ABORDAJE INTEGRAL DEL

NÓDULO MAMARIO

Dr. Hiram O. Martín De MeraMR2 Medicina Familiar

UP – CSSSeptiembre 2013

OMS/WONCA CIAP-2:X19. Masa/bulto mamario, en la

mujer

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COMPETENCIAS

• Conocer las generalidades del nódulo mamario

• Determinar el abordaje más apropiado del nódulo mamario

• Desarrollar el examen físico mamario de la mejor manera posible

• Participar de forma activa en el abordaje integral de la patología mamaria en nuestra consulta

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INTRODUCCIÓN

• Causas más comunes de consulta por patología mamaria:–Masas Palpables (más común)–Mastalgia– Secreción por el pezón

• 16% ♀ entre 40 – 69 años tendrán patología mamaria en un período de 10 años

Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

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INTRODUCCIÓN

• La evaluación de las masas mamarias debe ser integral y pronto ante la sospecha de malignidad

• Para la paciente, presentar una masa palpable en la mama, provoca gran ansiedad y temor

• La mayor parte de estas masas resultan ser benignas, como quistes y fibroadenomas

Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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UBJETIVOS

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– “Vengo porque me siento una bolita en el seno”

– “Vengo porque me salió algo en la mamografía”

• Historia clínica con factores de riesgo para malignidad, de forma detallada es lo primordialSabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

Motivo de ConsultaS

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• Masa palpable• Aumento de volumen o densidad de una

mama• Dolor• Cambios en la piel• Secreción por el pezón• Nueva inversión del pezón

Síntomas Asociados

Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

S

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• Características de la masa:– Cambios del tamaño en el tiempo, cambio en relación al ciclo

menstrual, tiempo de aparición, dolor o inflamación

• Dieta y Medicación:– Medicación actual, uso de TRH, uso de Anticonceptivos Orales

• Historia Familiar:– Historia de Patología mamaria, Grado de Consanguinidad y

edad de inicio de la patología

Interrogatorio Dirigido

Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

S

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• Historia médica y quirúrgica:– Historia personal de CA mamario, Historia de masas y biopsias

previas, Historia de radiación o quimioterapia, exposición a otra radiación

• Características personales:– Edad del primer hijo, Menarquia, Menopausia, Edad actual,

Historia de lactancia, Número de Paridad

• Historia Social:– Exposición química y a radiación, Tabaquismo

Interrogatorio Dirigido

Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

S

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Factores de RiesgoBien Establecidos

• ≥ 50 años• Patología Benigna: Enf. Quística, Tipos Proliferativos de Hiperplasia, Hiperplasia Atípica

• Exposición a Radiación Ionizante

• Primer Hijo luego de los 20 años

• Estado Socioeconómico Elevado

• Historia de CA Mamario• Historia de CA Mamario en Familiar de Primera Consanguinidad

• Terapia Hormonal• Nuliparidad• Obesidad

Probables

• Consumo de Alcohol• No lactancia• Niveles de estrógenos endógenos elevados

• Sobrepeso• ACO• Densidad Mamaria Elevada en Mamografía

• Menarquia antes de los 12 años

• Menopausia después de los 45 años

• BRCA1/BRCA2

Posibles

• Exposición Química• Dieta alta en grasas• Dieta baja en Beta caroteno, Folato y Vitaminas A y C

• Dieta baja en frutas y vegetales

S

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BJETIVOO

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Evaluación Objetiva

Examen Físico

Estudios de Imagen

Estudios de Tejido

O

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• Examen Clínico de la Mama (ECM)– Ambas mamas– Axila– Pecho– Ganglios linfáticos regionales

• Mujer premenopáusica: Realizar 1 semana luego de la menstruación

O Examen Físico

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• Masa Benigna:– Sin cambios dérmicos, Suaves a firmes, Móviles con

márgenes bien definidos

• Masa Maligna:– Dura, Inmóvil y fija al tejido circundante y a la piel con

bordes poco definidos o márgenes irregulares. (Masas móviles o no fijas también pueden ser cancerosas)

• Masa inflamatoria:– Eritema, dolor a la palpación y calor local con masa

definida en el caso de absceso formado. Cuidado con los cánceres inflamatorios

O Examen Físico

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O

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O

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Estudios de Imagen

USG

MMGMRI

O

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• Ultrasonido:– Efectivo distinguiendo masas solidas de

quistes–Más sensible que la mamografía

detectando lesiones en pacientes con mamas densas

–Útil discriminando entre masas sólidas benignas de las malignas

Estudios de ImagenO

Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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• Ultrasonido:– Estudio mandatorio en mujeres

menores de 30 años con lesión focal– Sensibilidad y VPN: 100% detectando

malignidad–Útil evaluando la extensión local de la

lesión tumoral

Estudios de ImagenO

Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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• Mamografía:– Paciente con masa mamaria• Masa palpable, Telorrea, Dolor Focal

– Se puede encontrar Nódulos, Calcificaciones, Distorción arquitectural, asimetría.

Estudios de ImagenO

Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

Tamizaje Diagnóstica

Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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Breast Imaging Reporting and Data SystemO

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BIRADS 1

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

BIRADS 2

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

BIRADS 3

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

BIRADS 4

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Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

BIRADS 5

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• Resonancia Magnética:– Altamente sensible pero baja

especificidad–Útil en pacientes con implantes

mamarios y en aquellas que presentan problemas para realizar USG o MMG

Estudios de ImagenO

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Biopsia

Por aguja fina (Fine Needle Bx)

Por aguja Tru-Cut (Core-Needle Bx)

Excisional

O

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BiopsiaPor aguja fina (Fine Needle Bx)

O• Aguja 22 – 25• Punción de masa palpable; quiste vs.

Masa para citología• Puede guiarse por USG • Altamente sensible para Malignidad:

VPP: 99% y VPN: 86 – 99%• Operador dependiente

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BiopsiaPor aguja Tru-Cut (Core-Needle Bx)

O• Muestra más grande; Con anestesia local• Aguja 14 – 18; Puede usarse USG• Mínimo cuatro muestras para analizarse• Sensibilidad detectando malignidad: 99%• Tejido obtenido ayuda a diferenciar

carcinoma in situ vs. invasivo e identificar receptores hormonales

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BiopsiaExcisional

O• Gold Standard para la evaluación de

masas• Remoción entera de la lesión (SOP)• Procedimiento diagnóstico y

terapéutico

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NÁLISISA

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Diagnóstico• Prueba Triple (Triple Test):

A

• Características Malignas

• Características Benignas

EMC

• USG• MMG

IMAGEN • Tru-Cut

• Biopsia Excisional

BIOPSIA

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Cada Ítem:1 = Benigna2 = Sospechosa3 = Maligna

Total4: Benigno5: Biopsia6 o más: Probable Malignidad

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DiagnósticoA

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Prueba Triple

FIBROADENOMA

QUISTE

CANCER

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Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

ABORDAJE DE LA PACIENTE CON MASA MAMARIA PALPABLE

Paciente con mama mamaria palpable

Historia clínica completa + FR + ECM

Examen no sugiere masa

Examen sugiere lesión

indeterminada

Examen sugiere masa sospechosa

Mamografía diagnóstica con o sin USG dirigido

Paciente menor de 30

años

Paciente mayor de 30

años

Ordenar USG dirigido

Repetir examen

clínico en 2 – 3 meses

Mamografía diagnóstica y USG dirigido

Biopsia (Preferiblemente

dirigida por imagen)

A

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LANP

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MANEJO

BIO

PSICOSOCIAL

P

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Biológico

• Manejo quirúrgico:– Biopsia excisional• Lesión benigna vs. Maligna

• Manejo Médico:– Evitar la ingesta de alcohol– AINE

P

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Psicológico

• Manejo del Estrés– Paciente con gran ansiedad por temor

al cáncer– Expectativas de la paciente ante su

patología– Comunicar a la paciente de forma clara

sobre su patología

P

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Social

• La Familia:– Detectar al integrante familiar en quien

la paciente confía– Ofrecer información al familiar sobre lo

que sucede, si el paciente lo permite– Familia como parte del manejo de la

paciente

P

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DUCACIÓNE

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Recomendaciones

• Reforzar estilos de vida saludables• Reforzar la realización del

autoexamen de mamas en busca de masas

E

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CONCLUSIONES

• El abordaje del nódulo mamario se debe hacer de forma integral buscando factores de riesgo de malignidad

• La conducta terapéutica dependerá de los hallazgos a la evaluación inicial en base a la historia y examen físico

• El autoexamen mamario por la paciente no es para diagnosticar Cáncer, mas bien, para la detección de la masa o nódulo mamario

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CONCLUSIONES

• Saber realizar de manera adecuada, el examen de la mama, es necesario y fundamental

• La patología mamaria no es exclusiva de servicios quirúrgicos, pues como médicos de APS, debemos participar de forma activa en la detección del nódulo mamario

• Especificar que la mamografía ante el abordaje del nódulo mamario, es para diagnóstico y no de tamizaje

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BIBLIOGRAFÍA

1. Salzman, B.; Fleegle, S.; Tully, A.; Common breast problems. Am Fam Physician. 2012;86(4):343-349

2. Klein, S.; Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1731-8

3. Venkataraman, S.; Breast imaging: Mammography and ultrasonography. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

4. Sabel, M.; Breast Lumps and other common breast problems. UpToDate 19.3; Sept, 2011.

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Gracias…