DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL RCIU

DR. CARLOS FLORES RAGASMEDICO JEFE DEL SERVICIO DE

URGENCIAS OBSTETRICASHERM

DEFINICION

• ACOG, RCIU: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.

• PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.

CLASIFICACIONES

1.Severidad:• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, < p22.Momento de instalación:

Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.

3.Según proporciones corporales fetales, el RCIU es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.

Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.

•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.

• RCIU se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino.

• 10% de la población de RN sufre esta condición.

• Aumento de riesgo perinatal por RCIU: fetal como neonatal precoz.

• Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal.

• Asociación de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo.

• 3 grandes condiciones para RCIU:•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre

sobre p5).•Feto afectado por una insuficiencia placentaria,

con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).•Un feto afectado por una malformación

congénita o una genopatía.

FACTORES MATERNOS

• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas)• Desnutrición

FACTORES FETO-PLACENTARIOS

• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)

• Genéticos• Anomalías congénitas• Infecciones (TORCH)• Gestaciones múltiples

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA

• 1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.

• 2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA

• En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito.

• Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal.

• Territorio vascular de alta resistencia.

• Disfunción del espacio intervelloso. • Deposito de fibrina y espasmo en las

vellosidades coriales.• Feto sufre hipoxia y acidosis.

• Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.

• Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.

• Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.

• En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz).

• Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.

GENÉTICOS

• Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.

GENÉTICOS

• Cariotipo u otras pruebas genéticas.

• Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

• RCIU y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal.

• Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).

INFECCIONES

• 5 – 10% de todos los RCIU.• Virus y protozoos son los únicos agentes

etiopatogénicos.

• No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.

INFECCIONES

• Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis.

• Se presenta antes de 24- 26 sem.

• Es severo y de carácter simétrico.

INFECCIONES

Sgs ecográficos:• Calcificaciones cerebrales• Microcefalia y/o ventriculomegalia• Calcificaciones hepáticas• Malformaciones cardíacas• Hidrops fetal no inmune

DESNUTRICIÓN MATERNA

• Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs).

• 3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN.

• Se asocia a RCIU leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.

GESTACIONES MÚLTIPLES

• 20 a 25% de gestaciones múltiples: RCIU.

• Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.

• Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana.

GESTACIONES MÚLTIPLES

• Determinar la corionicidad: RCIU severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal.

• En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.

ALCOHOL, CIGARRILLO

• Más conocidos: cigarrillo y alcohol.• Madre fumadora activa tiene RN que

pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora.

• RCIU es simétrico.• Efecto se previene: suspender el cigarrillo

durante la primera mitad del embarazo.

ALCOHOL

• Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal.

• RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.

DROGAS

• Antineoplásicos.• Cocaína.• Propranolol.• Anticoagulantes.• Fenitoína..

PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS

• EHE.• Diabetes pregestacional (tipo I o con algún

grado de daño vascular endotelial)• Insuficiencia renal.• Mala invasión trofoblástica, microangiopatías

con trombos y daño endotelial.

PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS

Pacientes con cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca conviven con un estado de hipoxia crónica similar a las madres que viven a más de 3.000 msnm.

Se observa una disminución del peso fetal

promedio de 250 grs con respecto a pacientes sanas que viven a nivel del mar.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico antenatal de RCIU:1. Aproximación adecuada de la EG.2. La presencia de elementos de sospecha,

factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.

3. La realización de una ecografía para estimar el peso fetal.

EG, FACTORES DE RIESGO Y EXAMENOBSTÉTRICO

• Un buen cálculo de la EG debe ser la base de todo control, sobre todo cuando se trata de pesquisar fetos con RCIU.

• El mejor parámetro clínico lo constituye la amenorrea. Cuando ésta es desconocida o imprecisa, la ecografía es el método más exacto para determinarla.

• Utilizar LCN hasta las 12 sem (error de ± 3 a 5 días).

• El DBP y la LF pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 y las 14 sems, respectivamente.

• En el 2º y3º trimestre, pueden utilizarse el DBP, LF, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la medida que la EG aumenta.

• La identificación de los factores de riesgo permiten una buena aproximación para la detección de fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos, particularmente en los casos de mayor severidad.

• Es importante la medición de la altura uterina (AU) a lo largo de la gestación.

• La literatura varia desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cm por debajo de la medida para la EG es similar en su sensibilidad a la ecografía para la pesquisa de RCIU.

PESO FETAL MEDIANTEECOGRAFIA

• La confirmación DX después de sospechar RCIU consiste en la evaluación ecográfica.

• Su uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de RCIU. Por tanto, debe usarse sólo como examen DX en pacientes seleccionadas.

EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA

• Biometría fetal: Existen curvas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un peso calculado.

• Los parámetros fetales que se evalúan comúnmente son el DBP, CC, CA y LF.

• La CA es la que muestra la mayor sensibilidad diagnóstica por sí sola.

• Se considera que un feto sufre RCIU cuando su estimación ecográfica de peso cae por debajo del p 10.

• El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

• Las mediciones antes mencionadas también permiten determinar si la RCIU es de carácter simétrico, asimétrico o mixto.

• Se realiza utilizando la relación perímetro craneano versus perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 después de las 34 semanas), y la LF/CA (la que sugiere asimetría cuando es mayor de 0.23).

ESQUEMA GENERAL DE MANEJO EN RCIU

• Alteración en el crecimiento fetal asociado a una alteración en los parámetros del Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluación del momento de interrupción del embarazo, considerando la EG vs. el estado de la UFP.

• Si la flujometría Doppler se encuentra normal, en general el embarazo puede mantenerse hasta el término.

MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGOY SOSPECHA DE RCIU

• Realizar una evaluación Ecográfica:

• Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimación del peso mayor a p 10, podrá continuar CPN normal.

• Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deberá efectuarse evaluación ecográfica seriada cada 2 sem, valorando los índices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluación de la UFP, si procede.

MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGOY SOSPECHA DE RCIU

• Si el feto es pequeño, peso menor a percentil 10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico

MANEJO DE PACIENTES CON RCIU CONFIRMADO

• Control y manejo de los factores predisponentes.

• Adecuado control de patologías médicas como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.

• Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.

MANEJO DE PACIENTES CON RCIU CONFIRMADO

• Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.

• Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo útero placentario.

EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA

• Clínica: monitorización de MF.• Ecográfica: evaluación seriada del crecimiento

fetal, VLA y PBE.• Evaluación de la madurez pulmonar fetal si hay

dudas de EG o si la interrupción del embarazo es dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal.

• Evaluación funcional: Doppler umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.

ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU

• ACOG recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y PE.

• Por el contrario, su utilización en poblaciones de riesgo menor aún no ha reportado un beneficio significativo.

ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU

• Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados y situación de hipoxia/acidosis in utero, así como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbimortalidad perinatal.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN RCIU

• Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ecográficos separados por 2 semanas.

• Feto creciendo bajo p 5.• Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor

a 2 cm).• Patología materna que condiciona

hospitalización• EG =/> a 37 sem, en los que se ha descartado

un feto simétrico constitucional.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU

• Embarazo de término (> ó = de 37 sems).• En caso de feto simétrico constitucional

podría adoptarse una conducta más expectante si la UFP está indemne y existen malas condiciones obstétricas para la interrupción. Esto, si la velocimetría Doppler muestra un flujo umbilical normal.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU

• Embarazo pretérmino.• Detención del crecimiento: - En EG > de 32 sem debe comprobarse la

madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioquímica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas.

- En EG de < 32 sem puede plantearse diferir la interrupción si los otros parámetros de la UFP son normales.

CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU

• Compromiso de la unidad feto placentaria -Doppler con flujo diastólico ausente o reverso

en arteria umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 semanas.

-PBE alterado (<6/10) -Oligoamnios absoluto• Patología materna que condicione interrupción

ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTO

• Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una inducción del trabajo de parto aún con condiciones cervicales desfavorables.

ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTO

• En el intraparto considerar:•Monitorización permanente de la FCF. •Atención profesional del parto•Recurso neonatológico disponible