Post on 21-Jan-2016
CANCER DEL CUELLO UTERINO • DEFINICIONCrecimiento incontrolado y anàrquico de las cèlulas del
cuello uterino Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y
desarrollar crecimiento a distancia.
DEFINICIONES
• DISPLASIA- ES EL CRECIMIENTO ANORMAL INICIAL- SE CONSIDERA PRE MALIGNO- SI NO SE TRATA PUEDE LLEGAR A CANCER
DEFINICIONES
• COLPOSCOPIAMETODO DIAGNOSTICO QUE PERMITE REALIZAR
IMÁGENES VISUALES PARA ESTUDIO DE PATOLOGIAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO, PERMITE ESTUDIAR Y TOMAR BIOPSIAS DE LESIONES DE VULVA , VAGINA Y CUELLO UTERINO
FISIOPATOLOGIA CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• VIRUS INTENTA REPLICAR Y SOBREVIVIR• UTILIZA PROTEINAS SINTETIZADAS POR 8
GENES E1 A E7 L1 Y L2• E6 Y E7 INACTIVAN A GENES REPRESORES
CELULARES PRB P53• SE GENERA DESORDEN CELUAR Y
REPLICACION DE PVH USANDO L1 Y L2• 80 TIPOS ALTO RIESGO 16, 18,31
FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
• LLEGADA DEL PAPILOMA ( LATENTE Y AÑOS)• INGRESO A ZONA DE TRANSFORMACION• REPLICCION DE PVH Y ALTERACION DEL
ORDEN GENETICO NORMAL• DE CELULA NORMAL HACIA CELULA ANORMAL
DE ALLI A DISPLASIA EN AÑOS CANCER.
FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• PVH PRODUCE PROLIFERACION ATIPICA SE SUSTITUYE EL EPILTELIO DEL ESTROMA
ATIPIA CELULAR PLOMORFISMO HIPERCROMATISMOATIPIA ARQUITECTURAL PERDIDA DE MADURACIONACTIVIDAD PROLIFERATIVA FIGURAS MITOTICAS
FISIOPATOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• La neoplasia cervical se desarrolla en individuos susceptibles en respuesta a infección por HPV de alto grado
HISTORIA NATURAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO
Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE)• LIE Bajo Grado: NIC I y/o VPH• LIE Alto Grado: NIC II y NIC III
( CACU IN SITU)POSTERIORMENTE LA PREGRESION ES A CANCER
INFILTRANTEECI , EC II, ECIII, EC IV
Continuidad Canal cervical. Cuerpo uterino. Vagina.
Contiguidad Parametrio. Vejiga. Recto.
Vía LinfáticaRetroperiton. Ilíacos internos,
xternos,comunes,obturadores Paraaórticos.
Inguinales.
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO
Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mudial en mujeres.
SEGUNDO TUMOR EN MUJERES EN EL MUNDO, SEPTIMO EN EUROPA
Con un estimado de 500,000 nuevos casos diagnósticado por año.
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO
• 500 Mil casos nuevos cada año • 200 mil muerte por esta causa • 80% se detectan en países pobres • 2/3 partes dx en etapa avanzada • mayor incidencia en países latinoamericanos y el
caribe
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO
Cifras altas en América latina Mortalidad en Estados Unidos y Europa es menor.España 2.7 por 100.000 Europa 2.9 Holanda 5.5America del Sur 11.9Chile 2.8
EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO
• FACTORES DE RIESGO1. CONDUCTA SEXUAL DE ALTO RIESGO2. INMUNOSUPRESION3. PAPILOMA DE ALTO RIESGO4. ALTERACION DE COMPLEJO DE
INMUNOCOMPATIBILIDAD5. NO REALIZARSE PAPANICOLAU6. TEORIA DEL PLASMA SEMINAL7. NECESARIAMENTE MULTIFACTORIAL
• Carcinoma de células escamosas (85-90%)• Adenocarcinoma (5-10%)• Carcinoma epitelial mixto• Tumores raros: - Melanoma de cervix - Coriocarcinoma - metástasis aferentes
(Anatomopatológica)
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• EL DIAGNOSTICO ES CLINICO PATOLOGICO• LA DETECCION TEMPRANA ES CON
PAPANICOLAU ,CITOLOGIA EN FASE LIQUIDA COLPOSCOPIA DETECCION DE VIRUS DE PVH
• LA TOMA DE BIOPSIA ES MANDATORIA• NUESTROS ESFUERZOS DEBEN IR DIRIGIDOS A
DETECTAR DISPLASIA Y LESION PREMALIGNA• LAS DISPLASIAS SE CURAN
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
PAPANICOLAU • Especificidad alta 90%
• Sensibilidad 55% al 80%
• 40% falsos positivos y negativos
• Falsos negativos 2/3 a error en la
• Lectura resto fallo en la toma de la muestra
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• Aceptado• Ventajas terapéuticas• Costo – efectividad• Ausencia riesgos • Reproducible• Precisión– (Especificdad, Sensibilidad, VPP, VPN)
• Económico
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
– Toma de de muestra adecuada
– Interpretación anatomopatológica consensuada
– Seguimiento
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
1- Condiciones para toma de muestra adecuada (1):Realizar antes exámen bimanual.Ecto/Endocervix: Vidrio. Fijación. Evitar contaminación de la muestra con lubricante.No menstruación ó metrorragia.Evitar muestra con flujo patológico. Tratar primeroEvitar RS y duchas vaginales 48 hs antes de la muestra
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• Inicio: (Recomendación de tipo A)
–A los 3 años del inicio de RS en
adolescent4es
– 21 años
( lo que resulte primero)
DIAGNOSTICO DE CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• Vida sexual:
• ANTES DE 30 AÑOS – Anualmente (Pap convencional)
Cada 2 años (Pap líquido)
DESPUES DE LOS TREINTA AÑOS
– Casa 2 ó 3 años:• 3 Pap consecutivos normales
– Anualmente:• Pap patológico
DIAGNOSTICO
• EN LOS AÑOS 50 A 70 EL PAPANICOLAU AYUDO A DISMINUIR EN 70% EL CANCER DEL CUELLO DEL UTERO
• ACTUALMENTE PAPANICOLAU EN FASE LIQUIDA MEJORA ESPEFICICIDAD Y SENSIBILIDAD ThinPrep Pap Test
• ES EL ESTANDAR MUNDIAL
DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO
NOMENCLATURA DE LAS LESIONES CERVICALES POR PAPANOCOLAU
SISTEMA DE CLASIFICACION DE BETHESDA -1961 EN EL CONGRESO INTERNACIONAL DE
CITOLOGIA EN VIENA SE ESTABLECE LOS TERMINOS CARCINOMA INVASOR, CARCINOMA IN SITU, DISPLASIA.
DIAGNOSTICO
• DISPLASIA SE CATALOGO COMO DISPLASIA LEVE MODERADA Y SEVERA
• 1967 RITCHARD EN NUEVA YORK ESTABLECE LOS TERMINOS NICI NIC II Y NIC III
• 1997 EN MARYLYN EEUU SE ESTABLECE EL SISTEMA DE BETHESDA CON EL TERMINO DE LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO Y ALTO GRADO
DIAGNOSTICO• EN CÉLULAS ESCAMOSAS• • Células escamosas atípicas (ASC)• – de significado indeterminado (ASC-US)
– no puede excluirse H-SIL (ASC-H)• • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL),
comprendiendo:• – displasia leve/CIN 1
– PVH• • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL),
comprendiendo:• – displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
– con caracteristicas sugestivas de invasión (si se sospecha invasión)
• • Carcinoma epidermoide
DIAGNOSTICO
• LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO CONTAMINACION POR PVH NIC I• LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO NICII NICIII CA IN SITU• CANCER INVASOR
DIAGNOSTICO DE CANCER DE CERVIX
• COLPOSCOPIAES UNA MACROSCOPIAAMPLIFICA LESIONES PARA TOMAR BIOPSIAMEJORA LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL
PAPANOCOLAUUTIL PARA DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS DEL
TRACTO INFERIOR FEMENINO
DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO
• Valoración de citología anormal • En pte sintomáticas • Diagnostico de lesiones benignas • Repuesta a estimulación estrogenicas • Control de NIC durante el embarazo • Diagnostico de patología vulvar • Diagnostico de patología peneana
DIAGNOSTICO
• CAPTURA DE HIBRIDO PVH• DETECCION DE VIUS DE PVH POR PCR• PRUEBAS QUE DETECTAN EL ADN VIRAL• UTIL PARA DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO DE
CONSERVACION• UTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
DIAGNOSTICO POSITIVO PREVIO DE DISPLASIA O CANCER.
DIAGNOSTICO
Carcinoma Espinocelular
Células grande queratz.
Células grande no queratz.
Verrucoso
condilomatoso
Adenocarcinoma
Mucinoso( endoc, intest)
Endometroide.
Células claras.
Seroso
Mesonéfrico
DIAGNOSTICO
Carcinoma Mixto
Adenoescamoso.
Células vítreas.
Adenoide quístico y basal
Carcinoide.
Células pequeñas.
Indiferenciado.
Endometroide.
• Asintomático• Flujo, olor feo, hemorragia vaginal.• Sinusorragia• Palpación de masas ganglionares• Dolor pelviano• Edema unilateral (x obstrucción linfática)• Uremia elevada ( x obstrucción ureteral)• Hematuria• Proctorragia o estreñimiento.
CUADRO CLINICO
• DISPLASIANINGUNA MANIFESTACION
INFECCIONES GINECOLOGICAS CLINICAS A REPETICIONSANGRADO POST COITAL
LO IMPORTANTE ES DETECTAR A LAS PACIENTES EN ESTADO DE DISPLASIA POR QUE SE CURAN
CUADRO CLINICO
• CANCERDOLORFLUJO PERSISTENTESANGRADO POST MENOPAUSICO
LA IDEA ES NO LLEGAR A EVALUAR A LA PACIENTE CON ESTOS SINTOMAS SINO ANTES DE QUE SE PRESENTEN
CUADRO CLINICO
• EL DIAGNOSTICO DE CANCER DE CERVIX ES CLÌNICO FIGO
• LA EXPLORACION DIGITAL ESTABLECE SI SE TRATA DE ECI, ECII,ECIII,ECIV
• LA CONFIRMACION AL IGUAL QUE LA DISPLASIA ES CON ANATOMIA PATOLOGICA
CUADRO CLINICO
Estadio. Características.
0 Carcinoma insitu.
I Lesión tumoral limitada estrictamente al cuello.
Ia Carcinomas preclínicos, solo se diagnostican mediante microscopio.
Ia1 Evidencia microscópica mínima de invasión al estroma (3mm)
Ia2 Lesiones detectadas que pueden medirse. La profundidad de la invasión no puede sobrepasar los 5 mm. La lesión horizontal no puede sobrepasar los 7 mm.
CUADRO CLINICO
Estadio. Características.
Ib Lesiones mayores que estadio Ia2. espacios endolinfaticos o endovenoso no tienen que alterar el estadiaje, pero tienen que ser especificados para determinar si afectara decisiones en el futuro tratamiento.
II. Tumor que se extiende mas allá del cuello, sin llegar a la pared pélvica, tumor que afecta a la vagina exceptuando su tercio inferior.
IIa Extensión del tercio superior de la vagina.
IIb Invasión del tercio medio de los parametrios.
CUADRO CLINICO
Estadio. Características.
III El tumor se extiende hasta la pared pélvica. La tacto rectal no queda espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. Hodronefrosis o riñón no funcionante.
IIIa Alcanza el tercio inferior de vagina.
IIIb. Alcanza la pared pélvica.
DIAGNOSTICO DE CANCER DE CUELLO UTERINO
• EL DIAGNOSTICO ES CLINICO• ESTUDIO DE EXTENSION A DISTANCIA PIELOGRAFIA, CISTOSCOPIA, RMN• ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA CONFIRMAR
ENFERMEDAD A DISTANCIA• MARCADORES TUMORALES• RMN UTILIDAD ES RECURRENCIAS• PET UTILIDAD EN CONFIRMACION CLINICA
TRATAMIENTO DE CANCER DE CUELLO UTERINO
• DISPLASIASOBJETIVO CURACIONES POSIBLE EL MANEJO CONSERVADOR CON ALTAS
POSIBILIDADES DE ÉXITOEL TRATAMIENTO SE DIRIGE A RESECAR LA ZONA DE
TRANSFORMACIONEN PACIENTES EN EDAD FERTIL PROHIBIDO LA
AMPUTACION DEL ORGANOEN PACIENTES EN EDAD MENOPAUSICA VALIDA LA
AMPUTACION DE ORGANO
TRATAMIENTO DE CANCER INFILTRANTE
• EL TRATAMIENTO Y PRONOSTICO DEPENDE DEL ESTADIO
ECIA1HISTERECTOMIA RADICAL TIPO IECIA2 ECIB1HISTERECTOMIA RADICAL TIPO IIIECII ECIII ECIVRADIOTERAPIA+ QUIMIOTERAPIA NO SE OPERAUNICA INDICACION QUIRURGICA EL RESCATE.
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• ECIA1HISTERECTOMIA EXTRAFASIALRODETE VAGINAL MINIMO DE 2CMES POSIBLE CIRUGIA DE CONSERVACION SI NO
SE COMPLETO DESEO DE FERTILIDADTRAQUELECTOMIA RADICAL OPCION
QUIRURGICA
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• EC IA2 IB1• SE BENEFICIA CON HISTERECTOMIA RADICAL
TIPO IIIRESECCION DE EXTENSION PARAMETRIALRESECCION DE UTEROSACROS,CARDINALESGANGLIOS PELVICOS Y OBTURATRICES
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• DISECCION DE ARTERIA UTERINA DESDE SU NACIMIENTO
• DISECCION DE ARTERIAS ILECAS PRIMITIVAS , DERECHA E IZQUIERDA
• DISECCION DE GANGLIOS PARACERVICALES
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• LA CIRUGIA NO ESTA LIBRE DE COMPLICACIONES
• SE DEBE REALIZAR UN ESTADIAJE PRE QUIRURGICO
• UNA TECNICA PARA EVITAR CIRUGÌA EXCESIVAS ES LA TECNICA DE GANGLIO CENTINELA
FACTORES PRONÓSTICOS.
• Altamente signif.- Estadío clínico.- Invasión de ganglios regionales.
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• ECII ECIII EC IV EL 75% DE NUESTROS CASOS RDIOTERAPIARADIOTERAPIA EXTERNABRAQUITERAPIA CIRUGIA DE RESCATE Y SUSPENSION OVARICA EN
PACIENTES PREMONUPAUSICAS
ELECTRONES A ALTA POTENCIA QUE MODIFICAN EL ADN TUMORAL.
TRATAMIENTO
• Tipos de Histerectomia• Las mas frecuentes I,II,III• En caso de linfadenectomia: extirpación de
vasos iliacos comunes, externos e internos, así como los de la fosa obturatriz que son los mas frecuentemente afectados
TRATAMIENTO
• HR SON EXTRAFASIALES• I LIGAMENTO PUBOCERVICAL RODETE VAGINA• II PARAMETRIO 50%• III TOTAL PARAMETRIAL ( CARDINALES
UTEROSECROS PUBOCERVICALES)
TRATAMIENTO
• RADIOTERAPIA• Se realiza mediante combinación de
teleterapia y braquiterapia• Dosis de teleterapia 5.040 cGy en 28 sesiones • Seguido de una o dos sesiones de
braquiterapia de 7000 cGy• Dosis total 10000 a 12 000 cGy
TRATAMIENTO• RADIOTERAPIA COMPLICACIONES • Hemorroides• Enterocolitis.• Proctosigmoidopatías agudas.• Cistopatías agudas.• Pancreatitis agudas.• Estenosis cervical y vaginal.• Fístulas recto y vesicovaginal.• Fístula entérica.• Necrosis cutánea y entérica.• Rectopatía con tenesmo
TRATAMIENTO DE CANCER INVASOR
• QUIMIOTERAPIADIFERENTES DROGAS Y DIFERENTES
MECANISMOS DE ACCIONDROGAS MAS SENSIBLES PLATINO PACLITAXELNEOADYUVANCIACOADYUVANCIA
• RECIDIVASLOCALES SANGRADO DOLOR INFECCION LOCAL IRASISTEMICAS METASTASIS PULMON, HUESO CEREBRO
Estadio 0: Los métodos para tratar lesiones ectocervicales incluyen:
• Procedimiento circular de escisión electroquirúrgica (LEEP).
• Terapia con rayo láser.• Conización.• Crioterapia
Estadio lA:• Histerectomía total: invasión es inferior a 3 mm
probada por biopsia en cono con márgenes claros.• Conización: puede ser apropiada en pacientes que
desean preservar su fertilidad. • Histerectomía radical: pacientes con invasión tumoral
entre 3 y 5 mm se recomienda la histerectomía radical con linfadenectomía pelviana
Estadio lB-llA: • Radioterapia• Histerectomía radical y linfadenectomía bilateral
pélvica • Irradiación pélvica total postoperatoria mas
quimioterapia después de una histerectomía radical con linfadenectomía bilateral pélvica
• Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estadio llB-lll-lV:• Radioterapia mas quimioterapia:• Radiación intracavitaria e irradiación pélvica
de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino/fluoracilo.
1. El tamaño del tumor primario es un importante factor de pronóstico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia óptima
2. Las pacientes que tienen enfermedad ganglionar paraaórtica con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable, pueden ser curadas por medio de irradiación pélvica y paraaórtica.