Post on 23-Jun-2015
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CUIDADOS DE ENFERMERÌA EN EL PACIENTE EN COMA
DEFINICIÒN:
� Estado clinico de inconsciencia en el que el individuopierde la nocion de si mismo y del entorno. No semueve, no responde a estimulos, a veces abre losojos, no consciencia, no funcion cognitiva, no funcionafectivaafectiva
ETIOLOGÍA DEL COMA
� NEUROLÓGICA: TCE , Epilepsia, ECV, Encefalopatia,infecciones, Tumores.
� TÓXICA: Alcohol, Drogas psicotropas,Benzodiacepinas, Monoxido CarbonoBenzodiacepinas, Monoxido Carbono
� METABÓLICA: Hiperglucemia, Hipoglucemia,Encefalopatia, hepatica.
VALORACIÓN:
Valoracion periodica para evaluar progresos
� Escala de Coma de Glasgow
� Pupilas (diametro, igualdad, reaccion a la luz, movimiento de ojos)movimiento de ojos)
� Simetria facial
� Respiracion
� Reflejos
� Postura
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura de Ojos Respuesta verbal Respuesta Motora
Espontánea...........4
Verbal...................3
Orientado..........................5
Confundido.......................4
Obedece........................... 6
Localiza dolor................... 5
COMA A) LEVE : 13 A 15 PUNTOSB) MODERADO : 09 A 12 PUNTOSC) SEVERO : <08 PUNTOS
Al Dolor................2
Ninguna................1
Incoherente ........................3
Incompensib e…………. 2
Ninguna………………..1
Retiro................................. 4
Flexión…………………3
Extensión……………….2
Ninguna………………...1
DIAGNOSTICOS ENFERMERÌA
� Riesgo de deterioro de la integridad cutanea r/c la falta de movilidad y el estar encamado el paciente
� Limpieza ineficaz de las vias aereas r/c la perdida de los reflejos protectores
� Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracion corneal r/c la perdida del reflejo del parpadeo
� Deterioro de la integridad tisular: riesgo de ulceracion de la mucosa oral y nasal r/c el deficit de autocuidado
� Deterioro de la movilidad fisica r/c el estado de coma� Deterioro de la movilidad fisica r/c el estado de coma
� Riesgo de infeccion r/c los diferentes cateteres y sondas
� Alteracion sensorial/Perceptiva r/c disminucion de la conciencia
� Riesgo de diarreas r/c nutricion por SNG
� Riesgo de estrenimiento r/c paciente encamado
� Riesgo de lesiones r/c disminucion del nivel de conciencia
� Riesgo de aspiracion r/c disminucion del nivel de conciencia,
� Alteracion de reposo sueno r/c hospitalizacion, m/p irritabilidad insomnio
� Riesgo de Trombosis s/a inmovilidad
� Deficit de conocimientos sobre cuidados r/c falta de informacion conocimientos y/ o
� habilidad. m/p preguntas y preocupaciones
OBJETIVOS:
� Garantizar la satisfaccion de la demanda de autocuidado terapéuticoautocuidado terapéutico
� Suplir acciones de autocuidado hasta recuperación de reflejos basicos, conciencia y orientación
CUIDADOS DE ENFERMERÌA:
DÉFICIT TOTAL DE AUTOCUIDADO: Lapriorizacion absoluta de los cuidados deenfermeria va dirigido a mantener la respiracion,ventilacion, riego cerebral . Paciente presenta undificit total de autocuidadodificit total de autocuidado
NECESIDADES FISIOLOGICAS
( requerimientos basicos para el mantenimiento de la vida):
� Oxigeno
� AGUA
� ALIMENTOS
� ELIMINACION (FECAL URINARIA)
� TERMORREGULACION
� DESCANSO –REPOSO – SUENO
� ALIVIO DEL DOLOR
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
(defensa contra amenazas exteriores; mecanicas, quimicas, termicas,bacteriologicas,….)
� HIGIENE
� ALINEACION CORPORAL� ALINEACION CORPORAL
� ULCERAS POR PRESION
� PREVENCION CAIDAS
OXIGENACION:
� Posicion de seguridad.
� Cama a 30 o.
� via respiratoria permeable;debe estar sin protesis dental.
� Aspiracion secreciones.
� Realizar drenaje postural y fisioterapia de tórax para fluidificar las secreciones. · Colocación del tubo de Mayo.
� Administracion oxigeno; prescripcion medica
� Cuidado y mantenimiento de tubos endotraqueales o respirador mecanico.
� Elevar 30º la cabecera de la cama para mejorar el potencial respiratorio.
� Girarlo de lado a lado cada 2 horas para optimizar la expansión alveolar
� Vigilar la ventilación mecánica : comprobar los parámetros que el medico haya ordenado, comprobar las alarmas y vigilar la adaptación entre la ventilación mecánica y el paciente
AGUA:
� En pacientes en coma “no” ingesta oral (broncoaspiracion). solo a traves de sonda nasogastrica.
� Fluidoterapia: instauracion de una via, � Fluidoterapia: instauracion de una via, mantenimiento o cambios de lugar de la via
ALIMENTOS:
� Aimentacion normal, enteral; por sondanasogasstrica.
� Parenteral
� Limpieza cavidad bucal.� Limpieza cavidad bucal.
� Vaselina en labios.
ELIMINACION:
- Fecal: pañal - aposito abservente� Cambio frecuente
� Ablandadores fecales.
� Higiene adecuada.
� Observar/valorar integridad de la piel� Observar/valorar integridad de la piel
URINARIA: colector de orina (♂)� Colocacion – fijacion_Medidas higienicas
� sondaje vesical permanente� Colocacion (tecnica aseptica)
� mantenimiento (medidas higienicas)
� balance estricto
DESCANSO, REPOSO Y SUEÑO VS ACTIVIDAD
� Descanso, reposo, sueño.- permanente
� Alineacion corporal.
� Actividad;
- Activa.- no en el coma- Activa.- no en el coma
- Pasiva.- mantenimiento del tono muscular, evitar anquilosis,…..
ALIVIO DEL DOLOR:
- .hay dolor en el coma?
- Cama
� Confortable y segura:
� ・・・・ cerrada
� ・・・・ abierta
� ・・・・ quirurgica� ・・・・ quirurgica
� ・・・・ ocupada
� ・・・・ traumatologica
- Accesorios para el paciente en coma
- colchon antiescaras (presion alternante)
- arcos protectores
- cajon para los pies
- barandillas
- medios de sujecion
HIGIENE – BAÑO:
Bano completo en cama.
� ➢ higiene, comodidad y relacion favorece circulacion sanguinea
� ➢ observar estado de la piel
� ➢ Evaluar estado fisico y mental
� ➢ Evaluar capacidad de movimiento
� ➢ Comunicacion paciente / enfermero
seguir un orden cefalo-caudal
� ➢ cara (ojos, oido, nariz, boca)
� ➢ cuello
� ➢ brazos
� ➢ torax
� ➢ abdomen
� ➢ pierna
� ➢ genitales
- decúbito lateral:
� ➔➔➔➔ espalda, glúteos
� ➔➔➔➔ cambiar sabana
- lavado de cabello, rasurado,….
Hacer higiene meticulosa de boca y ojos. La irritación y la abrasión cornéales pueden surgir en 4a 6 horas si las pupilas están abiertas. Se debe instilar lagrimas artificiales cada 2 o 3 horas, limpiar la boca varias veces al día y recubrir los labios con vaselina para evitar que se agrieten .se agrieten .
· Mantener las uñas recortadas y limpias.
· Limpiar con agua tibia e inspeccionar diariamente la integridad de la piel. Secar la piel perfectamente después del baño
· Cambios de posición frecuente para evitar ulceras por presión.
· Colocación de un colchón antiescaras si es posible.
· Frotar la espalda y puntos de presión con lociones y crema hidratante.
· Vendaje acolchados de talones para evitar ulceras.
· Mantener la ropa tirante, seca y sin arrugas.
· Proporcionar medidas de seguridad para el paciente agitado.
· Dejar levantadas las barandillas si el paciente se encuentra solo.
PELIGROS:
� Prevencion ulceras por presion.
➔ Valorar grado de ulceras por presion
➔ Valorar riesgo de aparicion de las ulceras `porpresion.
➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion➔ Planificar los ciudados de las ulceras por presion
➔ Cuidado de los pies.
� Prevencion caidas.
� Proteccion corneal :
� Limpieza de ojos (gasas y suero salino)
� Lagrimas artificiales cada 2 horas.
CONTROL HEMODINÁMICO:
� Control de las constantes.
� Monitorizacion cardiaca.
� Monitorizacion respiratoria
CUIDADOS REFERIDOS A SU INTIMIDAD Y RELACIONES
� Respetar la intimidad conservando el cuerpo del paciente cubierto
� Brindar al paciente comunicacion y tener cuidado con los comentarios.con los comentarios.
� Tocar y hablar al paciente.
� Utilizar TV, radio, cintas con ruidos habituales, lectura en alto, etc
Lic. Alejandro Cano Mejia