Post on 14-Feb-2017
IRIS GÓMEZ MAINARMARTA PASTOR SANZ
11 FEBRERO 2016
Razonamiento clínico
Caso 1: José
Caso 1: Antecedentes 82 años Alergias: no conocidas Antec: ACxFA, HTA, DM, HBP, hiperuricemia.
Carcinoma escamoso de CAE izquierdo Intervenido en enero 2014 (exéresis lesión + mastoidectomía radical), con
parálisis facial izda residual Recidiva en mayo 2014 tratada con radioterapia Recidiva en octubre 2015, desestimando tratamiento quimioterápico Episodios recidivantes de sangrado en oído izquierdo por INR fuera de rango
Tratamiento: Metformina 850 0-1-0, Masdil 60 1-1/2-0, Dafiro 10/160 1-0-0, Alopurinol 100 0-1-0, Duodart 0,5/0,4 0-0-1, Profer 40 1-0-0, MST 5 1-0-1, Nolotil 575 1-1-1, Sintrom SP
Otros datos: parcialmente dependiente para las ABVD. Vive en domicilio con esposa e hijo. Precisa curas CAE cada dos días por enfermera.
Tratamiento PALIATIVO por ESAD desde noviembre 2015. Paciente y familia conocen diagnóstico y pronóstico.
Caso 1: Anamnesis
Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.Enfermedad actual: Paciente traído a Urgencias
por episodio de rectorragia abundante tras deposición, que se acompaña de ligera molestia hipogástrica.
¿Qué más preguntarías ?
Caso 1: Exploración física
¿Qué exploraríais?
Caso 1: Exploración física
Contantes: TA: 109/58, Sat 02: 98% FC:62 l.p.m. Tª: 36ºCPaciente consciente, orientado T-E, palidez mucocutánea, no
deshidratación, eupneico. Glasgow 15. Delgadez.AC: arrítmico a 90 lpm, sin soplos.AP: hipoventilación generalizada.Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación,
no se palpan masas ni megalias, peristaltismo ligeramente aumentado.
EEII: no edemas, pulsos distales presentes y simétricos.Tacto rectal: No sangrado activo. Dedil con restos
hemáticos de sangre fresca. Ampolla rectal vacía. No hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas anales.
Orientación diagnóstica
¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta paciente?
Caso 1: Pruebas complementarias
¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde Servicio de Urgencias y
desde Atención Primaria
¿Tratamiento inicial?
Caso 1: Pruebas complementarias
¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde Servicio de Urgencias y
desde Atención Primaria
¿Tratamiento inicial? SF 0,9% Bomba de Omeprazol iv Dieta absoluta
Caso 1: Pruebas complementarias
Analítica: EAB: pH 7’35, pCO2 26’4, HCO3 14’2, EB -9’2 Hemograma: Hb 7’3,Htc 23’4%, VCM 113’1, resto
normal Hemostasia: INR 8’35, act protrombina 7 Bioquímica: glucosa 191, urea 78,Creat 1’34, Cl
113, Na 138, K 5’1
• ECG: ACxFA a 78 lpm• Reserva de 2 Concentrados de hematíes
Actitud terapéutica
¿Qué haríais?
Evolución
Pasa a SALA DE OBSERVACIÓN con: 2 ampollas de Prothomplex 2 concentrados de hematíes
Tras dos días en Sala de Observación, donde permaneció estable, sin dolor y sin nuevos episodios de sangrado, ingresó en SERVICIO DE DIGESTIVO para ampliación de estudio. ILEOCOLONOSCOPIA: Diverticulosis sigmoidea, hemorroides
internas. No restos hemáticos Colaboración a Cardiología: Cambiar Sintrom por Apixaban
2,5mg/12 horas Colaboración a ORL: continuar con seguimiento habitual en C.Ext
Hb 9,5Htco 29,4
Caso 2: Eugenia
Caso 2: Antecedentes
82 años Alergias: no conocidas AM: HTA, DLP, DMID. Varios episodios de ACV, demencia
vascular muy avanzada .Ultimo ingreso Junio 2015 por alt. conductual en HSJD. Ac x FA. IRC.
IQ: faquectomía, herniorrafia inguinal. Tratamiento: Levemir 10-0-0;Profer 40mg 1-0-0, Quetiapina
25mg 1-0-1; Sitagliptina 100mg 1-0-0; Combigan colirio;Pradaxa 110mg 1-0-1;Folidoce 1-0-0
Otros datos: dependiente totalmente para las ABVD. Vive en domicilio con cuidadora 24h. Viuda. Una hija.
Caso 2: Anamnesis
Motivo de consulta: Rectorragia. Prioridad II.Enfermedad actual: paciente que es traida por su
hija por presentar desde esta mañana varios episodios de deposiciones de sangre roja de moderada cuantía. Heces negras en relación a tratamiento con Fe.
¿Qué más preguntarías ?
Caso 2: Exploración física
¿Qué exploraríais?
Caso 2 Exploración física
Contantes: TA: 151/69 Sat 02: 95% FC:65 l.p.m. Tª: 36ºCPaciente consciente, desorientada T-E, palidez cutánea,
mucosas secas, eupneica. Glasgow 15. Delgadez.AC: arrítmico a 80 lpm, no soplos.AP: hipofunción global, escasa colaboración de la paciente.Abdomen: blando, depresible, en principio no doloroso a la
palpación, posibles adenopatías peritoneales induradas, no se palpan megalias ni masas.
EEII: no edemas, pulsos pedios presentes y simétricos.Tacto rectal: dedil sucio de heces. No sangrado activo. No
hemorroides externas ni internas, no fisura anal, no masas anales.
Orientación diagnóstica
¿Qué posibles diagnósticos diferenciales tendría esta paciente?
Caso 2: Pruebas complementarias
¿Qué pruebas pediríais? Perspectiva desde SU y desde AP
Caso 2: Pruebas complementarias
Analítica: Hemograma: Hb 13,Htc 40,resto normal Hemostasia: FD 4’5, resto normal Bioquímica: glucosa 131, urea 39,Creat 0’69, Cl
103, Na 136 Muestra hemolizada Orina: 3-5 leucos , < 3 hematíes
Caso 2: Pruebas complementarias
RX Tórax: Sin alteraciones parenquimatosas reseñables.
RX Abdomen: luminograma intestinal inespecífico
ECG: arrítmico,ACxFA, 60 lpm, sin alteraciones agudas del ST.
Actitud terapéutica
¿Qué haríais?
Evolución
Vemos en Intranet SOH + y anemia , rehistoriamos a la familia anemia + SOH en seguimiento por Geriatría de HSJD, no desean realizar pruebas invasivas.
Sospecha: Neo DigestivaLa paciente pasa a sala de observación Tras 24h de observación, no rectorragia y
estabilidad hemodinámica ALTA a domicilioTras valorar riesgo/ beneficio de Pradaxa en
paciente con demencia avanzada y riesgo de sangrado Se retira Pradaxa
Comparativa
José EugeniaAntecedentes •82 años
•AM: ACxFA, HTA, DM, HBP, Carcinoma escamoso de CAE izquierdo (tratamiento paliativo)•Otros datos: Parcialmente dependiente ABVD, ESAD.
•82 años•AM: HTA, DLP, DMID. Varios episodios de ACV. Demencia vascular muy avanzada . Ac x FA. IRC.•Otros datos: dependiente totalmente para las ABVD. Disfagia.
Enfermedad actual
•Rectorragia •Rectorragia•Sd. Constitucional•Demencia avanzada+ disfagia
Pruebas complementarias
•Analítica: Anemia, alteración de la coagulación.•ECG: ACxFA
•Analítica: sin grandes alteraciones•RX : Sin alteraciones •ECG: ACxFA
Evolución •Ingreso con realización de pruebas invasivas•Se continúa anticoagulación con NACO•Control por MAP, ESAD y ORL
•Alta a domicilio tras 24 observación•Se retira Pradaxa•Control por MAP y Geriatra
Bioética
Bioética: el estudio interdisciplinar de los problemas creados por los progresos médicos, biológicos y tecnológicos para encontrar lo que es más humano.
Introducir valores en la toma de decisiones clínicas con el fin de aumentar la calidad asistencial.
Surge en la 2ª mitad del siglo XX. Informe Belmont: Beneficencia, autonomía y justicia.
Beauchamp y Childress : no maleficencia.Instrumento de análisis que puede ayudar en la
deliberación sobre un dilema derivado de la asistencia.
Bioética
Una persona no identificada inyecta placebo a una de las víctimas del experimento Tuskegee (fotografía de 1932 en los Archivos Nacionales, en Atlanta).
Autonomía
El principio de autonomía se expresa como respeto a la capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener en cuenta sus preferencias en aquellas cuestiones de salud relativas a su persona.
La relación médico-paciente es asimétrica.Límite: no hacer daño.Conflicto con otros principios de la bioética: no
maleficencia (hacer daños al propio paciente, o a un tercero), o el de justicia (cuando la opción del paciente impide la equidad).
InformaciónCondiciones intelectuales Capacidad
Justicia
Necesidad de que todas las personas tengan acceso a unos mínimos de asistencia sanitaria.
Distribución adecuada de recursos.Trangresiones: exploraciones
complementarias por complacencia o por practicar medicina defensiva.
Uso racional del medicamento.
Beneficencia
Procurar beneficios al paciente con la práctica de la medicina.
Indicaciones correctas adecuada capacitación y recursos materiales suficientes.
Práctica paternalista MBECuidados paliativosNo abandono
No maleficencia
No perjudicar, en el sentido de no perjudicar innecesariamente a los pacientes.
riesgo/beneficio Definido por la lex artis Indicación, no indicación y contraindicación. Errores evitables: defectos subsanables de
organización, fatiga mental, falta de actualización en los conocimientos científicos vigentes.
Yatrogenia
Jerarquía de Principios
Priorizando el respeto a la no maleficencia y a la justicia frente al derecho a la autonomía o a la beneficencia.
Ética de máximosÉtica de mínimos
Limitación del esfuerzo terapéutico
Retirada / no iniciación de medidas de soporte Inútiles o fútiles Prolongación de la vida biológica SIN posibilidad de recuperación funcional del paciente con una calidad de vida mínima
Limitación esfuerzo terapéutico vs eutanasia
Juicio clínico prudente del profesional
¿Es lo mismo no iniciar que retirar?
Limitación del esfuerzo terapéutico vs rechazo del tratamiento
Limitación del esfuerzo terapéutico
Código de Ética y Deontología Médica (art. 27.2) “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin
esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad…”
35º Asamblea Médica Mundial - Declaración sobre enfermedad terminal
“El médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no reportara beneficio alguno al paciente. En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas”
Código Penal
…¿Y la iglesia?
Contexto actual…¿medicina defensiva?
Atención por
múltiples agentes de
salud
Usuario
Medios técnicos y humanos
Persona enfermedad
…perdemos lo esencial…
Enfermedad terminal
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento. Numerosos síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional…presencia de la muerte. Pronóstico de vida < 6 meses.
Bases de la terapéutica Atención integral. Equipo interdisciplinar y comunicativo. Unidad: enfermo + familia Promoción de la autonomía y dignidad Concepción terapéutica activa CUIDADO CON EL “NO HAY NADA MÁS QUE
HACER” Importancia del ambiente
Objetivo de confort
Documento de voluntades anticipadas
“La manifestación escrita hecha por un persona capaz quien, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones
que deben respetarse en la asistencia sanitaria a recibir cuando se produzcan circunstancias clínicas que le impidan
comunicar personalmente su voluntad”
http://www.aragon.es/portal/site/GobiernoAragon/menuitem.a5eff4c9604087b9bad5933754a051ca/?vgnextoid=d25b504d4deab210VgnVCM100000450a15acRCRD&idTramite=611
Bibliografía
Casado Vicente V. Tratado de Medicina Familiar y Comunitaria. Volumen I. 2º edición. Barcelona. Ed. Panamericana; 2012. Págs. 363-400
“Principios y guías éticas, para la protección de los sujetos humanos de investigación”. Comisión nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación biomédica y del comportamiento. USA 18 de Abril de 1979.
Beauchamp JF, Childress. Principios de ética biomédica. Editorial Masson. Barcelona 1999. Sánchez-Caro J. La ley sobre autonomía del paciente y su repercusión en las Comunidades
Autónomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202. Barbero Gutierrez J, Romeo Casabona C et al. Limitación del esfuerzo terapéutico. Med Clin
(Barc) 2001; 117: 586-594. Azulay A. Los principios bioéticos: ¿se aplican en la situación de enfermedad terminal? Anales
de Medicina Interna. 1212-7199 (2001)18:12, pp. 650-654. Bátiz Cantera J. Limitar el esfuerzo terapéutico al final de la vida. Arce García MC et al. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006; 38 (Supl 2):
79-84. Collazo E. Consentimiento informado en la práctica médica. Fundamentos bioéticos y aspectos
prácticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-324. Simón Lorda P, Rodríguez Salvador JJ, Martínez Maroto A, López Pisa RMª, Júdez Gutiérrez J. La
capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117: 419-426. Altisent R. La nueva ley de autonomía del paciente y la ética en su aplicación práctica a la
historia clínica. Revista de Bioética en Atención Primaria 2003
¡Gracias!
“Un médico debe ayudar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”
Hipócrates460-370 a.c