Alessio Ardito

Gonzalo Gutierrez S.

Se considera hemorragia digestiva (HD) a toda pérdida de sangre que proceda del tubo digestivo. Constituye una enfermedad muy frecuente en los Servicios de Urgencias, con una tasa de mortalidad entre el 5-10%. Según el origen del sangrado se puede clasificar en: alta (HDA) hasta el ángulo de Treitz o baja (HDB) por debajo de éste

- La HDA puede manifestarse como hematemesis, que son vómitos de

sangra roja, marrón o negra (“vómitos en posos de café”), o como melenas, que son heces negras, pegajosas y malolientes (como “alquitrán”).

- La HDB puede manifestarse como hematoquecia, que son heces mezcladas con sangre de color rojo oscuro, como rectorragia, que es la emisión

de sangre roja por el ano, o como melenas.

Historia Clínica Indagar por antecedentes de episodios

previos de HD; ulcus péptico; uso de fármacos gastroerosivos (AAS, AINEs), antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, hábitos tóxicos (alcohol); hepatopatía u otras enf. Relevantes. Preguntar por forma de presentación, tiempo de evolución y cuantía estimada, también por la sintomatología acompañante (dolor abdominal, vómitos, disfagia, ardores, pirosis, sd. Constitucional, mareos, sincope, astenia disnea- estos últimos indican pérdida importante-. Dos situaciones importantes, paciente con cirugía reciente de aorta abdominal (descartar fistula aorto entérica) y Cardiopatía isquémica.

Examen físico

Esencial en la valoración hemodinámica-Constantes, toma de FC y TA en decúbito y sedestación.

Incluir siempre examen abdominal, búsqueda de signos de hepatopatía (eritema palmar, arañas vasculares, hepatoesplenomegalia, ascitis, ictericia) y valoración rectal (hemorroides, fisuras y presencia de sangre)

Pruebas complementarias Analítica: hemograma, coagulación,

bioquímica y pruebas cruzadas con reserva de hematies. Cociente urea/Cr >35 orienta a HDA.

Rx abdom: descartar obstrucción y perforación.

ECG: IAM asociado Endoscopia digestiva: esencial en toda

hemorragia digestiva, diagnostica y terapéutica, aporta valiosa información pronostica, realizarse después de estabilización hemodinámica.

Cuándo realizar una endoscopia? Realización inmediata (antes de 4-6 h) - Inestabilidad hemodinámica - Sangrado activo, hematemesis franca - Sospecha de sangrado por varices esofágicas - Toda hemorragia severa aunque el sangrado

se haya autolimitado.Contraindicaciones absolutas/relativas - Negativa del paciente - Perforación digestiva - Intervenciones quirúrgicas recientes - Angina inestable ó IAM - Insuficiencia respiratoria

Valoración HemodinamicaLeve Moderada Grave Masiva

volemia 500 ml10%

500-1000ml10-20%

1000-1750ml20-35%

>1750ml>35%

TA normal >100mmHg <100mmHg <60-80mmHg

FC normal <100lpm >100-120lpm >120lpm

Clínica Inquietud leve Ligera frialdadAnsiedad mod

SudoraciónOliguriaConfusión

PalidezAnuriaEstupor

REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

- Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (mínimo 18F) en todos aquellos pacientes con HDA moderada-severa

- La vía periférica es de elección para la transfusión de hemoderivados y expansores del plasma.

- La reposición de la volemia se realiza con soluciones isotónicas tales como suero salino 0.9% o Ringer lactato. Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan en caso de HDA masiva.

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

- Debe realizarse tan rápido como sea posible ante una hemorragia masiva o persistente.

- Es conveniente realizar la transfusión tras la realización de pruebas cruzadas. Pero si esto no es posible se transfundirá sangre total isogrupo.

- En aquellos pacientes sin sangrado activo y con un hematocrito (HTO) superior al 25% se transfundirá en función de la tolerancia de la anemia por el enfermo.

OTRAS MEDIDAS INICIALES-Monitorización venosa central: en pacientes con enfermedad cardiovascular en los que sea necesario aportar una gran cantidad de líquidos. -Intubación endotraqueal del paciente en aquellas situaciones de disminución del nivel de conciencia (encefalopatía, shock hipovolémico, sangrado masivo persistente) para evitar broncoaspiraciones. -La oxigenoterapia debe administrarse ante situaciones de shock, anemia grave o si el paciente lo precisa por alguna enfermedad de base. -El sondaje urinario y medición de volumen de orina unicamente es necesario en pacientes con inestabilidad hemodinámica (diuresis horaria mínima de 0,5 ml/Kg).

LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

Prueba de gran utilidad para la confirmación del origen ALTO de una hemorragia. 1. Introducir la SNG lubricada y comprobar su correcta posición 2. Realizar varios lavados con suero salino templado3. Valorar características del aspirado: - aspirado hemático → confirma un origen alto - aspirado claro → hasta en un 15% de 10 pacientes con HDA,

generalmente de causa duodenal. - aspirado bilioso → descarta casi con toda seguridad un

sangrado alto activo o reciente

Complicaciones: procura malestar al paciente y lesiones iatrogénicas en la mucosa esofágica (retirar cuanto antes)

Endoscopia

La gastroscopia urgente es la prueba diagnóstica de elección para identificar el origen de una HDA aportando datos pronósticos de resangrado y permitiendo realizar terapéutica sobre la lesión.

ENDOSCOPIA TERAPÉUTICA

Hemorragia no varicosa:- Inyección de sustancias hemostáticas- Laser- Métodos térmicos

Hemorragia por rotura de varices:- Inyección sustancias esclerosantes- Ligadura endoscópica

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (1)

- Antisecretores: su elección se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal; superioridad demonstrada de los IBP sobre anti-H2.

DOSIS RECOMENDADAS: altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.

- Erradicación del Helicobacter pylori (HP): HP relacionado con ulcera péptica y duodenal, pero controvertida su relación con el riesgo de resangrado

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA (2)

- En caso de sospecha de HDA como complicación de HTP, se procederá a la suministración de SOMATOSTATINA, aún antes de empezar la endoscopia

DOSIS RECOMENDADA: dosis inicial es un bolo de 250 mcg seguidos de una perfusión continua de 250 microgramos/ hora, (o lo que es lo mismo, 3 miligramos diluidos en 500 ml de suero salino cada 12 horas durante 48-72 horas o incluso hasta 5 días)

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS

- Hemorragia no varicosa: - Cirugía (por fracaso de tto endoscópico)- Tratamiento angiográfico

- Hemorragia por varices:- Taponamiento con sonda de SENGSTAKEN-BLAKEMORE (compresión de las varices)- Cirugía (Transplante hepático, Shunts)- Shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS)

CRITERIOS DE INGRESO EN EL PACIENTE CON HDA

a) Pacientes con HTP: ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, bien en una Unidad de Sangrantes. En estos pacientes → peor pronóstico

b) Criterios de ingreso para pacientes sangrantes sin HTP: - hematemesis de sangre roja- repercusión hemodinámica - necesidad de transfusión sanguínea- según hallazgos endoscópicos

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

ETIOLOGIA- Neoplasias - Alteraciones vasculares: (angiodisplasias de colon)- Divertículos colónicos- Lesiones de la hipertensión portal: varices ectópicas a nivel de colon o intestino delgado, gastropatía hipertensiva- Hemorroides internas o externas. - Fisura anal.- Divertículo de Meckel.- Enfermedad isquémica intestinal.- Enfermedad inflamatoria intestinal.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Índice de Rockall

GRACIAS