítico, manejo del catéter hasta su
reincorporación a la sociedad.
Será de mucha utilidad para dar un diagnóstico temprano y tratamiento
adecuado de la peritonitis, prevenir secuelas y complicaciones durante su tratamiento
pérdida de la integridad de la membrana peritoneal, retiro del catéter de diálisis, mayor
deterioro de la función renal y en casos más graves la muerte. La propuesta tiene
importancia porque la aplicación de protocolo de atención de emergencia protocolizado
disminuye el tiempo de la recuperación, previene la peritonitis y reduce la
morbimortalidad.
Es de gran interés porque profundiza y actualiza los conocimientos sobre
la enfermedad en los profesionales de salud del centro de diálisis, en todos los
referentes teóricos sobre manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y medidas
de prevención de peritonitis por catéter de diálisis peritoneal, brindando seguridad y
confiabilidad durante el tiempo de tratamiento.
Beneficiarios
Todos los pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en
el centro de diálisis.
Objetivo general
Reducir las complicaciones derivadas de la peritonitis asociada a catéter
de diálisis peritoneal y mantener la integridad de la membrana peritoneal.
Ubicación espacial:
La elaboración de un modelo de atención de emergencia de la peritonitis
asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal
atendidos en un centro de diálisis es factible porque existe la información necesaria,
apertura y disposición de los directivos, especialistas y personal sanitario del centro de
diálisis.
Estrategias
- Difundir el modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada
a catéter de diálisis entre el personal de salud, dirigido a pacientes con enfermedad
renal crónica terminal atendidos en el centro de diálisis.
- Capacitación del personal de salud sobre la peritonitis, manejo del
catéter e instrumentos de diálisis.
- Monitorear el cumplimiento del modelo de atención de emergencia en el
centro de diálisis.
- Evaluar de resultados a largo plazo de la capacitación del personal de
salud.
Metodología
- Charlas de capacitación
- Talleres sobre uso del catéter de diálisis.
METAS:
- Dar un diagnóstico precoz de la peritonitis asociada al catéter de
diálisis peritoneal.
- Proporcionar un tratamiento adecuado en función de los
resultados de los cultivos del líquido peritoneal y del catéter de diálisis.
- Disminuir la frecuencia de peritonitis en los pacientes con diálisis
peritoneal.
Recursos
Humanos:
- Tutor.
- Autor.
- Beneficiarios.
Materiales:
- Clinical practice guidelines for peritoneal access from United
Kingdom (2015).
- Guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la
Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal Crónica en Adultos del Instituto
Mexicano de Seguridad Social (2014).
Cronograma
Actividades Octubre Noviembre Responsables
Capacitación del
personal de salud x Autor
Seguimiento de
pacientes x Autor
Evaluación de
resultados x Autor
Presupuesto
Nº Descripción Cantidad
Valor
unitario
Valor
total
USD USD
1 Fotocopias 59 0,25 14,75
2 Libros 3 15,8 47,4
3 Encuadernado 2 1 2
4 Carpetas manila 10 0,25 2,5
5 Carpetas plásticas 5 1 5
6 Bolígrafos 10 0,75 7,5
7 Lápiz 10 0,5 5
8 Movilización 15 3 45
9 Programa SPSS 21.0 1 30 30
TOTAL 64,05 159,15
Impacto:
Se espera conseguir reducción de la morbimortalidad y de los costos
sanitarios a través del diagnóstico, tratamiento y prevención de la peritonitis en los
pacientes con enfermedad renal crónica terminal que reciben diálisis peritoneal en un
centro de diálisis, disminución de días de internación y reintegrando a los pacientes a
sus actividades de la vida diaria.
ANEXO F
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
NO
SI
ADULTO CON DP SOSPECHA DE PERITONITIS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DOLOR, FIEBRE LIQUIDO PERITONEAL ASPECTO TURBIO SOLICITAR CITOLOGIA LP, HEMOCULTIVO, RFA
LIQUIDO PERITONEAL: PMN > 50%
GB > 100/ML
PENSAR EN OTRA
ETIOLOGÍA
1. SOLICITAR: CULTIVO LPO Y TINCIÓN GRAM
2. INSPECCIONAR ESTADO DE ORIFICIO DE
SALIDA Y DEL TUNEL SUBCUTÁNEO DEL
CATÉTER
ESPERAR RESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS, INICIAR TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO CON ATB DE
AMPLIO ESPECTRO PARA GRAM + Y GRAM -
ANEXO G
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
POSITIVO NEGATIVO
TINCIÓN GRAM
ATB ESPECÍFICO
TRATAMIENTO
EMPÍRICO
GRAM +
GRAM -
Cefalotina IP continua; DI 500 mg/l, DS 125
mg/l en todos recambios
Ceftazidima: DI 500 mg/L, DS 125 mg/L en todos recambios x 2 s
+ Amikacina; DI 25 mg/L, DS 12 mg/L
en todos recambio x 2 s
URESIS < 100 ML/DIA
URESIS > 100 ML/DIA
Ceftazidima: DI 500 mg/L, DS 125 mg/L todos
recambios x 2 s +
Amikacina: DI 25 mg/L en todos recambios x 2 s
Ceftazidima DI: 500 mg/L, DS 125 mg/L en
todos recambios +
Ciprofloxacino 500 mg vo c/12 h
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