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Balance energético y Balance energético y Sobrevida con cáncerSobrevida con cáncer
Michelle D. Holmes, MD, DrPH
November 11, 2005
Sobrevivientes al cáncer
• 62% 5 años de sobrevida en todos los cánceres de adulto
• 8.9 millones de sobrevivientes del cáncer– 22% cáncer de mama (2 millones)– 19% cáncer de próstata (1.7 millones)– 11% cáncer colorrectal (1 millón)
Aziz; J Nutr 2002; 132: 3494S
Temas
• Balance energético
(obesidad, ganancia de peso, actividad)
• Cáncer de mama• Cáncer de colon
• Grasas en la dieta y cáncer de mama
Cáncer de mama
Balance energéticoObesidad
IMC kg/m2 Definición OMS Libras, 5’4”
<21 Bajo peso <122
21-24.9 Peso normal 122-144
25-29.9 Sobre peso 145-173
30-34.9 Obeso 174-203
35-39.9 Obesidad severa 204-231
≥ 40 Obesidad mórbida ≥ 232
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987
No Data <10% 10%– 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1987Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1985
Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1987
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1989
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencia de obesidad entre adultos 1985
Tendencia de obesidad entre adultos 1989
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1991
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad adultos 1985
Tendencias de obesidad adultos 1991
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1993
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 1993
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1995
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 1995
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1997
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997
No Data <10% 10%– 14% 15%– 19% ≥20
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 1997
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 1999
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% ≥20
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 1999
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 2001
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% 20% – 24% ≥25%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 2001
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985
No Data <10% 10% – 14%
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
Balance energéticoObesidad
1985 vs. 2003
Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.
Obesity* Trends Among U.S. AdultsBRFSS, 2003
(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)
No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% 20% – 24% ≥25%
Tendencias de obesidad Adultos 1985
Tendencias de obesidad Adultos 2003
Obesidad Sobrevida disminuida
Autor, fecha Comparación Mortalidad (HR)
Daling JR, 2001 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.6-3.9)
Galanis DJ, 1998 1 unidad de IMC de aumento
9% de aumento
Newman SC, 1995 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.2-5.2)
Zhang S, 1995 3rd vs 1st tercil IMC 1.5 (0.7-2.9)
Bastarrachea, 1994 Obeso vs peso normal 1.33 (1.05-1.68)
Balance energéticoGanancia de peso
Quimioterapia Ganancia de peso
Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999; 17:120
Ganancia de peso → ↓ Sobrevida
Categoría de cambio en IMC
Pérdida IMC
Mantiene Ganancia 0.5-<2.0
kg/m2
Ganancia ≥2.0 kg/m2
p
Nunca fumadores, N 514 677 712 272
Muerte por cáncer de mama
38 48 77 46
1.01
(0.65,1.58)
1.00 1.35
(0.93,1.95)
1.64
(1.07,2.51)
0.03
Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370
Riesgo relativo para muerte por cáncer de mama por categoría de cambio de peso entre 5,204 mujeres con cáncer de mama del NHS
Ejercicio
• Mejora la estima al cuerpo y el ánimo
• Incrementa la calidad de vida
• ¿Puede mejorar la sobrevida?• Podría prevenir el aumento de peso con la
quimioterapia• Podría disminuir los niveles hormonales que se
sabe estimulan el crecimiento del cáncer
Ejercicio y sobrevivientes a cáncer de mama
Conversiones metabólicas equivalentesMETS para 1 hora de esa actividad diaria
Caminata normal (2-2.9 mph) 3
Trote caminando (3-3.9 mph) 4
Caminata rápida (4+ mph) 4.5
Jogging (menor a 10 minutos/milla) 7
Carrera (más rápido que 10 min/milla) 12
Ciclismo 7
Tenis, squash, racquetbol 7
Nado 7
Calistenia, esquiar, otros aeróbicos 6
Yoga, ejercicio de baja intensidad 4
Otras actividades vigorosas 6
Participantes del estudio de NHS
• Cáncer invasivo de mama 1984-2002
• Estadios I, II, III
• Evaluación de actividad ≥ 2 años después del diagnóstico
Actividad física después del diagnóstico
– Es es lo que una mujer con cáncer de mama puede cambiar
Lo evitan mujeres con enfermedad metastásica oculta
– Probable que afecte niveles de actividad
MET-hrs/semana
< 3 3-8.9 9-14.9 15-23.9 24+ P-value
Muertes
RR
95% CI
188
1.00
-----
126
0.71
(0.56-0.89)
38
0.59
(0.41-0.84)
51
0.56
(0.41-0.77)
60
0.65
(0.48-0.88)
0.003
Muertes Cáncer Mama 110 84 20 32 34
RR 1.00 0.80 0.50 0.56 0.60 0.004
95% CI ----- (0.60-1.06) (0.31-0.82) (0.38-0.84) (0.41-0.89)
RR multivariable de muerte y muerte por cáncer de mama, por actividad física
Holmes MD, JAMA 2005;293:2479
RR multivariable de muerte por cáncer de mama, por actividad física, estratificada por
status de ER/PR
MET-hrs/week
<9 ≥9
ER- and PR-
# deaths/N
RR (95% CI)
27/272
1.00 (- - -)
13/149
0.91 (0.43-1.96)
ER+ and PR+
# deaths/N
RR (95% CI)
99/955
1.00 (- - -)
36/609
0.50 (0.34-0.74)
P for interaction = 0.08
Curvas de mortalidad por nivel de ejercicio
Mecanismos para balance energético que afectan la sobrevida
de cáncer de mama
•Hormonas sexuales y esteroides
Media de hormonas séricas x IMC en 503 mujeres con cáncer de mama
BMI
<22 22-25 25-27.5 27.5-30 >30 P
Estrona (pg/mL) 19.7 22.3 21.2 22.7 26.5 0.005
Estradiol (pg/mL) 4.7 8.3 8.0 10.6 10.7 0.002
DHEAS (ng/dL) 50.5 53.2 55.6 60.0 59.3 0.21
SHBG (nmol/L) 73.9 66.2 52.1 43.4 38.1 .0001
Testosterona(pg/mL) 94.5 188.1 127.4 126.0 176.5 .0001
Estradiol libre (pg/mL) 0.10 0.18 0.20 0.28 0.28 .0001
Testosterona libre(pg/mL)
2.1 2.9 4.0 4.6 7.6 .0001
McTiernan A, JCO 2003; 21:1961
ECA• 173 mujeres postmenopaúsicas con
sobrepeso• Ejercicio moderado 5 días/semana x 12 meses• Controles=stretching
• Ejercitadores vs. Controles
Irwin ML, JAMA 2003;289:323
↓1.3 kg ↑0.1 kg p=0.01
↓ grasa abdominal (8.5 g/cm2)
↑ grasa abdominal (0.1 g/cm2 )
p=0.05
Niveles de estradiol (pg/mL)
Ejercitadores Controles
Basal 12 meses
%∆ Basal 12 meses
%∆ Diferencia en %∆
Aumento de grasa corporal
19.1 20.3 6.3 20.6 19.3 -6.3 12.6
Pérdida >2% fat
18.3 15.8 -13.7 16.9 17.7 4.7 -18.1
P=0.008
McTiernan A, CEBP 2004;13:1099
Cáncer de Colon
• Estudio cohorte de 3759 hombres y mujeres• Estadio II, III de cáncer de colon• Esstudio INT-0089
– 4 enfoques de tratamiento– No diferencia en sobrevida por tratamiento– f/u = 9.4 años
• Categorizado por IMC (kg/m2) al tiempo del diagnóstico
• Meyerhardt, Cancer 2003
Balance energético (Obesidad)
Balance energético (Obesidad)
IMC
<21 21-24.9 25-27.49 27.5-29.9 ≥30 p
Mujeres
Mortalidad global
Recurrencia de
enfermedad
1.08
1.01
ref.
ref.
1.18
1.14
1.23
1.20
1.34(1.07-1.67)
1.24(0.98-1.59)
0.007
0.061
Hombres
Mortalidad global
Recurrencia de
enfermedad
1.33
1.22
ref.
ref.
1.03
1.00
0.96
1.05
0.94(0.77-1.15)
0.98(0.79-1.23)
0.39
0.93
Razón de Peligros ajustada (IC 85%)Por IMC
Mecanismos para el balance energético afectando la
sobrevida con cáncer de colon
•Insulina/Péptido-C/IGFs•Leptina/Adiponectina/marcadores inflamatorios
ingesta de energía, actividad física, elevada dieta glicémica
Secreción de GH por hipófisis
Obesidad resistencia a la insulina
secreción células beta competente péptido-cHiperinsulinemia(Ayunas o pst-prandial)
IGF-I bioactivo
Sobrevida de célula y proliferación
¿Efecto directo?
IGFBP-1
0
1
2
3
4
5
Nodiagnóstico
1-9 11-15 >15
Años desde el diagnóstico de diabetes
Hu et al., JNCI 1999
RR Cáncer de colon (NHS)
Alta producción de insulina Baja producción
de insulina
Niveles de péptido-c y riesgo de cáncer colorectal en hombres (PHS)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Todos
Control factores IR
Exclusión de caso DX dentro de los 5 años de colección de sangre
RR
Péptido-c plasmático
Ptendencia <0.05
ref
Ma, et al. J Natl Cancer Inst 2004
Función biológica del tejido adiposo blanco
Balance de apetito y energía (leptina)
hemostasis
Sensibilidad a la insulina
(adiponectina)
inmunidad
Tensión arterial
metabolismo lípido
Angiogénesis (VEGF)
Inflamación y respuesta en la fase aguda (IL-6, CRP, TNF-)
(Trayhurn and Wood et al. 2004)
Leptina, IMC y riesgo de cáncer colorectal (Suecia)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Q1 Q2 Q3 Q4
Hombres
Mujeres
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Q1 Q2 Q3 Q4
Hombres
Mujeres
Leptina IMC
Stattin et al. Oncology Reports, 2003
Ptendencia=0.08Ptendencia=0.02
ref ref
RM RM
Grasa en la dieta y sobrevida de cáncer de mama
Estudios cohorte de ingesta de grasas y sobrevida de cáncer de mama, por tiempo de evaluación
dietética(Autor y año, N, Razón de peligros)
Antes
Jain, 1994 678 1.4 (1.2-1.8)
Zhang, 1995 698 2.1 (1.1-4.3)
Después
Ewertz, 1991 2445 ---------------
Holmes, 1999 1982 ---------------
Mixtos
Gregorio, 1985 933 1.44, p<0.01
Newman, 1986 300 -----------
Nomura, 1991 182 white 3.2 (1.2- 8.5)
Kyogoku, 1992 212 -----------
Holm, 1993 240 1.1 (1.0-1.5)
Rohan, 1993 412 -----------
Hebert, 1998 472 1.3 (1.0-1.6)
Goodwin, 2003 477 2.1
WINSECA de dieta baja en grasa
2437 mujeres con cáncer de mama post menopaúsico
975 mujeresDieta baja en grasa
(33.3 g/día)
1462 mujeresDieta estándar
(51.3 g/día)
5 años
WINSDieta baja en grasas vs. control
RR (IC 95%) Valor de p
Todas las mujeres
0.76 (0.60-1.00) 0.03
ER+ 0.85 (0.63-1.14) 0.28
ER- 0.58 (0.37-0.91) 0.02
Estudio WINS
• Estudios pilotos mostraron– Buena adherencia a la dieta– Disminución promedio de peso de 2 kg– Disminución promedio de estradiol 20%
Conclusiones
• Tratamientos conjuntos para cáncer de mama y de colon, disminuye la mortalidad entre 25 – 40%
• Mantenimiento del peso después de cáncer de mama, puede disminuir la mortalidad de la enfermedad ~ 40%
• Ejercicio moderado después de cáncer de mama y colon puede disminuir la mortalidad 40-50%∼
Conclusiones
• Aconsejar el mantenimiento del peso y ejercicio después de cáncer de mama y de colon, puede ayudar a nuestros pacientes tanto como el tratamiento estándar.
• Importante en nuestro ambiente sedentario y obeso génico.