Post on 22-Oct-2015
HEMOMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE
DR WILBERT CARDENAS ALARCON
Etiologías
• Desprendimiento prematutro de placenta normoinserta (DPPNI)
• Placenta previa
• Rotura uterina
• Rotura de vasa previa
• Cervicorragia
• Transtornos maternos de la coagulación
Frecuencia:
• 1-2 % de todos los embarazos
DPP
• Definicíón: separación de la placenta antes del parto.
• Frecuencia: 0,5 - 1% de los partos• Mortalidad perinatal: 120 / 1000
gestaciones que presentan DPP• Riesgo de recurrencia:
– Primer episodio: 10 – 17 %
– Segundo episodio: > 20%
DPP• Factores de riesgo: -
preeclampsia: 2,5-17%
• DPP severos asoc. A muerte fetal: 50%
- RPM prolongado.
- gestación múltiple - polihidramnios : disminución súbita. - tabaquismo y adicción a cocaína - trauma directo- Disminución súbita del volumen uterino
DPP: Cuadro clínico
• Dolor abdominal y/o pélvico: 70%
• Metrorragia oscura, de inicio súbito y cuantía variable (80% de los casos)
• Hipertonía y polisistolía (35%)
• Registro fetal alterado: según severidad del desprendimiento (60%)
• Coagulación intravascular diseminada (CID): ocurre en 30% de los casos con muerte fetal.
DPP: Clasificación clínica
( Sher, 1978. J Reprod Med )
Grado I Grado II Grado III
Hemorragia Escasa o ausente
Variable Variable
Hematoma retroplacentario
<150 ml 150-500 ml >500 ml
Estado materno Bueno Variable Shock hipovolémico y CID
Estado fetal Bueno SFA Obito
Resultado materno Bueno Variable Alto riesgo de mortalidad
Resultado fetal Bueno Variable Malo
DPP: Manejo Clínico• DPP con feto vivo (grado I y II de Sher):
- 80% de los casos - finalización de la gestación por la vía más
expedita según condiciones cervicales y
grado de bienestar fetal.
- suspender oxitocina - perfil de coagulación materna - preparar eventual transfusión
La ecografía reconoce el hematoma retroplacentario en un 2-25% de todos los casos
DPP con feto vivo :
• Con hipertonía uterina:– Desprendimiento más extenso: aprox. 50%
– Posibilidad de SFA: 90%
– Cesárea
• Sin hipertonía uterina:– Desprendimiento < 25%
– No hay SFA
– Intentar inducción del parto con oxitocina
– Si hay deterioro maternofetal: cesárea de inmediato
DPP: Manejo Clínico
• DPP con óbito fetal (grado III de Sher):
- 20% de los casos de DPP - evaluación de estado hemodinámico y
de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con técnicas
habituales de inducción o conducción
del trabajo de parto
- preparar eventuales transfusiones
DPP: Pronóstico
• MM por DPP: 0,5 – 5%
• Mortalidad fetal: 50-80%
• Mortalidad neonatal: 20 –40%
• Morbilidad neonatal: 40 –50 %
• Aborto espontáneo: 15%
Placenta previa
• Definición: placenta implantada en el segmento inferior del útero
• Frecuencia: 0,5% de los partos– 5% entre las 16-19 SS de EG (x ECO)
• Factores de riesgo: - edad > 35 años y multiparidad - antecedente de cirugías uterinas: cesáreas ( x 5 ) ,
legrados, miomectomías, placenta previa. - gestación múltiple - tabaquismo ( x 2 ) - residencia en altura (ej: altiplano)
PLACENTA
OCI
PP CENTRAL U OCLUSIVA TOTAL
OCI
PLACENTA
PP PARCIAL
PLACENTA
20 mmOCI
PP MARGINAL
20 mm
OCI
PLACENTA
30 mm
MIB
PP DE INSERCIÓN BAJA
Placenta previa
• Cuadro clínico: - metrorragia roja no asociada a alteraciones
en la dinámica uterina, rutilante, indolora (90%) - compromiso fetal según magnitud del sangrado
• Diagnóstico: - actualmente es ecográfico con certeza cercana al
100% ( vía transvaginal )• Mortalidad: 1%
Placenta previa. Manejo clínico
• La vía de parto depende de ubicación de la placenta: - oclusiva total: siempre cesárea - marginal o inserción baja: manejo individual
• Preparar eventual transfusión materna
• Equipo médico capacitado para realizar histerectomía obstétrica
• CSTP vs Cesárea corporal: controversias.
• Tipo de anestesia:– General: por el riesgo de sangrado profuso y
por el riesgo de terminar en histerectomía en casos de acretismo placentario
– Conductiva: Impide un manejo adecuado del estado hemodinámico por el bloqueo simpático.
Placenta previa. Manejo QX
Rotura uterina
• Factores de riesgo: - cesárea previa - maniobras obstétricas (versiones fetales,
fórceps alto, compresión fúndica) - traumatismos - desproporción céfalo pelviana abandonada - presentaciones fetales distócicas - multiparidad
( Williams, 1996 )
Rotura uterina
• Cesárea previa y riesgo de rotura uterina:
- con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8% - con dos cicatrices segmentarias 1,7% - con una cicatriz corporal 8%
( Martins, Clin Perinatal 1996)
Rotura uterina
• Diagnóstico: - dolor abdominal (100%) - sufrimiento fetal agudo (50 - 60%) - alteración en la dinámica uterina - palpación fácil de partes fetales por abdomen - ascenso de la presentación al tacto vaginal - sangrado genital (no siempre) - descompensación hemodinámica materna
Rotura uterina intraparto
• Conducta: - finalizar la gestación por la vía más rápida según bienestar fetal, condiciones cervicales y grado de descompensación materna. - evaluar posibilidad de reparar el defecto versus necesidad de histerectomía - perfil de coagulación materna - preparar eventual transfusión
Rotura uterina intraparto
• Pronóstico en pacientes con cesárea previa: - histerectomía ( 10% ) - transfusión materna ( 15 %) - mortalidad materna ( 0%) - mortalidad perinatal ( 10% ) - secuelas neurológicas en neonatos (0%)
(Yap, AJOG 2001. Revisión de 22 años)
Rotura de vasa previa
• Vasa previa: cordón umbilical de inserción velamentosa, ubicado entre la presentación fetal y el cérvix, con áreas no protegidas por gelatina de Wharton que, al romperse las membranas, se desgarra produciéndose la exsanguinación fetal.
• Frecuencia: 1/5000 partos
( Lee, Obstet Gynecol 2000)
Rotura de vasa previa
• Diagnóstico previo al parto: - ecográfico: 90% sensibilidad
(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)
• Diagnóstico intraparto: - metrorragia escasa luego de rotura de membranas artificial o espontánea - SFA extremo en relación a cuantía del sangrado - monitoreo fetal con patrón sinusoidal
Rotura de vasa previa
• Manejo clínico: finalización inmediata de la gestación por la vía más expedita
• Pronóstico: ominoso con muerte fetal por anemia aguda
• Vía de parto con diagnóstico ecográfico conocido: cesárea electiva
(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)