ADHERENCIA DE LOS PROFESIONALES A LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PSICOSOCIAL: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE SU APLICACIÓN

SESPAS, Barcelona Junio 2007Isabel Montero

INTRODUCCIÓN Esfuerzo importante para evaluar la eficacia de intervenciones

terapéuticas- incluidos los abordajes psicosociales Ensayos clínicos son un modelo pobre para replicar en clínica

La adherencia al abordaje terapéutico que se ha mostrado

superior a placebo o a intervenciones psicosociales no específicas, es básico

RECUPERACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA

El curso de la esquizofrenia no es un proceso uniforme y puede ser modificado con tratamientos integrados y continuados

Casos de inicio reciente: abordaje terapéutico integrado y uso racional de la medicación

Casos mas graves y crónicos: combinación de estrategias biomédicas, psicológicas y sociales, aplicados de forma continuada por servicios bien coordinados

Refuerzan la capacidad de los familiares

Promueven ambiente emocional mas favorable

Reducen riesgo recaídas

Reducen tasa ingresos

Incrementan la adherencia terapéutica

Reducen la carga familiar

RESULTADOS ENSAYOS

PROYECTO PARA TRATAMIENTO OPTIMO DE LA ESQUIZOFRENIA (OTP)

Evaluar la recuperación a largo plazo de los trastornos esquizofrénicos aplicando una combinación de tratamientos biomédicos y psicosociales eficaces

PROCEDIMIENTO

• Selección de estrategias terapéuticas• Elaboración de un manual adaptado al contexto• Entrenamiento de equipos multidisciplinares• Sesiones de supervisión regladas

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE APLICACIÓN

• Dificultades para asegurar que un amplio rango de estrategias se aplican de forma eficaz y eficiente

• Diseño de una escala que permitiera evaluar la adherencia y

calidad de la aplicación por parte del equipo

DEFINICIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD EN LA APLICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS

Aplicación óptima de cada estrategia Variaciones en el grado de aplicación por debajo de lo óptimo,

beneficios mas pobres pero no lesivos Aplicaciones potencialmente dañinas

ESCALA ( CSI )

(-1) potencialmente dañinos

(4 ) aplicación óptima

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS

-1= información errónea suministrada o respaldada

0 = ninguna información impartida ni examinada

1 = información breve y sin estructuración, impartida en respuesta a preguntas

2 = información específica facilitada en forma de notas impresas, vídeos y conferencias a grandes grupos (12 o más) de pacientes y cuidadores

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS

3 = educación específica y continua de los pacientes y cuidadores basada en la evaluación de su comprensión y sus necesidades actuales, pero cuyo estilo es didáctico y no involucra al paciente como participante activo

4 = paciente utilizado como “experto” en sesiones continuas e interactivas, pero bien estructuradas, con ayudas visuales y notas impresas adecuadas para la comprensión y nivel educativo de los participantes

PONDERACIÓN

• Algunos de los componentes terapéuticos eran elementos claves

• Otros necesarios para problemas específicos

• Peso de acuerdo con su potencial terapéutico

• Consenso

INVENTARIO DE ESTRATEGIAS CLÍNICAS (CSI)

Evaluación -1 0 1 2 3 4 (8) (9) ...........… x1 ( 1 4)Medicación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x6 (6 24) Manejo asertivo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. x2 (2 8) Educación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1 4) Manejo estrés -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x4 (4 16)Habilid. Sociales -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 (1 4)Estrategias esp. -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2 8)Interv. crisis -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2 8) Refuerzo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1 4)

TOTAL puntuación ponderada /total posible = _____/_____

x 100 = ______ %

UTILIDAD DE LA ESCALA ( CSI )

• Valoración por parte de los profesionales de la utilidad de cada estrategia, ponderación de las puntuaciones y grado de recomendación

• Mejorar su aplicabilidad a entorno concreto

• Grupos de discusión en cada centro con participación de todos los profesionales

UTILIDAD DE LAS ESTRATEGIAS CLÍNICAS: VALORACIÓN DE LOS PROFESIONALES

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

INVENTARIO DE ESTRATEGÍAS CLÍNICAS (CSI)

Evaluación -1 0 1 2 3 4 (8) (9) ...........… x2 ( 1 8)Medicación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x6 ( 6 24) Manejo asertivo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 (1 4) Educación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x2 ( 2 8) Manejo Estrés -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x4 (4 16)Habilid. Sociales -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 ( 1 4)Estrategias esp. -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x1 ( 1 4)Trat. de crisis -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 ( 2 8) Refuerzo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 ( 1 4)

TOTAL puntuación ponderada /total posible = _____/_____ x 100 = ______ %

FIABILIDAD: GRADO DE ACUERDO ENTRE EVALUADORES

1. Evaluación orientada a problemas y objetivos 0.95 .0001

2. Tratamiento Farmacológico 0.98 .0001

3. Manejo de caso 0.98 .0001

4. Psicoeducación 0.96 .0001

5. Entrenamineto en manejo estrés 0.93 .0001

6. Habilidades sociales 0.99 .0001

7. Estratégias específicas síntomas residuales 0.95 .0001

8. Detección e intervención en crisis 0.95 .0001

Estimación ponderada global de Toptimo aplicado 0.87 .0001

Coefciente de correlación de Pearson ( 54 casos)

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA APLICACIÓN

• Valorar si el equipo clínico prioriza el tratamiento de acuerdo a las fases del trastorno, los problemas y los objetivos del paciente y de sus cuidadores y de acuerdo con los cambios observados en el plan terapéutico establecido

• Auditoría anual y externa

• Proveer de validez al proyecto y detectar áreas más deficitarias y reentrenamiento

PORCENTAJE DE TRATAMIENTO OPTIMO APLICADO

• No diferencias entre centros• Buena a excelente• Mejoria con el tiempo

12 meses: 58,7 (16,1) 24 meses : 66,0 (15,8) * 36 meses: 69,7 (19,0) *

48 meses: 70,3 (18,6) *

* P< .001

ASPECTOS MAS DEFICITARIOS

Tratamiento psicofarmacológico no orientado a síntomas, máxima adherencia, mínimos efectos secundarios

Dificultades en empleo de estrategias dirigidas a incrementar actividades sociales y ocupacionales

No continuidad: sesiones de refuerzo y grupos de apoyo

Enganche con la familia

RESULTADOS A DOS AÑOS

Nº DE CASOS MEJORIA CLINICA MEJORIA DISCAP REDUCCIÓN ESTRES (594) DEL CUIDADOR (media, ds) (media, ds) (media, ds)

INICIO DEL TRATAMIENTO 434 3.57 (1,57) 3,16 (1,32) 2,29 (1,34)INTEGRADO 1,04 1,10 0,92 A DOS AÑOS TRATAMIENTO 434 2.12 (1,46) 1,94 (1,25) 1,09 (1.14) TRATAMIENTO 160 3.79 (1,89) 3,78 (1,53) 2,76 (1,29))CLINICO HABITUAL 0,25 0,32 0,33A LOS DOS AÑOSTRATAMIENTO 160 3,32 (1,58) 3,29 (1,46) 2,34 (1,17)CLINICO HABITUAL

T-test para muestra apareadas

Tamaño del efecto: d, CohenFalloon, Montero, Sungur & OTP Group (World Psychiatry, 2004)

RESULTADOS COMPARATIVOS : TRATAMIENTO INTEGRADO VS MANEJO ASERTIVO COMUNITARIO

INDICE CLINICO INDICE DISCAP ESTRÉS FAM

TRATAMIENTOINTEGRADO

% MEJORÍA 48 % 53% 63% TAMAÑO EFECTO 1.49 1.41 1.22 MANEJO ASERTIVO

% MEJORÍA 21% 16% 15% TAMAÑO EFECTO 0.56 0.56 0.33

Recuperación completa

Total muestra 35% vs. 10%

Primeros episodios 43% vs. 6%

Recuperación parcial 39% vs. 63%

Recuperación (parcial+completa) 74% vs. 73%

No mejorías 36% vs. 27%

VALIDEZ PREDICTIVA

• A los 12 y 24 meses la asociación es débil• A los 36 y 48 meses las valoraciones ponderadas de la CSI

correlacionan significativamente con todas las medidas de resultado

• Excepto con malestar cuidadores

IMPLICACIONES CLÍNICAS

La escala de implementación de estrategias clínicas (CSI) es un intento inicial

• evaluar la calidad de aplicación de las estrategias básicas

del tratamiento de la esquizofrenia

• ponderarlas de acuerdo a su capacidad para facilitar la recuperación clínica y social

VENTAJAS DE CSI

• Información más relevante sobre el progreso terapéutico que instrumentos o evaluaciones menos estructurados

• Aplicabilidad internacional• Capacidad para ajustarse a la flexibilidad del abordaje

terapéutico• Posibilidad de aplicación a otros trastornos : adaptar estrategias

y ponderar puntuaciones

LIMITACIONES DE LA ESCALA

Necesidad de actualizar tanto las estrategias que las componen como el peso de su aportación a la hora de facilitar la mejoría/recuperación de los principales

síndromes psiquiátricos

CONCLUSIONES

• La adherencia y la calidad de la aplicación de estrategias terapéuticas basadas en pruebas pueden ser evaluadas de manera fiable cuando son aplicadas a la práctica clínica

• Aplicación sistemática del mejor tratamiento disponible obtiene unos beneficios similares a los obtenidos en ensayos clínicos