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Coordinación Intrahospitalaria: Informe social en el RUHSO (Registro único de Historia Social) Medico hospitalario de referencia. Enfermera de enlace.
Coordinación Extrahospitalaria: Trabajador social centro de salud. Centro de servicios sociales de referencia. Comunicación : Via mail.
Paciente desconocida para Servicios sociales. Paciente conocida para el trabajador social del centro de salud por derivación de su medico de atención primaria y su enfermera
Valoración social hospitalaria
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Evolución intrahospitaria
Aspectos biomédicos: Mejora la insuficiencia cardiaca- se disminuyen diuréticos Se corrige la hiperglucemia. Empeora la función renal (se retira IECA)
Valoración del Servicio de Psiquiatría: No deterioro cognitivo. Es competente para tomar decisiones. Rasgos disfuncionales de personalidad (ideación delirante de perjuicio cronificada
con escasa repercusión funcional. Seguimiento longitudinal por su MAP o en CSM.
T. Social intrahospitalaria: Confirmada la competencia de la paciente para su autocuidado y la toma de decisiones. Objetivos de la intervención social: Respetar la autodeterminación de la paciente, permanecer en su domicilio. Aceptación de recursos sociales de apoyo. Reforzar la importancia de la labor de la cuidadora no profesional. Prestar apoyo y facilitar recursos al cuidador principal no profesional. Activar los recursos sociales adecuados para las necesidades actuales de la paciente. Proporcionar seguimiento de trabajo social al alta hospitalaria.
La paciente solicita alta voluntaria el día +11 de ingreso
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Contacto con MAP:
•Se comentan acontecimientos del ingreso
Plan asistencial compartido: DM (HbA1c 7,5%). Se consensua alta con ADO tipo linagliptina (bajo riesgo hipoglucemia, ajuste a f. renal) y seguir educación diabetológica en domicilio. Analítica control a los 15 días en domicilio por enfermera AP Cita para valoración por MRH en consulta externa en 3 meses. Seguimiento Unidad de Asistencia Compartida con CSSH.
Enfermera de enlace: coordinación de cuidados al alta
Trabajadora social: coordinación de recursos sociales al alta
Planificación del alta hospitalaria
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Planificación del alta hospitalaria
Aviso de medico y enfermera de enlace: paciente que solicita alta voluntaria Se comunica al trabajador social del Centro de Salud y al centro de Servicios Sociales. Propuesta de tramitación de recursos sociales de emergencia:
Teleasistencia. Inicio de tramite de ley de dependencia por
urgencia. Valorar in situ por trabajador social de AP.
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Plan asistencial y de seguimiento tras alta
diseñado
Planificación del alta hospitalaria
Plan de atención a necesidades de apoyo sociosanitario tras alta
diseñado
Planificación de la continuidad de cuidados
tras alta
Gestión de citaciones para seguimiento tras
alta
(2300) Nivel de glucemia
(0312) Preparación al alta: Vivir con apoyo
(1504) Soporte social
(00108) Déficit de autocuidado
(0002) Conservación de la energía.
EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA
AP MADRID:INFORMES EXTERNOS
(GENERADOS EN HOSPITAL)
LISTADO DE TAREAS PENDIENTES
EQUIPO HOSPITALARIO
NOSTRADAMUSHYGEIAHP-HIS
CONFIRMACIÓN DE CONSULTA DE INFORMES
EXTERNOS EN AP
VISOR HORUS
VISOR
HORUS
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ALTA A DOMICILIO: VD al dia ss
I CARDIACA CLASE F III I RENAL E_IV DM ANEMIA IDEACION DELIRANTE PERJUICIO SOLEDAD/DESARRAIGO
Noche está sola María prepara las comidas y la medicación Quiere permanecer en su domicilio Ya no rechaza ingresos «imprescindibles»
OBJETIVOS: Respetar su deseo de mantenerse en su domicilio Evitar/detectar precozmente descompensaciones en la IC Control de DM Promover vida social mas activa
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
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TRATAMIENTO AL ALTA: Dieta pobre en sal. Deambulación diaria. FUROSEMIDA un comp. al día LINAGLIPTINA un comp al día QUETIAPINA 25 MG: medio comp. noches; si buena tolerancia, pasar a un comp entero por las noches en 4-5 días
• Asegurarnos comprende su enfermedad • Valorar actitud ante alcohol/tabaco • Simplificación horarios en el tratamiento • Proponerle apoyo social • Suspender quetiapina
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
• Función renal estable a las 3 semanas tras alta: Lisinopril, 1 comp. diario
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Valoración por patrones funcionales
Diseño del plan de cuidados
Coordinación con trabajador social
Plan de trabajo de enfermera de Atención Primaría
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
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Patrón I: Percepción de la salud: Hábitos tóxicos: abstinente desde el ingreso. Disnea. Dificultad en el cumplimiento del tratamiento.
Patrón II: Nutricional - metabólico: Diabetes Mellitus. 4 ingestas/diarias. Abusa de zumos edulcorados. Piel hidratada e integra. Escala Norton: 14. Aspecto menudo y frágil.
Patrón IV: Actividad- ejercicio: A causa de la disnea, camina con dificultad por casa. Dependiente para las ABVD e instrumental. (Barthel 55/100. LyB 3/8). Riesgo de caídas. Downton 2
Patrón VI: Cognitivo- perceptual: Uso de gafas. Desconoce dieta específica para control de la diabetes. No deterioro cognitivo ( MMSE: 29/30). Competente para la toma de decisiones.
Valoración por patrones funcionales
Patrón VII: Rol- relaciones: Por la noche está sola. Sin apoyo familiar. Cuidadora principal es su vecina. Riesgo de aislamiento.
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
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Diseño del plan de cuidados
Diagnósticos de enfermería en domicilio
(00257) Síndrome de la fragilidad del anciano.
(00126) Conocimientos deficientes.
(00179) Riesgo de glucemia inestable.
(00053) Aislamiento social.
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
Objetivos / resultados a conseguir:
Conducta de abandono del consumo de tabaco y alcohol
Nivel de glucemia
Conducta cumplimiento medicación prescrita
Conocimiento: Dieta
Objetivos / resultados a conseguir:
Conocimiento: Control de la diabetes
Estado nutricional
Conservación de la energía
Soporte social
Autocuidados: Actividades de la vida diaria
Preparación del cuidador domiciliario
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Diseño del plan de cuidados
Intervenciones de enfermería:
Apoyo cuidador principal
Asesoramiento nutricional
Seguimiento telefónico
Control de la medicación
Enseñanza de la dieta prescrita
Escucha activa
Prevención de UPP
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
Planificación de cuidados de enfermería:
Elaboración de informe ley de dependencia.
Coordinación con trabajador social y médico de familia.
Colaboración con enfermera de enlace hospitalaria.
Educación sanitaria con la paciente.
Educación sanitaria con la cuidadora.
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Trabajo Social Atención Primaria: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
CALIBRAR EMERGENCIA SOCIAL/AISLAMIENTO
POSIBILIDADES DE ACCION
VISITA VALORACION
TOMA DE CONTACTO
CONJUNTA MAP y TS
APERTURA EXPTE. SS.SS
PROTOCOLO SOCIO-SANITARIO
COORDINACION CON MAP y ENF.
LEY DE DEPENDENCIA
NECESIDADES SANITARIAS A AJUSTAR EN PRESTACIONES
TRAMITACION COORDINADA PRESTACIONES ASISTENCIALES
MUNICIPALES POR EMERGENCIA SOCIAL
VISITA COORDINADA CON SS.SS: PRIMERA ATENCION
PLAN DE ACCION CONJUNTO SOCIO-SANITARIO
VISITA CONJUNTA DE SEGUIMIENTO MAP y TS
OBJETIVO : ACEPTACION PRESTACIONES Y ESTABLECER
CANAL CON CUIDADORA PRINCIPAL
AFIANZAR PRESTACIONES
IMPLICANDO EN SU SUPERVISION A CUIDADORA
PRINCIPAL
SEGUIMIENTO CON LOS SERCICIOS ASISTENCIALES
IMPLICADOS
SINCRONIZAR OBJETIVOS SANITARIOS Y SOCIALES
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Abstinente tabaco/alcohol comprobada No adherente a tº farmacológico
Promover adherencia averiguando creencias Implicarla en el tratamiento Fomentar autonomía Conseguir colaboración cuidador
10 SEMANAS TRAS ALTA:
Clínica y funcionalmente estable
Mantiene clase funcional III
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
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T RABAJADOR SOCIAL: Visita conjunta TS/MAP Objetivos INTERVENCION SOCIAL
Coordinación servicios sociales
MEJORÍA OBJETIVA
DÉFICIT SOCIO-SANITARIO
MEJORÍA SENTIDA
SALUD Y AISLAMIENTO
COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA:
MAP Y ENF
TS HOSPITAL
TS AP
SS SOCIALES
ACCIONES FUTURAS
TERAPIA OCUPACIONAL
PREVENCIÓN DEL AISLAMIENTO SOCIAL
RECURSOS ASISTENCIALES:
TELEASISTENCIA
COMIDA A DOMICILIO
AYUDA A DOMICILIO ATENCIÓN PERSONAL
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Mejoría de la paciente. Ambiente de mayor control. Continua sola por la noche, pero ya tiene teleasistencia, AD y servicio de comidas. Receptiva a las visitas en su domicilio.
Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo
Dieta: hace 4/5 comidas día. Abstinente hábitos tóxicos. Sigue consumiendo zumos y bebidas azucaradas. Movilidad en domicilio escasa por su disnea.
Conocimientos necesarios para manejar medicación, dieta y ejercicio. Cuidados de higiene e hidratación piel. Reflectómetro para realizar autoanálisis, explico técnica. Reconocer y apoyar los logros obtenidos.
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Seguimiento compartido de paciente crónico complejo
3 MESES TRAS ALTA: Valoración en Consulta externa de MHR
o Estabilización de función renal y Hb. o Control metabólico aceptable. o Mantiene necesidad de aportes de Fe. o Inicio betabloqueante.
6 MESES TRAS ALTA: Reevaluación conjunta con nueva analítica en
sesión presencial mensual en Centro de Salud. o Estable de sus enfermedades crónicas excepto DM o Hb glicada 9% o Pros/contras de insulinización en domicilio: se decide
insulinuización
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Asegurar:
Ingesta supervisada al menos tres veces/ día
Supervisión administración de insulina
Autoanálisis
Reconocimiento hipoglucemias
Inicio de insulinización
Seguimiento compartido de paciente crónico complejo
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Insulinización: Visita con MAP para informar de cambio de Tto: lo acepta. Material de auto inyección de insulina y autoanalisis. Pacto con Margarita y cuidadora que día comenzamos. Visita diaria hasta conseguir autonomía. Inicio Lunes próximo. Pauta: dosis única en el desayuno.
Elegir los métodos de aprendizaje mas adecuados. Admitir las dificultades propias del seguimiento de unas pautas terapéuticas de forma indefinida.
Seguimiento compartido de paciente crónico complejo
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Seguimiento compartido de paciente crónico complejo
PRIMER DÍA
• Explicar tto. con insulina, su preparación y conservación.
• Informar pauta y horario.
• Determinar glucemia capilar.
• Reforzar técnica de autoanálisis.
• Informar hipoglucemias: reconocerla y tratarla.
• Inyectar primera dosis.
• Entrega material educativo escrito de refuerzo.
SEGUNDO DÍA
• Repasar técnica de inyección y zonas
• Adiestrar autoinyección.• Revisar dieta, ejercicio, grupo alimentos. Cinco comidas/día
• Autoadministración.
• Resolver dudas.
• Valorar situación anímica.
• Entrega material educativo escrito de refuerzo.
TERCER DÍA
• Recordar información días anteriores.
• Ver libreta de autoanálisis.
• Repasar conocimientos y habilidades.
• Reforzar logros.
• Supervisar autoinyección.
• Relación: alimentacion/ hipoglucemia/hiperglucemia.
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Nueva descompensación: Consulta virtual
9 MESES TRAS ALTA y 3 meses tras tratamiento con insulina:
No hipoglucemias
Hb A1c 7,8 a los 3 meses de insulina
Hb 10,5
Función renal estable (FG 24)
11 MESES TRAS ALTA MAP avisa al MRH por correo
electrónico
o Ante empeoramiento funcional realizamos analítica: peor de
anemia y ERC junto a elevación de reactantes de fase,
desnutrición y sedimento urinario patológico.
o Urocultivo positivo para Klebsiella pneumonie resistente
El MRH plantea visita al hospital de día para antibioterapia endovenosa o La paciente acepta. o Se coordina con la Sección de Infecciosas. o Administración de ertapenem iv (dosis diaria) durante
7 días.
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14 MESES TRAS ALTA
MAP avisa al MRH por correo electrónico o Nuevo empeoramiento de su anemia (Hb 8.2). o Multifactorial: ERC, perdidas digestivas ocultas. o La paciente desestima estudios digestivos, de imagen,
ni ingresos en hospital. o Insiste en preferencia de estar en domicilio.
Nueva descompensación: Consulta virtual
MRH plantea la posibilidad de trasfusión de CH en la Unidad de Medicina Ambulatoria en una tarde y vuelta al domicilio. MAP se lo plantea a la paciente, explica proceso. Acepta el tratamiento.
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Evento final: 16 meses tras alta
Traslado urgente por SUMMA desde domicilio a Urgencia por cuadro de abdomen agudo y bajo nivel de conciencia.
JC: Isquemia mesentérica avanzada aguda con criterios de gravedad (shock séptico).
Dada la situación clínica actual, los hallazgos radiológicos y analíticos, así como la comorbilidad de la paciente se decide limitar el esfuerzo diagnóstico-terapéutico y priorizar las medidas de tratamiento sintomático.
Éxitus letalis en menos de 24 horas.
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Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo
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