Post on 11-Apr-2017
MOTIVO DE CONSULTA
PROGRAMADA PARA TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE CAROTIDA INTERNA DERECHA.
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clinico de 14 meses de cefalea global mayor, predominiofrontotemporal, pulsátil. Acompañada de fotofobia, sonofobia, nauseas.Valorada por neurología en junio 2016 – manejo migraña.
RMN: Imagen sugestiva de aneurisma de 10mm de carótida internaderecha en el segmento comunicante.ANGIOTAC: Aneurisma carotida interna derecha intracraneana, en suporcion supraclinoidea de 11.9 X 11.4 MM.
JUNTA NEUROCX 2 Nov: MANEJO ENDOVASCULAR – EMBOLIZACIONASISTIDA CON STENT (Tamaño, lobulación inferior R/C > riesgo ruptura)
ANTECEDENTES
FEMENINO
44 AÑOS
NATURAL POPAYAN
PROCEDENTE BOGOTA
CASADA
HOGAR
LATERALIDAD: DIESTRA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- HTA
- OBESIDAD
- MIGRAÑA
- DIABETES GESTACIONAL
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
- COLECISTECTOMIA
- SLEEVE GASTRiCO
- CESAREA POR GEMELAR (Hace 14 meses)
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
- ASA 100MG CADA DIA
- CLOPIDOGREL 75MG CADA DIA (6 doc2016)
ANTECEDENTES TOXICOALERGICOS:
NO CONOCIDOS
EXAMEN FISICO
Buen estado general
Signos vitales: TA: 147/93mmHg, FC: 81lpm, FR 16 rpc St02: 97% al 21%
Neurologico_ Alerta, conciente, orientada, funciones mentales superiores conservadas, PINRAL, conservación pares craneales, fuerza y sensibilidad conservada, no signos meningeos
RMN CEREBRAL: En localización supraselar paraclinoidea derecha se identifica una imagen redondeada con flujo en todas lassecuencias, relacionada con la arteria carotida interna, antes de su bifurcación aproximadamente de 10mm en su diametro mayor.Hallazgos indicativos de aneurisma probablemente de la arteria carotidea interna derecha antes de su bifurcacion.
PANANGIOGRAFIA: Aneurisma de la carotida interna derecha intracraneana, en su porción supraclinoidea de11.9x11.4mm, probablemente hacia el origen de la hipofisiaria superior, con compromiso de la circunferencia de lacarotida.
Confirmación reserva de hemoderivados:
6U PFC, 2UGRE, 1 Cup PLQ
Ø INDUCCION INTRAVENOSA
Ø MONITORIA BASICA + LA
Ø BIS + NIRS
Ø TIVA (Remifentanyl, propofol, dexmedetomidina)
Ø RNM c/ 30 min (Rocuronio)
Ø VMI (CMAC)
Ø PROFILAXIS ANTIEMETICA: Dexametasona 8mg, Ondansetron4mg
Ø PROTECCION GASTRICA: Omeprazol 20mg
INICIO: 8:10 FIN: 12:55
TOTAL: 4: 45H
Ø St 02: 96-99%
Ø CO2: 31 – 34
Ø RSN
Ø FC: 56 – 76lpm
Ø TAS 100 – 140 TAD 60 – 90 mmHg
Ø BIS 40 – 65 (95)
Ø NIRS 58 – 62%
Ø ANTICOAGULACION HEPARINA
145 (6000UI Heparina)
247 237(1000UI Heparina)
316 209
INICIO: 8:10 FIN: 12:55
TOTAL: 4: 45H
Ø CRISTALOIDES: 1500CC
Ø DIURESIS: 600CC
Ø REVERSION RNM SUGAMMADEX 200MG
Ø EXTUBACION SIN COMPLICACIONES
Ø TRASLADO UCI (No soporte vasopresor)
FC: 64lpm
TA: 115/65mmHg
St02: 96%
FR: 14 rpm
Bajo anestesia general, bajo tecnica aseptica, se realiza punción única de la pared anterior de la Arteria femoral comun derecha, colocando introductor 8F, sin complicaciones.- 6000UI de Heparina (80UI/kg)
ACT 143 seg - ACT control 247
- Se avanza microcateter- Se coloca coil de 13mm- Se avanza catéter Marksman y stent pipeline de 3.5mm x 20mm se libera- Se dejan 3 coils 13mm x 47mm
INYECCIONES DE CONTROLNo demuestran complicación tromboembolica. Leve diseccion de la carotida cervical no limitante del flujo..Inyección iliaca derecha, sin evidencia de disección. Aproximadamente 6cm por encima de la bifurcacionse coloca angioseal 8 previa asepsia, sin complicaciones
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTO
INGRESO UCI
9 FEBRERO
- No soporte vasopresor- Ventury al 50%- Somnolienta (Bajo
efectos residualesanestesia)
- PINRAL, No focalización
PARACLINICOSLeu 12499 N 90% hb 10 Hto 34 PLQ 379000Creat 0.48 Bun 9Na 131 K 4.6 Cl 108 Ca ionico 1.15 Magnesio 2.12PT 11 INR 1.02 PTT 29
GASES ARTERIALES: S02 99% PH 7.5 PCO2 19PO2 125 HCO3 14 BE -8.4 Lactato 2.7 PAFI 215Alcalosis respiratoria compensatoria a trastorno metabolico
EVOLUCION UCI
DOPPLER TRANSCRANEAL: Insonación bilateral de las arteriascerebrales medias, encontrando en el lado derecho una velociadmedia de 70cm/seg (105/48) y un indice de pulsatilidad de 0.63.Igualmente se insona la carotida interna en el cuello evidenciandopequeño flap de disección sin que haya por la doble luz flujoarterial.Dado diferencia entre indices de pulsatilidad modificadosfundamentalmente por las diastoles del lado derecho con aumentode indice de pulsatilidad, se sospecha disminucion de flujo por ladisección.
ANGIOTAC: Disección carotidea derecha después de labifurcación, con una disminucion del calibre menor al 50%, lo queexplica comportamiento sonografico
9 FEBRERO
EVOLUCION UCI
MANEJO. NIRS- NE- SS3% (Bolo)- Cristaloides 2cc/kg- Antiagregación
dual
METAS:- TAS 150-160mmHg- St cerebral > 60%
9 FEBRERO 10 FEBRERO
ADECUADA EVOLUCION
DOOPLER TRANSCRANEAL: Persistencia debajos flujos en el lado derecho, aunque hamejorado la velocidad media a 61cm/seg,pero con indice de pulsatilidadpersistentemente alto 1.26. Persistencia deflap de diseccion que no muestra flujo atraves de la disección. LI
RETIRO SOPORTE VASOPRESOR
NO DETERIORO NEUROLOGICO
TRASLADO A PISO
ADECUADA EVOLUCION
CEFALEA MADRUGADA 8/10,PULSATIL, RETROCULARDERECHA, NO ASOCIADA ADETERIORO NEUROLOGICO(ACTM 5/10)
NEUROLOGIA: OK
TAC: No sangrado, ni infartos.
Dexametasona 4mg TID
12 FEBRERO
TAC CRANEO 12/02/2017Cambios postquirurgicos de tratamiento endovascular, con material hiperdensoen territorio de la arteria carótida interna intracraneal distal derecha,produciendo importante artificio.NO se demuestran colecciones intra o extraaxiales por tomografía simple.
ADECUADA EVOLUCION CLINICA, NO DETERIORO NEUROLOGICO.MEJORIA DE CEFALEA. EGRESO A DOMICILIO.
Capacidad intínseca de la vasculatura cerebral ARTERIAL para mantener FSC constante, a pesar de las variaciones de la PPC
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005L
LIA LSA
SS PAM < 60% de LIA
PRESION CRITICA DE CIERE: PAM NO flujo
RTAS EN PPC- Variabilidad
individual- Variación zonas
cerebro- Modulación por tono
CV preexistente (actividad simpatica), reactividad CO2 , sustancias vasoactivas
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005L
FSC – Modificación de diámetro de arteriolas parenquimatosas (A. Penetrantes) – cambios en la RVC
AUTOREGULACION
Dinámica: RESPUESTA RAPIDA (PP)
Estatica: RESPUESTA LENTA (PAM)
REACTIVIDAD CEREBROVASCULAR
Capacidad del ML arteriolas cerebrales – rtacambios en presión transmural
Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2005L
REGULACION FSC
AUTORREGULACION
VASORREACTIVIDAD CO2
ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO FSC/CMR02
Rtas más lentas 5 y 60 seg
- TEORIA MIOGÉNICAContracción refleja – Flujo
- TEORIA NEUROGÉNICARegulación central – terminaciones nerviosas
PORQUE ES IMPORTANTE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACIONFALLO DE LA AUTORREGULACION- Fenómeno de robo cerebral- Robo cerebral invertido
PORQUE ES IMPORTANTE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
Complicaciones Cerebrales en la Hipertensión Arterial C Sierraa a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona
DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION
EFECTO PROTECTOR “Crisis hipertensivas”
RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL - < PAMHemorragia, antiHTA, hipotensión
HTA CRONICAAumento tono simpático (hipovolemia)
HIPOTENSION FARMACOLOGICA
FALLO DE LA AUTORREGULACION
CAMBIOS DEL FSC PROPORCIONAL A AUMENTOS O DESCENSOS DE PPC, RVC CONSTANTE
PATOLOGIAS SNC: Tx, isquemia, TCE, lesiones con efecto de masa, inflamación, HSACX: BCP, parada cardiaca – hipotermia profunda
PARALISIS VASOMOTORA
HIPERPERFUSIONHIPOPERFUSION
ISQUEMIA CEREBRALAgotamiento capacidad vasodilatación (LIA)< FSC< CM02Alteración transmisión sinápticaFallo membrana: EDEMA CITOTOXICO
PPC > LSAFlujo con RV máxima y fijaEdema cerebral por dilatación vasos Edema Vasogénico (Alteración BHE)Hemorragia intraparenquimatosa(ruptura vascular)
Lingzhong Meng, M.D., Adrian W. Gelb, M.B.Ch.B. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide, Anesthesiology 2015; 122:196-205
FALLO DE LA AUTORREGULACION- Fenómeno de robo cerebral- Robo cerebral invertido
ROBO CEREBRALFSC EN AREAS ISQUEMICAS –
VASODILATACION AREAS SANAS NO ISQUEMICAS
(Hipercapnia)
REACTIVIDAD AL CO2
ROBO CEREBRAL INVERTIDOFSC EN AREAS NORMALES –REDISTRIBUCION DE FLUJO A
AREAS ISQUEMICAS
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COMO SE PUEDE MONITORIZAR LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
MEDICION O ESTIMACION DEL FSC
DOOPLER TRANSCRANEAL
ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRARROJO
METODOS DIRECTOS DE PERFUSION
ü Aclaramiento de Xe
ü RMNü PET
CALCULO VALOR ABSOLUTO FSC
ü Indice PRx“cerebrovascular pressure reactivityindex”
ü Indice Mx“Mean Velocity Index” ü Medición
autorregulación estática y dinámica (leg cuff test y test de respuesta hiperemicatransitoria)
ü NIRS
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INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)
- CAPACIDAD DEL MUSCULO LISO (ARTERIOLAS CEREBRALES) PARA RESPONDER A CAMBIOS EN PRESION TRANSMURAL
- CORRELACION ENTRE CAMBIOS DE PAM (Ondas de FC lenta) Y VALOR MEDIO DE LA PIC- FLUCTUACION VALOR INDICE (PIC Y PAM) – 30 MINUTOS DE AMBAS SEÑALES BIOLOGICAS- PPC OPTIMA INDIVIDUALIZADA (TCE)
VALORES 0 o -
>PAM < PICVasoconstricción - < VSC
BUENA REACTIVIDAD VASCULAR A CAMBIOS EN PAM
AUTORREGULACION OK
VALORES > 1
>PAM > PICVasoconstricción - < VSC
ALTERACION REACTIVIDAD VASCULAR
AUTORREGULACION OK
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INDICE PRX (INDICE DE REACTIVIDAD A LA PRESION CEREBROVASCULAR)
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DOPPLER TRANSCRANEAL
INDICE MxIndice de velocidad media
Correlación lineal PPC y Vel media de FSC (DTC)
Procesamiento 2 señales (FVm y PPC) 30 min –software específico (ICM)
CORRELACION POSITIVA –ALTERACION AUTOREGULACION
AUTOREGULACION ESTATICA Y DINÁMICA
ESTATICAsRoR (tasa de auroregulacion estatica)–indice de autoregulación IOR
Aumento farmacológico PAM – medición FSC en 2 niveles diferentes PAM
% cambio de RVC respecto a % de cambio de la PAM
0: Pérdida A1: A OK
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AUTOREGULACION DINAMICA
DINAMICA
dRoR (tasa de auroregulacion dinámica)–indice de autoregulación IOR
Medición grado de recuperación de la velocidad del FSC (FVm en % seg) R/C rapida caida de PPC
Cambio RVC en fase rápida de la autorregulación
dROR N: 20%/seg (5 seg)
- DESINFLADO DEL MANGUITO EN MUSLO (“leg cuff test”)
- TEST DE RESPUESTA HIPEREMICA TRANSITORIA TRAS COMPRESION CAROTIDEA DE 5-6 seg
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RTA HIPEREMICA EN LECHO VASCULAR
DILATADO
THRR (Tasa de respuesta hiperemica transitoria)
Velocidades sistolicas de ACM
THRR = FVS_2 / FVS_5
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QUE EFECTOS TIENEN LOS FARMACOS ANESTESICOS SOBRE LA AUTORREGULACION CEREBRAL?
Ø MANTENIMIENTO AUTOREGULACION Y REACTIVIDAD AL C02 (BZD, TIOPENTAL, OPIOIDES, PROPOFOL)
Ø TIVA
Ø INHALADOS: INTERFERENCIA EN AUTOREGULACION ESTATICA Y DINAMICA – DOSIS DEPENDIENTE (1 MAC)
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