Post on 29-Jul-2015
Evaluación del paciente con Cefalea
Síntomas y signos de alarmaCriterios de derivación
Vicente Baos VicenteMédico de Familia
Centro de Salud Collado Villalba Pueblo–Madrid-
Actualización en Cefaleas
La Cefalea
• Motivo de consulta neurológica frecuente en Primaria, en las consultas externas de Neurología y Servicios de Urgencias
• Los pacientes y los médicos pueden tener un miedo excesivo a la patología grave y, a veces, una minusvaloración de las formas más comunes
• Problema crónico en muchas ocasiones: precisa de una adecuada valoración clínica y una alta interacción con el paciente
• El diagnóstico clínico requiere conocimiento y pericia.• Puede generar inseguridad en el médico poco entrenado
Las relaciones entre los niveles asistenciales
Urgencias HospitalUrgencias Hospital
Consulta NeurologíaConsulta Neurología
Médico de FamiliaMédico de Familia
Criterios de Alarma
Dificultades en el manejo
Lo que acude a la consulta:
• Cefaleas más frecuentes: 1. Migraña con y sin aura2. Cefalea tensional3. Cefalea crónica diaria (Migraña crónica, Cefalea de tensión
crónica)4. Combinaciones de la anteriores.5. Cefalea asociada a patología banal6. Arteritis de la temporal, cefalea en racimos, cefalea
cervicogénica.
• Vigilar que no se escape una Cefalea secundaria
El problema del tiempo dedicado al pacienteDe 10 minutos dedique 9 a la entrevista y 1 a la
exploración
Muchas veces es suficiente, pero…
…¿y la información necesaria para explicar el proceso? …¿y la explicación de la terapia – qué hacer en la crisis, para
qué sirve la profilaxis-, etc.? Desmontar los diagnósticos-excusa:
Cervicales Trastornos de refracción Sinusitis crónicas…
Observación inicial del paciente
• Cómo anda, cómo se mueve, necesita ayuda
• Cómo se expresa verbalmente• Impresiona o no de gravedad o de
déficit neurológico
Cefaleas URGENTES
• Cefalea de inicio súbito• Cefalea acompañada de focalidad
neurológica evidente• Cefalea con fiebre elevada y riesgo
meningitis• Cefalea postraumática• Cefalea por hipotensión LCR• Estatus migrañoso
Preguntas clave iniciales
• ¿Cuándo ha empezado el dolor de cabeza?
• ¿Cómo se ha iniciado el dolor?• ¿Hay factores que agravan o alivian
el dolor?• ¿Se acompaña de otros síntomas?• ¿Ha utilizado algún tratamiento?
“ Obtener la historia clínica lleva unos minutos, pero muestre usted paciencia, el enfermo con cefalea le está intentando decir el diagnóstico”.
Las palabras del paciente al definir su problema será lo que nos lleva al diagnóstico de su cefalea.
Nuestras preguntas deben dirigirse a ayudar al paciente a expresar sus síntomas, a ordenarlos y precisarlos.
La tendencia natural de muchas entrevistas clínicas es la precipitación para llegar a un diagnóstico. Muchas veces, con las primeras respuestas nos creamos una idea rápida del problema del paciente y queremos concluir la anamnesis.
Dr. Solomon
Anamnesis estructurada
• Antecedentes personales: – Diagnóstico previo o dolor recurrente
(antecedentes familiares)– Traumatismo craneoencefálico previo
• Modo de inicio: súbito, gradual
Anamnesis estructurada
• Perfil evolutivo:– Aguda aislada– Episódica no evolutiva (Migraña, Cefalea
de tensión– Episódica paroxística (Cefalea racimos,
Hemicránea paroxística…)– Crónica progresiva (organicidad)– Crónica no progresiva (Migraña crónica)
Anamnesis estructurada
• Características del dolor: pulsátil, opresivo, punzante)
• Localización: holocraneal, unilateral, temporal, occipital..)
• Factores que modifican el dolor: estrés, menstruación, maniobras Vasalva
Anamnesis estructurada
• Consumo medicamentos: cronicidad, falta de eficacia..
• Síntomas asociados: pródromos, fotofobia, vómitos, claudicación mandibular, polimialgia…
No olvidar usar un lenguaje accesible
• ¿El dolor siempre es en el mismo lado?
• ¿Hay congestión en los ojos o en la nariz?
• ¿Se repite a la misma hora?
• ¿Ha mejorado con la medicación?
• ¿Se empeora cuando se agacha o cuando se mueve?
• ¿Le despierta o no le deja dormir?
• ¿Reconoce usted este dolor como el mismo que le ha dado en otras ocasiones?
Exploración
• General– Global– Palpar cabeza y
cuello– No olvidar la
palpación de las arterias temporales en paciente de más de 60 años
• Neurológica– Funciones
superiores– Pares craneales– Fuerza y
sensibilidad– Alteraciones
cerebelosas– Signos meníngeos– Fondo de ojo
Funciones superiores
Capacidad de atención, letargia, alteraciones conductales…
Modo de expresarseOrientación témporo-espacial (año,
mes y día en que vivimos, preguntarle dónde estamos en ese momento)
Ubicación personal (cómo se llama y donde vive)
Campimetría por confrontación
• El campo visual se examina mediante campimetría por confrontación:– Comparamos el campo del paciente frente al del
explorador. Inicialmente ambos ojos y después cada ojo por separado
Pruebas cerebelosas
• Marcha hacia delante y atrás (ojos cerrados y abiertos)
• Romberg: de pie, pies juntos, ojos abiertos y cerrados
• Brazos extendidos, dedo-nariz, palmas arriba y abajo
Signos de irritación meníngea
• Valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental
• Realizaremos maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundiéndola con limitación en la movilidad de la columna cervical, presente en todas las direcciones)
Fuerza, sensibilidad y reflejos de las extremidades
• Valorar la existencia de paresias o asimetrías en ambos hemisferios
PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN
• La exploración física y neurológica debemos realizarla en todo paciente con cefalea
• No requiere habilidades especiales para realizarla de modo correcto, siendo más bien una cuestión de hábito y orden
PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN
• Encontrar una exploración neurológica normal permite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente.
• Deben palparse los pulsos de las arterias temporales en personas mayores de 55 años
PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN
• Los signos de irritación meníngea hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda o de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental.
• El fondo de ojo es importante y saber si el paciente tiene papiledema o no.
• Ante las dudas, realizar una segunda anamnesis
Los signos de alarma o de derivación del médico de familia al neurólogo o a urgencias• Cefaleas con síntomas clínicos no característicos de
cefaleas crónicas primarias: – Inicio a partir de la 5ª década– Cefalea reciente diaria y progresiva– Localización unilateral fija– Inicio brusco y coincidente ejercicio físico…
• Signos neurológicos anormales o síntomas neurológicos deficitarios
• Resistencia al tratamiento sintomático o preventivo
• Modificaciones de las características clínicas de una cefalea previa
• Sospecha de cefalea secundaria
Los signos de alarma y la derivación a Urgencias o a Neurología
Cefaleas obvias que requieren derivación
Cefaleas crónicas mal definidas, resistentes a diversos tratamientos
Cefaleas recientes sin signos de alarma pero que generan ansiedad en los pacientes e inseguridad en el médico
El requerimiento del paciente para ser visto por el neurólogo o el Hospital y la “magia” de las pruebas de imagen
¿Cómo establecer la mejor colaboración entre el médico de familia y el neurólogo• La mayor parte de los pacientes con cefaleas
crónicas típicas o atípicas no precisarán ser revisados en Neurología– Diagnóstico y plan de tratamiento con distintas opciones
• Los aspectos psicosociales de las cefaleas crónicas son mejor abordados en Atención Primaria
• Cuando los pacientes observan mensajes comunes entre ambos niveles asistenciales, responden mejor a las propuestas terapéuticas.