DECLARACIÓN JURADA DE DOMILICIO

Ley 28882(Ley de Derogación de Atributos de la PNP a

Expedir Certificado Domiciliario)(Ley de Procedimientos Administrativos Nº 27444)

(Ley de Simplificación Administrativa Nº 25035)

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo, ______________________________________ de Nacionalidad Peruano; con DNI Nº: ___________

Domiciliado en: _____________________________________________ Distrito: ___________________

Provincia: ___________________ Departamento: __________________ Teléfono: _________________;

en el pleno goce de los derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE

PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS NO. 274444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que se señala líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427º del código penal.

Formulo la siguiente declaración jurada para los fines legales y/o motivos de: _______________

Para mayor constancia, validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes.

______________, ______ de _________del 2013

Firma: _________________________________

DNI Nº: ________________________________Huella digital