Abordaje del Paciente con Linfoma: Una perspectiva para el Médico Internista.

Alan Burguete TorresResidente de Medicina InternaPrograma Multicéntrico de Especialidades Médicas ITESM-SSANL

Objetivos académicos:

•Historia del Linfoma•Clasificación de las malignidades

hematopoyéticas.•Linfoma No Hodgkin y su importancia

clínica.•Epidemiología del Linfoma No Hodgkin •Abordaje clínico y paraclínico inicial•Estadificación y escalas pronósticas.

Abreviaturas

•OMS : Organización Mundial de la Salud•LH :Linfoma Hodgkin•LNH : Linfoma No Hodgkin•VEB :Virus Epstein Barr•LDCBG : Linfoma Difuso de Células B

Grandes•LF: Linfoma Folicular•LLC/LLP :Leucemia Linfocítica Crónica /

Linfoma Linfocítico Pequeño

Abreviaturas

•VIH :Virus de Inmunodeficiencia Humana•MALT :Tejido Linfoide Asociado a Mucosa•HTLV-1 :Virus Linfotrófico Humano Tipo 1•VHC :Virus de Hepatitis C•LB :Linfoma Burkitt

Historia del Linfoma• Thomas Hodgkin (1832)• 1930’s – 40’s primeras

clasificaciones ▫ Morfología y

clinicopatológicas• Rappaport (pronóstico)• Advenimiento de avances

en inmunología▫ Kiel (Europa)▫ Lukes y Collins (EUA)▫ Modificaciones de

Rappaport▫ Dorfman▫ Clasificación Británica de

Linfoma.Ra.diol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Primeras clasificaciones

•Primer intento de unificación: 1982▫Instituto Nacional Cáncer en EUA

•“International Working Formulation”▫Utilizado inicialmente▫Fallas: Énfasis en morfología e historia de la

enfermedad.•“Revised European-American

Classification” (1994)•Clasificación de la OMS▫Revisión 2008 Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Clasificación de Neoplasias Hematopoyéticas

• Agrupadas por linaje en:▫ Neoplasias Mieloides

De células progenitoras medulares que normalmente se desarrollan en: Eritrocitos, monocitos o megacariocitos

▫ Neoplasias Linfoides Derivadas de:

Células B▫ Progenitoras B▫ Linfocitos B Maduros (Células B ó Células Plasmáticas)

Células T▫ Progenitoras T (Timo)▫ Linfocitos T Maduros ( T Citotóxicas

Células “Asesinas Naturales” (NK)

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues (ed 4th). Lyon, France: IARC Press; 2008

Neoplasias de Precursores Linfoides

•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de Precursores B

•Leucemia/Linfoma Linfoblastico de Precursores T

Neoplasias de Células Maduras B•-Linfoma Células Mantle•Leucemia Prolinfocítica de Células B•Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico Pequeño•Linfoma Folicular•Linfoma Difuso de Células B Grandes•Linfoma Burkitt•Linfoma de Zona Marginal de Células B•Leucemia de Células Peludas•Linfoma Linfoplasmocítico•Mieloma de Células Plasmáticas•Amiloidosis Primaria

Linfoma de Hodgkin•Linfoma Hodgkin Predominante con Linfocitos Nodulares•Linfoma de Hodgkin Clásico•Esclerosis Nodular Clásico•Celularidad Mixta Clásico•Rico en Linfocitos Clásico•Depletado de Linfocitos Clásico

Neoplasias de Células T Maduras o NK•Leucemia Prolinfocítica de Células T•Linfoma Periférico de Células T•Linfoma Anaplásico de Células Grandes•Linfoma Primario Cutáneo de Células T periféricas.•Leucemia/Linfoma de Células T del Adulto•Leucemia Linfocítica Granular de Células T Grandes•Leucemia Linfocítica Granular de células grandes “Natural Killer”

•Leucemia de Células”Natural Killer” Agresivas

Neoplasias Linfoides

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues (ed 4th). Lyon, France: IARC Press; 2008

Neoplasias Mieloproliferativas:

-LMC-Leucemia Neutrofílica Crónica

-Policitemia Vera-Trombocitosis Esencial-Mielofibrosis Primaria

-Leucemia Eosinofílica Crónica-Mastocitosis

Síndromes Mielodisplásicos/Mieloproliferativ

os:-Leucemia Mielomonocítica Crónica

-Leucemia Mielocítica Crónica Atípicaa BCR ABL1 Negativo

-Leucemia Mielomonocítica Juvenil

Leucemia Mielocítica Aguda

Síndromes Mielodisplásicos

Neoplasias

Mieloides

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues (ed 4th). Lyon, France: IARC Press; 2008

Neoplasias Mieloides /

Linfoides con Eosinofilia

Leucemias Agudas de

Lineaje Ambiguo

Neoplasias Histiocíticas / Dendríticas

Neoplasias con Diferenciación

Mieloide y Linfoide

Clasificación de Neoplasias Hematopoyéticas

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and LymphoidTissues (ed 4th). Lyon, France: IARC Press; 2008

¿Porqué estudiar el LNH?

•Aumento en la incidencia desde la década de los 70’s.

• Incidencia aumenta con la edad•Séptimo cáncer más común en EUA▫500,000 pacientes con linfoma: 332,000 son

LNH▫En 2009 se estiman: 65,980 nuevos casos en

EUA vs 8,510 de LH.•Es la 5ta causa de mortalidad por cáncer en

mujeres y la 9ª causa de mortalidad por cáncer en hombres. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics,

2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43–66

¿Porqué estudiar el LNH?

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

Epidemiología

•Nuevos casos:▫31% LDGCB (Agresivo)▫22% LF (Indolente)▫Los 12 subtipos más comunes: 88% de

todos los casos.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

Estudios en México

•Estudio retrospectivo del 2004 al 2007 archivos del servicio de patología en el Hospital Español de México.▫1047 casos de Linfoma estudiados

917 (85%) correspondieron a LNH 57.6% LDCG 16.8% Folicular 4.8% Linfoblástico

▫Incidencia similar a la observada en series Europeas y Norteamericanas.

Salceda, Avilés et al. Revista del Hospital Español de México, 2007.

Panorama Local

•Nuevo León▫Tumores malignos primera causa de muerte

en edad productiva. ▫Por encima de las enf cardiovasculares y la

Diabetes Mellitus Tipo 2. •HSJ:

Sistema Nacional de Información en Salud 2008 SSA consultado el 22 Sept 2011 en http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/

Evaluación inicial del paciente diagnosticado con Linfoma

Evaluación Inicial: Objetivos

•Establecer el subtipo histológico preciso•Extensión y sitios de la enfermedad•Estado general del paciente•Finalidad: determinar la terapéutica a

emplear y el pronóstico.•Estudios específicos de la evaluación pre-

tratamiento de ciertas histologías específicas.

Evaluación Pre-tratamiento

•Una vez establecido el diagnóstico:▫Historia Clínica

Historia familiar Etiologías posibles de linfoma Presencia o ausencia de síntomas

constitucionales. Otros síntomas relacionados a linfoma:

Fatiga, prúrito, dolor inducido por alcohol.

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma•Malignidad▫Personal o familiar de linfoma u otra

malignidad hematopoyética.▫Radiación▫Agentes inmunosupresores▫Quimioterapia▫Trasplantes▫Co-morbilidades

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma•Ambientales▫Exposición a pesticidas▫Tintes de cabello▫Dioxinas▫Consumo de vegetales y frutas ricas en

antioxidantes.▫Transfusiones previas*

Castillo JJ, Dalia S, Pascual SK. Association between red blood cell transfusions and development of non-Hodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies. Blood 2010; 116:2897.

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma• Infecciosas▫HIV▫HTLV-1▫VEB▫Hepatitis C▫Borrelia Burgdoferi▫Chlamydia▫Hepatitis B

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-837.

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma

• Enfermedades Autoinmunes▫Lupus Eritematoso▫Artritis Reumatoide▫Síndrome de Sjögren▫Tiroiditis de Hasimoto▫ Inmunodeficiencias▫Crioglobulinemia Mixta▫Enf. Inflamatoria Intestinal

Enf. Crohn Hiperplasia nodular linfoide gastrointestinal Enf. Celíaca

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-837.

•Síntomas B▫Fiebre >38° C▫Pérdida de peso

No explicada, >10% peso corporal en 6 meses

▫Diaforesis nocturna•Más comunes en histologías agresivas

(47%)•<25% de los Linfomas indolentes los

presentan▫Asociado a enfermedad avanzada

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Neoplasia

Frec Edad Sexo H

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

Sx B

Extranodal

MO GI

LDGCB 31%

64 55 25 29 13 33 33 71 16 18

Folicular 21%

59 42 18 15 16 51 28 64 42 4

Adaptado de UptoDate: Presenting features of Common B and T cell non hodgkin Lymphomas. Consultado el 23 de Sept 2011 en www.uptodate.com

Presentación de los subtipos más frecuentes de LNH

•Linfadenopatía▫33% pacientes con LNH se presentan con

adenopatía periférica.▫Duración▫Sitios▫Extensión▫Episodios previos▫Descartar causas infecciosas

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

•Fiebre de Origen Desconocido (FOD)▫LNH causa común de FOD debida a

malignidad.▫En ausencia de sitio accesible para biopsia

Aspirado y biopsia de médula ósea TAC PET Detectar mejor sitio para biopsia

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Factores de riesgo

Infección crónica

Linfomagénesis

a) Efectos virales directosb) EstimulaciónCrónica del Sist. Inmune

e) Factores ambientales

c) Enf. Autoinmunesd) Inmunosupre-sión

-VEB en LH-Desorden linfoproliferativo post-trasplante.-Linfoma de Burkitt endémico.-HTLV 1 en Leucemia/ Linfoma de Células T del Adulto.-HHV 8 en Linfoma de efusión primario.-HCV en linfoma esplénico de zonas marginales

-H.Pylori en linfoma MALT-HCV en linfoma esplénico de zonas marginales

-Artritis reumatoide y Sjögren con LDCBG y linfomas de zonas marginales.-Sprue celíaco con Linfoma de Células T asociado a enteropatía.

Estimulación crónica del Sist. Inmune

-VIH-Terapia inmunosupresora post-trasplante.

f) Genética

-Radiación ionizante-Pesticidas-Tintes de cabello (negros)-Mayor riesgo de todos los tipos de LNH en familiares de primer grado.-Patrones hereditarios son variables

Tirado y Mohar, Cancerología 2 (2007): 109-120

•Efectos de Linfoma en órganos críticos Médula Pulmón Hígado Bazo Riñón Piel

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Evaluación del Paciente con sospecha de Linfoma

Exploración Física

•Evaluación del Sistema Linfoide•Tórax y Pulmones•Abdomen y Pelvis•Sitios Extranodales

Evaluación del Sistema Linfoide

CervicalCervicalposterior

MediastinalParatraquealHiliarRetrocrural

Epitroclear

Paraaórtico

Iliaca comúnIliaca externa Inguinal

Femoral

CeliacoEsplénico-hiliarPortal

Mesentérico

Axilar

PreauricularCervical supCervical infSupraclavicular

PoplíteaPalpablesNo palpables

Adaptado de Celigny, P, Roy, P, Colombat, P, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 2004; 104:1258. Derechos Reservados © 2004.

Evaluación del Sistema Linfoide•Tórax y pulmones▫20% de los pacientes con LNH se presentan

con linfadenopatía mediastinal Sitio único de enfermedad o parte de

enfermedad sistémica▫Tos persistente▫Dolor torácico▫Solo anormalidad radiográfica▫Síndrome de Vena Cava Superior (3-8%)▫Enf. Pleural (Hasta 10% paciente al

diagnóstico)Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. UptoDate 2011Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com

Evaluación del Sistema Linfoide•Abdomen y Pelvis▫Nódulos intraperitoneales son comunes en

subtipos histológicos del LNH.▫Asintomática a menos que causen

obstrucción▫Hepato-esplennomegalia asintomática▫Masas hepáticas son comunes en

histologías agresivas▫No todas lesiones hepáticas son por

Linfoma 58% benignas 39% malignasFreedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. UptoDate 2011

Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com

Evaluación del Sistema Linfoide•Sitios extranodales▫Aprox. 50% desarrollarán enfermedad

extranodal▫10-35% tendrán enfermedad extranodal

primaria al momento del diagnóstico Tracto GI Piel (Lesión sospechosa = biopsia) Testículo

1% de todos los linfomas

Freedman, Arnold S . Clinical presentation and diagnosis of non-Hodgkin lymphoma. UptoDate 2011Consultado el 23 de Sept de 2011 en www.uptodate.com

Evaluación Pre-tratamiento

•Médula ósea▫ Involucro de Linfoma

Subtipo histológico en busca de discordancia Porcentaje de celularidad ( preludio al uso de

mielosupresores) Inmunohistoquímica

Distinguir entre infiltrados benignos y linfomatosos Citometría de flujo Electroforesis de proteínas

Paraproteína: Linfoma linfoplasmocítico, LLC/LLP o Linfoma de zonas marginales (Sugiere involucro medular).

▫No involucro de Linfoma

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825-837.

Laboratorios iniciales

•BHC con diferencial•Frotis de sangre periférica•Perfil Bioquímico ( BUN, Cr, FA, AST, ALT,

LDH y alb)•Electrolitos séricos, Ca y Ác. Úrico.•Electroforesis de proteínas.•Serología para VIH, HepB y HepC.•Niveles de ß-2 Microglobulina•Contribuyen a estadificación, tipo y tiempo

de terapéutica y necesidad de realizar más estudios.

Biometría Hemática

•En 60% de los pacientes se observan anormalidades en evaluación inicial.▫Anemia 42%▫Trombocitopenia 16%▫Leucopenia 6%

•Correlación con involucro medular:▫Neutropenia o trombocitopenia: 100%▫Leucopenia: 69%▫Anemia: 63%▫Normal: 13%

Conlan MG. Clinical significance of hematologic parameters in non-Hodgkin's lymphoma at diagnosis. Cancer 1991; 67:1389.

Frotis periférico

• Presencia de células malignas es indicativo de involucro medular extenso.

• Se observa hasta en el 10% de los pacientes con LNH al momento del diagnóstico.

• Se observan en Linfoma folicular: hasta en un 33%

Warnke, RA, Weiss, LM, Chan, JK, Cleary, ML, Dorfman, RF. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 14, 1995, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.

Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático•Biopsia es requerida para el diagnóstico.•Urgente si hay sospecha diagnóstica de

histología agresiva•Si la clínica no hace sospechar otro

diagnóstico se debe considerar biopsia si:▫Crecimiento significativo▫Persiste más de 4 a 6 semanas▫Aumento progresivo de tamaño

Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321

Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático•Tamaño▫>2cm buen campo diagnóstico

1.5 x 1.5 límite inferior para diferenciar entre neoplasia u otras (ej. Granulomatosas)

▫<1cm poco probable que brinden diagnóstico

•Sitio▫Nódulos grandes y periféricos se prefieren

Mayor accesibilidad, alto campo diagnóstico En ausencia, biopsia guíada por TAC o

biopsias laparoscópicas pueden utilizarseSlap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984; 252:1321

Biopsia de Nódulo y Tejido Linfático• Porcentaje de nódulos que resultan en linfoma

depende del sitio▫Supraclaviculares 70-90%▫Cervical y axilares 60-70%▫ Inguinales 30-40%

• Tipo de biopsia▫Un diagnóstico preciso requiere biopsia de tejido▫Preferentemente un nodo intacto▫Si BAAF sugestiva, se debe confirmar con biopsia

excisional.▫Algunos sitios distantes puede ser útil la biopsia

“core” guiada por imagen.Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Médula ósea

•Todos los pacientes antes del inicio del tratamiento.

• Involucro medular en 30-50% de los pacientes.▫Enfermedad indolente:

Unilateral: 12% Bilateral: 44%

▫Histologías agresivas: Unilateral: 5 % Bilateral: 8 %

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 825–837

Biopsia medular: ¿Uni o Bilateral?•Biopsias bilaterales aumentan el campo

diagnóstico hasta en un 26%•No significado clínico ya que solo alteran

el grado y pronóstico en un porcentaje menor (2.5%)

•Muestra aceptable: 19.5 mm (mínimo)▫50% probabilidad en detectar metástasis.

•Espécimen de 20mm puede evitar la necesidad de realizar biopsias bilaterales.

Juneja SK, Wolf MM, Cooper IA. Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Pathol 1990; 43:6

Función Renal

•Niveles ↑ Cr en 26-56% al inicio del diagnóstico.▫Involucro renal de Linfoma: 2-14%

•Puede indicar obstrucción ureteral por hiperplasia de nódulos retroperitoneales.

• Implicación terapéutica de uso de nefrotóxicos.

•Niveles de Ác. Úrico pre-tratamiento:▫Síndrome de lisis tumoral.▫Posibilidad de reducción rápida de masa

tumoral.

Inmunoglobulinas

•Ciertas histologías.•Electroforesis de proteínas séricas basales▫Paraproteína monoclonal circulante▫Hipogammaglobulinemia: ↑ riesgo de

infecciones•Paraproteína IgM sérica▫Hiperviscosidad con necesidad de

tratamiento emergente.

Otros marcadores tumorales

•ß-2 microglobulina sérica:▫Linfoma folicular:

Pronóstico (IPI) Medición indirecta del volumen de

enfermedad Monitoreo de respuesta al tratamiento

•LDH▫Predictor independiente de sobrevida.

Dumontet C, Drai J, Bienvenu J, et al. Profiles and prognostic values of LDH isoenzymes in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Leukemia 1999; 13:811.

Factores de Riesgo para involucro del SN por LNH

Enfermedad etapa III / IV

Presencia de síntomas B

Involucro de nódulos retroperitoneales

Involucro de médula ósea

Involucro de > 1 sitio extranodal

Enfermedad agresiva o áltamente agresiva

Riesgo intermedio-alto o alto del IPI

Involucro testicular

Involucro epidural

Involucro paranasal

Punción Lumbar

Tabla 2. Linfomas No Hodgkin agresivos y altamente agresivos

Altamente agresivos

-Linfoma de Burkitt

-Leucemia-Linfoma de Células T del Adulto

-Leucemia / Linfoma de precursores B ó T

-Linfoma No Hodgkin con VIH (+)

Agresivos

-Linfoma difuso grande de células B

-Linfoma periférico de células T

-Linfoma folicular grado IIIb

-Linfoma de células del manto

Punción Lumbar

Serologías para VIH

•LNH sistémico y Linfoma Primario de SNC son malignidades definitorias de SIDA.

•25-40% VIH (+) desarrollan malignidad▫10% LNH

•VIH (+) ↑ 100x riesgo de Linfoma vs población general.

•12% de los pacientes con reciente diagnóstico de LNH son VIH (+)

•Linfoma de reciente diagnóstico: Factores de riesgo vs Universal.

D'Addario G et al. HIV-testing and newly-diagnosed malignant lymphomas. The SAKK 96/90 registration study. Leuk Lymphoma 2003; 44:133.

Serologías para Hepatitis B

•Prevalencia de HbsAg está ↑ en pacientes con malignidades hematológicas (1% aprox).

•20-50% portadores sufren reactivación de HepB durante quimioterapia▫Asociado a ↑ mortalidad a pesar de terapia

anti-viral•Escrutinio para HbsAg y Anti-core deben

considerarse al momento del diagnóstico▫Terapia profiláctica antes y durante QT▫Vacunación

NCCN The National Comprehensive Cancer Network. Non Hodgkin Lymphoma. Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 4.2011

Estudios de Imagen: Introducción•Rutina:▫TAC contrastado de tórax, abdomen y

pelvis. Estadificación inicial y de comparación para

respuesta al tratamiento. Modalidad de elección en evaluación inicial.

▫PET/CT más sensible y específico para ciertos subtipos de LNH.

▫En ausencia de TAC puede realizarse radiografía de tórax.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Hallazgos radiográficos.

•Pulmonares:▫Opacidades alveolares

Consolidación, masas o nódulos.▫Enfermedad peribronquial▫Involucro pericárdico, pleural o de pared torácica▫Pueden observarse lesiones parenquimatosas sin

evidencia de linfadenopatía hiliar o masas mediastinales.

•Estadificación: Radiografía vs TAC▫Afectó estadiaje en 8.8% de los pacientes pero

no altera terapia inicial.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Raman S P et al. AJR 2009;193:1504-1513

Fig 1 Masculino de 65 años de edad con Linfoma no Hodgin confirmado por biopsia. Se muestra una diseminación peribronquiovascular y consolidación de los espacios aéreos.

FDG/PET: Introducción

•Mayor disponibilidad ha resultado en grandes cambios en el manejo del paciente con linfoma.

•Ha sido propuesto para diagnóstico, estadificación, pronóstico, re-estadificación y vigilancia.

•Estadificación pre-tratamiento determina la extensión de la enfermedad y ayuda a dirigir la terapéutica.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

FDG/PET: Justificación

•Histologías más frecuentes son ávidas a FDG▫Sensibilidad >80% y Especificidad >90%▫Superior a TAC▫PET y TAC son concordantes en 80-90% al

estadificar pacientes con LDCBG y LF.▫PET detecta más sitios linfomatosos que

TAC contrastado y biopsia de médula ósea.

Isasi CR, Lu P, Blaufox MD. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma. Cancer 2005;104:1066–74.

PET scan•Puede realizarse como estudio

independiente o integrado a TAC ( PET/CT casi-simultáneo).▫Se prefiere porque permite una mejor

localización anatómica de captación.▫Proveé una mejor estadificación que TAC y

PET en tumores ávidos.▫Detecta de forma confiable los subtipos

agresivos y áltamente agresivos de LNH.▫Altamente sensible y específico para

detectar LNH en sitios nodales y extranodales.

Seam P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma. Blood 2007; 110:3507

Recomendaciones actuales

▫PET pre-tratamiento sólo en linfomas rutinariamente ávidos. (LDCBG y LH).

▫PET durante monitoreo sólo si es parte de ensayos clínicos o registro prospectivo.

▫PET post-tratamiento: No <3 y preferentemente 6-8 semanas post-QT

o quimio-inmunoterapia. 8-12 semanas post-radiación o radio-

quimioterapia.▫NO se utiliza como seguimiento en pacientes

en remisión.Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

C D

Fig 2. Paciente con LNH a quien se le realizó PET/CT el cual demostraba enfermedad subdiafragmática con el posible involucro de un nódulo intraabdominal (A y B) Este nódulo no era visible en la TAC ( C ) Se confirmó su presencia mediante TAC contrastado, poniendo al paciente en un estadío III.

Radiol Clin N Am 46 (2008) 175–198

Estadificación

•Clínica▫Basada en

Examen físico, radiológico de rutina y biopsia de médula ósea.

•Patológica▫Confirmada por uno o más procedimientos

de estadificación Laparoscopía o endoscopía gastrointestinal.

Ann Arbor•Poca utilidad clínica en LNH por tipo de

diseminación.▫Solo 10% de los pacientes con LF tienen etapa I

al diagnóstico.▫La mayoría de pacientes con linfomas agresivos

tienen etapas III/IV al diagnóstico.▫Poca utilidad terapéutica dado que etapas III/IV

se tratan de forma casi idéntica.▫Se utiliza para identificar aquel pequeño número

de pacientes con enfermedad de etapa temprana y para parearlo con índices pronósticos.

Rosenberg SA. Validity of the Ann Arbor staging classification for the non-Hodgkin's lymphomas. Cancer Treat Rep 1977; 61:102

Tabla 3. Sistema de Estadificación de Ann Arbor con la modificación de Cotswold adaptada para LNH.

Etapa I LNH que involucra una región nodal única (I) ó un único órgano o sitio extralinfático (IE)

Etapa II 2 o más regiones nodales involucradas en el mismo lado del diafragma (II) o con involucro localizado de un órgano o sitio extralinfático (IIE).

Etapa III Involucro nodular en ambos lados del diafragma (III) o con involucro localizado de un sitio u órgano extralinfático (IIIE) o bazo (IIIS) o ambos (IIIES)

Etapa IV Presencia de involucro diseminado o difuso de uno o más órganos extralinfáticos (hígado, pulmón o médula ósea) con o sin involucro de nódulos linfáticos.

A: Asintomática B: Presencia fiebre (>38° C), sudoración nocturna, pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses. X: BULKY E: Involucro de sitio extranodal contiguo al sitio conocido.

Lim

itada

Avanza

da

Pronóstico

•Principalmente dependiente de la histología y secundariamente de parámetros clínicos.

•Determinaciones específicas para diferentes variantes de LNH▫Relacionadas a las diferencias en la biología

del tumor• Índice Pronóstico Internacional▫Tiene valor en todas las variantes de LNH

Pronóstico

Adaptado de: Blood2007; 109; 1857

Escala de Karnofsky

Adaptado de: “Karnofsky performance status scale” in UptoDate cosultado el 24 Sept 2011 enwww.uptodate.com

Resumen

•LNH incluye una gran variedad de condiciones malignas que derivan del sistema linfoide.

•Pueden presentarse con síntomas B que conllevan por lo general peor pronóstico.

•Prevalencia aumenta con la edad•Biopsia excisional es necesaria para el

diagnóstico•La forma agresiva más común es el LCBG•La forma indolente más común es el LF

Resumen

•Exámenes de laboratorio basales son críticos para evaluar la evolución de la enfermedad.

•Estudios de imagen de elección TAC tórax, abdomen, pelvis y en la mayoría de los casos PET/CT

•Existen escalas pronósticas útiles

¿Preguntas o Comentarios?

Gracias por su atención

X: “Bulky”

•Radio torácico•Diámetro transverso mayor de la masa

mayor o igual a 1/3 del diámetro torácico interno transverso medido a nivel del disco intervertebral de T5-T6 en una radiografía de tórax.

•**Otros autores: Masa >10cm en su dimensión mayor.