Post on 22-Jul-2015
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
19/11/2011
RAÚL MORILLO PRÍNCIPE
AUDITOR MÉDICO
LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR
Nuestro país se encuentra en una situación poco
favorable al ser comparado con la mayoría de
países latinoamericanos, en lo que respecta a la
desnutrición crónica en niños menores de 5 años,
la mortalidad infantil y la mortalidad materna . A
ello se suma la persistencia o resurgimiento de
enfermedades transmisibles como la
tuberculosis, la malaria, el dengue o las
enfermedades de transmisión sexual y en
particular el VIH/ Sida.
LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR
La OMS en su informe sobre la salud en el
mundo en el año 2009 nos ubica en los
últimos lugares de América Latina.
Igualmente existe un incremento de los
años de vida potencialmente perdidos por
tumores yenfermedades crónicas
degenerativas.
Datos estadísticos: OMS PERU Población total: 27,589,000
Ingreso nacional bruto per cápita (en dólares
internacionales): 6,490
Esperanza de vida al nacer h/m (años): 71/75
Esperanza de vida sana al nacer h/m (años, 2003): 60/62
Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años (por
1000 nacidos vivos): 25
Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, h/m (por
1000 habitantes): 153/118
Gasto total en salud por habitante ($int, 2006): 300
Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2006): 4.3
Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008
DESNUTRICION INFANTIL Y MATERNA
Los bajos ingresos y el desempleo se reflejan en la
malas condiciones nutricionales, principalmente
de los niños y mujeres.
El promedio nacional de desnutrición crónica de
los niños menores de 6 años se ha mantenido igual
entre el año 1996 (25.8%) y el año 2000 (25.4%)
según la encuesta demográfica y de salud familiar
(ENDES), pero ha empeorado en ese mismo lapso
en los estratos más pobres, sobre todo rurales.
MORTALIDAD INFANTIL
ENDES 2000 el promedio nacional de mortalidad
infantil se redujo a 33 por mil nacidos vivos, 10
puntos por debajo de lo que fue 1996. Sin
embargo, en los quintiles 1 y 2, de más bajos
ingresos, la mortalidad infantil se incrementó en
los últimos cuatro años; lo que significa que el
promedio nacional mejoró sólo porque la
mortalidad infantil descendió significativamente en
los quintiles 4 y 5, de más altos ingresos.
MORTALIDAD MATERNA
La Mortalidad materna es uno de los indicadores que menos
se redujo en las últimas décadas en el país. La tasa de
mortalidad materna de acuerdo con la ENDES 96 era de 265
por 100,000 mil nacidos vivos, una de las más altas de
América Latina sólo superada por Haití y Bolivia. Y además
con grandes diferencias entre 203 en el ámbito urbano y 448
en el ámbito rural. Esto significó 1621 muertes anuales, es
decir el 5,1% de las muertes femeninas en edad reproductiva,
correspondiendo el 60% al ámbito rural.
ACCESO A LOS SERVICIOS DESALUD
Subsisten importantes barreras al acceso de la población a
los servicios de salud.
Aproximadamente un 25% de la población del país tiene
posibilidades de acceder al servicio del seguro social, solo el
12% accede a los servicios privados, el 3% es atendido por
las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, el
otro 65% depende de los servicios públicos de la salud, pero
se estima que un 25% del total no tiene posibilidad de
acceder a ningún tipo de servicio de salud.
COBERTURA Y DEMANDA INSATISFECHA
Las razones fundamentales son las barreras
económicas, geográficas y culturales; la no priorización
efectiva de la salud como política de Estado, más allá
de las coyunturas gubernamentales, que se expresa
por presupuestos deficitarios; la irracionalidad del
modelo hegemónico; las incoherencias de las políticas
de salud y las limitaciones de los prestadores de salud,
para articular acciones conjuntas en beneficio de la
población, a través de un Sistema Nacional de Salud,
en el cual los recursos humanos deben ser
revalorados, incentivados y capacitados.
La actitud anticorrupción debe ser una constante.
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD
El desempeño global del sistema de salud
ocupa el puesto 129 en el mundo ( uno de
los últimos en el panorama internacional y
el puesto menos destacado en
Latinoamérica).
Chile está ubicado en el puesto 33 y Bolivia
en el 126 en la misma tabla.
SEGMENTACION EN EL SECTOR SALUD
La segmentación de los prestadores de
servicios impide articular eficazmente las
acciones de salud, es causa de
duplicidades e ineficiencia y dificulta el rol
rector del MINSA.
CENTRALISMO Y MALA ASIGNACIÓN DE RECURSOS
Esta segmentación conjuntamente con el
centralismo existente, no permite la
descentralización que es fundamental para
una coordinación de los niveles de
atención tanto locales, regionales como
nacionales. Adicionalmente, existe una
desproporción entre los recursos y
responsabilidades que tienen los diferentes
sectores.
MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
Salud y Seguridad Social: derechos humanos de la
población, deber del Estado y de la sociedad, y resultante
de políticas públicas que eleven la calidad de vida de todos,
sin exclusiones.
Marco jurídico: Declaración Universal de los Derechos
Humanos, Objetivos y Metas del Milenio OMS/ONU,
Constitución Política del Estado, Ley General de Salud, Ley
de creación de EsSalud, Ley de creación del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud,
Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, Ley de
Bases de la Descentralización, Ley Orgánica de los
Gobiernos Regionales, Ley Orgánica de Municipalidades.
Ley Nº 29344. Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud. (30 de marzo del 2009,
publicada en El Peruano el 09 de abril del
2009).
Decreto Supremo Nº 008-2010-SA.
Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud. (02 de abril
del 2010, publicado en El Peruano el 03 de
abril del 2010).
MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD
El MINSA, con un gasto per cápita de USD $28
anuales, asume el 65% de las hospitalizaciones y el
44% de las atenciones ambulatorias a nivel
nacional; y el 81% de las hospitalizaciones y 60%
de las atenciones ambulatorias en las zonas
rurales.
EsSalud, con un gasto per cápita de USD $ 105
anuales, asume el 23% de las hospitalizaciones y
18% de las atenciones ambulatorias a nivel
nacional; y el 12% de las hospitalizaciones y 5% de
las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.
IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD
Las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales
asume el 2% de las hospitalizaciones y el 2% de las
ambulatorias a nivel nacional; y el 0% de las
hospitalizaciones y 1% de las atenciones
ambulatorias en zonas rurales.
El sector privado asume el 9% de las
hospitalizaciones y el 36% de las atenciones
ambulatorias a nivel nacional; y el 7% de las
hospitalizaciones y 34% de las atenciones
ambulatorias en la zonas rurales.
FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO
El financiamiento del seguro escolar y del
seguro materno infantil priorizados en los
años anteriores, solo alcanzaron a 90
millones de soles anuales, es decir,
escasamente el 5% del presupuesto del
Ministerio de Salud.
De acuerdo al informe de OPS el Perú es
uno de los países que menos invierte en
salud 4.4 % de su PBI.
FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO
Los problemas de financiamiento que
todavía persisten son la privatización y el
gasto entendido como gasto directo,
denominado “gasto de bolsillo” de las
familias, el aumento de la desigualdad en el
acceso, la vulnerabilidad de los gastos
focalizados para los más pobres y la falta
de productividad.
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Es el reconocimiento del Estado Peruano alderecho a la salud que tienen todos losperuanos, desde su nacimiento hasta lamuerte.
Para garantizar este derecho, el Estado hadiseñado un sistema de aseguramiento ensalud mediante el cual los prestadorespúblicos y privados brindarán un servicio decalidad a todos los peruanos sin distinción.
IMPORTANCIA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Permitirá el acceso de toda la población a unsistema de salud orientado, principalmente, a laprevención de enfermedades y a la recuperación dela salud.
Articulará los servicios de los prestadores públicos yprivados. De este modo se amplía la oferta en salud.
Garantizará los derechos a la atención de salud, entérminos de acceso, oportunidad, calidad yfinanciamiento (contrato social).
Protegerá a las familias de los riesgos deempobrecimiento en caso de enfermedades graves.
OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Extender el aseguramiento en salud a todos
los peruanos y extranjeros radicados en el
territorio nacional.
Ampliar el plan de atención en salud a través
de la prevención, tratamiento y rehabilitación
de los asegurados.
Garantizar la calidad de la atención en salud.
TIPOS DE ASEGURAMIENTO
Régimen contributivo. Comprende a los
trabajadores y sus familiares asegurados en
Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y
Policiales y Entidades Prestadoras de Salud
(EPS). También comprende a los trabajadores
estatales que laboran bajo el régimen de
Contratos de Administración de Servicios
(CAS).
TIPOS DE ASEGURAMIENTO
Régimen semicontributivo. Comprende
principalmente a los empleados de las
MYPES. En este régimen los empleadores,
trabajadores o asegurados cubren parte del
costo de las prestaciones.
Régimen subsidiado. Comprende a todas las
personas en situación de pobreza y extrema
pobreza. Aquí los servicios son financiados por
el Seguro Integral de Salud.
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud estáconformado por las siguientes entidades:
Seguro Integral de Salud- SIS
Seguro Social de Salud (EsSalud)
Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la PolicíaNacional
Entidades prestadoras de salud del sector privado
Compañías de seguros privados
Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadasdentro del SAUS
Autoseguros y fondos de salud públicos, privados ymixtos.
REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS
REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS
El 2009, la implementación del Aseguramiento Universal
comenzó en tres regiones piloto: Apurímac, Ayacucho y
Huancavelica.
También se hizo efectiva en cuatro pilotos locales:
– Provincia Sánchez Carrión, La Libertad (8 distritos)
– Salas, Lambayeque (1 distrito)
– Bajo Piura, Piura (5 distritos)
– Mancomunidad Bajo Huallaga, San Martín (6 distritos)
Para el 2010 se extendió a la totalidad de las 7 regiones
anteriores y 5 ámbitos locales adicionales, además de la
región Lima Provincias, Lima Metropolitana y la provincia
constitucional del Callao.
LA ATENCIÓN MÉDICA
Las personas afiliadas al Seguro Universal
podrán atenderse, según corresponda, en
cualquier establecimiento del Ministerio de
Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud),
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales,
Servicios de salud de las municipalidades y
Clínicas Privadas.
PLAN DE BENEFICIOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los beneficiarios del Aseguramiento
Universal estarán cubiertos por el Plan
Esencial de Atenciones en Salud (PEAS). Este
plan incluye atención médica para gestantes,
recién nacidos y niños, así como tratamiento
de algunas neoplasias y de enfermedades
infecciosas, crónicas y mentales. El PEAS es
de cumplimiento obligatorio para todas las
entidades aseguradoras.
FINANCIAMIENTO DEL PROCESO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El Aseguramiento Universal será financiado
por el Estado a través del presupuesto público
y con el aporte de los asegurados al régimen
contributivo o semicontributivo.
LEY Nº 29344
Ley Marco del
Aseguramiento Universal
en Salud
PRINCIPIOS DEL AUS
AUSSolidaridad
Universalidad
IntegralidadEquidad
UnidadParticipativo
Irreversibilidad
PRINCIPIOS DEL AUS
PRINCIPIOS DEL AUS
CARACTERISTICAS DEL AUS
.
Sostenible
Transparente Portable
Descentralizado
Regulado Garantizado
Progresivo
Obligatorio
CARACTERÍSTICAS
CARACTERÍSTICAS
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
ARTICULACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) es un conjunto de prestaciones que
corresponden a la cobertura de salud que
como mínimo todas las instituciones
aseguradoras y proveedoras, tanto públicas
como privadas, están en obligación de
financiar y proveer.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Definición
Listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que
como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las
instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud,
seas éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un
Plan de Beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios.
- Condiciones asegurables
- Intervenciones
- Prestación
- Plan de Beneficios
OBJETIVOS DEL PEAS
Establecer una cartera de aseguramientouniversal (o plan esencial) a nivel nacionalpara los establecimientos de salud queasegure la atención integral de la persona ensus diferentes etapas de vida.
Que la Cartera de servicios sea preventivapromocional, recuperativa y rehabilitadora conénfasis en salud pública.
Que esté basada en estudios técnicos decarga de enfermedad por región.
OBJETIVOS DEL PEAS
Contar con estudios de Costo Efectividad para
cada una de las condiciones asegurables
Que las necesidades de financiamiento de la
cartera se sustente en una metodología de
costos uniforme.
Que el Plan posea un método de calculo
actuarial que le permita hacer estimaciones de
corto, mediano y largo plazo.
CRITERIOS PARA ELECCIÓN DE LAS CONDICIONES ASEGURABLES
Condiciones seleccionadas por criterio decarga de enfermedad
Condiciones seleccionadas por criterio desalud pública
Condiciones seleccionadas por criterio deprotección financiera
Condiciones seleccionadas por criterio deintegralidad
LEY N° 29344
Garantizar el derecho pleno y progresivo detoda persona a la seguridad social en salud.
Aplicable a todas las instituciones públicas,privadas y mixtas.
Orientado para que toda la población residenteen el territorio nacional disponga de un segurode salud sobre la base del Plan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS)
LEY N° 29344
Art. 13°: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud:
“El PEAS es la lista priorizada de condiciones
asegurables e intervenciones que como mínimo
son financiadas a todos los asegurados por las
administradoras de fondos de aseguramiento en
salud, sean estas públicas, privadas o mixtas y
contiene garantías explícitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios”.
LEY N° 29344
Art. 14° De la Obligatoriedad
El PEAS es ofertado de manera obligatoria portodas las instituciones administradoras de fondosde aseguramiento en salud. Cualquierbeneficiario puede exigir su cumplimiento antelas instancias de regulación y supervisiónrespectivas sin perjuicio de las acciones legalesque pudieran instaurarse ante la autoridadcorrespondiente por su inobservancia ocumplimiento tardío o deficiente
LEY N° 29344
Art. 16° De la evaluación del PEAS
La composición del PEAS se evalúa cada 2
años, puede reformularse para incluir
progresivamente mas condiciones de salud,
según disponibilidad financiera y oferta de
servicios.
LEY N° 29344
Art. 17° De los Planes Complementarios
Las administradoras de aseguramiento ensalud pueden ofrecer planes quecomplementen el PEAS.
La regulación de los planes y la fiscalización desu cumplimiento están a cargo de laSuperintendencia Nacional de Aseguramientoen Salud -SUNASA
LEY N° 29344
Art. 18° Planes de aseguramiento específicos yderechos adquiridos
Los Planes de aseguramiento de EsSalud y de lassanidades de las fuerzas armadas y PNP que poseanmejores condiciones que el PEAS se mantienen vigentespara los nuevos afiliados a dichas instituciones.
Ninguna entidad pública, privada o mixta que brindeservicios de aseguramiento en salud puede invocar lapresente ley para afectar los derechos adquiridoscontenidos en los planes contratados, reduciendo lasintervenciones o prestaciones contenidos en ellos.
LEY N° 29344
Art. 19° De los regimenes de Financiamiento
Regimen Contributivo
Regimen Semicontributivo
Regimen Subsidiado
LEY N° 29344
Art. 20° De las Fuentes de financiamiento de losregimenes subsidiado y semicontributivo
Son fondos intangibles destinados a cubrir las prestacionescontenidas en el PEAS:
-Recursos destinados por el estado al SIS
-Aportes y contribuciones que realicen los afiliados al SIS
-Fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen enbase a la adecuación del PEAS
-Otros que la ley les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente cada año demanera obligatoria, los fondos destinados al financiamientodel régimen subsidiado y semicontributivo.
LEY N° 29344
Art. 21° Del financiamiento de la lista deenfermedades de alto costo de atención
Las enfermedades de alto costo de atención que noestán incluidas en el PEAS pueden ser financiadaspara la población bajo el régimen subsidiado ysemicontributivo con el Fondo Intangible Solidario deSalud (FISSAL).
El listado de las enfermedades que serán aseguradasserá definido previamente por el Ministerio de Salud.
CARGA DE ENFERMEDAD
La Carga de enfermedad es el nivel de impacto
negativo que tiene una patología específica sobre el
estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad
precoz y la discapacidad generada.
Está medido en años de vida ajustados por
discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY). La carga de
enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se
mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a
partir de las consecuencias mortales y discapacitantes
que origine.
CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA
PROCESO DE DEFINICIÓN DEL PEAS
Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con:
– Evidencia de coste-efectividad
– Existencia de guías de manejo clínica
Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad.
A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad:
Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs)
Se detalló el listado con aspectos de.
– Prevención
– Investigación y diagnóstico
– Manejo Clínico
– Seguimiento
– Información epidemiológica adicional.
PROCESO DE DEFINICIÓN DEL PEAS
Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se
establecieron los costos de cada una de las prestaciones del
listado, en costos fijos y variables, y se realizó una proyección
total de lo que costaría todas las prestaciones.
Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un
Estudio Actuarial proyectado al primer año.
Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones
del PEAS del 2do y 3er nivel manteniendo la Integralidad de la
atención, basadas en riesgos y daños.
Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo,
y éstos fueron validados por expertos, y posteriormente realizada
la dirimencia con Sociedades o Institutos.
PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
Documento que define las prestaciones y
garantías explicitas a ser brindadas en el
aseguramiento universal en salud y contiene:
a. Listado de condiciones
b. Listado de diagnósticos
c. Listado de garantías explicitas
PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
1.Definición
2.Diagnósticos CIE-10
3.Manejo clínico especifico
4.Garantías explicitas
-Oportunidad
-Calidad
5. Prestaciones Financieras
CONDICIÓN ASEGURABLE
Ejemplo:
CONDICIÓN ASEGURABLE
Tipo de
intervención
Nivel de
atención
Código
CPTDescripción simplificada
Cobertura
por eventoObservaciones
Diagnóstico
I 85018 Dosaje de hemoglobina 1
I 85013Hematocrito o
Microhematocrito en capilar3
Casos de
anemia con
parasitosisI 87177
Exámenes de diagnóstico
parasitológico3
I 99201 Consulta ambulatoria 1
TratamientoI 99201 Consulta ambulatoria 1
Incluye tratamiento farmacológico según guía de práctica clínica vigente.
Seguimiento
I 99201 Consulta ambulatoria 3
I 85018 Dosaje de hemoglobina 3
I 85013Hematocrito o
Microhematocrito en capilar3
I 99402Consejería en medicina
preventiva 6
COMPOSICIÓN DEL PEAS
Condiciones Asegurables:
– Población sana: 5
– Condiciones obstétricas: 28
– Condiciones ginecológicas: 5
– Condiciones pediátricas: 23
– Condiciones tumorales: 7
– Condiciones transmisibles: 32
– Condiciones no transmisibles: 41
COMPOSICIÓN DEL PEASNº Grupo Condición General Nº Condiciones
Asegurables
Nº Variantes /
Alternativas
I Población sana 5 32
II Condiciones Obstétricas y
Ginecológicas
Condiciones Obstétricas 28 206
Condiciones Ginecológicas 5 42
III Condiciones Pediátricas Condiciones que afectan al recién nacido 12 91
Condiciones que afectan al menor de 10 años 11 54
IV Condiciones Neoplásicas
(tumorales)
Tumores del aparato genital femenino 3 4
Otros tumores 4 5
V Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio 5 40
Infecciones del aparato genitourinario y de
transmisión sexual
5 38
Otras infecciones 21 136
VI Condiciones No
Transmisibles
Condiciones mentales 4 31
Condiciones crónicas y degenerativas 15 186
Condiciones agudas 22 226
Total 140 1,091
COMPOSICIÓN DEL PEAS
Condiciones Asegurables:– Condiciones seleccionadas por criterio de carga de
enfermedad: 40 (29%)
– Condiciones seleccionadas por criterio de saludpública: 36 (26%)
– Condiciones seleccionadas por criterio deprotección financiera: 34 (24%)
– Condiciones seleccionadas por criterio deintegralidad: 30 (21%)
Listado de condiciones del PEAS
I. Población Sana
II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
III. Condiciones Pediátricas
IV. Condiciones Neoplásicas (Tumorales)
V. Condiciones Transmisibles
VI. Condiciones No Transmisibles
En total constituyen:
140 condiciones asegurables,
1100 variantes clínicas,
490 procedimientos médicos y
34 garantías de calidad y oportunidad referidas a las condiciones
maternas-infantil.
PEAS:I POBLACIÓN SANA
1.- Recién nacido sano
2 .-Niño sano
3 .-Adolescente sano
4.- Adulto sano
5 .-Adulto mayor sano
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
1.- Aborto incompleto sin complicaciones.2.- Aborto incompleto con complicaciones.3.- Embarazo, parto y puerperio normal.4.- Enfermedad del trofoblasto.5.- Hiperemesis gravídica.6.- Embarazo ectópico.7.- Óbito fetal.8.- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.9.- Diabetes gestacional.10.- Embarazo complicado por polihidramnios.11.- Desproporción feto pélvica.12.- Gestación múltiple.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
13.- Embarazo prolongado.14 .-Gestante mayor de 35 años.15 .-Infección materna: VIH.16 .-Enfermedad hipertensiva del embarazo.17 .-Embarazo complicado por isoinmunización Rh(-).
18 .-Retraso en el crecimiento intrauterino /Oligohidramnios.
19 .-Embarazo complicado por riesgo de hipoxiafetal.
20 .-Gestación complicada con embolia.21 .-Amenaza de parto pretérmino. Partopretérmino.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
22 .-Embarazo complicado por fracaso en la induccióndel parto / Trabajo de parto prolongado / Distociade presentación / Prolapso del cordón.
23.- Desgarro perineal de grado III o IV/ Desgarro decérvix
24.-Hemorragia post parto25.-Retención de membranas26.-Sepsis puerperal / Infección puerperal27.-Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio28.-Puerperio complicado por Infección de la heridaoperatoria.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Ginecológicas
1 Distopia genital.
2 Vulvovaginitis.
3 Enfermedad inflamatoria pélvica.
4 Enfermedades benignas de mama.
5 Menopausia.
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido
1.- Neonato afectado por el parto.
2.- Neonato afectado por condiciones maternas.
3.- Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez.
4.- Infecciones neonatales.
5.- Sepsis neonatal.
6.- Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal,
Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido
7.- Ictericia neonatal no fisiológica:
8.- Asfixia del nacimiento
9.- Dificultad respiratoria en el recién nacido
10.- Convulsiones neonatales
11.- Hipotiroidismo congénito
12.- Incompatibilidad Rh/ABO en el recién
nacido
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al menor de 10 años
13.- Infección respiratoria aguda.14.- Crisis convulsiva, estado convulsivo.15.- Hidrocefalia congénita.16.- Enfermedades Inmunoprevenibles.17.- Fiebre de origen desconocido (FOD), enmenores de 36meses.
18.- Paladar hendido.19.- Displasia congénita de cadera.20.- Enfermedad diarreica.21.- Parasitosis.22.- Desnutrición.23.- Anemia nutricional.
PEAS:IV Condiciones Neoplásicas (Tumorales)
Tumores del aparato genital femenino
1.- Cáncer de cuello uterino.2.- Miomatosis uterina.3.- Cáncer de mama.
Otros Tumores
4.- Hipertrofia prostática.5.- Neoplasia de colon.6.- Neoplasia de estómago.7.- Neoplasia de próstata.
PEAS:V Condiciones Transmisibles
Infecciones del Aparato Respiratorio
1.- Neumonía extrahospitalaria.2.- Tuberculosis pulmonar.3 .-Tuberculosis extrapulmonar.4.- Tuberculosis con complicaciones.5 .-Tuberculosis multirresistente.
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisiónsexual
6.- Infección urinaria baja7 .-Infección urinaria alta8.- Infección por VIH9.- Enfermedades de transmisión sexual10.- SIDA
PEAS:V Condiciones Transmisibles
Otras Infecciones
11.- Malaria12.- Bartonelosis13.- Dengue clásico14.- Dengue hemorrágico15.- Tripanosomiasis16.- Leishmaniasis17.- Peste18.- Fiebre amarilla19.- Rabia20.- Quiste hidatídico21.- Lepra
PEAS:V Condiciones Transmisibles Otras Infecciones
22.- Infecciones cutáneas bacterianas.
23.- Infestaciones de piel y anexos.
24.- Micosis cutánea.
25.- Absceso cutáneo.
26.- Varicela.
27.- Brucelosis.
28.- Hepatitis.
29.- Conjuntivitis.
30.- Blefaritis, Orzuelo y Chalazión.
31.- Caries, Pulpitis, Gingivitis.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Mentales
1.- Esquizofrenia.
2.- Ansiedad.
3.- Depresión.
4.- Alcoholismo.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles Condiciones Crónicas y Degenerativas
5.- Asma bronquial.6.- Hipertensión arterial.7.- Diabetes mellitus no complicada.8.- Hipertiroidismo e Hipotiroidismo.9.- Hiperlipidemias/Dislipidemias.10.- Obesidad.11.- Cataratas.12.- Trastornos de la refracción.13.- Glaucoma.14.- Osteoporosis.15.- Osteoartrosis.16.- Artritis reumatoidea.17.- Enfermedad de los discos vertebrales.18.- Enfermedad de Parkinson.19.- Epilepsia.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Agudas
20.- Apendicitis aguda.
21.- Gastritis aguda y Ulcera péptica sin complicación.
22.- Hemorragia digestiva aguda alta.
23.- Colelitiasis.
24.- Cuerpo extraño en aparato digestivo.
25.- Obstrucción intestinal.
26.- Síndrome de espalda dolorosa.
27.- Heridas contusiones y traumatismos superficiales.
28.- Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro
Inferior.
29.- Fractura de columna y pelvis.
30.- Fractura de extremidades.
31.- Traumatismos múltiples severos.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Agudas
32.- Traumatismo intracraneal.
33.- Desorden vascular cerebral isquémico.
34.- Desorden vascular cerebral hemorrágico.
35.- Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar.
36.- Litiasis urinaria.
37.- Intoxicación por órgano-fosforados.
38.- Cuerpo extraño en aparato respiratorio.
39.- Insuficiencia respiratoria.
40.- Quemaduras 1er, 2do y 3er grado.
41.- Enfermedad isquémica del corazón.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento UniversalArtículo 86° .-
El PEAS es el plan de aseguramiento en salud quecontiene la lista priorizada de condiciones asegurables eintervenciones que como mínimo son financiadas a todoslos asegurados en el país.
Las condiciones asegurables son los estados de saludque busca mantener a la población sana o recuperar susalud en caso de enfermedad, susceptibles de serfinanciadas por los regímenes establecidos en el Artículo19 de la Ley.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 88.- PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
El PEAS incluye actividades de promoción de la
salud, prevención y detección temprana de
enfermedades, según los lineamientos que
determine el MINSA, cubriendo sus respectivas
carteras de afiliados en el marco de una política
de integración y articulación.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 89.- PREEXISTENCIAS
En ningún caso una preexistencia incluida en lascondiciones asegurables del PEAS será pasiblede exclusión.
La declaración de enfermedad preexistente esobligatoria por parte del asegurado, al momentode su afiliación.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 90.- PERIODO DE CARENCIA
Las emergencias no presentan periodos de carencias enninguno de los regímenes de financiamiento.
Las prestaciones incluidas en el PEAS no consideranperiodos de carencia en el régimen subsidiado. Elrégimen contributivo y semicontributivo podrá considerarperiodos de carencia de acuerdo a sus respectivasnormas.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para elcaso de maternidad, será suficiente que la aseguradahaya estado afiliada al momento de la concepción.
MUCHAS GRACIAS
ramsalud@hotmail.com