DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL MIP CHRISTIAN OMAR RODRIGUEZ DURAN

Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicemía.

Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos.

Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes:

a) La Obesidad: En todo obeso las células adiposas agrandadas, así como las del hígado y las musculares ejercen la acción de resistencia a la insulina: está acción origina demanda de secreción de insulina por células beta de páncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento del sistema beta:

b) El Stress: Actúa del mismo modo.

c) El Embarazo: Actúa en forma similar

- Metabolismo de glucosa en el embarazo

- Fisiopatología de la diabetes gestacional.

Diabetes y Embarazo

• Asociación:Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos

• Clasificación:Clasificación: Pregestacional (10%)Gestacional (90%)

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

1. DIABETES PRE – GESTACIONAL- Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del

10%

(Juvenil)- Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca

del

90% de todos los diabéticos (Adulto –

Obesos)

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

2. DIABETES GESTACIONAL: Afecta al 3-4% de todos los embarazaos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desparece en el puerperio

3. DIABETES CLINICA: La clasificación de P. White se conserva como el sistema más aceptado para la diabetes en el embarazo.

Trastorno tiene inmediatas consecuencias para el desarrollo del embarazo e implicaciones a largo plazo tanto para el recién nacido como para la madre:

1.- Algunas mujeres gestantes presentan una hiperglicemia importante y requieren tratamiento insulínico de inmediato.

2.- Los fetos tienden a presentar macrosomía, además de alteraciones tales como: hipoglicemia neonatal, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad.

3.- Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipemia y diabetes en la edad adulta. 4.- Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en años posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales padecerán diabetes mellitas a los 25 años de seguimiento .

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO

Factores de Riesgo Maternos:1. Edad superior a 30 años 2. Antecedentes familiares de diabetes 3. Obesidad 4. Antecedentes de diabetes gestacional 5. Glucemia plasmática al azar > 120 mg/dL

 Factores de Riesgo Fetales:1. Antecedentes de mortinatos2. Historia de anomalías congénitas3. Macrosomía4. Polihidramnios

Confirmación diagnóstico: • Dos glicemias en ayunas ≥105 mg/dl• Glicemia ≥ 140 mg/dl a las 2 hrs. En una prueba de tolerancia a la glucosa

oral efectuada con 75 gr. De glucosa.

DiagnosticoFactores de Riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR

POBLACIÓN DE RIESGO

Historia familiar de diabetes.

Diabetes gestacional previa.

Antecedentes de RN macrosomico.

Feto actual creciendo sobre percentil 90.

Polihidrámnios previo o actual

Obesidad

RIESGOS MATERNOS La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es

aproximadamente 0.5 – 1%.En las pacientes con enfermedad isquemica cardíaca la mortalidad alcanza 60-70%

Los cambios metabólicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis.

Alteraciones micro y macrovasculares. Retinopatías. La retinopatía pre existente puede agravarse. La nefropatías diabética es poco modificada en el curso del

embarazo. La complicación más frecuente asociada a diabetes es el

síndrome Hipertensivo: 40%. También existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios.

En seguimiento a largo plazo (20 años) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES

Desencadena la llamada diabetes gestacional.

Efecto metabólico adverso sobre el control de la

enfermedad.

La evolución de la embarazada se hace inestable: los

requerimientos de insulina aumentan.

Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar

a la muerte al feto.

Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y

renales.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio

hídrico: edemas.

La toxemia se presenta en el 50% de diabéticas.

La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronóstico.

El 50% de diabéticas no tratadas terminan en abortos y partos

prematuros.

La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa.

La histología: Hay hipertrofia de las vellosidades.

Acumulación de glucogeno y edema de los endotelios vasculares

MORTALIDAD PERINATAL Tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general.

ABORTO ESPONTANEOEl riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metabólico.

MALFORMACIONES CONGENITAS La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general, las mas comunes se presentan a nivel:

•Sistema cardiovascular:Defectos del septum interventricular y transposición de grandes vasos.•Sistema nervioso central: Síndrome de regresión caudal, Anecefalia y Espina bifida.•Sistema genitourinario•Sistema gastrointestinal

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO 2 a 5 veces más frecuentemente en recién nacidos de diabéticas

MACROSOMIA Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética.

RETARDO DEL CRECIMIENTO FETAL Puede ocurrir hasta un 20% de las diabetes gestacionales, en comparación a un 10% de incidencia en hijos de madres no diabéticas.

 

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES:

• Hipoglicemia neonatal: Una de las principales complicaciones metabólicas con frecuencia entre 10 a 60%.

• Hiperbilirrubinemia• Hipocalcemia: puede aparecer en los primeros días de vida, en un 10

a 30% de los recién nacidos.• Hipomagnesemia: puede aparecer hasta en un 40% de los recién

nacidos durante los primeros 3 días de vida. • Deficiencia de hierro: Un 65% de hijos de madres diabéticas

muestran anormalidades del metabolismo del hierro al nacimiento. 

Alteraciones a Nivel de Desarrollo

RIESGOS PERINATALAES

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está aumentando significativamente como: Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicemía durante la

concepción. Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% Aumento de asfixia perinatal. Aumento de malformación congenitas. Aumento síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Aumento macrosomía fetal: causada por hiperglicemía e

hiperinsulinemía, que es principal hormona anabólica y de crecimiento fetal.

La principal causa de muerte perinatal es la malformación congenita seguida del SDR.

R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular.

Aumento muerte fetal intrautero.

FISIOLOGÍA

Edad

Sec.

Insulina

Res.

Insulínica

Embarazo

FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA

• Primer TrimestrePrimer Trimestre:: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona

• Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

• Consecuencia: Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA• Segundo y Tercer Trimestre: Segundo y Tercer Trimestre: Hay un

incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.

El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna.

• ConsecuenciaConsecuencia::Tendencia a la cetogénesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

FISIOLOGÍA La insulinemia materna y fetal

dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de

la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.

La insulina es la principal hormona anabólica del feto

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

• DMPG:DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.

• DMG:DMG: Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.

DIABETES GESTACIONAL

Habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente.

Generalmente, no hay síntomas o éstos son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada:

1.Visión borrosa

2.Fatiga

3.Infecciones frecuentes, incluyendo las de vejiga, vagina y piel

4.Aumento de la sed

5.Incremento de la micción

6.Náuseas y vómitos

7.Pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS

RIESGO PERINATAL Clasificación de White

 

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO• ScreeningScreening : : Glicemia post

sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)

Sensibilidad 80%Sensibilidad 80%Especificidad 87%Especificidad 87%

• DiagnósticoDiagnóstico:: Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.)

• En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.

• Hace diagnóstico con 2 o más valores alterados.

VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)dl)

DIAGNÓSTICO1. TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.)

Prueba diagnóstica más aceptada. Se efectúa en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin

restricción de hidratos de carbono en los 3 días previos. La gestante debe ingerir una solución de 75-100 gramos de

glucosa. Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres

horas post sobre carga.En ayunas………………………. 90 mg %1 hora……………………………. 165 mg. %2 horas………………………….. 145 mg. %3 horas………………………….. 125 mg. %

La presencia de 2 ó más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional.

Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabetes gestacional.

Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa

GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA)

Es la prueba más frecuente realizada en nuestro medio,

pesquiza los estados diabéticos Tipo I y II.

Valor máximo 70, 110 mg. % (plasma)

El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los

normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad

del embarazo: más de 120 mg. % Postprandial

MANEJO O TRATAMIENTO

Este debe ser por equipo múltiple disciplinario formado por

gineco-obt, endocrinológo, enfermera y nutricionista.

El manejo está constituido por 3 pilares fundamentales:

Control metabólico materno

Control obstétrico y evolución de la condición fetal (CPN)

Interrupción del embarazo.

DIABETES GESTACIONAL

1.1. CONTROL METABÓLICO: DIETACONTROL METABÓLICO: DIETA• La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a

través de la dieta: 1800 calorías y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa.

• El control metabólico se efectúa cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores máximos de 120 mg. % postprandial.

• Si los valores de glicemia exceden los límites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.

Insulinoterapia: Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino.

En general el ajuste de la dosis así como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinológo.

CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL (CPN)

• Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final.

• Clínica: debe haber especial atención a la altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control presión arterial.

• La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizándolo semanalmente.

• Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final.

• La ultrasonogragía debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolución clínica y poner énfasis en el crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil biofísico.

TRATAMIENTO• Control Metabólico::

DietaMonitorización de glicemiaInsulinoterapia• Obstétrico::• Vigilancia de Bienestar Fetal• Pesquiza de Complicaciones• Detección de Patología

Asociada

PREVENCIÓN

• Detectar grupos de mayor riesgo::Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus

• Realizar Intervenciones::Cambio de hábitosFármacos

VALORACIÓN FETAL

1. Defectos estructurales.

2. Ultrasonido: Cada 4 – 6 semanas: 2 y 3 Trimestre.

3. Ecocardiografía fetal: a partir de 20 semana.

4. Alfa fetoproteínas serica materna: entre semana 16 –

18

5. Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando

transtornos morfológicos fetales.

6. Pruebas sin estrés (NST): Es el mejor método de

evaluar FCF Preparto.

7. Perfil biofísico ecográfico (PBE)

8. Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Pacientes con buen control metabólico y sin complicaciones

materno – fetales debe llegar al final, no más de 40 semanas. Con mal control metabólico, macrosomía, RCIU, asociación de

HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. Una interrupción anticipada se efectuará ante la presencia de

patología materna o fetal grave. Establecer siempre el grado

de madurez pulmonar fetal. La vía del parto dependerá del estado materno – fetal. De no existir contra indicación para el parto vaginal, puede

programarse inducción del trabajo de parto, con estricta

monitorización fetal, coordinando acciones con el

endocrinólogo y neonatólogo.

TRATAMIENTO

Interrupción:

Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.

Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.

Vía de Parto:

Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.

Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva

La cesárea se efectuará cuando no haya buenas condiciones

materno – fetales.

Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4

horas, las primeras 24 horas.

Debe considerarse la caída de requerimientos de insulina.

No hay contraindicación para la lactancia.

SEGUIMIENTO

• Puerperio: : Manejo habitual

• Control: : Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica.

• Seguimiento: : Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.

DIABETES PRE - GESTACIONAL1. CONTROL METABÓLICOSon importantes 3 aspectos: educación, dieta y terapia con

insulina La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer

sus riesgos y sus complicaciones Debe seguir el régimen indicado así como la correcta aplicación de la insulina.

La dieta debe tener 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecuándose a la edad y estado nutritivo de la paciente.

El régimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra.

Todas las diabéticas pre-gestacionales requieren insulina en múltiples esquemas.

Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metabólico es inestable.

Monitorización de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilización. Se efectúa con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al día

HIPOGLICEMIANTES ORALES- Sulfanicureas- Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa

y tiazolidonas- Efectos Adversos:

Atraviesan la barrera placentaria hiperinsulinismo

placentario fetal macrosomia fetal. Efecto teratogenico fetal

- Gliburida (Sulfanicurea) No atraviesa la barre placentaria Aumento de secresión de insulina. Efecto periférico de incremento de la sensibilidad del

receptor de insulina.- Metaformina (biguanida)

Solo deben utilizarse después del Primer Trimestre

MANEJO OBSTÉTRICO Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de

alta resolución, Ecocardiografía fetal, Evaluación periodica del bienestar fetal en

tercer trimestre.

MANEJO METABÓLICO

• OBJETIVO::

Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl

Glicemia post prandial < a 120 mg/dl

Glicemia nocturna > 60 mg/dl

Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%

Ganancia peso adecuada

MANEJO METABÓLICO

• IMPLEMENTACIÓN::

Insulinoterapia Intensificada Individualizada

Autocontrol Intensivo

Régimen fraccionada

Actividad física moderada hasta 32 –34 SDG

Manejo agresivo de hiperglicemia.

Utilización de recurso hospitalario.

PLANIFICAR INTERRUPCIÓN Verificar madurez pulmonar

fetal Acordar manejo metabólico

con especialista Evaluar vía de parto Atención a cambios

metabólicos durante el puerperio.

BIBLIOGRAFIA F. Gary Cunningham, MD, WILLIAMS OBSTETRICIA,

2011, ed c Graw Hill, p 1104-1113 García García, Carlos MD, DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL, Revista de Med Int Méx 2008,24(2)148-156

Vázquez, Liliana MD, DIABETES GESTACIONAL: UNA UNIDAD DE CONTROVERSIA, Revista Fundación Hospital Alarcon, Madrid, 2009,

Hernández Valencia, Marcelino MD; Zavala, Arturo MD, CONCEPTO ETIOPATOGENÍA EN LA DIABETES GESTACIONAL.Revista Medigrafic, México, 2008

GUIA PRACTICA CLÍNICA EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, Consejo de salubridad general.