HIPOTIROIDISMO

Autoras: Raquel Labat Ponsá Almudena Marco

Ibáñez C. S. Torrero- La Paz

Fecha: 31 Mayo 2016

ÍNDICE1. Anatomía de la glándula tiroides2. Fisiología tiroidea3. Definición de hipotiroidismo4. Etiología5. Situaciones a tener en cuenta6. Epidemiología7. Diagnóstico8. Tratamiento9. Seguimiento10. Bibliografía

1. ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

• Glándula neuroendocrina Espacio infrahioideo• 2 lóbulos, istmo (12-20g, 4cm)• Relaciones:

• Encima: Hueso hioides, lig cricotiroideo• Debajo: Manubrio esternal• Laterales: ECM• Detrás: Tráquea (esófago)

• Irrigación:• Arteria tiroides superior• Arteria tiroidea inferior• 10% Art tiroidea IMA ,media o de Neubauer

• Inervación: (Regula el sistema vasomotor) Simpática: Plexo simpático cervical Parasimpática: Nervios laríngeo

superior y laríngeo recurrente (vago)• Drenaje:

Venas superior, media e inferior Venas yugulares internasPlexo linfático paratiroideo

2. FISIOLOGÍA TIROIDEA Síntesis de hormonas tiroideas: T4 (100%) y

T3 (20%; 80% vía hepática) Funciones de las hormonas tiroideas:

Estimulación del metabolismo basalEstimulación del crecimiento lineal del organismo

Estimulación del crecimiento encefálico fetal/1os añosMovilización de lípidos en el tejido graso

Aumento del GC, FC y del consumo de O2Temblor de actitud y postural

Catabolismo del corticoidesAumento de Tª corporal…

Yodo !!!!! Unidad básica Folículo (Tg) Síntesis de hormonas:

Trasporte en sangre por TBG

Folículo: Fagolisosomas: Proteólisis de Tg

Acoplamiento: DIT + DIT = T4 / MIT + DIT = T3

Oxidación del I en coloide por TPO

Trasferencia I al interior del coloide pendrina

Trasporte de I al interior del folículo (cotransportador Na /I ATP dep)

FUNCIÓN TIROIDEA CUANDO SE LIBERAN DE TBG!!!!!!

En hígado se produce la conversión periférica de T4 a T3 o T3r (80%):

Monodesyodación: T4 T3 T4 T3r (escasa actividad metabólica)

T3 y T4 actúan por feedback o retroalimentación negativa (-) TSH Y TRH

Somatostatina, la dopamina y corticoides (-) TRH

TSH produce la proteólisis de la Tg (efecto precoz más importante)

Los estrógenos aumentan la respuesta a TRH en hipotálamo.

3. DEFINICIÓN DE HIPOTIROIDISMO

“Síndrome que resulta de la disminución de la producción y secreción T3 y T4 por la glándula tiroides”

Alteraciones a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo:

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO:

Más frecuente (95%): Alt. 1aria de la glándula tiroidea Disminución de la secreción de T4 y T3 Aumento compensatorio de TSH

HIPOTIROIDISMO CENTRAL: 5% Frec Alt. hipofisaria de secreción de TSH Alt. hipotalámica de secreción de TRH

4. ETIOLOGÍAEl hipotiroidismo primario puede deberse a:

Tiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto:  Causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas

no deficitarias en yodo y en niños + FREC mujeres de edad media (40-60 años) Etiología autoinmune Se produce una destrucción del tejido tiroideo

mediada por células y anticuerpos Bocio o no Fibrosis Atrofia glandular

90% presentan Ac antitiroglobulina y antiperoxidasa +

Asociación a otras patologías autoinmunes

Hipotiroidismo iatrogénico:o Post-tiroidectomía: Durante el 1er año

tras Qx (2-4sem en tiroidectomía total, variable en la subtotal)

o Tras tratamiento con I-131: 1er año post-tratamiento + frec

o Tras radiación externa del cuello: Dosis dependiente y su desarrollo es gradual 

Hipotiroidismo yodo inducido: Tanto defecto como exceso: o Defecto de yodo Causa más frecuente

de bocio e hipotiroidismo  o El exceso de yodo Efecto Wolff

Chaikoff

Fármacos:o Interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas: Litio, yodo y

fármacos con alto contenido en yodo como la amiodarona, contrastes yodados, antitiroideos, etionamida

o su metabolismo: Carbamazepina, rifampicina, fenobarbital

o Interfieren con su absorción cuando el paciente está en tto sustitutivo: colestiramina, sucralfato, sales de hierro

o Inhibidores de tirosin quinasa: sunitimib, sorefenib, imatinib Destrucción glandular (15-40%, sunitimib; sorafenib aumenta el met de T3 y T4)

Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, amiloidosis…

Hipotiroidismo en el niño: H. congénito: agenesia o disgenesia de tiroides (+ frec) Menos frecuentes: Defectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas Hijos de madres que toman tto con antitiroideos durante

el embarazo. H. Adquirido: Tiroiditis crónica autoinmune (+ frec)

Hipotiroidismo secundario puede deberse a: Adenoma hipofisario (la causa más frecuente) Necrosis hipofisaria posparto (Síndrome de Sheehan) Traumatismos Hipofisitis Déficit de TSH asociado a otros déficits hipofisarios

Hipotiroidismo terciario puede deberse a:

Alt hipotalámica o en estructuras vecinas Alt en sistema porta hipotálamo-hipofisario

5. SITUACIONES ESPECIALES

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO: Definición: Niveles de TSH elevados, pero T4 está en

rango de normalidad (repetir determinación) Causa: Cualquier proceso que pueda provocar

hipotiroidismo o más frecuentemente la tiroiditis crónica autoinmune

Clínica: Asintomáticos (+ frec) Tratamiento: ¿Indicado? CONTROVERSIA

- Sintomáticos Mejoría- Evitar progresión a hipotiroidismo franco

- Aumento de EESS, coste y seguimiento

Se recomienda el tratamiento en los siguientes casos: TSH > 10 mU/L < 70 años con TSH entre 4,5 y 10 mU/L + st. de

hipotiroidismo asociados < 70 años TSH entre 4,5-10 mU/L y niveles de Ac

antiperoxidasa positivos o bocio.  Mujeres en edad fértil con deseo de gestación

HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

Aumento de TBG Aumento de T4 y T3 Las primeras semanas aumento de HCG TSH disminuye Se necesitan valores de referencia de normalidad

específicos para cada trimestre: Lím sup de la normalidad TSH en 1er TRIM: 2.5 Lím sup de la normalidad TSH en 2º y 3er TRIM: 3 Para T4 Niveles específicos de cada laboratorio

Efectos adversos del hipotiroidismo en el embarazo: Preeclampsia Parto prematuro Bajo peso al nacer Alt neuropsicológicas y de aprendizaje del RN

Evaluar de forma precoz (antes de la semana 10) la función tiroidea de la embarazada y tratamiento precoz

6. EPIDEMIOLOGÍAPREVALENCIA: Hipotiroidismo franco: 0,2-2% de la población Hipotiroidismo primario: 95% de los casos

8 veces más frecuente en mujeres que en hombres

Hipotiroidismo central: 5% de los casos Hipotiroidismo subclínico:

4-10% de los adultos Prev. en mujeres de edad avanzada: 7,5-8% (prev. en

hombres es 2,8- 4,4%) Más frec en sd. de Down, DM tipo I y otras

enfermedades autoinmunes

1) HISTORIA CLÍNICA:

• -Debut insidioso • Clínica según:

1. Grado de alteración hormonal2. Tiempo de evolución3. Edad4. Coexistencia o no de otros trastornos

• Alergias conocidas• Hábitos de vida y tóxicos• Antecedentes: cirugía tiroidea, yodo radiactivo,

fármacos,…

2) EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TIROIDES:

Paciente sentado Inspección de frente y lateral Palpación con ambas manos, cuello flexionado

Características: a. Tamaño: 12-20g. Bocio retroesternal voluminoso: signo de Pembertonb. Consistenciac. Presencia de nódulosd. Hipersensibilidad a la palpacióne. Fijación

3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS con TSH y T4L: - TSH ˃5μU/mL: hipotiroidismo 1º:+ T4L˂0,5ng/dL: clínico+ T4L normal: subclínico (3-8% población)

- TSH normal o disminuida (˂0,3 μU/L) y T4L˂0,5ng/dL: hipotiroidismo central RMN cerebralValorar eje adrenal

Anticuerpos:- Anti-TPO (peroxidasa tiroidea): dx. etiológico y

valorar tto. en hipotiroidismo subclínico. Positivos en 90% Tiroiditis de Hashimoto - TBII (Ig inhibidoras de la fijación de TSH): 10-

20%.

PAAF: confirmar tiroiditis autoinmunitaria si bocio + hipotiroidismo

Ecografía tiroidea: dx. diferencial bocio asimétrico

8. TRATAMIENTO:1) ¿Cuándo es posible no tratar?• Hipotiroidismo subclínico salvo embarazadas o

que planean estarlo. Valorar en:a. ˃ probabilidad de progresión a forma clínica: TSH

˃10mU/L, síntomas y/o Ac antitiroideosb. Bocio palpablec. Disfunción ovulatoria + infertilidad

• Tiroiditis silente, posparto y de Quervain sin síntomas relevantes

2) ¿CÚAL ES EL FÁRMACO DE ELECCIÓN?

LEVOTIROXINA sódica sintética: Eutirox®:11 presentaciones: 25mcg, 50mcg, 75mcg,

88mcg, 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg, 150mcg, 175mcg y 200mcg.

• Levothroid®: 50 y 100mcg.

• Dexnon®: 100 mcg.

• Levotitiroxina Sódica TEVA: 25mcg,50mcg, 75mcg, 88mcg, 100mcg, 112mcg, 125mcg, 137mcg y 150mcg.

• Levotiroxina SANOFI: 25mcg, 50mcg, 75mcg, 100mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg y 200mcg.

• Levotiroxina RATIOPHARM: 88mcg, 112mcg y 137mcg

3) ¿A QUÉ DOSIS? Hipotiroidismo clínico: inicio dosis plenas 100μg/día (1.6 μg/kg/día), salvo:a. Ancianosb. Cardiópatas 25 ó 50 μg/díac. Sospecha de larga evolución TSH y T4L a las 6-8 semanas, ajustando dosis

12.5-25 μg/día en intervalos de 4-6 semanas hasta normalización TSH si hipotiroidismo 1º y T4L si central

Mantenimiento en adultos 75-150 μg/día l

Vía oral, dosis única por la mañana, en ayunas, 30 min antes del desayuno

4) INTERACCIONES:

Efecto reducido por: aluminio (antiácidos, sucralfato), sulfato ferroso, carbonato de calcio; lopinavir/ritonavir, sertralina, cloroquina, proguanil, inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib, sunitinib, sorafenib o motesanib) y estrógenos.

Aumenta el efecto de: anticoagulantes cumarínicos y catecolaminas.

Disminuye el efecto de: antidiabéticos.

Fracción de T4 libre aumentada por: salicilatos, dicumarol, furosemida (dosis altas), clofibrato.

Absorción inhibida por: colestiramina, sevelámero, colestipol y sales de Ca y Na del ác. sulfónico poliestireno.

Aclaramiento hepático aumentado por: barbitúricos, rifampicina, carbamazepina, fenitoína.

Conversión periférica de T4 en T3 inhibida por: propiltiouracilo, glucocorticoides, ß-simpaticolíticos (especialmente propranolol), amiodarona y contrastes iodados.

5) CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Insuficiencia corticosuprarrenal o hipofisaria que la incluya Tirotoxicosis no tratatas IAM, miocarditis aguda y pancarditis aguda Administración concomitante de antitiroideos en embarazo y lactancia.6) RAM: Cardiacas: taquicardia, palpitaciones, arritmia, angor. ≥65 años!!! Cefalea Debilidad muscular y calambres Rubor, intolerancia al calor, sudoración e incluso fiebre Vómitos, diarrea, pérdida de peso Alteraciones menstruales Clínica de pseudotumor cerebri (HT intracraneal) Temblor, agitación, insomnio Reacciones alérgicas Leucopenia Embolismo cerebral Trastornos psiquiátricos

9. SEGUIMIENTO: TSH y T4L anual + anamnesis dirigida Criterios de derivación:1. Menores de 18 años2. Embarazadas y tiroiditis posparto3. Falta de respuesta al tratamiento4. Cardiópatas5. Hipotiroidismo por fármacos6. Hipotiroidismo central7. Alteraciones estructurales del tiroides8. Otras enfermedades endocrinas

• Pronóstico: - Hipotiroidismo subclínico a clínico: 2,6-4,3% anual. Anticuerpos antitiroideos +/- TSH˃10μU/mL- Hipotiroidismo clínico: mejoría clínica tras 6 meses TSH en rango- Baja mortalidad salvo coma mixedematoso

10. BIBLIOGRAFÍA:• Ross D, Disorders that cause hypothyroidism. UptoDate. 2014. Sep, 16.• Brent G. Thyroid hormone action. UptoDate. 2016. April, 16.• Ross D. Thyroid hormone synthesis and physiology. UptoDate. 2012 April, 18.• Fisterra. Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo. Última actualización: 2013, Abril 12. • AMF 2014; 10(10):600-601.• Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. Harrison

principios de medicina interna. Vol 2. 19a ed. México: McGraw‐Hill; 2016. Pag.2287-2293.• Garber J, Cobin R, Gharib H, Hennessey J, Klein I, Mechanick et al. American Association

of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028.

• Hennessey J, Espaillat R. Diagnosis and Management of Subclinical Hypothyroidism in Ederly Adults: A Review of the Literature. JAm Geriatr Soc. 2015 Aug;63(8):1663-73.doi:10.1111/jgs.13532. Epub 2015 Jul 22.

• Mariscal A, Lozano J, Vega T; Grupo de Investigación del Hipotiroidismo Subclínico en Castilla y León. Prevalence and clinical characteristics of subclinical hypothyroidism in a opportunistic simple in the population of Castile-León(Spain). Gac Sanit. 2015 Mar-Apr;29(2): 105-11. Doi: 10.1016/j.gaceta.2014.10.007.Epub 2014 Dec 15.

• Vademecum.es. Monografías Principio Activo. Actualizado el 27 de Enero de 2016. Disponible en: www.vademecum.es

• Up To Date. Clinical manifestations of hypothyroidism, Diagnosis of hypothyroidism and screening in nonpregnant adults and Treatment. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com

MUCHAS GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN