Caso Clínico – Ginecología Oncológica

Gabriela Sánchez Murillo

Ficha de Identificación

• P.A.Q.• Femenina 60 años.• Vecina de Río

Banano, Puerto Limón.

• Estado civil: unión libre.

• Ocupación: ama de casa.

• Religión: cristiana.• Escolaridad: 8vo

año.• Tipo de sangre: A+

• APP: HTA en tx crónico con Irbesartán 150 mg/día.

• APnP: - Transfusión sanguínea

hace 24 años.- Niega OH, tabaco,

drogas.• APF:- DM en hija de 35 años.• AQx:- Cistoadenoma ovárico a

los 30 años.- Embarazo ectópico a los

36 años.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

• Menarca: 16 años.• Ciclos regulares.• IRS: 9 años.• #CS: 3.• Frecuencia de RS:

2/semana.• ETS: niega.• G7P5116C0• Menopausia: 41

años.

• FUPAP: 04/2013. Resultado: pendiente.

• Nunca se ha realizado mamografías.

Motivo de Consulta

• Masa anexial izquierda en estudio. Observación por …

Hospital Tony Facio

Padecimiento Actual• Hace 2 años paciente notó crecimiento en región

abdominal el cual aludió a aumento de peso. El crecimiento continuó de manera constante, lenta y no dolorosa. En enero inició con estreñimiento, disnea de pequeños esfuerzos, ortopnea, edema bipodálico y fatiga, sx que ignoró.

• En febrero sufre caída desde su propia altura por la cual consulta al Hospital Tony Facio.

US. 18.2.13Imagen polilobulada de 17cm que ocupa todo hipogastrio, alcanza epigastrio.

Gastroscopía. 20.2.13Gastritis crónica antral con actividad erosiva superficialPIV. 25.2.13

Vejiga con compromiso extrínseco de su pared lateral izquierda. Sin componente por invasión en pared.

RSC. 28.2.13NormalCistoscopía 28.2.13Normal

Ca125 20.2.13638.3 UI/mL

TAC abdomen 3.4.13

• Extensa lesión multiseptada anexial. No se especifica cuál porque abarca completamente la región anterior de la región abdominal inferior pélvica. 31x14x18 mm. Contenido líquido, septos toman medio de contraste.

• Vejiga comprimida y desplazada inferiormente y hacia la derecha.

• Estructura uterina pequeña y desplazada a la derecha.

• No adenopatías interaórtico-cavas ni en retroperitoneo parailíaco, ni en cadenas ganglionares ilíacas pélvicas e inguinales.

• Pequeño componente sólido hacia línea media de lesión: 32x33 mm.

TAC abdomen 3.4.13

• Nódulo pulmonar en segmento lateral basal derecho subpleural de 3 mm. En la base.

• Bazo: lesión mixta, componente sólido y otro componente cálcico en relación con probable granuloma esplénico. 41x38mm.

• Ganglios para-aórticos izquierdos, interaórtico-cavos y preaórticos <5 mm, predominan infrarrenales.

Para repasar… US Ca ovario

• Tumores mixtos o sólidos.• Bilateralidad.• Tabique >3 mm.• Excrescencias.• >10 cm.• Ascitis.• Adherencias.• IR bajo.

Exámenes de laboratorio 15.4.13

• Ca 125: 849.9 U/mL (0-35)

Elevación de Ca125

• Derrame pleural.• Neumonía.• Hepatitis.

• Pancreatitis.• Endometriosis.

• EPI.• Miomatosis.• Ovulación.• Etc, etc…

Ingreso 1.5.13• Paciente ingresó

consciente, orientada, comunicativa, eupnéica, deambulando, respirando aire ambiente sin dificultad.

• Buen estado general, asintomática.

• Hemodinámicamente estable.

• Cardiopulmonar adecuado.

• Sin sangrados ni dolor.

• Abdomen B/D, no doloroso con abundante panículo adiposo.

• PA: 139/90 mmHg.• FC: 94 latidos/min.• Temp: 36.2ºC• Peso: 77 kilos.• Talla: 1.52 m• IMC: 33.33

Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am

• Laparotomía exploratoria• HAT + SOB• Linfadenectomía pélvica bilateral• Apendicectomía• Omentectomía• Tumorectomía bilateral• Biopsia por congelación

?

• Apendicectomía: 15% de tumores mucinosos se originan en apéndice.

• Omentectomía: sitio común de metástasis.

Cirugía 3.5.13. 8:30 am-10:20 am

• Lesiones encontradas: masas anexiales bilaterales mixtas de predominio líquido con áreas sólidas y excrescencias. Derecho: 30 cm. Izquierdo: 15 cm. Útero de aproximadamente 7 cm. No implantes en peritoneo, diafragma, hígado, no ganglios sospechosos pélvicos o para-aórticos, hemostasia adecuada, orina clara, sin complicaciones.IDx: Tumor Borderline

Postoperatorio

• Hb: 6.8 g/dL (12.5-15)• Hc: 21% (38-46)• Plaquetas: 322000 u/µL (150000-450000)• Leucocitos: 20 810/mm3 (5mil-10mil)

17:57 pm 250 mL glóbulos rojos empacados.19:00 pm 250 mL glóbulos rojos empacados.21:00 pm 350 mL glóbulos rojos empacados.

Cirugía 3.5.13 9:00pm

• Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica.

• Lesiones encontradas: 2200 cc de sangre en cavidad. Sangrado en capas en sitio de linfadenectomía ilíaca izquierda y peritoneo periinfundibular.

• Técnica empleada: hemostasia en sitio de sangrado.

Postoperatorio

• Hb: 5.5 g/dL• Hc: 17%• Plaquetas: 111 000/uL• Leucocitos: 11 050/mm3

22:07 pm 600 mL glóbulos rojos empacados.08:15 am 1 pool en 6U de plasma fresco congelado.09:55 am 360 mL glóbulos rojos empacados.10:08 pm 350 mL glóbulos rojos empacados.

Cirugía 4.5.13

• Observación por hemoperitoneo: inestabilidad hemodinámica.

• Lesiones encontradas: omento sin sangrado, retroperitoneo y pedículos derechos sin sangrado. A nivel de pedículo infundíbulo-pélvico izquierdo se observa hematoma disecante y sangrado. Escaso sangrado de borde peritoneal.

Cirugía 4.5.13

• Técnica empleada: se liberan suturas, se realiza lavado de cavidad, se explora omento y sitio quirúrgico observándose sangrado de pedículo izquierdo por lo que se liga el infundíbulo pélvico, se cierra peritoneo y se coloca dreno subfascial. Cierre de fascia con puntos separados.

Postoperatorio4.5.13Hg: 10 g/dL

Hc: 29%Plaquet

as: 104000/

uLLeucocit

os: 11260/mm3

5.5.13Hg: 9.2

g/dLHc: 28%Plaquet

as: 103000/

uLLeucocit

os:11480/mm3

6.5.13Hg: 10.9

g/dLHc: 31%Plaquet

as: 138000/

uLLeucocit

os: 11670/mm3

Postoperatorio

• PA: 124/78 mmHg• FC: 104 lat/min• Temperatura: 36ºC• FR: 18 resp/min.• Herida rojiza,

inflamada, dolorosa con secreción serohemática de fetidez leve en 2 puntos inferiores.

• Inicia tx con Gentamicina 240g/día IV el 8.5.13.

• Dolor y secreción disminuyen.

• Egreso: 13.5.13

Biopsia por congelaciónTumor quístico seroso papilar

derecho en límite de malignidad

Tumor quístico seroso papilar

izquierdo en límite de malignidad

Masa de tejido que pesa 847g y que mide 16x13x8 cm, multilobulada. Al

abrirla drena líquido amarillo espeso, contiene múltiples excrescencias amarillentas de hasta 0.5cm de

diámetro. Se observa trompa uterina de 6x0.5cm con quiste translúcido a nivel de fimbrias, el mayor de 1.3cm.

Útero de 53g, cuerpo de 4.5x4.5x2.5cm, cuello de 2cm,

mucosa congestiva, canal endocervical ocluido por

membrana de 0.2 cm de grosor en oz interno. Endometrio: 0.1

cm. Miometrio 1.3cm

Apéndice y omento sin alteraciones

TUMOR BORDERLINE DE OVARIO

Revisión

Introducción

• Grupo heterogéneo de lesiones definidas histológicamente por proliferación epitelial atípica sin invasión estromal.

• 10-20% de tumores epiteliales de ovario.

• Edad promedio al dx: 40-60 años.

Introducción

BRCA ACO

Multiparidad Lactancia

Clasificación - Serosos

• 75%: estadio I.• 25-50%:

bilaterales.• Tienden a

permanecer en ovario.

• 25-30%: enfermedad extraovárica.

• Estadio avanzado se asocia con recurrencia.

• Características micropapilares ↑ riesgo de metástasis peritoneal y de recurrencia.

Clasificación - Mucinosos

• Mucinosos:• 90%: estadio I.• <10%: bilaterales.• Excepción: subtipo

endocervical (40%).

• Otros:• Endometrioide.• De células claras.• De células

transicionales (de Brenner).

• Unilaterales, confinados a ovario.

Presentación ClínicaMasa anexial asx al EF o hallazgo sonográfico incidental

Dolor abdominal / pélvico

Dispareunia

Síntomas

• Vagos e inespecíficos.• Cambios en patrón defecatorio.• Dolor pélvico.• Distensión abdominal.• Dolor epigástrico.• Ascitis.

Imágenes y laboratorio

Quistes unilocula

res

Masa de componente

sólido y líquido; papilas

49% Ca125 normal

<25% >100 U/mL

Diagnóstico

Histopatológico• Biopsia por

congelación

Sensibilidad: 65-100%

Especificidad: >99%

Tratamiento

• Qx para preservar fertilidad- Salpingo-ooforectomía unilateral (R:

7%).- Cistectomía ovárica (R: 23%).• Laparoscopía:- ↑ riesgo de ruptura de quistes.- ↓ probabilidad de estadiaje

completo.• Recurrencia: 7-30% (borderline).

Tratamiento

• HAT + SOB• No deseo de embarazo futuro• Enfermedad avanzada• Riesgo de recurrencia: 6%

Tratamiento

• Quimioterapia• Sin ventaja en estadios tempranos y

resección completa.• Estadios III-IV: progresión libre de

enfermedad a 3 años: 71% vrs 90%.• Presencia de implantes invasivos

post qx.• Platino.

Seguimiento

EF y por sistemas

• Cada 3-6 meses x 5 años

• Anualmente por tiempo indefinido

Qx preservación de fertilidad

• USTV c/6 meses por 5 años.

• Anualmente por tiempo indefinido

Labs

• Ca125: cada 3-6 meses.

• Hemograma y perfil bioquímico (NCCN)

↑ índice de recurrenciaCistectomíaImplante peritonealEdad al dx↑ Ca125 preop.Histología micropapilar

Seguimiento

Embarazo•No aumenta riesgo de mortalidad•Tx de fertilidad: seguro

Terapia hormonal•No estimulan crecimiento de BL o mucinosos•No aumentan riesgo de recurrencia

Prognosis

Estadio I •99%

Estadio II •98%

Estadio III •96%

Estadio IV •77%

Recurrencia y Progresión

• Tumor Borderline.• Carcinoma seroso peritoneal grado

I.• Ambos.• Ca invasivo: transformación,

desarrollo de novo de Ca de ovario, Ca peritoneal.

• Carcinoma seroso de bajo grado ↔ Borderline seroso.

GRACIAS