8. RCIU
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DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL RCIU
DR. CARLOS FLORES RAGASMEDICO JEFE DEL SERVICIO DE
URGENCIAS OBSTETRICASHERM
DEFINICION
• ACOG, RCIU: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.
• PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.
CLASIFICACIONES
1.Severidad:• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, < p22.Momento de instalación:
Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.
3.Según proporciones corporales fetales, el RCIU es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.
Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.
•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.
• RCIU se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino.
• 10% de la población de RN sufre esta condición.
• Aumento de riesgo perinatal por RCIU: fetal como neonatal precoz.
• Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal.
• Asociación de RCIU y prematuridad es de extremo riesgo.
• 3 grandes condiciones para RCIU:•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre
sobre p5).•Feto afectado por una insuficiencia placentaria,
con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).•Un feto afectado por una malformación
congénita o una genopatía.
FACTORES MATERNOS
• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas)• Desnutrición
FACTORES FETO-PLACENTARIOS
• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)
• Genéticos• Anomalías congénitas• Infecciones (TORCH)• Gestaciones múltiples
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA
• 1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.
• 2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA
• En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito.
• Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal.
• Territorio vascular de alta resistencia.
• Disfunción del espacio intervelloso. • Deposito de fibrina y espasmo en las
vellosidades coriales.• Feto sufre hipoxia y acidosis.
• Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.
• Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.
• Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.
• En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz).
• Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.
GENÉTICOS
• Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.
GENÉTICOS
• Cariotipo u otras pruebas genéticas.
• Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
• RCIU y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal.
• Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).
INFECCIONES
• 5 – 10% de todos los RCIU.• Virus y protozoos son los únicos agentes
etiopatogénicos.
• No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.
INFECCIONES
• Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis.
• Se presenta antes de 24- 26 sem.
• Es severo y de carácter simétrico.
INFECCIONES
Sgs ecográficos:• Calcificaciones cerebrales• Microcefalia y/o ventriculomegalia• Calcificaciones hepáticas• Malformaciones cardíacas• Hidrops fetal no inmune
DESNUTRICIÓN MATERNA
• Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs).
• 3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN.
• Se asocia a RCIU leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.
GESTACIONES MÚLTIPLES
• 20 a 25% de gestaciones múltiples: RCIU.
• Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.
• Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana.
GESTACIONES MÚLTIPLES
• Determinar la corionicidad: RCIU severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal.
• En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.
ALCOHOL, CIGARRILLO
• Más conocidos: cigarrillo y alcohol.• Madre fumadora activa tiene RN que
pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora.
• RCIU es simétrico.• Efecto se previene: suspender el cigarrillo
durante la primera mitad del embarazo.
ALCOHOL
• Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal.
• RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.
DROGAS
• Antineoplásicos.• Cocaína.• Propranolol.• Anticoagulantes.• Fenitoína..
PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS
• EHE.• Diabetes pregestacional (tipo I o con algún
grado de daño vascular endotelial)• Insuficiencia renal.• Mala invasión trofoblástica, microangiopatías
con trombos y daño endotelial.
PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS
Pacientes con cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca conviven con un estado de hipoxia crónica similar a las madres que viven a más de 3.000 msnm.
Se observa una disminución del peso fetal
promedio de 250 grs con respecto a pacientes sanas que viven a nivel del mar.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico antenatal de RCIU:1. Aproximación adecuada de la EG.2. La presencia de elementos de sospecha,
factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.
3. La realización de una ecografía para estimar el peso fetal.
EG, FACTORES DE RIESGO Y EXAMENOBSTÉTRICO
• Un buen cálculo de la EG debe ser la base de todo control, sobre todo cuando se trata de pesquisar fetos con RCIU.
• El mejor parámetro clínico lo constituye la amenorrea. Cuando ésta es desconocida o imprecisa, la ecografía es el método más exacto para determinarla.
• Utilizar LCN hasta las 12 sem (error de ± 3 a 5 días).
• El DBP y la LF pueden comenzar a utilizarse confiablemente desde las 12 y las 14 sems, respectivamente.
• En el 2º y3º trimestre, pueden utilizarse el DBP, LF, cerebelo y otras medidas, pero su margen de error va aumentando en la medida que la EG aumenta.
• La identificación de los factores de riesgo permiten una buena aproximación para la detección de fetos con RCIU, dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos, particularmente en los casos de mayor severidad.
• Es importante la medición de la altura uterina (AU) a lo largo de la gestación.
• La literatura varia desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%. Como elemento de screening, una AU 4 cm por debajo de la medida para la EG es similar en su sensibilidad a la ecografía para la pesquisa de RCIU.
PESO FETAL MEDIANTEECOGRAFIA
• La confirmación DX después de sospechar RCIU consiste en la evaluación ecográfica.
• Su uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de RCIU. Por tanto, debe usarse sólo como examen DX en pacientes seleccionadas.
EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA
• Biometría fetal: Existen curvas que correlacionan el conjunto de las medidas fetales con un peso calculado.
• Los parámetros fetales que se evalúan comúnmente son el DBP, CC, CA y LF.
• La CA es la que muestra la mayor sensibilidad diagnóstica por sí sola.
• Se considera que un feto sufre RCIU cuando su estimación ecográfica de peso cae por debajo del p 10.
• El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.
• Las mediciones antes mencionadas también permiten determinar si la RCIU es de carácter simétrico, asimétrico o mixto.
• Se realiza utilizando la relación perímetro craneano versus perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser menor de 1 después de las 34 semanas), y la LF/CA (la que sugiere asimetría cuando es mayor de 0.23).
ESQUEMA GENERAL DE MANEJO EN RCIU
• Alteración en el crecimiento fetal asociado a una alteración en los parámetros del Doppler umbilical deben llevar consigo la evaluación del momento de interrupción del embarazo, considerando la EG vs. el estado de la UFP.
• Si la flujometría Doppler se encuentra normal, en general el embarazo puede mantenerse hasta el término.
MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGOY SOSPECHA DE RCIU
• Realizar una evaluación Ecográfica:
• Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimación del peso mayor a p 10, podrá continuar CPN normal.
• Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deberá efectuarse evaluación ecográfica seriada cada 2 sem, valorando los índices de proporcionalidad y otras pruebas de evaluación de la UFP, si procede.
MANEJO DE PACIENTES CON FACTORES DE RIESGOY SOSPECHA DE RCIU
• Si el feto es pequeño, peso menor a percentil 10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico
MANEJO DE PACIENTES CON RCIU CONFIRMADO
• Control y manejo de los factores predisponentes.
• Adecuado control de patologías médicas como síndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
• Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
MANEJO DE PACIENTES CON RCIU CONFIRMADO
• Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.
• Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo útero placentario.
EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA
• Clínica: monitorización de MF.• Ecográfica: evaluación seriada del crecimiento
fetal, VLA y PBE.• Evaluación de la madurez pulmonar fetal si hay
dudas de EG o si la interrupción del embarazo es dependiente de la presencia de madurez pulmonar fetal.
• Evaluación funcional: Doppler umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.
ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU
• ACOG recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar fetal en pacientes con RCIU y PE.
• Por el contrario, su utilización en poblaciones de riesgo menor aún no ha reportado un beneficio significativo.
ROL DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER EN RCIU
• Existe actualmente una fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados y situación de hipoxia/acidosis in utero, así como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor morbimortalidad perinatal.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN RCIU
• Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ecográficos separados por 2 semanas.
• Feto creciendo bajo p 5.• Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor
a 2 cm).• Patología materna que condiciona
hospitalización• EG =/> a 37 sem, en los que se ha descartado
un feto simétrico constitucional.
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU
• Embarazo de término (> ó = de 37 sems).• En caso de feto simétrico constitucional
podría adoptarse una conducta más expectante si la UFP está indemne y existen malas condiciones obstétricas para la interrupción. Esto, si la velocimetría Doppler muestra un flujo umbilical normal.
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU
• Embarazo pretérmino.• Detención del crecimiento: - En EG > de 32 sem debe comprobarse la
madurez pulmonar fetal. En el caso de inmadurez bioquímica, inducir con corticoides e interrumpir a las 48 horas.
- En EG de < 32 sem puede plantearse diferir la interrupción si los otros parámetros de la UFP son normales.
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EN RCIU
• Compromiso de la unidad feto placentaria -Doppler con flujo diastólico ausente o reverso
en arteria umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 semanas.
-PBE alterado (<6/10) -Oligoamnios absoluto• Patología materna que condicione interrupción
ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTO
• Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una inducción del trabajo de parto aún con condiciones cervicales desfavorables.
ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTO
• En el intraparto considerar:•Monitorización permanente de la FCF. •Atención profesional del parto•Recurso neonatológico disponible