VENTILACION MECANICA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO
Dra. Nilia Abad QuispeUCI Neuroquirúrgica 13B
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati MartinsLIMA - AGOSTO 2014
XX Curso Internacional de Neurociencias del INCN
200,000 pacientes por año requieren ventilación mecánica por lesiones neurológicas
Mortalidad: 20 – 30%
VM EN EL NEUROCRÍTICO
The Neurohospitalist 3(1) 39-45
CONDICIONES QUE REQUIEREN INTUBACIÓN Y VM
The Neurohospitalist 3(1) 39-45
The Neurohospitalist 3(1) 39-45
552 Pacientes con stroke y TEC
Etiología de la Falla Respiratoria
Aspiración Neumonía Contusiones
pulmonares ARDS Edema
pulmonar neurogénico
Esta lista es común en las UCIs médicas y/o quirúrgicas…Y en las UCIs neurológicas – Neuroquirúgicas?
Politraumatizados con injuria cerebral traumática
Injuria cerebral traumática aislada Hemorragia subaracnoidea ALI hasta 30% en lesiones cerebrales
severas ALI/ ARDS se asocian de acuerdo a la
severidad de la injuria – pobre pronóstico
IPA /ARDS es Común…
Bratton SL et al. Neurosurgery 1997.Kahn JM et al. Crit Care Med 2006.
Holland MC et al. J Trauma 2003.
VENTILACION PROTECTIVA EN EL NEUROCRÍTICO
Paradigmas en conflicto
Estrategia histórica “Cerebro Protegido”
Optimizar la entrega de O2
Controlar la PCO2 (Vt y Vmin más altos)
Minimizar las potenciales efectos de la PEEP
VENTILACION PROTECTIVA PULMONAR
Vt 6ml/kg Presión meseta < 30
cmh2O PEEP moderados a altos Evitar la sobredistensión
pulmonar Evitar atelectrauma “Open Lung”
Evitar la hipoxémia Proteger la presión de perfusión cerebral:
Evitar la hipotensión Controlar la PIC Evitar la hipocapnia
¿Qué es lo que realmente le importa al cerebro?
Es el principal objetivo de la VM para aportarle al cerebro.
Evitar los niveles tóxicos de oxígeno (fiO2 > 60%) en pacientes en pacientes no hipoxémicos.
Hiperoxia: Radicales libres, peroxidación lipídica, vasoconstricción cerebral hiperóxica…isquemia secundaria
OXIGENACION
PCO2PEEP
Dos parámetros de suma importancia
CO2: Es un potente vasodilatador cerebral ↑ en 2% el FSC/ mmHg de incremento de PaCO2
La hipercapnea podría producir: Hiperemia ↑PIC ----- Herniación
Hipercapnea
Esto es preocupante cuando existe muy baja compliance intracraneal o baja reserva compensatoria
Compliance intracraneal
Hipercapnea: Vasodilatación --- ↑VSC / ↓ Retorno venoso: CRÍTICO
Compliance intracraneal baja…
Disminuye el FSC:
Crisis metabólica Incrementa el volumen de isquemia cerebral El sistema buffer del espacio perivascular restaura el FSC a
niveles normales en horas.
Hiperventilación profiláctica, temprana en TEC está asociada a pobre pronóstico.
CO2: Hipocapnia
Coles JP et al. Crit Care Med. 2007. Muizelaar et al. J Trauma. 1991.
Carrera E et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010
CO2: Hipocapnia
Eucapnia Hiperventilación: Rescate No tengo ICP?, monitorizar ↑ PaCO2 y signos
tomográficos de baja compliance intracraneal: Borramiento de surcos Borramiento de cisternas basales Ventrículos pequeños Hidrocefalia
CO2,.. En Conclusión
PCO2
PEEP
Dos parámetros de suma importancia
Altos niveles de PEEP en injuria cerebral aguda: Disminuye el drenaje venoso Incrementa la presión intratorácica
(transmisión) ------ ↑PIC Disminuye GC ---- ↓ FSC
PEEP…¿Qué nos preocupa?
COMPLIANCE PULMÓN - CEREBRO
INTERACCIÓN CEREBRO PULMÓN EN LAS LESIONES AGUDAS (TEC)
EDEMA AGUDO PULMONAR NEUROGÉNICO
PEEP Y PIC: Una relación compleja
Compliance del sistema respiratorio (Crs) El impacto hemodinámico e hidrostático de la
PEEP es atenuado en pacientes con baja Crs.
Pacientes en quienes queremos usar PEEP , con frecuencia pueden tolerarlo.
PEEP, COMPLIANCE Y PIC
Caricato A, et al. J Trauma 2005
Circulación cerebral: resistor de Starling Flujo depende de la PPC PEEP incrementa la PVC, es relevante si PCV
>PIC
¿Porqué la PEEP podría no afectar la PIC?
ELEVACIÓN DE LA CABEZA
Moderados niveles de PEEP se asocian con pequeños cambios en la perfusión cerebral mientras se mantenga la PAM
Niveles altos de PEEP pueden comprometer la reserva intracraneal
Elevar la cabecera 30⁰ Vigilar PaCO2
PEEP es usualmente bien tolerado…
McGuire et al. Crit Care Med. 1997. Muench E, et al. Crit Care Med. 2005. Georgiadis et al. Stroke. 2001. Mascia L et al. Intensive Care Med. 2005.
Usar PEEP si se requiere: Asegurar un adecuado volumen intravascular Cabecera elevada Monitorizar PIC Considerar PEEP < PIC
PEEP, En conclusión…
A la práctica…
Ventilación protectiva salva vidas
Volúmenes tidales altos predicen IPA/ARDS en pacientes con TEC
Ventilación Protectiva e injuria pulmonar
¿Podemos permitir elevaciones de CO2 para conseguir volúmenes tidales bajos?
Mascia L. et al. Crit Care Med 2007
Muchos estudios sobre SDRA excluyeron pacientes con PIC elevada.
Pero los niveles de PaCO2 estuvieron en el promedio normal al menos en las primeras 72h.
Hipercapnea Permisiva?
Buenas prácticas: Vt bajos, limitar Pplateau <30
Neuromonitoreo multimodal: PIC, PPC, PtiO2, SjVO2…
Acciones para facilitar el clearance de CO2 y minimizar las presiones: Espacio muerto en el circuito Sincronía paciente – ventilador Drenar efusiones de ser necesario
SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA
SDRA E INJURIA CEREBRAL AGUDA
RECOMEDACIONES
Modo dominado por el ventilador Modo dominado por el paciente tan pronto
sea posible
RECOMENDACIONES
DESTETE
DESTETE
DESTETE
Prueba en espontáneo (SBT)
30 minutos PSV o similar PEEP< 8cmH2O No ATC Diámetro del tubo >7mm Trigger < 3L/min Tubo T
Criterios para interrumpir SBT
Ansiedad o agitación (RASS>+2)
Disminución del nivel de conciencia
Incremento marcado del trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios)
Incremento de la FR con disminución del Vt
DESTETE
Criterios para interrumpir la SBT
Cianosis Inestablidad
hemodinámica: FC >140 x’ o >20% del
basal PAS > 180 mmHg o >20%
del basal
Criterios para interrumpir la SBT
Ventilación y Oxigenación RSBI (RR/Vt) > 105 FR < 7/min ó > 35/min o
inncremento >50% de la línea de base
Sat < 85% PaO2 >50 -60 mmhg con
fiO2 >50% PaCo2> 50 mmHg o
incremnto > 15 mmHg
EXTUBACIÓN
La injuria pulmonar aguda es común en pacientes con injuria cerebral.
La falla respiratoria es la más frecuente complicación en los pacientes neurocríticos
Neuromonitoreo multimodal Vigilar estrechamente los niveles de PaCO2 El uso de PEEP es seguro en quienes lo
necesitan.
PUNTOS CLAVE
Ventilación mecánica protectiva priorizando el control de la PaCO2 y la PPC
Ningún modo de ventilación sobre otro ha demostrado ser superior en el pronóstico de los pacientes
VMNI: estabilización de la ventilación espontánea luego de la extubación, enfermedades nueromusculares
PUNTOS CLAVE
GRACIAS!!!