CAPITULO II
RELATO DE UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO
1.1. ¿Qué Síntomas Presento el Paciente?
El paciente menciona a Enriqueta de Río Martín e Irene Muñoz Muñoz (2000), los cuales
describe los síntomas de un brote esquizofrénico con:
El afectado pasa varias noches de insomnio.
Pierde peso.
Evita comer con los demás.
Se muestra irritado y se aísla.
Tiene excesiva inactividad.
Es probable que se fugue de casa.
Su comportamiento se vuelve vulgar e incivilizado.
Refiriendo sentirse identificado, demostrándole que es una enfermedad perfectamente
catalogable.
Según Jordi Obiols (2000), algunos de los síntomas más característicos son la falta de
voluntad, la apatía, el aislamiento social, la pobreza de habla y pensamiento, la dificultad
para disfrutar de placeres normales como la comida, el sexo o la música. También se sufren
alucinaciones, delirios, cambios en los afectos y en la forma de comportarse. El
pensamiento suele sufrir desajustes a la hora de elaborar frases.
Estos síntomas son serios y casi inutilizan a la persona en los momentos de crisis. Muchos
esquizofrénicos tienen dificultades para llevar una conversación normal y su cara se
muestra inexpresiva y vacía. Algunos se aíslan y pierden todo contacto con el exterior. Se
deteriora la capacidad de concentrarse y de hacer operaciones relativamente sencillas. La
esquizofrenia está catalogada como una enfermedad grave que produce un sufrimiento
implacable.
Estos síntomas aparecen expuestos en la película “Una mente maravillosa”, y forman parte
también de mi propia experiencia. Yo “oía” voces. Mejor dicho, mi oído no las registraba
pero era como si se grabasen frases directamente en mi cerebro. Pero no sucedía de una
forma clara sino más bien confusa. Yo dudaba de que fuera cierto y nunca les hice caso,
aunque otros acaban creyéndoselas. Cuando tenía delirios, pensaba que era un personaje
famoso y todo lo que hacía y decía se retransmitía en los medios de comunicación de todo
el mundo. (González M, 2004).
El galardonado con el premio Nobel, profesor Nash, se observaba en la película
mencionada, tenía alucinaciones visuales y creía ver a la misma niña a lo largo de su vida.
Probablemente eran personas distintas a las que su mente identificaba con su personaje
ficticio. De la misma manera, el paciente en su relato refiere que estaba siendo investigado
y habían sido contratados detectives para controlarlo. La mente no le inventaba personajes
pero a individuos normales de la calle les atribuía una labor detectivesca. Si uno tenía un
reloj él interpretaba que estaba esperando el relevo de otro detective. Si veía un autobús
lleno de gente, todos eran detectives que iban a cubrir una parte de la ciudad.
En siguiente relato se menciona una consulta que le refieren al paciente:
“Una vez hablé con una chica a la que a su hermano le habían diagnosticado
esquizofrenia hacía pocos días. Me empezó a hacer preguntas nerviosas, no entendía que a
su hermano le pasase “eso”. Quería saber qué tenían que hacer para que se recuperase
inmediatamente y pudieran olvidarse inmediatamente del suceso. Yo no la quería
desanimar, pero tenía que hacerla comprender que su hermano iba a tener la enfermedad
para el resto de su vida. Hay recuperación, yo la he encontrado, pero la enfermedad es
crónica. La chica se puso a llorar. No quería ver a su hermano así, no entendía la nueva
situación. Ciertamente es una situación trágica y me recordaba a mis hermanos y padres
cuando me diagnosticaron a mí la enfermedad. La familia de este chico va a pasar
momentos duros. No va a ser fácil, eso lo aseguro. Lo único positivo es que tendrían la
ocasión de demostrar cuanto quieren al familiar afectado…”(González M, 2004. Pag. 19)
La enfermedad es destructiva y rompe familias. Dialogar conmigo era imposible y la
convivencia conmigo se hacía difícil. Antes cuando existía un enfermo mental en la familia
nadie hablaba de ello, lo escondían, nacía un temor y frustración al mismo tiempo. Ahora
los especialistas explican en qué consiste la enfermedad y la sociedad está más
familiarizada con este tipo de patologías. Este conocimiento de la enfermedad es
imprescindible para afrontar el problema con realismo y eficacia. Se debe partir de que el
esquizofrénico no tiene ninguna culpa y que lo que padece es una enfermedad como la
diabetes o la gripe. Para empezar conviene comprender al enfermo, intentando darle lo que
pueda necesitar pero sin sobreprotegerle. Sus capacidades están mermadas y el afectado es
consciente de ello. Por eso está pendiente de los que le rodean y es fundamental que se
sienta apoyado. No se deben tener en cuenta sus salidas y reacciones absurdas pues son
producto de la enfermedad y no se le puede hacer responsable de ellas.
1.2. ¿Cómo se ha Recuperado el Paciente?
González Purroy Urbegi, Miguel (2004), manifiesta del paciente que cuando le vino la
enfermedad no sabía por dónde venían esos tiros (voces, pseudopercepciones, etc.) No
podía identificar lo que pasaba. Tardó tiempo en tener capacidad de reacción contra los
desequilibrios que presentaba.
Estando en otra ciudad, sentía que los que pasaban por la calle le conocían y le hacían
muecas de complicidad. Se percató que en esa nueva ciudad no lo conocían, no le
encontraba lógica. Entonces empezó su lucha mental. Tenía que desterrar todo pensamiento
anómalo y darse cuenta que la gente de la calle no podían conocerlo.
Además, menciona que para superar la esquizofrenia hace falta una gran capacidad de
autocrítica, tanto es así que es capaz de reírse de sí mismo y de las situaciones en las que a
veces se encuentra. Entre ve el humor como un cultivo o formar parte de uno, pero la mejor
forma de salir de las situaciones dramáticas es con un golpe de humor y tuvo la suerte de
tenerlos frecuentemente:
“Cuando estaba ingresado en la planta psiquiátrica teníamos terapia. Pintábamos,
jugábamos al ping pong, oíamos música y escribíamos nuestras experiencias. Nosotros
tendíamos a tumbarnos en la cama, pero en el hospital nos forzaban a estar activos.
Cuando salí de la planta, la pintura me sirvió de terapia. Todas las tardes iba a la Escuela
de Artes y Oficios de Pamplona. Conseguí aprobar los cursos y esto sirvió para mi
autoestima, tan deteriorada en esa época….” (González M, 2004. Pag. 23)
Con respecto a los medicamentos, el paciente menciona que su médico ha conseguido que
vea el bien de la medicación para superar los efectos secundarios. Llevando muchos años
tomando un tratamiento y puede hacer una vida normal. En comparación de los que deciden
dejar la medicación las recaídas son mejor controladas.
1.3. El Enfermo no es Peligroso
Mucha gente cree que el esquizofrénico es peligroso. Nada más lejos de la realidad. Solo el
3% puede llegar a cometer delitos de sangre y entre estos, la mayoría está desatendido y
sin tratamiento alguno. Este porcentaje es similar a los actos violentos entre las personas
sin enfermedad mental. Tened en cuenta que hay asesinatos cometidos por personas sanas
por puro odio. Si se produce una agresión por parte de un esquizofrénico, estos suele ser
porque la enfermedad acorrala al enfermo y le hace pensar que quieren hacerle daño. En
este caso hay que actuar con calma, hablarle sin ambigüedades y sin provocarle. Lo que es
más frecuente entre los esquizofrénicos es el suicidio, ya que acaban así el 10% de ellos. Y
sin embargo suscitamos temor. Creo que el motivo es la dificultad en comprender la
enfermedad y al propio enfermo. Al no entenderle, suponemos que tiene intenciones
ocultas y que está tramando algo pero no hay motivos para asustarse. En realidad, los
esquizofrénicos, si están en lucha con alguien es consigo mismo y con su enfermedad.
Por último refiere:
“Después de un tiempo largo de convalecencia, en total catorce años, me encuentro
bastante recuperado. Durante estos dos últimos años he leído y escrito mucho, aunque no
me siento con fuerzas para retomar la carrera. Pero sí puedo desarrollar una tarea
medianamente intelectual: leo, escribo, e incluso tengo un método de trabajo. Mi primer
libro está siendo un éxito y aunque lógicamente no da para poder vivir, demuestra que a
pesar de estar loco puedo hacer muchas cosas.” (González M, 2004. Pag. 26)
CAPITULO III
HISTORIA PSICOTERAPÉUTICA DE LA ESQUIZOFRENIA
3.1. Historia de la Terapia en Pacientes Esquizofrénicos
Los esfuerzos por desarrollar una “cura mediante la palabra” para la esquizofrenia
comenzaron probablemente en los años cincuenta con la “psicobiología” de Adolph Meyer
(1950). Meyer sostenía el punto de vista de que el curso de muchos trastornos psiquiátricos,
incluida la psicosis, podrían entenderse en el contexto de la historia vital de la persona
como reacciones funcionales a los encuentros entre la persona y el entorno. Harry Sullivan
(Perris, Carlo, McGorry, Patrick D; 2004) elaboró esta perspectiva y la convirtió en una
modalidad de tratamiento de psicoterapia interpersonal en su innovadora unidad de
pacientes internos para hombres psicóticos del Hospital Sheppard-Pratt durante los años
veinte. Sullivan consideraba la esquizofrenia como un trastorno en la capacidad de la
persona para relacionarse con los demás que no era de origen biológico, sino que reflejaba
la historia de las interacciones del paciente con los otros significativos. Freida Fromm-
Reichmann integró el pensamiento y la terminología psicoanalítica más clásica con la
perspectiva interpersonal de Sullivan durante su estancia en Chestnut Lodge durante los
años treinta, cuarenta y cincuenta. En su trabajo con los pacientes psicóticos crónicos,
desarrolló lo que eventualmente se convirtió en el prototipo de la psicoterapia
psicodinámica. En sus formas iniciales, la psicoterapia psicodinámica era muy cercana al
psicoanálisis tanto en la teoría como en la práctica.
El modelo psicodinámico de la mente considera que la psicopatología está generada por un
conflicto psicológico activo y sostenido entre los impulsos de deseo, por una parte, y los
deseos antitéticos, la realidad o la conciencia por la otra. Este conflicto genera defensas
contra el impulso de deseo y tales defensas, a menudo, pueden ser contempladas en forma
de síntomas. Además, parte o la totalidad de este drama puede producirse fuera de la
conciencia, es decir, inconscientemente.
De acuerdo con el modelo de conflicto/defensa, los síntomas esquizofrénicos se generan del
conflicto y de la defensa, del mismo como que la psicopatología neurótica. Las diferencias
entre la esquizofrenia y las neurosis son de naturaleza cuantitativa, no cualitativa, siendo la
esquizofrenia más severa. En la esquizofrenia, el conflicto es más intenso y requiere el uso
frecuente de defensas muy primitivas –es decir, evolutivamente anteriores– como la
negación y la proyección, que con frecuencia conllevan una ruptura con la realidad. La
mente de un paciente esquizofrénico regresa a estadios evolutivamente anteriores o niveles
de organización, estando determinado (o fijado) el nivel exacto por el trauma o traumas
psicológicos pasados de naturaleza experiencial. Las diferencias entre la esquizofrenia y la
neurosis residen en la profundidad de la regresión y en el punto de fijación, que para la
esquizofrenia se localizan en la fase preedípica del desarrollo.
Dado el modelo de conflicto/defensa, las estrategias terapéuticas de la psicoterapia
psicodinámica para pacientes psicóticos reproducen muchas de las descritas para el
psicoanálisis clásico de los pacientes neuróticos. Entre éstas se hallan:
a) la posición del terapeuta como explorador neutral del proceso interactivo que busca
la verdad sobre la experiencia del paciente, más que el cambio per se (p.ej.,
“recuperación social”);
b) la centralidad de la relación de transferencia uno-a-uno;
c) la admonición para interpretar la transferencia negativa pero no la transferencia
positiva y
d) la importancia de la identificación y eliminación de las defensas.
El objetivo último de este proceso es eliminar las fijaciones evolutivas de la persona a
través del insight y de la elaboración, permitiendo así la reaparición del crecimiento
emocional normal.
Sobre la base de su experiencia en el tratamiento de pacientes psicóticos, Sullivan y
Fromm-Reichman modificaron la técnica clásica haciendo que los pacientes se mantuvieran
sentados y viéndolos con una frecuencia inferior a la diaria pero actuando más
interactivamente con ellos durante las sesiones. Aun así, el tratamiento seguía siendo
intensivo, exploratorio y a largo plazo, y la comprensión era la principal tarea de la terapia.
La formación de síntomas fue considerada como dinámica, es decir, psicológica y
propulsada por el estrés que era especialmente significativo en el pasado y en el desarrollo
del paciente. Por lo tanto, el tratamiento conllevaba la confrontación, clarificación e
interpretación de dicho significado al paciente.
La transición de la psicoterapia psicodinámica a la psicoterapia de apoyo comenzó a
producirse a finales de los años cincuenta, con la introducción de la clorpromacina para el
tratamiento de la psicosis. Los neurolépticos no sólo se añadieron a las modalidades de
tratamiento disponibles para la esquizofrenia sino que introdujeron también un cambio de
paradigma en la concepción de la esquizofrenia. La efectividad de los nuevos fármacos
sugería la existencia de un factor somático en el trastorno, una idea que se vio apoyada por
los estudios genéticos que le siguieron. La medicación y la genética produjeron por fin el
modelo de mente contemporáneo de vulnerabilidad-estrés, según el cual el trastorno se
concibe como la interacción entre la vulnerabilidad biológica a la psicosis y el estrés
experiencial que provoca la formación de síntomas psicóticos o colapso del estado mental.
La naturaleza y la fuente de la vulnerabilidad biológica son desconocidas, pero a diferencia
del modelo psicodinámico, se reconoce la existencia de la vulnerabilidad somática. La
naturaleza del estrés en este modelo es también diferente, siendo más genérica y
cuantitativa que el estrés personalmente significativo propio del modelo psicodinámico. La
investigación empírica de los años sesenta y setenta colaboró en la transición a los
tratamientos biológicos y causas biológicas demostrando con claridad la eficacia de los
tratamientos farmacológicos y la falta de eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. La
clara utilidad de los fármacos remedicalizó la relación en la pareja de tratamiento, el
terapeuta-cliente se convirtió otra vez en doctor-paciente. El suministrador cambió de ser un
analista que trabaja “con” el paciente a ser el doctor que “apoya” el tratamiento de modo
tradicional, definiendo tratamiento como medicación y relación terapéutica como lo que
sirve a ese intercambio.
El modelo de tratamiento que desde entonces se ha venido denominando “psicoterapia de
apoyo” diverge considerablemente de sus raíces psicodinámicas. El proceso de tratamiento
es de naturaleza más médica, el doctor/terapeuta ofrece al paciente medicación y apoyo. El
estrés que provoca los síntomas es concebido como externo y general, por ello los esfuerzos
se destinan a ayudar al paciente a reducir el estrés desarrollando mejores estrategias de
afrontamiento, evitando el estrés más efectivamente o eliminando el estrés para el paciente
con maniobras que son básicamente custodiales. Los objetivos de este tratamiento son:
a) paliativos, es decir, reducir la intensidad y naturaleza disruptiva de los síntomas y
b) rehabilitadores, es decir, ayudar al paciente a adaptarse y/o afrontar la disfunción
existente.
El enfoque cognitivo-conductual de la psicosis puede remontarse a un artículo de Beck
(1952) publicado en la década de los cincuenta y titulado “Psicoterapia externa satisfactoria
de un esquizofrénico crónico con una idea delirante basada en una culpa prestada”. Aunque
se han escrito algunos artículos en los restantes 40 años, esta línea de investigación
comenzó a considerarse con seriedad en la última década del siglo XX, período en el que se
generó un cuerpo de trabajo considerable en diferentes partes del mundo. Este trabajo
consiste, en primer lugar, en identificar y después reducir los síntomas nucleares básicos y
las conductas asociadas con la psicosis como las ideas delirantes y las alucinaciones a través
de intervenciones altamente estructuradas.
La mayoría de los enfoques son también de tiempo limitado, durando aproximadamente
entre 4 y 16 sesiones, y todas ellas tratan de alcanzar el ideal de estar manualizadas, ser
empíricamente demostrables y replicables. El modelo de mente empleado por los enfoques
cognitivo-conductuales se desarrolló independientemente del pensamiento psicodinámico y
de las teorías de la etiología de la psicosis. Un supuesto clave de este modelo es que las
personas evolucionan y mantienen series cognitivas o esquemas que les permiten dar
sentido a sus experiencias (Hole, Rush & Beck, 1979; Lambert & Davidson, 1997;
Meichenbaum, 1977).
Los procesos inferenciales, social-cognitivos y de procesamiento de la información no
siguen al pie de la letra las reglas de la lógica formal, sino que emplean estos esquemas de
forma heurística para representar, limitar y organizar los estímulos perceptuales. Tales
esquemas se deben necesariamente a la limitada capacidad del cerebro para procesar
información, y normalmente son adaptativas y útiles para que la persona pueda navegar a
través de su medio social inmediato.
Desde este punto de vista, la psicopatología se contempla como el resultado de las
distorsiones en la formación o uso de esquemas; distorsiones que pueden haber sido
generadas a partir de una variedad de mecanismos (Roberts, 1992). Por ejemplo, como
inicialmente fue sugerido por Maher (1974), las experiencias perceptuales anormales (como
las alucinaciones auditivas) pueden generar –a través de un proceso inferencial que bajo
otras circunstancias sería normal– la producción de creencias maladaptativas (como Dios o
la CIA me está hablando). Alternativamente, las experiencias perceptuales normales pueden
ser distorsionadas a través del uso rígido de esquemas que son inapropiados al contexto y
contenido de las experiencias.
En este caso, es el proceso inferencial mismo el que se encuentra sesgado, conduciendo a la
persona a adoptar creencias limitadas o sesgadas que mantienen sólo una conexión mínima
con los factores objetivos o con nuevas experiencias (Meichenbaum, 1977). En cualquier
caso, sin embargo, los procesos que subyacen a la generación de tales creencias son
considerados como básicamente similares a ésos que subyacen a los procesos cognitivos
normales, difiriendo sólo en cuestión de grado (Strauss, 1991). Como en la depresión, en la
que las personas sostienen sistemáticamente puntos de vista negativos sobre sí mismas,
sobre el mundo y sobre el futuro, independientemente de las pruebas que desconfirman tales
puntos de vista, las creencias delirantes, por ejemplo, son consideradas como el reflejo de
series cognitivas inflexibles o excesivamente estrechas que se resisten a la desconfirmación
(Hartman & Cashman, 1983) y que, como resultado, conducen a la malinterpretación de
nuevos sucesos en concordancia con su sistema de creencias (Lowe & Chadwick, 1990).
Los focos específicos seleccionados para la intervención han sido identificados a través de
la revisión de la literatura descriptiva, fenomenológica, conductual, cognitiva y
neurocognitiva, y comprenden una gama de déficits sociocognitivos y conductuales
asociados con la psicosis. Entre estos focos se encuentran: la vulnerabilidad a la
desorganización aguda; las distorsiones perceptuales; los deterioros en la atención y en la
memoria; los deterioros en el razonamiento inferencial y en el juicio social; los trastornos
emocionales y deterioros en la regulación del afecto; la incapacidad social y las distorsiones
en el sentido del self y de los otros.
Quizá lo más útil sea ilustrar los tipos de intervenciones desarrollados para tratar estas áreas
problemáticas y subrayar su diferenciación de los elementos técnicos y procesales tanto de
la psicoterapia de apoyo como de la investigadora, a través del ejemplo de la
conceptualización y del tratamiento de las ideas delirantes.
Al mantener su foco de atención en el conflicto interno y en el rol de las defensas, la
psicoterapia investigadora se interesa sobre todo por el contenido de las creencias delirantes
más que por su forma per se. Este punto de vista presupone que las ideas delirantes son
manifestaciones estructurales de defensas primitivas y que la ruta para la resolución de la
necesidad de tales defensas reside en la clarificación, confrontación, interpretación y
elaboración de los conflictos inconscientes (contenido latente) que subyace al material
delirante (contenido manifiesto). La producción de nuevas ideas delirantes sólo se
interrumpirá a través del restablecimiento del desarrollo normal que haría avanzar al
paciente de la fase preedípica en la que operan tales defensas.
En contraste con este enfoque, la psicoterapia de apoyo se interesa sobre todo por la forma
y la temporalización de las creencias delirantes más que por su contenido. Aunque se haya
prestado escasa atención a la naturaleza de los síntomas específicos como las ideas
delirantes dentro de este enfoque, en general se presupone que los síntomas son
necesariamente el producto (de forma no específica) de una vulnerabilidad neurobiológica a
la psicosis asociada con el suficiente estrés ambiental. A este respecto, los síntomas
representan poco más que la emergencia situacional de una patología y se manejan a través
de tratamientos biológicos y de la reducción de los estresores precipitadores. Las
principales intervenciones utilizadas por los profesionales de la psicoterapia de apoyo son,
en consecuencia, la psicoeducación de los pacientes y de sus familias con respecto a los
síntomas, la necesidad de medicación y las estrategias para el afrontamiento del estrés. En
la medida en que los pacientes opten por comentar sus ideas delirantes en el tratamiento, los
terapeutas señalan o recuerdan en primer lugar al paciente la naturaleza delirante de dichas
creencias y a continuación se esfuerzan por ayudar al paciente a contener las creencias
dentro del marco de la relación para reducir su impacto perjudicial en la vida cotidiana del
paciente (p.ej., “Si habla de este modo con su jefe, podría verse despedido”).
En contraste, tanto con la psicoterapia de apoyo como con la investigadora, el enfoque
cognitivo-conductual mantiene su interés por la forma y por el contenido de las creencias
delirantes. Se supone que el contenido de las ideas delirantes representa los esfuerzos de la
persona por dar sentido a algunas experiencias previas. Estas experiencias pueden ser de
naturaleza anormal, como en el caso de los delirios generados como explicaciones de las
experiencias alucinatorias, o pueden ser experiencias relativamente normales procesadas de
un modo distorsionado. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las
creencias delirantes se conceptualizan como similares a los procesos “normales” de
pensamiento, difiriendo de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente sobre un
espectro de resistencia a la modificación mediante la desconfirmación de los
acontecimientos y de las evidencias (Hole, Rush & Beck, 1979; Strauss, 1969). Mientras
que el contenido representa las experiencias a las que la persona necesita dar sentido, la
forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en los que la
persona ha atribuido sentido a tales experiencias.
En el enfoque cognitivo-conductual, ambos elementos de forma y contenido se convierten
en objetivos para la intervención. La finalidad de la intervención es ayudar al paciente a
sustituir sus creencias maladaptativas por creencias más precisas o, por lo menos, por
creencias que proporcionan un sentido más adaptativo de las experiencias en cuestión; y, en
el proceso, aprender a cuestionar y evaluar sus creencias sobre la base de las pruebas
disponibles. Construido sobre la base establecida por la terapia cognitiva, este proceso
consiste fundamentalmente en el cuestionamiento socrático y en las comprobaciones
conductuales. El terapeuta comienza el proceso estableciendo una alianza de trabajo con el
paciente, alianza caracterizada por la confianza y por un aire de “empirismo colaborador”
(Fowler & Morley, 1989). Esto implica que el profesional adopta la postura de un aliado del
paciente más que como su oponente, evitando las confrontaciones directas o los desafíos a
las creencias del paciente que puedan amenazar o perjudicar el rapport. En lugar de
educación y contención (como en la psicoterapia de apoyo) y en lugar de la interpretación
del contenido de la idea delirante (como en la psicoterapia investigadora), el terapeuta
cognitivo-conductual invita al paciente a examinar con él las pruebas de las creencias
delirantes y la posibilidad de explicaciones alternativas para tales evidencias. Si el paciente
se resistiera a este enfoque aproximativo e insistiera en la validación del terapeuta de las
creencias delirantes, el terapeuta se esforzará por alcanzar un ideal en el que ambos pueden
“aceptar que difieren” hasta algún momento posterior en el que pueda resolverse el impás
(Kingdom & Turkington, 1994).
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