CASO CLINICO MASAS SUPRATENTORIALES

Masculino71 añosDocente cesanteFECHA DE INGRESO. 21/09/2016

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 AñO Y MEDIO DE EVOLUCION

PARESTESIAS EN HEMICUERPO DEL LADO IZQUIERDO Y EN HEMICARA IZQUIERDA

SE EVIDENCIO LA PRESENCIA DE MENINGIOMA EN LA CONVEXIDAD FRONTAL DEL LADO IZQUIERDO

SE LLEVÓ A PRIMERA CIRUGÍA EN LA QUE PRESENTA NEUMONIA ATIPICA Y TEP TRATADO CON ENOXAPARINA 80 MG SC

HACE 6 MESES VIENE CON DETERIORO CLINICO DADO POR PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS FOCALES EN HEMICUERPO IZQUIERDO QUE NO GENERALIZAN Y SE PRESENTAN EN 3-4 OCASIONES AL DIA,

PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD Y DE LA FUERZA EN TODO EL HEMICUERPO IZQUIERDO SIENDO MAS PREDOMINANTE EN LA REGION DISTAL

HACE 3 MESES NO CAMINA

DIAGNOSTICOS1. MENINGIOMA FRONTAL DERECHO

2. ANEURISMA DE LA ARTERA CEREBRAL MEDIA DERECHA DE 9 MM BILOBULADO.

3. HIPERTENSION ARTERIAL

4. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN ABRIL DE 2015

5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

6. EPILEPSIA FOCAL

7. DISLIPIDEMIA

8. REFLUJO GASTROESOF¡GICO

9. POP INMEDIATO DE EMBOLIZACI”N DE LESION CEREBRAL.

RMN DE CEREBRO EVIDENCIA MENINGIOMA GIGANTE HEMISFERICO DEL LADO DERECHO QUE GENERA EFECTO COMPRESIVO SOBRE EL PARENQUIMA CEREBRAL, HAY COMPROMISO DEL SENO LONGITUDINAL SUPERIOR.

Indique como es la circulacion venosa cerebral?

SISTEMA VENOSO CEREBRAL

El drenaje venoso del cerebro puede dividirse en dos subdivisiones: superficial y profunda.

IMAGENES

VALORA CLINICA DE ANTICOAGULACION Y SUSPENDE DOSIS PLENA DE HBPM E INICA TROMBOPROFILAXIS MECANICA Y CON HBPM.

24/06/2016 PROGRAMADO PARA EMBOLIZACION

ENDOVASCULAR DE MENINGIOMA BAJO ANESTESIA GENERAL TOTAL INTRAVENOSA LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA

PANANGIOGRAFIA

PRESENTA VASOESPASMO CON LA ADMINISTRACION DE NIMODIPINO.

TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES

26/09/2016SE PROGRAMA RESECCION DE MENINGIOMA POR

VIA ABIERTAANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA

REMIFENTANYL, PROPOFOL, DEXMEDETOMIDINA TCI

MONITORIA

CVC PANI LA SPO2

EKG ETCO2 GU TOF

ETE Svjo2 BIS / Entropía NIRS

RECORD ANESTESIA

INDIQUE LAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Y NO FARMACOLOGICAS PARA EL MANEJO

DE LA PIC?

MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

Estrategias NO Farmacológicas

Elevación de la cabeza (10 –

30°)

Cabeza y cuello acomodados drenaje venoso

Normotensión

LEV isoosmolares

Normocapnia / Normoxemia

Normotermina / Normoglucemia

Reducción de la TM de O2

Estrategias Farmacológicas

Solución Salina Hipertónica• Dosis bolo: 3 – 5 ml/kg • Dosis infusión: 0,1 – 1ml/kg/h• Osmolaridad: < 320 mosm/L• Na+: < 160 mEq/L

Manitol 20%• Dosis bolo: 0,25 – 1 g/kg administrar

en 20’• Osmolaidad real y calculada• GAP Osmolar < 55

MANEJO DE La hte Y EL EDEMA CEREBRAL

Hiperventilación• Hipocapnia

Vasoconstricción Cerebral

• Con autoregulación conservada la relación FSC/PaCO2 es lineal entre 20-70 mmHg

• Meta: PaCO2 30 – 35 mmHg

• Calcular ΔCO2

Osmóticos• Manitol y SSH• Reducción del

contenido de H20 cerebral• Tejido sano• BHE intacta

• 0,5 – 1g/kg• Remueve 90ml

de agua• Duración: 2 – 3h• Objetivo Osm

<320/kg• HiperNa+,

HipoK+ e Hipervolemia

Drenaje de LCR• Ventricular• Punción Lumbar• 10 – 20mL• Duramadre

abierta• Hasta 50mL

Otros Factores• Hipovolemia• Hipoxia• Posición de la

cabeza• Cascada de la

vasocontricción

Cottrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: Anesthetic Considerations. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010

Manejo anestésico

CUALES SON LAS METAS GENERALES DE LA INDUCCION DE

ANESTESIA?

Inducción anestésica

OBJETIVOS

• Control ventilatorio (evitar hipercapnia e hipoxemia

• Control simpático • Control tensión arterial• Adecuada profundidad

anestésica• Control dolor• Adecuado posicionamiento

cabeza

METAS ANESTÉSICAS

Metas en Perioperatori

o

Normovolemia

Normotensión

Normoglicemia

Leve hiperoxia e Hipocapnia

Leve Hiperosmolarida

d

Objetivo: Preservar

homeostasis en tejido

sano

METAS ANESTÉSICAS

Preservar autorregulación del CBF vs PAM (CPP)

Preservar reactividad a

PaCO2

Garantizar adecuada exposición

quirúrgica al cirujano

(retracción química cerebral)

Despertar temprano

Inducción - metasControl de la ventilacion• (evitar la

hipercapnia y la hipoxemia, leve hiperventilacion)

Control de la respuesta simpatica y de la TA• (adecuada

profundidad – antinocicepcion)

Prevencion de la obstruccion

el flujo sanguio venoso

(posicion de la cabeza)

Inducción

1. Adecuada ansiólisis en quirofanoLiquidos: NaCL 0.9%EKG, CAPNOGRAFIA, OXIMETRIA, PAM NO INVASIVAFentanil o remiPreoxigenacion

Inducción

1. Propofol o tiopentalRMND: VECURONIO O ROCURONIO

VENTILACION CONTROLADA: PaCo2: 35 mmhgPropofol mcg/k/min o isoflurano 0.5%-1.5% mantenimiento

Fentanil: mcg/k /h o bolos para analgesiaLidocaina

VENTAJAS VS DESVENTAJAS DE EXTUBACION TEMPRANA

Despertar neuroquirúrgico

Evitar:

Tos

Succión traqueal

Sobrepresión de vía aérea

Asincronía paciente-respirador

PA estable = FSC y PIC estable

PaO2 y PaCO2 estables

CMRO2 estable

Normotermia

Proporcionar condiciones óptimas para exámen neurológico

GRACIAS