CASO CLÍNICO SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOMAYO-2015

ANAMNESIS

FECHA INGRESO: EMERGENCIA : 27/02/2015 (16:55 hrs).U.C.I : 01/03/2015 (15:00 hrs).NEUMOLOGIA : 14/03/2015 (16:00 hrs).

FILIACIÓN:Nombre : S.C.L.Sexo : MasculinoEdad : 18 añosOcupación : Estudiante y Ayudante en el taller de Soldadura de su padre.Procedencia : ChepénReligión : MormonaEstado civil : Soltero

ANAMNESIS

MOLESTIA PRINCIPAL:Fiebre + dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUALTE: 13 días FI: Insidioso C: Progresivo

13 d.a.i. Presenta malestar general y astenia que cede con sintomáticos permitiéndole continuar con actividades cotidianas.

9 d.a.i. Alza térmica leve, asociada a escalofríos, cefalea pulsátil holocraneana de leve intensidad 2/10; síntomas que se intensifican de manera progresiva. Recibe automedicación, sin mejoría.

6 d.a.i. Se agrega nauseas, vómitos posprandiales (03 veces/día x 2 días), deposiciones líquidas (3 veces/día x 1 día), hiporexia, mialgias; interrumpiendo actividades diarias.

Fiebre persiste hasta el ingreso con picos hasta 39°C; cefalea, malestar general, hiporexia se incrementan progresivamente

Médico particular solicita: aglutinaciones tificas, paratificas y brucella negativos, Leu: 12500(6-82-0-0-5-7), Plaquetas: 112 000, indica ciprofloxacino y paracetamol; diarrea y vómitos ceden, pero fiebre persiste.

4 d.a.i Paciente se muestra pálido, se suman poliartralgias al movimiento: rodillas, hombros y codos, llegando al reposo y limitando su movilización.

d.i Se suma dificultad respiratoria que fue incrementando hasta su ingreso, dificultando deambulación, niega tos y otros síntomas respiratorios.

En PS de Chepén recibe hidratación, realizan exámenes de laboratorio, Leucocitos: 14 000(15-74-1-0-4-6) y Plaquetas: 8 000, con Dx. probable dengue es referido a este hospital, ingresando por el servicio de emergencia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:- APETITO: Disminuido. - SUEÑO: Aumentado.- SED: Aumentado. - PESO: Disminuido 7Kg/10

días. - ORINA: disminuida - DEPOSICIONES: sin

alteraciones.

ANTECEDENTES PERSONALES: Niega consumo de alcohol, tabaco y exposición a

biomasa. Niega DM, HTA, asma, alergia a medicamentos,

transfusiones sanguíneas, intervenciones quirúrgicas. Consumo de marihuana y cocaína

ANTECEDENTES FAMILIARES:• Referidos como sanos.

EXAMEN FÍSICOSIGNOS VITALES:PA: 80/40 mmHg FC: 138x´ FR: 40x´ T°: 39.4°C SatO2: 90% (0.21)

AGP: MEG, adelgazado, con fenotipo leptosómico. Ventilando espontáneamente con CBN y dificultad respiratoria en reposo, colaborador.

PIEL: palidez ++/+++, hipertérmica

TCSC: Escasa cantidad, distribución homogénea, no edemas.

GANGLIOS: cervicales y axilares de aprox. 1 cm, consistencia gomosa, no dolorosas.

APARATO RESPIRATORIO: Tórax simétrico, expansión torácica simétrica; disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, crepitantes difusos a predominio bibasal.

EXAMEN FÍSICO

ACV: RCRR, soplo sistólico III/IV, pulsos periféricos palpables, simétricos, sincrónicos, no IY ni RHY.

ABDOMEN: plano, RHA presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

GU: genitales sin alteraciones, PPL y PRU negativos.

OSTEOMUSCULAR: extremidades simétricas, masa muscular eutrófica, movimientos activos y pasivos conservados. No dolor a la digitopresión en articulaciones

NEUROLÓGICO: paciente despierto, lúcido, no signos de focalización, no signos meníngeos.

27/02/15

LEUCOCITOS 22900 (5,80,0,0,5,10)

PLAQUETAS 40 800

HTO % 37.8 %

BT – BD – BI 3.8 – 2.6 – 1.2 mg/dl

TGO – TGP 45 U/L – 36 U/L

FA 252 U/L

EXAMEN LABORATORIO INGRESO EMERGENCIA

ELECTROCARDIOGRAMA 27-02-15

PA: 120/76 mm HgFC: 150 lpmFR: 45 lpmTº: 39ºCSat.O2: 90% (FiO2: 21%)

Paciente con HC referida, despierto, OTEP, no déficit motor, palidez ++/+++, ventila espontánea y regularmente, con Norepinefrina en infusión. MV presente en ACP, crepitantes difusos; sonidos cardiacos rítmicos, regulares, intensidad aumentada; impresiona soplo sistólico. Abdomen plano, no rebote.

Plaquetas: 40800xccLeucocitos: 22900 (Ab: 5%)Hiperbilirrubinemia a predominio directo

US: Patrón intersticial difuso bilateral a predominio de base pulmón izquierdo. Vena cava inferior casi colapsada, corazón hiperdinamico. No liquido libre en cavidad abdominal. Bazo aprox. 14 cm

PROBLEMAS DE SALUD

1. Shock séptico

2. Rx Tórax anormal

3. Plaquetopenia

4. Hiperbilirrubinemia a predominio directo

5. Poliartralgias

6. Soplo sistólico

7. Diarrea y vómitos

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. Dengue grave2. Neumonía Severa3. Fiebre Tifoidea4. Leptospirosis5. Peste neumónica6. Bartonellosis7. Malaria8. Endocarditis

EMG. (2 días)

UCI (2 semanas) NEUMOLOGIA

Fiebre

Shock sépticoInsuf. Resp.

Incremento de Insuf. Resp.

Disminucion de Insuf. Resp.

Sin Insuf. Resp. Persiste efusion pleural

TAC TxToracocenresis

Rx TóraxVideobroncoscopia

Toracocenresis terapeutica

Ecocardiograma

Criptococo (-)Leprospira (-)Hemocultivo (-)Marcadores VHByC (-)VIH (-)

HTVL1 (-)CMV (-)VIH (-)Bartonella, Malaria (-)Hemocutivo (-)

Shock séptico

Rx tóraxTAC Tx Eco. abdominal

Ceftriaxona + Lfx +Doxiciclina + TMP/SMX

Ceftriaxona + Vancomicina + Doxiciclina

Ceftazidima + CiprofloxacinoAnfotericina

Se suspende Anfotericina

Se inicia Itraconazol

VancomicinaMeropenem

Ecocardiograma

AmikacinaVancomicinaMeropenemItraconazol

Fluconazol

Videobroncoscopia

Leucocitosis con desviación a la izq.

Disfunción hematológica, hepática

Ecografía abdominal

Hepato-Esplenomegalia.

Rama Bronquial Derecha: Bronquio principal con abundante secreción mucoide hilante y densa. Se explora lóbulo inferior a nivel de segmento S6 donde se evidencia mucosa eritematosa con abundante secreción de las mismas características; se lava y aspira.

VIDEOBRONCOSCOPIA

• Conclusión: signos inflamatorios en LID - LII

• Aspirado bronquial: levaduras, pseudohifas e hifas de hongos.

• Aspirado bronquial: NEGATIVO para pneumocystis

TAC TÒRAX CON CONTRASTE 06-03-15

ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL 07-03-15

07-03-15

ASPECTO Hemático pre y amarillo ámbar post, turbio.

PH ALCALINO

RECUENTO CELULAR

HEMATIES 0

LEUCOCITOS 900

DIFERENCIAL PMN: 65 % MN: 35 %

GLUCOSA 92

PROTEINAS TOTALES 4300

RIVALTA ++

LDH 1174

ADA 23.5 (VR: 0-35 U/L)

EX DIRECTO GRAM NEGATIVO

BAAR NEGATIVO

CULTIVO LP Y ANAEROBIOS NEGATIVO

Toracocentesis dx y terapéutica: 500 cc liquido serohemetico

Ecocardiograma

Evidencia cardiopatía dilatada a predominio derecho pero no vegetaciones

ASPIRADO BRONQUIAL

BRONCOSCOPIA

17 – 03 – 15:GRAM: • FLORA POLIMORFA DE DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS

CAPSULADOS, BACILOS GRAM NEGATIVOS Y • koh 10%: no hifas de hongos.

CULTIVO: • Streptococcus a hemolititucs• CANDIDA SP.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

DIAGNOSTICO

Neumonía severa con diseminación hematógena secunadaria a

endocarditis bacteriana