Post on 13-Apr-2017
DIABETES MELLITUS[AMERICAN DIABETES ASSOCIATION] – ACTUALIZACIÓN 2014
Arantxa HZ
CLASIFICACIÓN
• DM1 destrucción de células beta que lleva a la deficiencia absoluta de insulina
• DM2 defecto en la secreción de insulina asociado al aumento de la resistencia a la insulina
• Diabetes gestacional. se diagnostica durante el embarazo pero al término de este no cumple criterios de diabetes
• Otros: causados por defectos genéticos en la función de las células beta pancreáticas, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedad del páncreas exócrino (fibrosis quística) o inducida por medicamentos
DIAGNÓSTICO
Glucemia Valores
Hemoglobina glucosilada > 6,5%
En ayuno > 126 mg/dL
Dos horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dL
Tomada aleatoriamente > 200 mg/dL
CATEGORÍAS DE INCREMENTO EN EL RIESGO (PREDIABETES)
• En este grupo, los pacientes tienen un riesgo (25-50%) de presentar diabetes mellitus en los próximos cinco años
Glucemia Valores
En ayuno “alterado” 100 – 125 mg/dL
Tolerancia a glucosa “alterada” (2h poscarga) 140 – 199 mg/dL
Hemoglobina glucosilada 5,7 – 6,4%
PRUEBAS DE DM EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS
• Pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC >25) que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo adicionales:• Sedentarismo• Parientes de primer grado con antecedentes de diabetes mellitus• Etnia o raza de alto riesgo: afroamerianos, latinos• Gestación con peso de bebé mayor a 4kg o con diagnóstico previo de diabetes gestacional• Hipertensos (>140/90 mmHg) o pacientes que consuman fármacos antihipertensivos• Dislipidemia: HDL <35 y/o TG >250• Ovario poliquístico• Hemoglobina glucosilada >5,7% o intolerancia a carbohidratos• Obesidad grave y/o acantosis nigricans• Enfermedad cardiovascular previa
DETECCIÓN DE DIABETES GESTACIONAL
• La tamización se debe realizar en la consulta prenatal durante las semanas 24-28 de gestación
• Realización de tamiz para diabetes gestacional persistente después del parto por 6-12 semanas más con pruebas diferentes a la hemoglobina glucosilada
• Mujeres que presenten historia de diabetes gestacional se deben monitorizar al menos cada tres años.• Se puede utilizar Metformina para prevenir diabetes en pacientes pre diabéticas
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
• Estrategia de un paso:• Test de tolerancia con 75mg con mediciones plasmáticas de glucemia en ayunas, esto 1 y 2 horas
después de la carga glucémica en mujeres que no han sido diagnosticadas con diabetes “evidente”• Se establece diagnóstico si:
• Criterio que aplica a pacientes que cumple criterios de diabetes mellitus en el primer trimestre
Glucemia ValoresAyunas >92mg/dL1h poscarga >180mg/dL2h pocarga >153mg/dL
DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
• Estrategia dedos pasos:• Prueba de tolerancia oral con carga glucémica de 50mg (no en ayunas) la cual se
mide 1 hora después de la aplicación (tamización).• Si es mayor a 140mg/dL se realiza prueba de tolerancia con 100mg de glucosa en
ayunas• Si el resultado después de 3 horas es mayor a 140mg/dL se corrobora el diagnóstico
Esta estrategia ha reducido las tasas de macrosomía neonatal y de partos distósicos
PREVENCIÓN DE DIABETES MELLITUS
• En pacientes con prediabetes se recomienda una pérdida de peso de hasta el 7%, actividad física moderada al menos 150minutos a la semana y uso de metformina (principalmente en pacientes con IMC >35, menores de 60 años o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional)• Se debe realizar glucemia en ayunas anual a este tipo de pacientes• Se sugieren exámenes complementarios para tamización y factores de riesgo
cardiovascular en prediabéticos
EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO
• Historia clínica• Edad y características del inicio de la diabetes mellitus• Hábitos diarios: dieta, actividad física, educación recibida sobre diabetes mellitus
y/o conocimiento del tema• Tratamientos previos y tolerancia• Tratamientos actuales y tolerancia• Resultados de la monitorización glucémica• Antecedentes de crisis hiperglucémicas• Hipoglucemias previas• Complicaciones micro o macrovasculares• Problemas psicosociales relacionados con diabetes mellitus
EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO
• Exploración física• Registrar peso, talla e índice de masa corporal• Presión arterial• Fondo de ojo• Palpación de tiroides• Examen de piel (buscando evidencia de estigmas de acantosis nigricans o sitios
de inyección de insulina)• Evaluación de pies: inspección, palpación de pulsos, búsqueda de reflejos,
determinación de propiocepción y /o vibración y monofilamento
EVALUACIÓN DE PACIENTE DIABÉTICO O PREDIABÉTICO
• Laboratoriales• Cada tres meses: hemoglobina glucosilada• Cada año: perfil lipídico, función hepática, albuminuria,, función renal, función tiroides,
dislipidemia
• Interconsultas• Oftalmología (una vez al año)• Planificación familiar• Nutricionista• Odontólogo• Psicólogo o psiquiatra
CONTROL GLUCÉMICO: MONITOREO DE GLUCOSA
• Se sugiere una monitorización al menos tres veces al día para encontrar normoglucemia; se debe realizar antes de actividades físicas, después de la comida, después de ingerir tratamiento.
• Monitoreo continuo (medición de glucemia intersticial) y uso de insulina se utiliza en pacientes mayores de 25 años con DM1, pacientes con hipoglucemias frecuentes o con temor a hipoglucemia.
CONTROL GLUCÉMICO: MONITOREO DE GLUCOSA
• Hemoglobina glucosilada: se indica dos veces al año en pacientes que tienen metas metabólicas o cuatro veces al año en pacientes con cambio de terapia médica o que no cumplen con el tratamiento y/o metas glucémicas.
Hemoglobina glucosilada
Mg/dL
6 1267 1548 1839 21210 24011 26912 298
METAS GLUCÉMICAS
• Hemoglobina glucosilada igual o menor a 154mg/dL: se demuestra disminución de complicaciones vasculares• Se pueden desear resultados de ésta menores a 6,5mg/dL en pacientes que no
presentan hipoglucemia significatica, diabetes mellitus de reciente inicio, larga expectativa de viday sin enfermedad cardiovascular significativa
• En algunos pacientes se buscan valores menores a 8mg/dL si han presentado hipoglucemias graves, expectativa de vida corta, complicaciones vasculares y diabetes mellitus de larga evolución
METAS GLUCÉMICAS
Glucemia ValoresHemoglobina glucosilada <154mg/dLPrepandrial 70-130 mg/dLPost-pandrial <180 mg/dL
Adultos no gestantes
Glucemia ValoresPrepandrial <95 mg/dL1h post pandrial <140 mg/dL2h post pandrial <120 mg/dL
Adultos gestantes sin antecedentes de DM
METAS GLUCÉMICAS
• Adultos gestantes con antecedentes de DM• Glucemia pre pandrial, a la hora de dormir y a media noche
Glucemia ValoresPrepandrial, a la hora de dormir y a media noche
60-99 mg/dL
Post pandrial 100-129mg/dLHemoglobina glucosilada <126 mg/dL
TRATAMIENTO
• Insulinoterapia• Terapia farmacológica para hiperglucemia de DM2
• Insulina o agonista del receptor GLP-1• Al momento de diagnóstico de DM2 inicia Metformina y modificaciones en el estilo
de vida• Inmunización
• Influenza, pneumococo y hepatitis B
COMPLICACIONES
Nefro
patía
di
abét
ica
Neur
opat
ía
diab
ética
Retin
opat
ía
diab
ética