Post on 23-Jan-2018
PROTOCOL ACTUACIÓ HEMORRÀGIA DIGESTIVA ALTA
Servei d’Urgències HAV
S er ve i Urgènc ies :
Dra . L ourdes S á nc hez
Dra . M a r ta Taver ner
S er ve i D igest iu :
Dra . M º J osé Ga rc ía
Dra . P i l a r M a rqués
Doctor, estic sagnantMELENES: Fempta negra, que s’apeguen, mala olor “com quitrà”. Resultat de la degradació dels productes hemàtics pel ClH i les bactèries intestinals (> 100ml y >8h).
Suggereixen HDA
HEMATEMESIS: Vòmit de sang fresca, marró o negra en “posos de cafè” pel contacta amb el ClH gàstric. Hi ha que descartar també patologia ORL o hemoptisis.
HEMATOQUÈCIA: Emissió de sang fresca pel recte, sola o barrejada amb la deposició.
El 5% de les hematoquècies corresponen a una HDA massiva en la que les pèrdues poden superar més d’un litre de sang en menys d’una hora si el trànsit és molt ràpid.
SIMPTOMES I/O SIGNES DE HIPOVOLÈMIA O ANÈMIA SENSE DADES EXTERNES D’HEMORRÀGIA
PUNTS CLAU MANEIG HDA
1. REANIMACIÓ HEMODINÀMICA PRECOÇ I PREVENCIÓ DE LES COMPLICACIONS DE LA PATOLOGIA CARDIOVASCULAR DE BASE
2. COMPROVACIÓ I LOCALITZACIÓ DE L’HEMORRÁGIA
3. UTILITZACIÓ D’INHIBIDORS DE LA BOMBA DE PROTONS A DOSIS ALTES PRE I POSTENDOSCÓPIA
4. DESICIONS SOBRE EL MANEIG DEL PACIENT DURANT LA SEUA ESTÀNCIA EN URGÈNCIES
ARRIBADA A URGÈNCIESAnamnesis
◦ Antecedents personals // Hàbits tòxics
◦ Antecedents mèdics i quirúrgics
◦ TRACTAMENT HABITUAL
◦ Malaltia actual
Exploració física completa amb TACTE RECTAL + CONSTANTS
Exploracions complementaries◦ Analítica de sang completa amb gasometria venosa
◦ 2 vies perifèriques
◦ PROBES CREUADES RESERVAR 2 UCH
◦ Rx abdomen i tòrax
◦ ECG
IMPORTANT PATOLOGIA CARDIOVASCULAR I DIGESTIVA
ARRIBADA A URGÈNCIES (II) ESTABILITAT HEMODINÁMICA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA GREU - MASSIVA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA MODERADA
HEMORRÀGIA DIGESTIVA LLEU
PAS < 70 mmHg PAS < 100 mmHG PAS > 100 mmHg
FC > 120 lpm FC 100 – 120 lpm FC < 100 lpm
Intensa vasoconstricció perifèrica Shock
Evident vasoconstricció perifèricaCanvis ortostàtics, oligúria, sudoració...
Lleugera vasoconstricció perifèrica
Disminució volèmia:
1750 – 2500 cc (35 - 45%) 1250 – 1750 cc (25 - 35%) 500 – 1250 cc (10 – 25%)
TRACTAMENT GENERAL1. PAS A OBSERVACIÓN AMB CONTROL DE CONSTANTS I DIURESIS PER TORN
2. DIETA ABSOLUTA
3. CONTROL DEPOSICIONS (Tipus i quantitat)
4. 2 VIES PERIFÈRIQUES
5. LLIT INCORPORAT 30 – 45º
6. REPOSICIÓN VOLÉMICA AMB CRISTALODES / SF• Si DM Protocol diabètic en dejú
7. RETIRAR TOTA LA MEDICIACIÓ ORAL
8. PRIMPERAN IV SI NÁUSEES. ANALGÉSIA IV SI DOLOR
9. ULLERES NASALS A 3l/min
TRACTAMENT GENERAL (II)RETIRAR ANTICOAGULANTS I ANTIAGREGANTS.
◦ Mantindre HBPM a dosis plenes
◦ INR supraterpèutic:◦ vitamina K (Konakion ®) 1 – 2 ampolles
◦ Si hemorràgia activa i/o correcció urgent: Plasma fresc congelat (10ml/kg) o concentrat factor protrombótics
◦ NACO: No antídot
VALORAR TRANSFUSIÓ◦ Hb > 10 gr/dL No
◦ Hemorragia massiva i shock directament
◦ Hb < 7 gr/dL o Hb < 10 gr/dL en cardiopatia isquèmica SI
◦ Plasma fresc si transfusió de ≥ 6 UCH en 24h
◦ Pacients cirròtics si Hb < 7 gr/dL SI LA HIPOTENSIÓN FACILITA LA HEMOSTÁSIA
TRACTAMENT GENERAL (III)Valorar SNG si vòmits incoercibles, distensió abdominal, assegurar via aèria...o Contraindicat en Mallory – Weiss
o EVITAR en pacients cirròtics
Valorar intubació traqueal
Contactar amb Cirurgia si hemorràgia massiva
Valorar ingrés en UCI
• NO MODIFICA EL MANEIG
• ASPIRAT NEGATIU NO DESCARTA SAGNAT
• RETIRAR DESPRÉS D’EVALUAR EL CONTINGUT GÀSTRIC
• NO RENTAT GÀSTRIC
HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA
OMEPRAZOL:• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)• Perfusión iv en bomba:
• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42 ml/h (12 h)
IMPORTANT:• 5 ampolles precipitan• No 1 ampolla / 8h
OMEPRAZOL:• Bolo iv: 2 ampolles 40 mgr (80 mgr)• Perfusión iv en bomba:
• >3 ampollas en 500 SF o 250 ml a 42 ml/h (12 h) IMPORTANT:• 5 ampolles precipitan• No 1 ampolla / 8h
Evitar reposició enèrgica de fluids/sang: TAS ≈ 90 mmHg i de Hb ≈ 8 g/dl
Previndre encefalopatia hepàtica: Ènemes de lactulosa/ 8 - 12h
SOMATOSTATINA• Bolo iv : 250mcgr (0.25mg), previo Primperan• Perfusión iv: 3mg en 500SF a 42ml/h ó
6mg en 500SF a 42 ml/h (en graves)
Profilaxis antibiótica Prevenir infecciones/PBE: • Via oral: Norfloxacino 400mg /12h• Si dieta absoluta:
• Ceftriaxona 1gr iv/24h• Cefotaxima 2gr iv/24h
Si HDA massiva col·locar sonda de Sengstaken i avisar a UCI
ESTRATIFICACIÓ DEL RISCENDOSCÒPIA URGENT:
◦ Localització del sagnat i tractament
◦ < 12 h des de l’ingrés
◦ Pacient estable
Alta post endoscòpia:• Esofagitis lleu
• Úlceres Forrest III
• Zargar I (ingesta de
càustics)
HORARIO ACTITUD A SEGUIR
Mañanas laborables Contacto con endoscopias HAV
(442255)
Noches de Domingo a Jueves Ingreso en Observación y por la mañana
contacto con endoscopias HAV
(442255)
Tardes y fin de semana con factores clínicos de
mala evolución
Contacto con endoscopias H. La Fe tras
estabilidad hemodinámica (244263/62)
Tardes y fines de semana sin factores clínicos
de mala evolución
Ingreso en sala de Digestivo.
ESTRATIFICACIÓ DEL RISC (II)
CLÍNICOS ≥ 4 ENDOSCÓPICOS
Edad >60años
Tipo de lesión sangrante (las erosiones
gástricas y la lesión de Mallory Weiss
tienen baja incidencia de recidiva, al
contrario que las úlceras pépticas)
Comobilidad asociada: IC, cardiopatía
isquémica, EPOC, IRC, cirrosis
hepática,DM, neoplasias y
anticoagulación
Úlcera en parte alta de la curvatura
menor gástrica o cara posterior del
bulbo duodenal
Shock hipovolémico o Hb<10g/dl Tamaño úlcera>2cm
HDA manifestada como hematemesis Signos endoscópicos de hemorragia
reciente (Clasificación de Forrest)
Aspirado por SNG de sangre roja
TRACTAMENT A L’INGRÉSHDA NO VARICOSA
• Dieta absoluta Retirar tota medicació oral i anticoagulant/antiagregants
• Control de constants i diüresis per torn
•Control deposicions (apuntar tipus i quantitat)
• Llit incorporat 30-45º
• Fluids iv 24h:• Sèrum glucosalí 2000cc a 84ml/h + 20 mEq ClK en cada 1000cc
• DM: Protocol DM en dejú, 500cc glucosat 5% cada 8 hores + insulina ràpida segons GD/8h, ajustar resta de fluids
• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h, seguit de pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores.
• Si nàusees o dolor, tractament adequat
TRACTAMENT A L’INGRÉSHDA VARICOSA
• MESURES GENERALS (Constants, fluids...)
• SOMATOSTATINA (vials 0,25 mgr i 3 mgr)• 3 mgr en 500cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies
• Risc recidiva o sagnat actiu: 6 mgr en 500 cc SF a passar en 12 hores durant 3 dies
• Bomba infusió iv 24h: Pantoprazol/Omeprazol de 40 mgr 3 amp iv en 250 cc SF a passar en 12h, seguit de pantoprazol 2 amp iv en 250 cc SF en 12 hores
• Ènemes de lactulosa cada 8 hores
• Antibioteràpia:• Nofloxacino 400/ 12 hores via oral
• Ceftriaxona 1 gr iv / 24 hores
• Cefotaxima 2 gr iv/ 24 hores
CONCLUSIONS
CONSULTA FREQÜENT EN EL SERVEI D’URGÈNCIES
80 – 90% HDA DE CAUSA NO VARICOSA ÚLCERA PÉPTICA.
GRAN MORBILITAT I MORTALITAT
IMPORTANT ESTABILITZAR AL PACIENT PASSAR A OBSERVACIÓ
NO OBSERVAR SANG NO EXCLOU DIAGNÓSTIC
DIFICULTAT D’OBJECTIVACIÓ DE LES MANIFESTACIONS DE LA HDA EN CONSULTA D’URGÈNCIES
EL TEMPS DES DEL PRIMER SÍMPTOMA I LA CONSULTA MÉDICA ES IMPORTANT
DISMINUCIÓ DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC
GRÀCIES