Post on 16-Feb-2015
Deterioros cognitivos y Deterioros cognitivos y demencias: aspectos demencias: aspectos clínicos y exploraciónclínicos y exploración
Tratamiento sustitutivo de la Tratamiento sustitutivo de la función renal en pacientes función renal en pacientes
añosos.añosos.
Sociedad Uruguaya de Sociedad Uruguaya de NefrologíaNefrología
Dr. Sergio DansilioDr. Sergio Dansilio Profesor Adjunto de Neuropsicología Docente Auxiliar Honorario de
Geriatría HOSPITAL DE CLÍNICAS - FACULTAD DE
MEDICINA Magister en Ciencias Humanas Ex - Asistente de Epistemología FACULTAD DE HUMANIDADES Y
CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Universidad de la República
DETERIORO COGNITIVO
Una o más funciones simbólicas o de alta
integración se encuentran afectadas
DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO
DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO
DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO
DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO
“Sindromes
focales”
CRÓNICO AGUDO
¿PROGRESIVO? ¿ESTABLE?
ESTADO CONFUSIONAL(“Delirium”)
-DCL (“MCI”)-CIND-VascularDEMENCIAS
-Demencia Post-Traumática-Demencia Post-Anóxica
DETERIOROS
Y DEMENCIAS
CONFUSIÓN MENTAL “DELIRIUM”
FACTORES EXTRA O INTRACRENEANOS
“REVERSIBLES”
PROCESOS INTRACRANEANO EN
CURSO
REMISIÓN
Definición de las Definición de las demenciasdemencias
La Demencia es un sindrome La Demencia es un sindrome clínico que responde a diversas clínico que responde a diversas etiologías, de carácter orgánico, en etiologías, de carácter orgánico, en tanto existe una base tanto existe una base neuropatológica dada por lesiones neuropatológica dada por lesiones del encéfalo más o menos del encéfalo más o menos diseminadas...diseminadas...
Definición de las Definición de las demenciasdemencias
......adquiridoadquirido, después de la “madurez intelectual”, después de la “madurez intelectual” ...caracterizado por un ...caracterizado por un déficit cognitivo globaldéficit cognitivo global ......progresivoprogresivo ......permanentepermanente, a diferencia de otros trastornos , a diferencia de otros trastornos
cognitivos globales transitorios como los cognitivos globales transitorios como los sindromes confusionalessindromes confusionales
......espontáneamente irreversibleespontáneamente irreversible.. Las perturbaciones son lo suficientemente Las perturbaciones son lo suficientemente
severas como para afectar la autonomía del severas como para afectar la autonomía del paciente en lo personal, lo social y/o lo laboralpaciente en lo personal, lo social y/o lo laboral
SÍNTOMAS COGNITIVOS
SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Y PSICOLÓGICOS DE LAS
DEMENCIAS(“BPSD”)
PACIENTE
DEMENCIAS SUBCORTICALES
1974
Albert, ML et. al.
Deterioro en la Parálisis Supranuclear
Progresiva
1975
McHugh, PR & Folstein, MF.
Deterioro en la Corea de Huntington
1984
Cummings, JL & Benson, DF
Concepto clínico
Dificultad para movilizar y utilizarrecursos cognitivos
Lentitud de los procesos mentales
(aumento del tiempo de
procesamiento)
Trastornos de la memoria
(codificación, evocación – mejora
en reconocimiento): “olvidos”
Perturbaciones en la capacidad de
generar estrategias para resolver
problemas
No hay trastornos específicos del
lenguaje, las habilidades
visuoconstructivas, las gnosias, el
código escrito
Apatía, reducción de la iniciativa,
inhibición psicomotriz
Prevalencia en las Prevalencia en las demenciasdemencias
Demencia Tipo Alzheimer50 % o más Demencia Vascular 15 a 25 % Demencia por Cuerpos de Lewy 7 a 26
% Demencias Fronto-Temporales 5 % Demencias por afecciones subcorticales
10 % Morris JC (1994)
Hendrie HC (1998)
OMS (2001)
Evaluación de los Evaluación de los deterioros cognitivos y las deterioros cognitivos y las
demenciasdemencias
VIGILIAVIGILIA
ATENCIÓNATENCIÓN
PROCESOS PROCESOS EJECUTIVOSEJECUTIVOS- Administración de - Administración de recursos atencionalesrecursos atencionales- Control de la - Control de la actividadactividad
HABLA Y HABLA Y LENGUAJELENGUAJE
MEMORIASMEMORIAS-A Corto Plazo-A Corto Plazo-A Largo Plazo-A Largo Plazo
HABILIDADES HABILIDADES VISUOCONSTRUCTIVAVISUOCONSTRUCTIVA
SS
GNOSIASGNOSIAS PRAXIASPRAXIAS
FUNCIONES CONCEPTUALESFUNCIONES CONCEPTUALES
Nunca olvidar factores académicos y culturales...
ExploraciónExploración
Clínica o “Clínica o “bed-sidebed-side”” Pruebas de tamizaje (“Pruebas de tamizaje (“screeningscreening”)”) Tomar en cuenta otros hallazgos Tomar en cuenta otros hallazgos
médicosmédicos Tomar en cuenta fármacos que Tomar en cuenta fármacos que
recibe el pacienterecibe el paciente Descripción cualitativaDescripción cualitativa
Instrumentos más utilizados en Instrumentos más utilizados en nuestro medionuestro medio
MMSE - Folstein MF et al. 1975 (0-30) MMSE 3MS - Lee ET & Chang HCH.
1987 (0-100) Escala de Blessed - Blessed et al. 1968 Test del Reloj Metodología de Mendez MF et al. (Am Ger Metodología de Mendez MF et al. (Am Ger
Soc 1992)Soc 1992) Metodología de Rouleau I et al. (Br Cogn Metodología de Rouleau I et al. (Br Cogn
1992)1992)
Alcances y límites de las Alcances y límites de las baterías de tamizajebaterías de tamizaje
Orientadas al AlzheimerOrientadas al Alzheimer Necesidad de encontrar elementos Necesidad de encontrar elementos
disejecutivos (subcórtico-frontales)disejecutivos (subcórtico-frontales) Capacidad de abstracciónCapacidad de abstracción Dificultades de interpretaciónDificultades de interpretación No proporcionan orientaciones No proporcionan orientaciones
etiológicasetiológicas
Pruebas con componente Pruebas con componente ejecutivo (subcórtico - frontal)ejecutivo (subcórtico - frontal)
Flujo por categorías semánticas o Flujo por categorías semánticas o literalesliterales
AnalogíasAnalogías Guardas alternantesGuardas alternantes Go - No GoGo - No Go Series gestualesSeries gestuales Trail Making BTrail Making B
A tomar en cuentaA tomar en cuenta
El diagnóstico de Demencia El diagnóstico de Demencia siempre requiere una adecuada siempre requiere una adecuada evaluación evaluación neuropsicológicaneuropsicológica
En las etapas precoces el deterioro En las etapas precoces el deterioro solamente puede determinarse solamente puede determinarse (sensibilidad - especificidad) (sensibilidad - especificidad) mediante una evaluación mediante una evaluación neuropsicológicaneuropsicológica
Estado Confusional Estado Confusional (“Delirium”):(“Delirium”): DefiniciónDefinición
Trastorno de la conciencia, Trastorno de la conciencia, alteración de la matriz atencionalalteración de la matriz atencional
Perturbación generalizada de las Perturbación generalizada de las funciones cognoscitivas - funciones cognoscitivas - desorientación témporo-espacialdesorientación témporo-espacial
En ocasiones acompañada de En ocasiones acompañada de fenómenos alucinatorios fenómenos alucinatorios (“(“onirismoonirismo”)”)
Estado Confusional Estado Confusional (“Delirium”):(“Delirium”): DefiniciónDefinición
Paciente con agitación psicomotriz, Paciente con agitación psicomotriz, o perplejo, o alternando condicioneso perplejo, o alternando condiciones
Se instala en un período corto de Se instala en un período corto de tiempo (horas o días), y tiende a tiempo (horas o días), y tiende a fluctuarfluctuar
Demostración de que obedece a Demostración de que obedece a enfermedad médica, quirúrgica, enfermedad médica, quirúrgica, efectos tóxicos o farmacológicosefectos tóxicos o farmacológicos
Atención...aspectos Atención...aspectos básicosbásicos
Capacidad de dirigir y seleccionar Capacidad de dirigir y seleccionar los procesos mentaleslos procesos mentales
Tónica o Matriz Atencional: Tónica o Matriz Atencional: vinculada al estado de alerta vinculada al estado de alerta ((“arousal”“arousal”))
Vectorial o Selectiva: permite Vectorial o Selectiva: permite regular y focalizar la atenciónregular y focalizar la atención
Red neurocognitiva para la atención selectiva. (Simplificación del modelo propuesto por Mesulam).
CORTEZAPREFRONTAL
DL
CORTEZAPARIETAL
POSTERIORDL
Colículo Superior Áreas de asociación sensorial
Córtex cinguladoretroesplenial
Sustancia reticular activadoraascendente
ESTRIADOTÁLAMO
Sustancia reticular activadora ascendente
ParaclínicaParaclínica
No hay marcadores biológicos para No hay marcadores biológicos para realizar el diagnóstico de deterioro realizar el diagnóstico de deterioro cognitivo o de Demenciacognitivo o de Demencia
No hay elementos imagenológicos que No hay elementos imagenológicos que permitan realizar el diagnóstico de permitan realizar el diagnóstico de Demencia, en todo caso el mismo es Demencia, en todo caso el mismo es clínicoclínico
Ello no obsta para que se exploren Ello no obsta para que se exploren factores intercurrentes, de riesgo o factores intercurrentes, de riesgo o asociados para completar el asociados para completar el diagnósticodiagnóstico
En los deterioros En los deterioros cognitivos:cognitivos:
No siempre el testado formal No siempre el testado formal refleja el desempeño en la vida refleja el desempeño en la vida real (ecológico)real (ecológico)
Se requiere una adecuada Se requiere una adecuada anamnesis para determinar las anamnesis para determinar las capacidades cotidianascapacidades cotidianas
Es necesario emplear escalas que Es necesario emplear escalas que cuantifiquen actividades de la vida cuantifiquen actividades de la vida diariadiaria
En los deterioros En los deterioros cognitivos:cognitivos:
Los SCPD (“Los SCPD (“BPSD”BPSD”) suelen constituir ) suelen constituir la mayor causa de invalidez, la mayor causa de invalidez, impacto socio-familiar y de impacto socio-familiar y de institucionalización en las institucionalización en las demencias y no son detectados por demencias y no son detectados por las pruebas formaleslas pruebas formales
La frontera para decidir apoyos específicos en pacientes portadores de deterioro cognitivo con afecciones médicas puede ser difusa, sin poder establecer un criterio para hacer explícito hasta dónde llega el dominio técnico y dónde empieza el dominio ético. Es un desafío que debe ser abordado como tal.
Los diversos casos, inclusive en iguales estadios de acuerdo a criterios internacionales generalmente representan situaciones únicas, donde interesa no solamente los datos del paciente sino también del contexto socio-familiar. Un cerebro puede estar más despierto de lo que parece, de por sí o por el medio en el que está inserto...
Dr. Sergio DansilioDr. Sergio Dansilio
Muchas GraciasMuchas Gracias