Post on 24-Aug-2014
VIEJAS Y NUEVAS MODALIDADES EN
VENTILACION MECANICA
OBJETIVOSRecordar las principales modalidades de VM convencional
Reconocer cuales son las principales indicaciones del uso de modalidades controladas
Conocer las indicaciones y principales utilidades de las nuevas modalidades
MODOS VENTILATORIO Controlado * Volumen *Presión *VC regulado presión * Volumen garantizadoAsistido / Controlado * A/C *IMV *SIMV con PSV *BIPAPAsistido * Presión de soporte ventilatorio (PSV) * Ventilación soportable adaptable * CPAP
VENTILACION CONTROLADA
El respirador suministra la ventilación programada, sin intervención activa del pacienteEs la modalidad más utilizadaPermite asegurar el volumen tidal entregado que depende de las constantes de tiempoDisminuye el consumo de oxígeno
Slutsky A. Consensus conference on mechanical ventilation 1994;20:64-79
VENTILACION CONTROLADA
INDICACIONES•Alteración neurológica•Sedación profunda•Inestabilidad hemodinámica•Insuficiencia Respiratoria tipo I ó II•Necesidad de relajación muscular
VENTILACION CONTROLADA
VENTAJASVENTAJAS- Se asegura toda la Se asegura toda la
ventilaciónventilación- Se disminuye gasto Se disminuye gasto
energético y energético y consumo 02consumo 02
- Menor riesgo de Menor riesgo de hiper ó hiper ó hipoventilaciónhipoventilación
DESVENTAJAS- No respiraciones
espontáneas- Puede producir
disminución del gasto (PEEP)
- Requiere sedación profunda y/o relajación
- Forma prolongada favorece atrofia
VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN
Modalidad en la que se programa un volumen tidal fijoLa presión alcanzada es variableINDICACIONES * Niño mayor * Pulmón “sano” * Status asmático ? VENTAJAS E INCONVENIENTES * Asegura volumen ctte: disminuye hipo-hiperventil. * Presión variable: aumenta riesgo de barotrauma
VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN: PROGRAMACION
V. tidal: 6-8 ml / kgF R : Lactantes: 20-30 Mayor: 12-20T Insp: 25-35% c/ ciclo Lactante: 0,5-0,8 seg Prescolar: 0,8-1 Escolar: 1-1,5 Pausa Insp: 0,1-0,3 seg (10% ciclo)Relación I / E : 1:2 ó 1:3Flujo: Onda cuadrada – otras ondasSensibilidad: anuladaPEEP: 2-4 cm/H20Fi02: 10-20% mayor al previo a inicio de VMAlarma de presión: 35-40 cm/H20Alarma de volumen minuto, corriente, apnea, Fi02
VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN
Curva Volumen/ tiempo
Curva Presión/ tiempo
V
Pausa
Presión Volumen
Tiempo
P
Tiempo
Presión Volumen
VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN
Curva de Flujo Tiempo
FLUJO
TIEMPO
Volumen Presión
Pausa
VENTILACION CONTROLADA POR PRESION
Modalidad en la que se programa el pico de presión a alcanzar en c/ inspiraciónVc variable dependiente de ctte de tiempoINDICACIONESINDICACIONES * Lactantes *Patología pulmonarVENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS Y DESVENTAJAS * Disminuye el riesgo de barotrauma * Aumenta Rx de hipo-hipervent * Mayor riesgo de Volutrauma
VENTILACION CONTROLADA PRESION: PROGRAMACION
Pico de presión: Lactante: 15-20 Mayor: 20-30F R : Lactantes: 20-30 Mayor: 12-20T Insp: 25-35% c/ ciclo Lactante: 0,5-0,8 seg Prescolar: 0,8-1 Escolar: 1-1,5 Pausa Insp: NO TIENERelación I / E : 1:2 ó 1:3Flujo: Onda desaceleradaSensibilidad: anuladaPEEP: 2-4 cm/H20Fi02: 10-20% mayor al previo a inicio de VMAlarma de presión: 35-40 cm/H20Alarma de volumen minuto, corriente, apnea, Fi02
MODIFICACION DE PARAMETROSMODIFICACION DE PARAMETROS 1.Hiperventilación: Bajo PCO2 *Disminuir el VC, PIP, FR2. Hipoventilación: Elevado PCO2 * Aumentar V. Minuto: FR ó VC , PIP * Hipercapnia permisiva * Asegurar buena perfusión3. Hiperoxia: PaO2 elevada: * Disminuir PEEP – VC ó FiO2 , PIP4. Hipoxemia: PaO2 baja causa pulmonar * Aumentar PEEP – FiO2 – Ti – Vt – PIP * “hipoxemia controlada”
NUEVAS NUEVAS MODALIDADES DE MODALIDADES DE
VENTILACION VENTILACION MECANICAMECANICA
VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN Y CONTROLADA POR PRESIONY CONTROLADA POR PRESION
Modalidad que mezcla “lo bueno” de la VC – PCVolumen tidal constante presión variableFlujo desacelerante con pausa de 0Aumenta progresivamente presión hasta alcanzar el volumen programadoSinónimos *VC y regulado por presión (Servo 300, i) *Ventilación por presión adaptable (Hamilton) *Ventilación con autoflow (Drager)
VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN VENTILACION PROGRAMADA POR VOLUMEN Y CONTROLADA POR PRESIONY CONTROLADA POR PRESION
INDICACIONESINDICACIONES * Igual que volumen ó presión * Puede ser la de inicio en cualquier paciente * Riesgo de Barotx para asegurar Vt constanteVENTAJAS * Volumen minuto constante * Picos de presión más bajos * Flujo desacelerante: mejor distribución gasDESVENTAJAS * Presión variable: si cambia ctte tiempo riesgo Barotx * Desconecta el respirador inicia con presión bajaDesconecta el respirador inicia con presión baja
VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN ASISTIDOASISTIDO
Modalidad de volumen ciclada por presiónModalidad de volumen ciclada por presiónSe programa Vt y el respirador cicla por Se programa Vt y el respirador cicla por presiónpresiónFlujo desaceleranteFlujo desaceleranteFunciona sólo en RESPIRACIONES Funciona sólo en RESPIRACIONES ESPONTANEAS ESPONTANEAS Si niño realiza Vt menor del prefijado el VM le Si niño realiza Vt menor del prefijado el VM le ofrece una PS para alcanzar Vt ofrece una PS para alcanzar Vt PS por lo tanto variable al igual que FR PS por lo tanto variable al igual que FR
VOLUMEN GARANTIZADOVOLUMEN GARANTIZADO
VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN VOLUMEN GARANTIZADO Ó VOLUMEN ASISTIDOASISTIDO
INDICACIONESINDICACIONESLas mismas que Presión de soporte (retirada)Las mismas que Presión de soporte (retirada)VENTAJASVENTAJASPaciente decide cuando empieza y termina la Paciente decide cuando empieza y termina la respiraciónrespiraciónAdapta la PS a la situación del pacienteAdapta la PS a la situación del pacienteNo es necesario ir disminuyendo VtNo es necesario ir disminuyendo VtDESVENTAJASDESVENTAJASNo opción de asociar a SIMVNo opción de asociar a SIMVFugas TET aumenta PS excesivaFugas TET aumenta PS excesiva
BIPAP ó DUOPAPEs una modalidad de presión que mantiene flujo continuo en inspiración y espiraciónPermite respiración espontánea en cualquier momento del cicloParámetros a fijar: PIP, Ti, FR, Te, etcForma de ventilación: * Controlada si no hace respiración * IMV por presión si respira espontáneo
BIPAP ó DUOPAPIndicaciones: * La misma que en presión * Puede ser de inicio ó retirada * Util para VM domiciliariaVENTAJAS * Igual que en presión. Mejor distribución gas *Mejor adaptación al VM por permitir respiración espontánea en cualquier momento del cicloDESVENTAJAS *Volumen variable con riesgo de volutrauma
VENTILACION MANDATORIA MINUTO
Modalidad que asegura un Vmin mínimoSi el paciente hace Vmin minimo el ventilador no cicla. Si no lo hace lo apoyaSe puede añadir PSV a la resp espontáneaModo A/C en volumenIndicaciones: *Retirada de VM. Modo de destete
VENTILACION MANDATORIA MINUTO
VentajasVentajas- Respiración no realizada Respiración no realizada
la asegura el ventilador la asegura el ventilador automáticamenteautomáticamente
- Puede ser de inicio y de Puede ser de inicio y de destetedestete
DesventajaDesventaja - FR variable- FR variable
Ventilación controlada
Respiración espontáneaRespiración espontánea
TiempoTiempo
PP
VENTILACION NO INVASIVATécnica de IPPV sin practicar IOTTécnica de IPPV sin practicar IOTUsada en pediatria desde década 90Usada en pediatria desde década 90Material necesario:Material necesario: * Mascarillas faciales ó nasofaciales* Mascarillas faciales ó nasofaciales * Sistema de sujeción (Arnés)* Sistema de sujeción (Arnés) * Respirador* Respirador - De VNI: compensan fugas : Bipap- De VNI: compensan fugas : Bipap - Respirador convencional- Respirador convencional
VENTILACION NO INVASIVA
VENTILACION NO INVASIVAModalidades * CPAP * BiPAP * Presión control: mejor * Presión de Soporte: problema de fugas que alargan Ti y generan incoordinaciónPARAMETROS INICIALES * Sensibilidad al máximo (evitar autociclado) * FR: Igual ó menor a la del paciente
VENTILACION NO INVASIVAINDICACIONES *Insuficiencia Respiratoria Crónica agudizada - Enfermedad neuromuscular - SAHOS * Insuficiencia Respiratoria aguda hipoxémica - Neumonía - Post-extubación - Status asmático - Edema pulmonar
VENTILACION NO INVASIVA
COMPLICACIONES1. Relacionadas con mascarilla - Intolerancia - Dermatitis irritativa - Conjuntivitis - Hipercapnia2. Relacionadas con la presión de Vía
aérea -Distensión gástrica -Microaspiración -Hiperinsuflación pulmonar
VENTILACION NO INVASIVA
CONTRAINDICACIONES -Ausencia de reflejo de tos ó nauseoso -Abundantes secreciones -Parálisis de cuerdas vocales -Neumotórax -Inestabilidad hemodinámica -TEC severo