Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de ...

Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Síndrome de parto prematuro

Paulina Ríos V.

Becada Neonatología

U. Chile

Noviembre 2018

Introducción

•  PartoPrematuro–  Eselqueocurreantesdelas37semanasdegestación

(OMS1970-1977.)–  Límiteentreelpartoprematuroyabortoessegúnla

OMS22semanasEG,500grdepesoo25cmTN.–  Incidenciadepartoprematuroescercanoa10%del

totaldenacimiento.•  EnChilelatasadepartoprematuroseencuentraentre5y6%.

–  Eslacausaúnicamasimportantedemorbilidadymortalidadperinatal.

EPopatogenia

•  SíndromeocondicióncausadapormúlPplesePologíasdiferentes,cuyaexpresiónúlPmaycomúndenominadorsonlascontraccionesuterinasyladilatacióncervical,iniciadasantesdelas37semanasdeEG.

•  Evidenciasclínicas,anatomopatológicas,microbiológicas,experimentalesybioquímicas,quehanpermiPdoidenPficardisPntascausas:–  InfecciónintraamnióPca,isquemiauteroplacentaria,

disfuncióncervical,sobredistensiónuterina,factoresinmunológicosyestrés.

EPopatogenia

•  Secategorizanen3enPdadesclínicas:

Parto Prematuro

Idiopático

Asociado a rotura

prematura de membranas

Iatrogénico

DiagnósPco

•  Eltrabajodepartoprematurosebasaenlapresenciadedinámicauterinaymodificacionescervicales.

•  Noexisteunconsensouniversal.–  50%delaspacientesconeldiagnósPco,lascontraccionesuterinas

desaparecensinnecesidaddetratamiento.•  Amenazadepartoprematuro

–  Contraccionesuterinaspersistentes,sinmodificacionescervicalesconcomitantes.

–  Descartar:Coitoreciente,usodedrogasilícitasy/oestrésmaterno.

DiagnósPco

•  ModificacionescervicalesenausenciadeacPvidaduterinadetectablesugiereIncompetenciacervical.–  Dilatacióncervicalà↑infecciónintraamnióPcayparto

prematuro.•  ParaeldiagnósPcoserequierelapresenciade3criteriosen

unembarazode22-37semanasEG.

• > 6 contracciones uterinas en 30 minutos. • > 50% de borramiento cervical. • Al menos 1 cm de dilatación cervical.

Criterios diagnósticos de trabajo de parto prematuro

Prevenciónymanejo

•  PrevenciónPrimaria

Evaluación de

Factores de riesgo.

Control prenatal

EvaluacióndeFactoresderiesgo

Infección cervico-

vaginal

Sangrado genital

Embarazos múltiples Malformaciones

fetales

Prevenciónprimaria

•  Elfactorqueconfieremayorprobabilidaddepartoprematuro(PP)sonlosembarazosmúl=ples:–  Gemelaràriesgode50%–  Demayorordenà100%.

•  Antecedentesdepartoprematuroprevio–  1partoprematuroprevioà3-4vecesmásriesgo.–  2partosprematurospreviosà6vecesmásriesgo.

Prevenciónprimaria

•  TabladeFactoresderiesgoysistemasdepuntajeidenPficanel50%delasmujeresquetendránunpartoprematuro.

•  NosehademostradoqueelempleodeestossistemasdepuntajepermitanreducirelriesgodePP.

•  ÚPlparaidenPficarpacientesquedebenserderivadasparacontrolpormedicinamaterno-fetal.

Prevenciónprimaria

•  Controlprenatal–  ÚnicamedidaeficienteparareducirelriesgodePP.–  Sedebeintentarunacoberturadeun100%.–  Cervicometríaultrasonográfica:

•  Entrelas18a24semanasdeamenorrea.•  AplicadaaembarazadasdeformaruPnariayconelusode

progesteronamicronizadavaginal(cápsulasde200mgogel90mg)amujeresconcuellocortoasintomáPco(<20mm.)

•  LAevidenciasugiereunareduccióndel40%enelriesgodePPenestaspacientes.

Prevenciónsecundaria

Control prenatal frecuente en grupos especializados.

Educación para la consulta precoz ante la aparición de síntomas.

Disminución de la actividad física o reposo domiciliario u hospitalizada.

Control de otros factores de riesgo (tabaco.)

Tratamiento de patologías infecciosas asociadas a mayor riesgo (ITU.)

Pesquisa y tratamiento antes de las 20 semanas de la vaginosis bacteriana à Recomendado sólo en mujeres con anteced de PP.

Ecografía cervical seriada desde las 14 semanas.

Cerclaje cervical en pacientes con parto prematuro previo y acortamiento cervical progresivo.

Utilización de marcadores bioquímicos como la fribronectina fetal en secreción cervicovaginal.

Administración de progesterona intravaginal en pacientes con partos prematuros previos.

•  Marcadoresbioquímicos–  PredecirydeterminarelriesgodePPdeunapaciente.–  SegúnelriesgosepuedenajustarlasmedidasterapéuPcas.–  Fibronec=nafetal

•  ProteínadelamatrizextracelularquehasidoidenPficadacomomarcadordedisrupcióndelainterfasecoriodecidual.

•  Nodebieradetectarseantesdelas37sem.•  Valores>0.05ug/ml,seasocianaelevadoriesgodePPen

poblacióndebajoyaltoriesgo,seanasintomáPcasosintomáPcas.

•  NosehademostradosuuPlidadenreducirlatasadePPomorbilidadperinatal.

•  Evaluacióndelcuellouterino–  EvaluacióndelcuellomediantetactovaginalesúPlen

poblacióndealtoriesgodePP(subjePvo)–  Evaluaciónultrasonográficadelcuellouterino(objePvo)

•  LongituddelcanalcervicaldesdeelOCIalOCE.•  Éstepermanececonstantehastaeltercertrimestre(30-40mm)•  ExisteunacorrelaciónentrelalongitudcervicalmedidaporUSy

elriesgodePP.•  Losvaloresdecortedeterminanquépacienteposeealto(25

mm)obajoriesgo(15mm.)

•  Cerclaje

–  Colocacióndeunasuturaenformaanularenelcuellouterinoparareforzarloeimpedirsudilataciónpasiva.

–  Indicadaenpacientescondgdeincompetenciacervical:•  Pacientesconhistoriadeunoomásabortosespontáneosdel

segundotrimestre.

•  Setrataempíricamenteconcerclajeefectuadoentrelas12-14semanas,luegodedescartarinfección.

•  Cerclaje–  UsadoenpacientesconantecedentesdePPmayores

de24semanas,elcualsepesquisaconUSseriadas.

•  1o2PPprevios(<35sem)enqueseevidenciaacortamientocervicalprogresivo(<20mmantesdelas24sem)àcerclajedeemergencia,reduceelriesgodePP.

•  Enmujeresconcuellocorto(<20mm),perosinhistoriadePPpreviosyenembarazosgemelaresnoserecomienda.

•  Progesterona–  Laevidenciapermitesostenerquelaadministraciónde

progesteronaapacientesconaltoriesgodePPreduceelriesgoen50%.

–  Nosehademostradounareducciónenlamortalidadperinatal.–  17hidroxiprogesteronacaproatoIM(250mg/semana)o

progesteronanaturalmicronizadaintravaginal(200mg/díaencápsulasde90mgogel.)

–  Seindicadesdelas16semanashastaelparto,roturaprematurademembrana,RPOoalas36semenpacientesconhistoriade1o2PPprevios.

•  An=bió=cos–  Losprocesosinfecciososlocalesosistémicossehanrelacionadocon

elpartoprematuro.–  Serecomiendalapesquisaytratamientooportunodeprocesos

infecciosos.•  BacteriuriaasintomáPca,vaginosisbacterianaeinfeccióncervico-

vaginalporChlamydia.

–  Bacteriuriaasintomá=ca(4-7%)•  AsociaciónconpielonefriPs,bajopesodenacimientoyparto

prematuro.–  EljoATBhademostradodisminuiréstasasociaciones.

•  SerecomiendaUCmensualyjodelabacteriuriaconATBpor7días.

•  Vaginosisbacteriana–  Desbalancedelamicrobiologíavaginal,resultandoenuna

susPtucióndelaoblaciónnormaldelactobacilosproductoresdeperóxidodehidrógeno,porbacteriasanaerobias(Pprevotellasp.,Mobiluncussp.,GardnerellavaginalisyMicoplasmahominis.)

–  Causamásfrecuentedeflujovaginalymalolor.–  Supresenciaseasociaariesgoderoturaprematurademembranasy

partoprematuro.–  DiagnósPcoporCriteriosclínicosdeAmseloTestdeNuget.–  TratamientoATBconMetronidazol500mgcada12horaso

Clindamicina300mgcada12horaspor7díasporVO.

Pesquisa y tratamiento recomendado en mujeres con historia previa de

parto prematuro.

•  Vaginosisbacteriana:CriteriosdeAmsel(2omás):

•  Vaginosisbacteriana

–  TestdeNugent

–  EnpctesconFRalas14y24semanas.

•  InfecciónporChlamydia–  Setransmiteporcontactosexual.–  Sepuededetectarensecrecióncervico-vaginalmediante

inmunofluorescencia.–  Sehaasociadoconriesgodeaborto,roturaprematurademembranas,

partoprematuroybajoPN.o  PesquisayjodeChlamydiaalas14semanasenpoblaciónderiesgode

partoprematuro.•  Enfermedadperiodontalsevera

•  EsunFRdePP,peronosehademostradoquesupesquisayjoeviteelPP.PudieratenerunefectoposiPvoenmujeresconaltoriesgo.

PrevenciónterciariaoTratamientodeltrabajodepartoprematuro

•  CorrespondenalasmedidasdetratamientoimplementadasamujeressintomáPcas,esdecir,entrabajodepartoprematuro.

•  LasaccionesmédicasenestegrupodepacientessondeuPlidadlimitada.

•  Sedebenconcentrarlosesfuerzosenlaprevenciónprimariaysecundaria.

•  EfectuadoeldiagnósPcodetrabajodepartoprematuroseiniciaránlasmedidasgenerales.

Prevenciónterciaria

Reposo en cama en área de preparto

Evaluación materna • Descartar la presencia de un fenómeno infeccioso (sistémico o local.) • Evaluar el riesgo real de parto

• Control de la dinámica uterina. • Cervicometría ecográfica

• Si es > 30 mm, el riesgo de PP es muy bajo à Conducta expectante. • Si es < 15 mm, el riesgo es alto à Tocolíticos + Corticoides.

• Detección de condiciones que CI la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos. • Examenes de Laboratorio: Hemograma y VHS, sedimento de orina y UC; cultivos

cervico-vaginales (cultivo corriente, SGB, cultivo de Mycoplasma, Ureaplasma e inmunofluorescencia para Chlamydia.)

•  Control clínico à Maniobras de leopold y auscultación de latidos. •  Monitorización electrónica continua.

Evaluación del bienestar fetal

•  Suero Ringer lactato o fisiológico 500 ml en 2 horas. •  Diazepam 10 mg EV (en el suero) o Zopiclona 7.5 mg VO. •  Pargeverina clorhidrato 10 mg ev (en el suero, ViadilR)

Sedación e hidratación

•  Tocolí=cos–  Grupodefármacoscapazdeinhibirlascontraccionesuterinas.–  SeadministrarácuandolascontraccionesdelTPPno

desaparezcanconlasmedidasgenerales.–  SuuPlizaciónseasociaareduccióndelriesgodepartodentro

delas24horas,48horasy7díasdesdeeliniciodeltratamiento.

–  PermiteofrecerlosbeneficiosdecorPcoidesantenatalesytrasladoauncentrodeatenciónterciaria.

–  Sedebemantenerlatocolísispor48horasyposteriorasususpensiónmantenerrepososencamadurante1semana.

•  Tocolí=cos–  Siluegode1horadeiniciadolostocolíPcoslapacientepersiste

concontraccionesuterinasàAmniocentesis,paradescartarinfección.

–  Sisedescartainfeccióniniciartocolísisconunsegundofármaco.–  Sipersisteladinámicauterinaestáindicadosuspenderlaydejara

evoluciónespontánea.–  1ºLíneaàNifedipino–  2ºLíneaàFenoterol.–  Otros:AtosibaneIndometacina.

•  Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides–  Sonconocidossusbeneficios:

•  ↓50%SDRneonatalRR0.66•  ↓HICRR0.54•  ↓ECNRR0.46•  ↓IngresosUCIRR0.80•  ↓SepsisneonatalRR0.56•  ↓MortalidadneonatalprecozRR0.69

ACOG committee opinion, Number 713. August 2017.

•  Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides–  SeadministraatodapacienteenTPPentre24-34semanas

deEG.•  EllímiteinferiorestádadoporlaviabilidadneonataldelaUCIN.

–  Beneficiomáximoselograentre48horasy7díasdesdelaprimeradosis.

–  Betametasona(fosfato/acetato)•  12mgcada24horaspor2dosisIM.

–  DosisrepePdasdecorPcoides:•  NoserecomiendadeformaruPnaria(semanaloquincenal.)

•  Induccióndemadurezpulmonarconcor=coides–  DosisrepePdas:

•  ↓SDRRR0.83y↓malresultadoperinatalRR0.84.•  3omáscursosseasocianamayorRCIU,menorCCy

talla,posiblementealteracionesdelneurodesarrollo.

–  Dosisderescate:•  Serecomiendaunsegundocuroscompletode

corPcoidessihabiendopasadomásde15díasdesdeelprimercurso,existelacertezadelaocurrenciadeunpartoprematuroantesdelas34sem.

•  SerecomiendauncursodeBetametasonaparamujeresconriesgodepartoprematuroentre34-36+6semdentrodelossiguientes7díasyquenohanrecibidouncursoprevio.

–  Disminucióndelanecesidaddesoporterespiratorio.

–  Mayordisminucióndecomplicacionesrespiratoriasseveras(RR0.67;0.53-0.84;p<0.001)

–  Menosprobabilidadderequerirreanimación.

–  Sinaumentodelasepsisneonatal,corioamnioniPsoendometriPs.

Gyamfi-Bannerman C, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. NICHD MFUM Network. N Engl J Med 2016;374:1311–20.

•  Amniocentesisyestudiodellíquidoamnió=co

Falla de respuesta a tocolisis

Sospecha de corioamnionitis: sg aislado que no configuran completamente el dg clínico:

•  Fiebre de origen no precisado. •  Taquicardia fetal. •  Taquicardia materna persistente. •  Leucocitosis materna > 15.000 leuc/mm3

Dilatación cervical > a 3 cm al ingreso en trabajo de parto.

Embarazo con DIU que no fue posible extraer en el primer trimestre.

Embarazo con cerclaje electivo o de urgencia.

•  Criteriosdiagnós=cosdeinfecciónenelestudiodellíquidoamnió=co

Presencia de gérmenes patógenos en la tinción de Gram

Recuento de leucocitos > 50 mm3

Concentración de glucosa < 14 mg/dl

Concentración de LDH > 400 UI/L

Diagnóstico definitivo à Cultivo de LA

Diagnóstico con la presencia de patógenos al Gram o positividad de uno de los 3 análisis.

•  An=bió=cos–  NodebenserprescritosenformaruPnaria.–  Enun12%delaspacientesenTPPymembranasíntegrasexisteuna

invasióndelacavidadamnióPca(podríasermayor,porelmalrendimientodelosculPvo)•  1/3denlostrabajosdepartoprematurosserelacionaconunainfecciónlocal

(LA,membranasfetalesoelfeto.)

–  Suefectobenéficoseobserva:•  CuandoseconstataunacorioamnioniPsclínica,•  Cuandosetratadeerradicarinfeccionescervico-vaginalesdemostradaso•  ComoestrategiadeprevencióndeinfecciónporSGB.

•  Protecciónneurológicadelreciénnacido–  ExistenestudiosprospecPvosyunarevisiónsistemáPca

quedemuestraquelaadministraciónantenataldesulfatodeMgcomoneuroprotectorenmujeresenTPP,reducelaincidenciadeParálisiscerebralodañomotor.

–  RR0,7[0,55-0,91]

–  LadosisuPlizadaesmenorqueladosisdetocolísis.

•  Cerclaje–  IndicadoenIncompetenciacervical:

•  Pacienteconsultaporflujogenitalysedetectanmodificacionesdelcuellouterinosindinámicauterinaconcomitante.

–  EsinadmisibleendiagnósPcodetrabajodepartoprematuro.

–  Cerclajedeemergencia•  Pacientescon<24sem,cuellouterinoborradoydilatado,con

membranasprotruyentesovisiblesyunfetovivo.–  ImportantedescartarlainfecciónintraamnióPca.

Manejodeamenazadepartoprematuro

•  Regionalizaciónyderivación

–  Elriesgodemortalidades40%menorenlosprematurosquenacenencentrosterciarios,querecibenmásde15pacientespordía.

–  Porestoenlaatencióndelapacienteentrabajodepartoprematuro,debeplanificarsesutrasladoauncentrodemayorcomplejidad,desernecesario.

–  LomismosilaunidaddeneonatologíanoPenecupopararecibiralRN.

–  LasdrogastocolíPcasdebensermantenidashastacompletadoeltraslado,inclusoencasodedilatacióncervicalavanzada.

Referenciasbibliográficas

•  Guíaclínicaperinatal2015,Minsal.•  OyarzúnEbensperger,Dr,DrPobleteLizana,andJosé

Andrés.Altoriesgoobstétrico:Segundaedición.EdicionesUC.

•  ACOGcommijeeopinion,Number713.August2017.•  Gyamfi-BannermanC,etal.Antenatalbetamethasonefor

womenatriskforlatepretermdelivery.NICHDMFUMNetwork.NEnglJMed2016;374:1311–20.

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