Hemorragia Digestiva-HESV

CRUZ ROJA VENEZOLANAHOSPITAL CARLOS BELLO

MEDICINA INTERNA

Dr. Hector Simosa

EMERGENCIAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR

CLASIFICACION

Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva baja Hemorragia digestiva baja

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf

.

Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de Treitz.Cuando el sangrado se origina por encima del ángulo de Treitz.

Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.Cuando el sangrado se origina por debajo del ángulo de Treitz.

CLASIFICACION

Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestiva alta varicosa

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Hemorragia digestiva alta varicosa

Hemorragia digestiva alta no varicosa

Hemorragia Digestiva Alta

Antecedentes Consumo de AINES Hipertension Portal

Cirrosis hepática Alcoholismo

Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Obstrucción de las venas supra-hepáticas

Ulcera péptica Helicobacter pylori Sangramiento Digestivo Previo Vómitos

CLASIFICACION DE PAQUET

clasificación de las varices esofágicas - EDS

Grado I: Mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar.

Grado II: Presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica.

Grado III: Protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica.

Grado IV: Varices que ocupan más de la mitad de la luz esofágica.

Clasificación de DaGradi para várices esofágicas

GRADO 1 Várices azules o rojas menores de 2mm de diámetro

GRADO 2 Várices azules 2-3 mm de diámetro

GRADO 3 Venas azuladas elevadas de 3-4 mm de diámetro

GRADO 4 Várices azuladas tortuosas mayores de 4mm de diámetro

GRADO 5 Várices en forma de racimo de uvas ocluyendo el lúmen y

mostrando la presencia de pequeñas várices rojo cereza sobrepuestas a várices azul grisáceas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

Hematemesis

Melena (50-100ml)

Hematoquezia

Sangrado Oculto

Hematemesis

Melena (50-100ml)

Hematoquezia

Sangrado Oculto

http://www.aaed.org.ar/www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf.

Mareos

Síncope

Palpitaciones / Taquicardia

Hipotensión ortostática

Anemia ferropriva


Diagnóstico: Diagnóstico: Inspección de piel y mucosas

Estigmas de hepatopatía crónica

Ictericia

Ascitis

Hepatoesplenomegalia

Tacto rectal

Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)

Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Esplenoportografía y arteriografía

Inspección de piel y mucosas

Estigmas de hepatopatía crónica

Ictericia

Ascitis

Hepatoesplenomegalia

Tacto rectal

Endoscopia Digestiva Superior (gold standard)

Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Esplenoportografía y arteriografía

RELACION ENTRE SITUACION HEMODINAMICA Y LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA

TIPS: Transyugular Intrahepatic Portosistemic Shunt

EVL: Endoscopic Variceal band LigationEST: Endoscopic Sclerotherapy

Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82


Control de la Hemorragia Control de la Hemorragia

Tratamiento Farmacológico Vasopresina Somatostatina Octreotido (v) Terlipresina “De acuerdo con

el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.” www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm

Tratamiento Farmacológico Vasopresina Somatostatina Octreotido (v) Terlipresina “De acuerdo con

el 34% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad, la terlipresina debe considerarse efectiva en el tratamiento de la hemorragia aguda de las várices. Aún más, como los estudios únicos o los metanálisis no han demostrado que otro agente vasoactivo reduzca la mortalidad, es posible que la terlipresina sea el agente vasoactivo preferido en la hemorragia aguda de las várices.” www.cochrane.org/reviews/es/ab002147.htm

Tratamiento Endoscópico Térmico----Mecánico----QuímicoTratamiento Endoscópico Térmico----Mecánico----Químico

Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minnesota

Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minnesota

Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Trasección esofágica

Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Trasección esofágica

Principles of Critical Care 3rd ed. - J. Hall, G. Schmidt, L. Wood (eds) (Mc-Graw-Hill, 2005) Cap. 82

Uso de Propanolol:

Betabloqueante no selectivo Vasodilatación esplacnica

Uso de Propanolol:

Betabloqueante no selectivo Vasodilatación esplacnica

Sonda de Sengstaken-Blackmore.Con sus 4 lúmenes.

Hepatology: Sept. 2009


Conclusión: Tratamiento

Estabilidad hemodinámica Control de la hemorragia

Colocar SNG (controversia)

Prevención de la PBE antibioticoterapia

Prevención de la Encefalopatía (lactulosa)

Prevención de la recidiva

Terapéutica Endoscópica

Conclusión: Tratamiento

Estabilidad hemodinámica Control de la hemorragia

Colocar SNG (controversia)

Prevención de la PBE antibioticoterapia

Prevención de la Encefalopatía (lactulosa)

Prevención de la recidiva

Terapéutica Endoscópica



Pronóstico

según parámetros clínicos

según parámetros endoscópicos

según índices numéricos

Pronóstico

según parámetros clínicos

según parámetros endoscópicos

según índices numéricos


Clasificación endoscópicaClasificación endoscópica


Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad Score de Rockall - Mejor predictor de mortalidad

Variable Puntuación Variable Puntuación

Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2

Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2Estado hemodinámico

PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2

Estado hemodinámico

PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2

Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, neoplasia 2

Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, neoplasia 2


Glasgow-Blatchford

Score

Marcador de Riesgo Puntaje

UREA >6,5 < 8

>8 < 10 > 10 < 25

> 25

2346

Hemoglobina (H) >12<13 >10<12

<10

136

Hemoglobina (M) >10<12

<1016

Presión Arterial Sistólica100-10990-99<90

123

OTROS MARCADORES

Pulso > 100MelenaSincope

Enf. HepáticaFalla Cardíaca

11222

•Mejor predictor de egreso.

•En el grupo de validación, un puntaje de 6 o más estuvo asociado a riesgo mayor de 50% de necesitar una intervención.

Profilaxis de recidiva

a) Escleroterapia endoscópica. Se usa inyección intra- o paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.

Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.

b) Propanolol. Disminuye el gasto cardíaco y produce vasodilatación esplácnica. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se administra por vía oral y es bien tolerado.

c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico, es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.

Anastomosis portosistémica. Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente,

es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".

Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con hipertensión portal secundaria.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pediatria/ManualGastro/HDigestiva.html

Indicaciones para Endoscopia Digestiva Superior

Dispepsia no complicada Síntomas frecuentes (>= 2/semanas) sugestivos de enfermedad por reflujo

gastroesofágico o historia de reflujo asociada a enfermedad de la mucosa del esófago, sin síntomas de alarma y sin esófago de Barrett

Esófago de Barrett conocido, sin síntomas de alarma Dolor de pecho atípico Síntomas de alarma: hemorragia gastrointestinal alta reciente, disfagia esofágica,

pérdida de peso inexplicada, anemia por déficit de hierro Factores de riesgo y condiciones pre-malignas del tracto gastrointestinal superior:

anemia perniciosa, gastritis atrófica, status post-gastrectomía, pólipos gástricos, poliposis adenomatosa familiar

Indicaciones misceláneas: evaluar cicatrización de úlcera gástrica benigna, seguimiento de escleroterapia/banding, sospecha de lesión maligna en series gastrointestinal superior, sospecha de síndrome de malabsorción

Bibliografía: Kaliszan B, Soule JC, Vallot T, Mignon M. Applicability and efficacy of

qualifying criteria for an appropriate use of diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Gastroenterol Clin Biol. 2006 May;30(5):673-80. [Medline]

Axon AT, Bell GD, Jones RH, Quine MA, McCloy RF. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. Working Party of the Joint Committee of the Royal College of Physicians of London, Royal College of Surgeons of England, Royal College of Anaesthetists, Association of Surgeons, the British Society of Gastroenterology, and the Thoracic Society of Great Britain. BMJ. 1995 Apr 1;310(6983):853-6. [Medline]

Clasificación en Estadio de Úlcera Gástrica de Sakita-Miwa

Activa A1 La mucosa que rodea está edematosamente hinchada y el epitelio de

regeneración no es visto endoscópicamente A2 El edema que la rodea se ha reducido, el margen de la úlcera es claro,

y una ligera cantidad de epitelio de regeneración se ve en el margen de la úlcera. Un halo rojo en la zona marginal y una escara blanca círcular en el margen de la úlcera son visualizados frecuentemente. Por lo general, la convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera

Cicatrización H1 Una fina capa blanca de regeneración del epitelio se está extendiendo

en base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a dos tercios de A1

H2 El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1

Curación S1 El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la

úlcera. La capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''

S2 En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"

Criterios para Zollinger-Edison

Niveles elevados de secreción ácida basal (BAO), mayor de 15 mEq en pacientes no operados y mayor de 5 mEq si previamente se realizó una cirugía para reducir la secreción ácida.

Nivel elevado de gastrina sérica en ayunas (>100 pg/mL hasta 1994, >200 pg/mL desde 1994).

Resultados anormales en las pruebas de estimulación con secretina (un incremento >200 pg/mL postinyección) o con calcio (un incremento >395 pg/mL);

Confirmación histológica positiva de gastrinoma.

Hemorragia Digestiva-HESV

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