GAS NEAS.A.1J PROYECTO INS TALACION DE GAS L3..JRECEPCIONO D M A
POR REDES
NUEVA D AMPLlACION D MODIFICACION DW Calle................................................................. N° •••••••••••••••• Piso ••••••••••• Opto•••••••••••
Entre y Localidad..__ ............•••••• -.................... . __ . ----_ ..W Instalador •••••••••.••••••••••.•••••••••••••••• Matricula N° •••••••••••••.•••.•••. Categ •••••••••••••••••••••••••••
Domicilio •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Localidad Caja jubil Afil. N°..._._.-_._ __ ..~-_ _---_ .._._._._. . __ ...•........ . _- •..........•••.•••••.
W Propietario................................ Doc. Id .••..••••.• N° .••••.•••••••••••••••. Expedido Por ••••••.•••••••••Domicilio____ .. _... . __ .. _ __.---.0.0 ------
Localidad Teléfono-------.-.-----------_._--_ .... __ ..----------------.--------_... .._-_ ..._---.-------_ ...........•• --_.6 I INSTALACIONES
Con (alRegistroNacionalde PLANO DE UBICACIONCANTIDAD Tomas PARA USO ActividadIndustrial SERVICIO \.. )
DOMESTICO N' I1\COlarClslancl~soesae. . CalleI------+---+-=.;..;.;.;;;.;...;..;..;;;..~f_---------tservlclo hastaImeamunicipal ;.=;.;.:....------..,.
COMERCIAL Cumplimiento deentrecalles J [1- -+ +-I.;.;.N;;.DU;;.S;;.T;.;.R;.;.IA..;.;L~(;;;:a)-lLeyN" 17250 Servicioproyectado
Varios (b) Si D No D porcalle
SELLO~~:~~~TIOAO I I ::~;:::::: :::::::,~~~:;o;:~ (e.". '\ ~7 ¡ DETALLE DE ARTEFACTOS A COLOCAR Y CONSUMOS
EXIS· USO ARTEFACTOS UBICACiÓN • APROBADOCANT· Calorias/hora Consumo Total Consumo mensualTENTE TIPO SI NO IDAD cada uno Calorias/hora estimado m3
• Total de artefactos a ~ .••• Totales •habilitar "in situ" 1..- -1
•• 9 ESTADO DE LA FINCA ~
~ CANERIAS NUEVAS D Medidor existente N" ••••••••••••••••••••••••••••••••CANERIAS EXISTENTES D EN CONSTRUCCIOND Capacidad m3/h
SERVICIO EXISTENTE D Consumo existe~t~······························~3ih
SE REQUIERE RAMAL D CONSTRUIDA D Total •••••••••••••••• ::::::::::::::::::::::::::: •••••
J.!J Cantidad de usuarios PROLONGACIONen el mismo predio OBSERVACIONES
I I Longitud................ mDlarnetro 0 ••••.••••..•.••••••••
.13.J .J..U DECLARO BAJO JURAMENTO CONOCER Y CUMPLIR ESTRICTAMENTELAS DISPOSICIONES Y NORMAS PARA LA EJECUCION DEINSTALACIONES DOMICILIARIAS DE GAS.
....•.....•................•....• .................••............••.. _-----_ .._---Firma del propietario Firma del Instalador
Form. 3.4.A GN
~ IINTERVIENE I FECHA .......... J.......... l..........~ CAUDALES DOMESTICO COMERCIAL INDUSTRIAL VARIOS PARCIAL
EXISTENTE
INICIAL O INCREMENTO
FUTURO
TOTALES
NOTA NO SIMULTANEIDAD···········-------·--··----r----·----·------------------------_.----------COEFICIENTE
................................................................ ~ M ARTEFACTOSNO AFECTADOS
Qc-.------_.-.----------------------------------------------------~ IINTERVIENE
I FECHA ......... _J. __..... __l......_...CAÑO MAYOR O AFIRMADO VENCE o=l POSIBILIDAD DE D
NUEVO SUMINISTRO
Desde:0 ____ -.----------.-.---------------------------------- ___________ • ___________________________________________________
Es Necesario ------------------------------------------------------------------------.---------------------------------_ ..-.Longitud: m. Diámetro 0 Costo: $
0 ______ ---_._-------- -----------------------------.-_. ------.-------------------------Nota: --._.--.-----------------.----------------------------.- ...---- •...........
..••..••.•.•........................•...............•..•••.•............. _ .......... ............. _ ...•...........•..• - ...
._ ........................... - ........•• __ ........... - ....- ......................... Firma y Sello JEFATURA
17 RAMAL: A fin de ejecutar el ramal de prolongacion debera dejarse en obra:
18 TASA POR CONSUMO DI DOMESTICO DI COMERCIAL DI INDUSTRIAL DI VARIOS PARCIALIMPORTES
~ Contribucion a la D Tasa de servicio D Habil in Siturenovacion de la red Total a Pagar
Traslado del servicio D Habilitación de artefactos D liquidacion I ID válida hasta elTraslado del medidor ........... _. _ ...................
Consumo mensual I IITIJ Cumplimiento ley 17250 D estimado en m3
D ...... _ .... _-_ ..-.- ........•••.......Dejar cupla en prolongación 0 FIRMA Y SELLO DEL PROYECTISTA... -._ .. -._-_ ... _- ....
20 ACTUALlZACION L1QUIDACIONIMPORTES
Habilit. In situ
ITIJ Total a pagar actualizado
.............•• - ...... _ ................•••......Firma y Sello
ACTUALlZACION L1QUIDACIONIMPORTES
Habilit. In situ
C[IJ Total a pagar actualizado
... - ............. __ .............................Firma y Sello
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