Banco de lecheExperiencias y nuevas propuestas

Dra. Patricia Mena N.Hospital Dr Sótero del RíoProfesor Asociado Adjunto PUCNoviembre 2014

HSR SRN

IV SimposioCorporacion Neocosur Chile

27 Noviembre Puerto Varas 

Contenido

• Razones para proveer leche humana como primera alternativa al MBPN– Efectos en riesgo de muerte y morbilidad

• Enterocolitis• Sepsis• Retinopatía• Displasia Broncopulmonar• Desarrollo  neurocognitivo

• Implementación de un banco de leche

Ventajas de leche materna en el MBPN

• Probadas– Mejor tolerancia alimentaria, menor duración de Nutrición 

Parenteral– Reducción de la incidencia y severidad de ECN– Reducción de sepsis con uso de leche sin pasteurizar– Reducción de duración de la hospitalización

• Probables– Reducción de la mortalidad– Reducción de incidencia y gravedad de ROP– Mejor pronóstico cognitivo y de conducta

• Posibles– Reducción de incidencia y gravedad de la DBP– Reducción de la programación epigenética.

Menores de 1500 g

• 1% de los nacidos vivos• Mortalidad 15‐35 %• Incidencia de Enterocolitis necrotizante entre 3 y  20 %

• 1/3 de las ECN son quirurgicas• ½ de las quirurgicas fallecen• Las demás tienen secuelas neurológicas y cognitivas

LM previene la retinopatia en MBPNManzoni , Early hum deveop 2013: S64‐S68

• Análisis secundario de estudio de lactoferrina en red italiana• 314 con leche materna , 184 solo fórmula. Sin diferencias en 

antecedentes . LM Form• Retinopatia % 3,5 15,8  *• Umbral % 1,3 12,3   *• Progesión a umbral  % 0,35 0,75   *

• Análisis multivariado de  riesgo de Retinopatía umbral– Hiperglicemia   OR  8,62 IC 0,08 ‐ 0,55         p  0,009– Edad gestacional 6,24 0,33 ‐ 0,80 0,01– Sólo formula 6,11 1,10 ‐ 0,8         0,01– Infección micotica 3,4       0,12 ‐ 0,94 0,04– Dias con oxígeno 3,2 0,10 ‐ 0,98 0,05

LM fortificada ( >50%) vs. Formula para prematuro

LMF FP p<0,05n 62 46PN g 1067 1044dia enteral total d 28 36 *Dia Oxigeno d 19 31 *ECN % 1 6 *Hospitalizacion d 73 88 *Ganancia de peso g/d 22 26 *Ganancia talla cm/sem 0,79 1,0 *

Schanler, Pediatrics 1999; 103:1150

LM fortificada ( >50%) vs. Formula para prematuro

LMF FP p<0,05n 62 46PN g 1067 1044dia enteral total d 28 36 *Dia Oxigeno d 19 31 *ECN % 1 6 *Hospitalizacion d 73 88 *Ganancia de peso g/d 22 26 *Ganancia talla cm/sem 0,79 1,0 *

Schanler, Pediatrics 1999; 103:1150

Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en < 

30 semSchanler et al Pediatrics 2005;116:400‐406

. LD FP LMN 81 92 70PN 947 957 999Cort pren % 77 83 94 **Vent Mec ds 14 29 12DBP % 15 28 13 *Hospit ds 87 90 75 **Sepsis tardia 44 42 29 **Infec ECN o muer 77 85 47 **Incremento g/k/d  17,1 20,1 18,8 ***Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 *Piel a piel madre % 69 65 93 **

Estudio aleatorizado de leche de banco de prematuro o fórmula para prematuro para completar la leche de su propia madre en < 

30 semSchanler et al Pediatrics 2005;116:400‐406

. LD FP LMN 81 92 70PN 947 957 999Cort pren % 77 83 94 **Vent Mec ds 14 29 12DBP % 15 28 13 *Hospit ds 87 90 75 **Sepsis tardia 44 42 29 **Infec ECN o muer 77 85 47 **Incremento g/k/d  17,1 20,1 18,8 ***Increm talla cm/sem 1,2 1 0,6 *Piel a piel madre % 69 65 93 **

Consecuencias sanitarias y costo de la alimentación con leche materna en RNMBPN

Paula Meier Curso lactancia Madrid 2014

• LM 3 17 71 100     %• DBP 35 31 24 12 %• Ds hosp 81 77 69 64 días

• Veloc g /k/dia• Crecim 14,6 15,3 13,6 13,8

Peso• Talla y CC similar

Suppressive effects of breast milk on oxidative DNA damage in VLBW.

Shoji Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F136–F138

Desarrollo a los 30 meses en EBPN y lactancia materna

Vohr, Pediatrics 2007; 120:e953

LM n MDI Reg emoc RehosSin 180 77 51 32< 20% 94 76 58 3720-40 110 77 54 3640-60 120 83 64 3560-80 135 86 62 27>80 134 90 66 16

La aparente paradoja de leche materna en el MBPN: relación entre leche materna, ganancia de peso precoz y 

neurodesarrollo , basada en dos cohortes , EPIPAGE y LIFTRozé BMJ Open 2012‐000834

• Lactancia al alta asociado a mejor neuro desarrollo ajustado por edad gestacional y peso de nacimiento, pese a menor puntaje Z al alta del grupo con lactancia 

Dean, Pediatr Res 2014 Jan;75(1‐2):227‐33. 

Alteración de la red neuronalRetraso y alteración cognitiva / intelectual/motora

RNM, estudio de vias de conducción de la substancia blanca

• Anisotropia fraccional en Diffusion Tensor Imaging (DTI) es sensible a la integridad y organización del axón – difusividad axial detecta pérdida axonal – difusividad radial  es sensible a la desmielinacion

• Diferencias en anisotropia en diferentes zonas– Género– Edad– Autismo– Alteraciones  conductuales– Deficit de Atención– Nivel cognitivo– Patología psiquiatrica– Lactancia materna

Antecedentes perinatales  de alteraciones microestructurales en imágenes de DTI tensoren EBPN Pogribna PLOS ONE 2013 8,8, e72974

RNT a las 40 semanas vs <1000 y/o < 29 semRNM   sin  alteraciones quísticas  Evaluación regional de  Substancia  blanca       40 variables perinatales y análisis  regresión múltiple : Factores asociados independientes• Desfavorable

• Corioamnionitis• Corticoides postnatal precoz• Alteración subs blanca en ECO • Duracion VM

• Favorable (mejor maduración, menos alteración).• Corticoides prenatales, • Mujer• Cafeina prolongada• Mayor volumen de leche materna

Problemas de la leche materna para el prematuro

• De su propia madre– Volumen muy variable, tiende a declinar después de 4 semanas– No cubre recomendación de proteínas, calcio y fósforo– Contenido de proteínas y energía individualmente variable– Riesgo de transmisión de infección bajo: VIH, CMV, Estreptococo grupo 

B, otros patógenos• De banco de leche, pasteurizada

– No cubre recomendación de proteínas, calcio y fósforo– Contenido de proteínas y energía variable, muy bajo de proteínas– Menor protección antiinfecciosa– Menor absorción de lípidos– Menor crecimiento– Riesgo de transmisión de infección muy bajo: contaminación con 

gérmenes intrahospitalarios: gram negativos y hongos

Contar con LH de su madre

• Primera extracción antes de 6 horas de nacido• Extracción >8 veces al día  primeras dos semanas• Contacto piel a piel, 2 horas /dia• Apoyo psicosocial. Influencia de los pares• Uso de bomba eléctrica en el hogar• Vigilar producción de leche: decaimiento en 3ª ‐4ª semana

• Uso de galactogogos: domperidona• Educar,  acompañar, gratificar

Banco de leche

Bancos de leche a nivel mundial

• Asociación Norteamericana de Bancos de Leche Humana (www.hmbana.org) 19 centros (Canadá, USA)

• UKAMB Asociación inglesa de bancos de leche– 17 bancos  (www.ukamb.org)

• EMBA Asociación Europea de bancos de leche : 156– Austria, Bélgica, Bulgaria, Checoslovaquia, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Italia, Países bajos, Noruega, Polonia, Portugal, Serbia, Slovakia, España, Suiza, Suecia, Reino Unido

• Australia, Nueva Zelanda, Filipinas

• RED Iberoamericana: Brasil, Argentina, Uruguay, Perú, Ecuador, Venezuela, Guatemala, México.

• Noruega, Suecia y Japón : BLH sin pasteurizar

• Paises del OCDE solo Chile, Andorra y Luxemburgo sin BL

Situación en Chile• Reglamento sanitario

– La leche materna es propiedad del hijo, salvo indicación médica• Norma MINSAL de control de enfermedades de transmisión 

sexual– 2005 prohibición de leche materna donada . Reconoce la 

inactivación del virus por pasteurización, pero señala la insuficiente seguridad del proceso 

– 2012 la prohibición de  “ lactancia en madres VIH positivo, … la alimentación por nodrizas y por leche provenientes de bancos de leche”

– 2014 Informe de Comité de Sida pediatrico de Sochipe a Minsalrecomienda mantener prohibición por • “Pasteurización solo disminuye la carga viral”• “Preocupación por los grumos”

• Solicitud de declaración a Sochipe de rama de Neonatologia– Reunion entre comisión de Sida y rama de Neo pendiente

BANCO LECHE HUMANAPASTEURIZADA

• Selección de donantes • Uso informado• Extracción• Transporte• Congelación

• Pasteurización• Congelación

• Fraccionamiento• Transporte• Utilización• Trazabilidad

SELECCIÓN DE DONANTES• Mujeres saludables lactando y dispuestas a donar la leche• Tengan una cantidad de leche que les permita alimentar a su

recién nacido– Ojalá niños creciendo e percentiles altos

• Serologia VIH, Lúes, hepatitis B negativas• No tengan criterios de exclusión por encuesta

Transfusiones en el último año Bebedoras – Fumadoras Consuman medicamentos Consumidoras de drogas Antecedente de infecciones crónicas Vegetarianas estrictas Más de una pareja sexual en el último año y/o antecedente de

ETS

LECHE MATERNAPASTEURIZACION

• Exposición de la leche a temperatura 62,5 °C, por treinta minutos y enfriamiento rápido a 8°C o menos

• Conserva propiedades nutricionales• Inactiva agentes microbiologicos:

bacterias, virus y parásitos• Conserva parte de propiedades

biológicas

Efectos del calor en los factores antimicrobianos

• Ig A secretoria leve pérdida a 62.5°C• Ig G leve pérdida a 62.5°C• Ig M destruida a 62.5°C• lysozima leve pérdida a 56 °C• Complemento destruida a 62.5°C• lactoferrina 66% destruida a 62.5°C• Células de la leche destruidas a 62.5°C

Eur J Pediatr 2000;159: 793•

Substancias bioactivas de la leche materna

• IgA secretoria, lactoferrina, lisozima• Oligosacáridos• Citokinas• Lípidos anti infeccion• Nucleotidos• Inositol, carnitina, taurina• Factores de crecimiento• Hormonas

Banco de lecheRequerimientos fisicos

• Bodegas de material para madres: bombas, cooler, frascos• Congelador• Espacio para evaluación de leche

– Aspecto físico, olor– Contaminación: cultivo, pH– Contenido macronutricional por dadora

• Pasteurizador– Automatizado, controlado Rango de temperatura    62+ 1º– Agitado

• Enfriador separado o incluido• Congeladores• Cultivos por pasteurización en agar sangre :0 colonias• Fraccionamiento 

– Campana de flujo

Evaluación de la composición de la LM de prematuros en primeras 8sem vida, J. Bauer J  

Clinical Nutrition;  2011;30:215‐220

Variación nutricional de leches donadas

• Proteinas 0,6‐1,4 g/dL

• Grasa  1,8‐8,9 g/dL

• Lactosa  6,4‐7,4 g/dL

• Energía  50‐115 Kcal/dL

Analizadores de leche para uso en Unidades de NeonatologiaDeterminan: ProteínasLípidosLactosa y energía total En 1 a 12 ml de leche materna

Banco de lecheRequerimientos fisicos

• Bodegas de material para madres: bombas, cooler, frascos• Congelador• Espacio para evaluación de leche

– Aspecto físico, olor– Contaminación: cultivo, pH– Contenido macronutricional por dadora

• Pasteurizador– Automatizado, controlado Rango de temperatura    62+ 1º– Agitado

• Enfriador separado o incluido• Congeladores• Cultivos por pasteurización en agar sangre :0 colonias• Fraccionamiento 

– Campana de flujo

Bancos de Leche en FranciaBanco de Lyon

• 45.000 RN con 42 maternidades– 5 Unidades III – 2 unidades 2b– 17 unidades IIa– 28 Unidades I

• Pasteurizan para todos los menores de 1500 de la región, – Leche de su propia madre (principio de precaución, sin 

evidencia)– Leche donada– Hasta volver a 1500 g de peso– 3 % de ECN en menor de 1500– 11.000 litros al año– Recolectan leche de 200 km alrededor (Suiza)– Costo de litro de leche pasteurizada 80 Euros (cada hospital 

paga)

Lyon Entrada hospital

LYON

Banco de 

leche Dijon

Estufa de cultivo

Martes 7 de abril 2015

14:00‐17.30Casa Central UC

Jornada

Leche materna Indispensable en periodo neonatal

Dra RigaudDirectora BL París

Muchas gracias !!!