Ateneo Central

02 de octubre de 2013

• Sexo: masculino

• Edad: 72 años

• Motivo de consulta: disnea

Enfermedad actual

•Es derivado a nuestra institución por SEM por cuadro de 2 hs de evolución caracterizado por disnea súbita y desasosiego.

•Refiere tos con expectoración mucopurulenta en los días previos.

Antecedentes

Factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertenso

• Dislipémico

Antecedentes cardiovasculares:

•Miocardiopatía dilatada isquémico necrótica con severo deterioro de la FSVI

•Cardiopatía isquémica

(ATPC CX 1997 – DA 1999 – CCG 2003: anatomía irrevascularizable)

•Internación reciente en otra institución por ICC descompensada

Otros antecedentes patológicos:

•Bocio nodular

•RGE

Medicación habitual:

•Losartan 50 mg/día •Hidroclorotiazida •Diltiazem 180mg/día •Vastarel LP 35mg c/12 hs •Bisoprolol 3.75 mg/día •Aas 325 mg/día •Paroxetina •Simvastatina 10 mg/día / Ezetimibe 10 •Clonazepam 0.5 mg c/8 hs

Examen Físico

• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.

Signos vitales:

• FC 85 lpm, TA 120/80 mmHg, FR 26, T 36.5º

Cabeza y cuello:

• No se observa ingurgitación yugular.

• No se auscultan soplos carotídeos.

Respiratorio:

• Rales crepitantes bilaterales hasta campos medios.

Examen Físico

Cardiovascular:

• Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioclavicular.

• R1 y R2 normofonéticos, sin R3-4, no se auscultan soplos.

Abdomen:

• Globuloso, blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. RHA +

MMII:

• Pulsos periféricos conservados y simétricos

• Sin edemas en mmii

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

ECG

Laboratorio

GB 11410 CPK 82

Hb 13.3 GOT 11

Hcto 37 LDH 293

Plaq 265000

Glic 128 pH 7.45

Ur 18 CO2 39.5

Creati 0.92 HCO3 26.5

Iono 134/3.5 EB 2.4

TP 13 02 176

KPTT 31 Sat 99.6

RX tórax

Ecodoppler cardíaco

CONCLUSIÓN:

•DDVI 70 - DSVI 54

•FSVI severamente deprimida. Fey 10%.

•IM leve.

•AI dilatada.

•Resto s/p.

•ICC descompensada asociada a neumopatía

•Ic neumonología y KNT

•Se pancultiva

•Inicia tto diurético, VD y ATB

Evolución lab

Ingreso Dia 1 Dia 2 Dia 6

GB 11410 12710 10730 10040

Hb 13.3 13.7 13.8 13.7

Hto 37 38.9 39.8 39

Glic 128 120 125 98

U 18 24 31 38

Cr 0.92 0.98 1 1.11

VES 50

Iono 144/3.5 136/3.2 133/3.4 132/3.7

CPK 82 85

GOT 11 12

LDH 315 293

DD 0.63

Bacteriología

Evolución RX

Ecostress con dobutamina

•V.I. moderadamente dilatado con disquinesia inferior e inferolateral e hipoquinesia difusa del resto. •Función sistólica severamente deprimida (FE 20%). •Patrón diastólico ventricular izquierdo de retardo en la relajación. •Aorta ascendente de tamaño conservado. •A.I. levemente dilatada. •Esclerosis de válvula aórtica con apertura conservada. •Esclerosis de válvula mitral posterior. •Insuficiencia valvular mitral de grado leve. •Jet de regurgitación central por alteración en la coaptación valvar. •Cavidades derechas de tamaño conservado. •Insuficiencia tricuspídea de grado leve. PSAP 35 mmHg.

Ecostress con dobutamina

Luego de la infusión de dosis crecientes del apremio farmacológico (Dobutamina, 5 gammas cada 3 minutos) y llegando a una dosis máxima de 40 gammas se evidencia:

•Prueba insuficiente por medicación cronotrópica negativa.

•Tensión arterial máxima de 130 mmHg y frecuencia cardíaca máxima de 90 latidos por minuto. Asintomática.

•No se evidencian nuevas alteraciones segmentarias de la contractilidad con el apremio farmacológico. No se evidenciaron arritmias.

•Se evidencia la presencia de reserva miocárdica luego del apremio farmacológico.

CONCLUSION:

NO SE EVIDENCIAN SIGNOS COMPATIBLES CON ISQUEMIA MIOCARDICA HASTA EL DOBLE PRODUCTO ALCANZADO.

CCG

CONCLUSION:

1.Enfermedad arterial coronaria con obstrucciones severas de tres vasos.

2.Severo deterioro de la función sistólica ventricular izquierda.

SYNTAX Score

Syntax score: 17

Medicación al alta

•Furosemida 40 mg/día •Espironolactona 25 mg/día •Losartan 50 mg/día •Bisoprolol 7.5 mg/día •Aas 100 mg/día •Digoxina •Paroxetina •Simvastatina 10 •Ezetimibe 10 •Clonazepam 0.5 mg c/8 hs

•Como procede con la evaluación y tto?

Ecodoppler cardíaco

Se evalúa la asincronía interventricular (diferencia entre onda Q-comienzo eyección pulmonar - onda Q- comienzo eyección aórtico): 15 mseg, ausencia de asincronía interventricular. Se evalúa la asincronía intraventricular con: - Modo M: (diferencia entre la excursión septal y la excursión de pared posterior): 178 mseg -presencia de asincronía. - Doppler tisular (comienzo de la onda Q-comienzo de la onda S): se evidencia la presencia de disincronía entre el septum anterior y la pared posterior. - Strain circunferencial y transversal: ausencia de disincronía.

Ecodoppler cardiaco

Conclusiones: •V.I. MODERADAMENTE DILATADO CON FUNCION SISTOLICA MODERADAMENTE DEPRIMIDA (FE 30-35%). •DISQUINESIA INFERIOR E INFERO-LATERAL E HIPOQUINESIA DIFUSA DEL RESTO. •PATRON DIASTOLICO VENTRICULAR IZQUIERDO DE RETARDO EN LA RELAJACION. •A.I. LEVE A MODERADAMENTE DILATADA. •ESCLEROSIS VALVULAR AORTICA CON APERTURA CONSERVADA. •INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL DE GRADO LEVE. •PRESION SISTOLICA DE AP DE 30mHg. •AUSENCIA DE DISINCRONIA INTERVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR IZQUIERDA.

RMI CARDIACA

•Conducta?