Lesiones quirúrgicas de las Vías Biliares

Hospital Nacional Itaugua- Paraguay

2014

CASO CLINICO 1

Datos Personales

Nombre y Apellido: L. A.

Edad: 18 años

Fecha de ingreso: 02-07-14. Fecha de egreso: 14-07-14.Días de internación: 12 días.

AEA

•Paciente portadora de litiasis vesicular sintomática.

•Operada de colecistectomía vía laparoscópica en otro centro asistencial.

•En el acto quirúrgico se identifica proceso plástico a nivel del cuello vesicular, probable síndrome de Mirizzi, motivo de su conversión .

Durante la disección se produce lesión inadvertida del colédoco en su porción supra duodenal.

Se realiza colecistectomía parcial, cierre del colédoco distal con policot O, drenaje biliar externo del proximal, más la colocación de drenaje tubular en el lecho operatorio.

24 horas posterior a la cirugía remiten a nuestro servicio.

SV. PA 120/80 FP. 118 FR. 22 T. 37,6

ECTOSCOPIA

Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, cuya edad cronológica coincide con la biológica, ubicada en tiempo, espacio y persona, fascies dolorosa, lenguaje conservada, normo línea, normosomica, adopta en el lecho decúbito dorsal activo preferencial, presenta patología aguda.

EXAMEN FISICOABDOMEN.

• Plano, herida de kocher sin signos inflamatorios, drenaje biliar externo por contrabertura con debito biliar, drenaje tubular por contrabertura en flanco derecho con debito serohematico.

• Blando, depresible, dolor moderado a la palpación profunda en hipocondrio derecho, sin defensa ni irritación peritoneal.

• Sonoridad aumentado• RHA positivo.

• TV. Introito permeable, rugosidad vaginal conservado, cuello posterior, • TR. Región perianal conservada, esfínter normo tónico, ampolla rectal

vacía, Douglas no abombado.

MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICOLABORATORIO

INGRESO•HMA. 12.200 PCR 9.2•N. 80% ALBUMINA 2,4•HB. 10.8 HTO. 33.5 AMILASA 42• TP. 47 % TTPA . 26 % LIPASA 22•UREA. 10 CREAT. 0,53•NA. 143 O.S. PATOLOGICA.•K. 4.4• BT. 1.2 BD. 0.30• FA. 52• GOT 27 GPT 23

RADIOGRAFIA

ECOGRAFIA

•Hígado de tamaño conservado, parénquima homogénea.

•Vías biliares no dilatadas. •Vesícula biliar. Colecistectomizada.•Páncreas. De tamaño y eco estructura normal.•No se visualiza liquido libre en cavidad. En seno

costo frénico derecho se visualiza fina lamina de liquido, no cuantificable.

COLANGIOGRAFIA

CLASIFICACION DE LA LESION

•BISMUHT 1

•STRASBERG E1

Clasificación de Bismuth

Clasificación de Strasberg

Clasificación de Strasberg

¿Solicitaría mas estudios auxiliares del diagnostico?

¿O indica cirugia?

ANGIOTAC

CLASIFICACION DE HANNOVER

Plan

•SE OPTIMIZA A LA PACIENTE.•SE INDICA CIRUGIA, A LAS 72 HS DE LA LESION.

¿Que reparación realizaría?

DIAGNOSTICO PREOPEATORIO.LESION QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL BISMUTH 1, STRASBERG E1, HANNOVER D2.

OPERACIÓN REALIZADA.DERIVACION BILIO DIGESTIVA HEPATICO YEYUNAL T-L EN Y DE ROUX TIPO HEPP-COUINAUD + DRENAJE MULTILUMEN.

HALLAZGOS. SECCION COMPLETA DEL COLEDOCO EN SU PORCION SUPRADUODENAL, SIN COMPROMISO VASCULAR.

EVOLUCION POST OPERATORIAPASA A SALA COMUN EN SU POST OPERATORIO INMEDIATO.

SONDA VESICAL POR 24 HS.

SONDA NASOGASTRICA POR 48 HS.

INICIA TOLERANCIA VIA ORAL AL CUARTO DIA.

ATB. CEFOTAXIMA MAS METRONIDAZOL POR 72 HS.

RETIRO DEL DRENAJE MULTILUMEN AL NOVENO DPO.

ALTA MEDICA AL DECIMO DPO.

CASO CLINICO 2

Datos Personales

•Nombre y Apellido: M. B.•Edad: 32 años.•Sexo: femenino.•Profesión: Q.H.D.•Fecha de Ingreso: 02-07-14.

A. E. A

•Remitida de otro centro asistencial con antecedentes de haber sido colecistectomizada 12 días antes del ingreso (20-06-14).

•Se inicia colecistectomía por vía laparoscópica, debido a la dificultad en la identificación del trípode biliar y al constatar una fistula colecisto hepática coledociana, se decide la conversión.

•Se procede a realizar colocación de cateter K30 en cada conducto hepático y se exteriorizan por contrabertura.

•Diagnostico post operatorio de Mirizzi grado IV (probable Ca.de Vesícula).

•Signos Vitales.▫P. A: 100-86. F. C: 90. F. R: 20. T: 36,5

• Ectoscopia.▫Paciente de sexo femenino, cuya edad cronológica

coincide con la biológica, normosomica, normolinea, obesa, que adopta en el lecho decúbito dorsal activo indiferente, portadora de patologia aguda.

Examen Físico• Abdomen.▫ Globuloso, asimétrico a expensa de cicatriz subcostal de Kocher,

drenajes K30 con debito biliar, drenaje tubular con escaso debito seroso.

▫ Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

▫ Sonoridad conservada▫ R. H. A. +.

• T. V:▫ Introito amplio, temperatura conservada, paredes lisas, fraenkel

negativo.• T. R:▫ Esfínter normotónico, temperatura conservada, paredes lisas,

douglas no doloroso, heces normocoloreadas por guante.

Métodos Auxiliares del Diagnostico

•Laboratorio al ingreso.▫G. B. 11.200.▫N. 80%▫Hb. 14.4▫Hto. 43.2▫TP. 109%▫Urea. 32 mg/dL.▫Glucosa. 113 mg/dL.▫Creatinina. 0,74 mg/dL.

Métodos Auxiliares del Diagnostico▫Na. 141 mmol/L▫K. 5,5 mmol/L▫B. T. 1.12 mg/dL▫B. D. 0,40 mg/dL▫F. A. 140 U/L▫GOT. 51 IU/L▫GPT. 72 IU/L▫Amilasa. 173 U/L▫Lipasa. 98 U/L▫Albumina. 4.0 g/dL

Métodos Auxiliares del DiagnosticoEcografía

•Hígado de tamaño conservado, parénquima homogéneo.

•Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas. •Vesícula biliar. Colecistectomizada.•Páncreas. De tamaño y eco estructura normal.•No se visualiza liquido libre en cavidad

Métodos Auxiliares del Diagnostico

•Marcadores tumorales.▫CA 19-9: 4 U/mL

•Anatomía Patológica.▫Fragmento de vesícula biliar con colecistitis crónica

con pericolecistitis. Metaplasia glandular de tipo pilórica.

Métodos Auxiliares del Diagnostico

Clasificación de la Lesión

•Strasberg E4.

Strasberg

¿Solicitaría mas estudios auxiliares del diagnostico?

AngioTAC

Hannover

Plan

•Se decide esperar un mes para la realización de la derivación biliodigestiva.

•Hipernutrición.•Control laboratorial seriado.

•No hubieron cambios importantes a nivel clínico, laboratorial y nutricional de la paciente durante su internación.

•Diagnostico Pre operatorio.▫Lesión quirúrgica de vía biliar, Strasberg E4 Hannover

D3.•Hallazgo.▫Se constata múltiples adherencias a nivel del lecho

vesicular, perdida de comunicación entre los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Se constata además un conducto biliar aberrante.

•Operación Realizada.▫Derivación biliodigestiva hepatico yeyunal en Y de

Roux, tipo Hepp-Couinaud + colocacion de drenaje K33 en conducto biliar aberrante + drenaje multilumen.

Evolución Post operatoria

•Paciente vuelve a sala común en su post operatorio inmediato.

•Sonda vesical por 24 hs.•Sonda nasogastrica por 72 hs.•Tolerancia a la V.O al 4to día.

Control laboratorial post operatorio.

•G.B: 3100•N: 80%•Hb: 11,2•Hto: 33,6•Tp: 72,9%•Urea: 39•Glucosa: 96•Creatinina: 0,81

Control laboratorial post operatorio.

•Na: 148•K: 3,5•B.T: 5,4•B.D: 3,8•F.A: 71•G.O.T: 74•G.P.T: 72