VII Jornades d´actualizació en medicina
UPDATE 2011
ACTUALIZACIÓN EN DIGESTIVO
CÁNCER COLORRECTAL
Dra. Maite Corredor
Palma 20 de Octubre de 2011
Colegio de Médicos
CASO 1
Jaime SS de 58 años
AP: DM2. Sin ant neoplásicos personales ni familiares
Ingresó en 2010 por obstrucción mecánica;
TAC: Tumoración adherida a bazo y páncreas, absceso y perforación intestinal
TTº: Hemicolectomía izda con colostomía terminal
QT , con ES: descompensación DM , toxicidad renal y anemia
• Colonoscopia control: Adenoma tubuloso-velloso + adenocarcinoma intradural
CASO 2
Antonio FT de 53 años
Asintomático. Fumador
En mayo 2011 solicita estudio debido a que su hermano le Dg CCR a su edad.
Exploración: Hemorroides, A.Sangre: n, SOH: +
DG: Neo de recto con metástasis hepáticas
TTº: Polipectomía inicial,QT,hemicolectomía, hepatectomía parcial, colecistectomía, litotricia
CASO 3
Francisca SA de 57 años
DG de Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
TRATAMIENTO:
• Colectomía total en 1994
Sigue asintomática con controles periódicos
Epidemiología
1.975
3.626
3.781
4.437
8.664
10.974
12.754
14.136
15.078
19.739
21.139
21.309
24.624
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000
SNC
Melanoma
Riñón
Páncreas
Estómago
Ginecológico
Cabeza y cuello
Vejiga
Hematológicos
Próstata
Pulmón
Mama
Colorrectal
Incidencia del cáncer en España por tipología
Incidencia: 25.000 casos nuevos/año 10-15% de todos los tumores
Epidemiología
206
1.572
1.817
2.379
2.538
5.438
8.215
11.249
12.046
14.31918.817
19.739
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000
Mama
Melanoma
SNC
Páncreas
Riñón
Estómago
Hematológicos
Cabeza y Cuello
Vejiga
Colorrectal
Pulmón
Próstata
Incidencia en hombres del cáncer en España
1.243
1.505
1.583
2.054
2.058
2.090
2.322
3.226
6.863
10.305
10.974
21.103
0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000
Riñón
Cabeza y Cuello
SNC
Melanoma
Páncreas
Vejiga
Pulmón
Estómago
Hematológicos
Colorrectal
Ginecológicos
Mama
Incidencia en mujeres del cáncer en España
Previsión para 2015: 30.000 casos nuevos/año
Epidemiología
Incremento a partir de los 50 años
Epidemiología
16.032
831
1.973
2.602
4.059
4.513
4.850
5.409
5.461
5.703
6.003
7.882
13.075
19.483
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.000 20.000
Otros tumores
Melanoma
Riñón
SNC
Cabeza y cuello
Vejiga
Páncreas
Próstata
Ginecológicos
Estómago
Mama
Hematológicos
Colorrectal
Pulmón
Mortalidad por tipo de tumor en España
Mortalidad: 13.000-14.000/año Segunda causa de mortalidad por cáncer
Localización
RECTO 37%
SIGMA 31%
C.ASCEND 9%
CIEGO 8%
C.DESCEND 5%
C.TRANSV 4%
A.HEPAT 4%
A.ESPLEN 2%
RECTO
SIGMA
C.ASCEND
CIEGO
C.DESCEND
C.TRANSV
A.HEPAT
A.ESPLEN
Tipos
ESPORADICO 72%
FAMILIAR 20%
CCHNP 3% PAF 1%
5% ESPORAD
FAMILIAR
CCHNP
PAF
OTROS
Clasificación fenotípica
HISTORIA NATURAL
Secuencia Adenoma-Carcinoma El 90% de los CCR se originan en un Pólipo
Largo período sin síntomas 5-20 años
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
• PRIMARIA y SECUNDARIA
Fundamental ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Bajo: <50 años, sin antecedentes: Nada
Medio: Asintomáticos >50 a, sin ant: Cribado
Alto: Factores de riesgo personal o familiar para desarrollo de CCR: Programas Específicos
Correcta anamnesis e historia personal y familiar
Prevención Primaria
• Aumenta riesgo: Alcohol , tabaco, carne roja procesada, y OBESIDAD
• Reducen riesgo: EJERCICIO FÍSICO, lácteos de manera moderada-alta, vegetales y frutas
Evitar SEDENTARISMO
Prevención Secundaria
• PRUEBAS evaluadas con ECA- Coste-efectividad
Test SOHg:↓mortalidad por CCR en un 15%//SOHi
Sigmoidoscopia flexible :sigma y recto (5 años)
Colonoscopia : periodo más largo (10 años)
NO: ADN fecal, colono virtual o cápsula endoscópica
AEG en 8 CCAA: ECA compara Colono con SOHeces
Estudio Español: la estrategia más coste efectiva es SOHi anual frente a NO CRIBADO
SOHi
Más eficaz para detección de CCR y adenomas avanzados, alta S y E, automatizado, evita subjetividad y aumenta el rendimiento No restricción dietética y farmacéutica, y precisa menos muestras
Recomendaciones
• La US Prevencive Services Task Force:
Cribado a población de 50-75 la SOH con alta sensibilidad, la sigmoidoscopia y la colonoscopia
• Consejo Europeo (Dic 2003);
Cribado poblacional con SOH a hombres y mujeres de 50 a 74 años (ya en 19 de 27 países)
• España: Prevención CCR prioridad en la estrategia de Cáncer del SNS , aprobada por el Consejo interterritorial (Oct 2009);
Cribado poblacional con SOH invitando a hombres y mujeres de 50 a 69 años
Estudio COLONPREV
• Hipótesis: Cribado eficaz y que la participación no es óptima
Factores más importantes:
La existencia de un cribado poblacional organizado
Centrado en AP y con la recomendación de participar por parte de su médico habitual
Realizado con el test de SOH
España: la participación varía entre 32.1% y el 59%
Estudio COLONPREV
Estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado y controlado que evalúa la eficacia del test SOH bienal y de la colonoscopia cada 10 años en la reducción de mortalidad por CCR a 10años
Participan 8 CC ( Aragón, Canarias,Calaluña, C. Valenciana, Galicia, Madrid, Murcia y País Vasco)
Tamaño muestral: 55498 individuos, estimando una participación del 30% en brazo SHO y 20% en Colonoscopias
Invitados mediante carta: explicación beneficios el cribado + manera de acceder a prueba
COLONPREV-Resultados
• A 31 Marzo 2011:
Cribados el 28.9% de la población invitada (19% SOH y 9.7% colonoscopia) con participación del 38.4% en SHO y 19.4% en colonoscopia.
País Vasco, Galicia y Comunidad Valenciana más participación
• CONCLUSIONES:
Participación menor que en los programas de cribado activos
Diferencia entre CCAA debida a factores organizativos ( mejor si participa AP) y factores relacionados con población ( alta mortalidad por CCR en País Vasco y Galicia)
Resultats preliminars (Programa de Barcelona ciutat)
• Població invitada: 38.000 habitants
• Participació: 45,4%
• Positivitat PDSOF: 6,2%
• Acceptació colonoscòpia: 98%
• Resultats colonoscòpia (PDSOF +):
Normal: 24,5%
Adenomes baix risc: 18,5%
Adenomes alt risc: 37,1%
Càncer: 9,4%
Altres: 10,5%
Situación CCAA
Situación en Baleares
• Estudio preparatorio 2008 y 2010 que exploro conocimientos y actitudes de profesionales de AP y de sus usuarios sobre este programa
• Conclusiones: utilizar modelo centrado en AP siguiendo ej del País Vasco. Elementos para la sensibilización de la población
• Previsto iniciar el Programa de cribado Poblacional de CCR en Baleares en 2011, pero, la crisis económica ha obligado a REDEFINIR la estrategia
Estudio “conocer el porcentaje de adecuación de las colonoscopias que se
realizan en el SS Público de Baleares, para conocer el potencial ahorro que tiene
el sistema para hacer frente a las colonoscopias del futuro Programa de cribado”.
ACTUAL
Pacientes SINTOMÁTICOS
Ya no prevención
Ante sintomatología sospechosa: estrategia DIAGNÓSTICA para confirmar o descartar patología, y la extensión de la enfermedad ( factor pronóstico)
EVIDENCIA A: mayores de 50 años con rectorragía y/o alta sospecha de clínica de CCR se debe hacer colonoscopia
Evidencia B: No debería retrasarse el DG y/o iniciar TTº para disminuir la incertidumbre y ansiedad del paciente
PACIENTES ALTO RIESGO
o POLIPOSIS COLORRECTALES: PAF
o CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS (CCHNP)
o CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR
o VIGILANCIA EN LOS ADENOMAS COLORRECTALES
o LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
PAF
• POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (AD)
+ 100 adenomas CR, o múltiples adenomas y familiar de 1ergrado con PAF
• El análisis de APC debe considerarse para confirmar el DG y realizar el DG pre sintomático de familiares de riesgo
• Riesgo de PAF clásica (portadores gen APC y familia con criterio clínico en las que no se ha identificado la mutación casual): sigmoidoscopia cada 1-2 años a partir de los 13-15 años hasta los 40 años, y cada 5 años hasta los 50-60 años
• En individuos con riesgo de PAF atenuada: colonoscopia cada 1-2 años a partir de los 15-25 años, en función de la edad de presentación en los familiares afectos
CCHNP o Síndrome de Lynch
• CCR HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS Enf hereditaria AD por mutaciones en genes reparadores de errores en la
replicación del ADN.
• DG: por Hª familiar y criterios Amsterdam II
CCR Familiar Tipo X Cumple criterios pero no presentan alteración del sist reparador de ADN
CCHNP o Síndrome de Lynch
• El análisis mutacional de los genes reparadores del ADN debe considerarse para confirmar el DG de Sdme de Lynch.
• El análisis mutacional de los genes reparadores del ADN debe ofrecerse a los familiares de 1er grado (padres, hermanos e hijos) de individuos portadores de una mutación germinal en algunos de estos genes.
• En los individuos con riesgo de síndrome de Lynch debe realizarse una colonoscopia cada 1-2 años a partir de los 20-25 años de edad, o 10 años antes de la edad de DG del familiar afectado más joven (lo primero que ocurra)
Evidencia A
CÁNCER COLORRECTAL FAMILIAR
• Historia clínica de pacientes con ant familiares de CCR o Adenomas colorrectales en 2 o 3 generaciones
• Conocer Nº de familiares, parentesco y edad de DG
Evidencia B:
• Los individuos con Hª familiar de CCR deberían iniciar el
cribado mediante colonoscopia a partir de los 40 años, o 10 años antes de la edad de DG del familiar afecto más joven
Vigilancia en los ADENOMAS COLORRECTALES
Recordar Hª Natural:
• La mayoría de los CCR se inician a partir de un adenoma (debería ser considerada pre maligna)
• La mayoría de los pólipos CR son esporádicos y corresponden a adenomas (67%) y pólipos hiperplásicos (11%)
• El adenoma con displasia de alto grado (Carcinoma in situ) se considera una neoplasia sin capacidad de diseminación. Si se extiende a capa submucosa se considera carcinoma invasivo con capacidad de diseminación
Vigilancia en los ADENOMAS COLORRECTALES
Cribado: detectar de forma temprana adenomas avanzados (>10mm con componente velloso, o con displasia de alto grado)
Evidencia A:
Todos los pólipos identificados durante la endoscopia deben ser resecados:
Polipectomía endoscópica o quirúrgica
Vigilancia en ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
• La Colitis ulcerosa y enf Crohn con afectación colónica presentan riesgo aumentado de CCR
• El riesgo aumenta con la duración y la extensión de la enfermedad, la coexistencia de colangitis esclerosante primaria, la presencia de Hª familiar de esta neoplasia y ant de seudopolipos postinflamatorios
• NO hay estudios sobre la vigilancia más apropiada, pero el DG temprano de la displasia, por el momento es el mejor marcador de riesgo de CCR en ptes con EII
CONCLUSIONES
• Apoyo al CRIBADO de CCR
• PAPPS y SemFYC inciden en el papel del médico AP como facilitador, consejo y educador porque mejora el cumplimiento de la población y en la importancia de realizar una adecuada CLASIFICACIÓN del NIVEL DE RIESGO de CCR a través de una completa Hª personal y familiar que favorezca la búsqueda activa de las personas con FR elevado
BIBLIOGRAFÍA
• GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL 2009 (guiasgastro.net)
• BARRERAS EN LA IMPLANTACIÓN DEL CRIBADO EL CÁNCER DE COLON EN ESPAÑA ( Madrid, 30 Marzo 2011)
• NOVEDADES DE LOS CRIBADOS DEL CÁNCER
FMC.2011;18(6): 335-336
• CRIBADO DEL CÁNCER COLORRECTAL
AMF 2010;6(6):338-345
• www.cribadocancer.org