Post on 21-Oct-2015
Nosología de cardiología.
Dr. Jorge Becerril Brito
Alan Yael Madrid Juárez 103662
Diagnostico del Paciente con Dolor
Torácico.
Alrededor de 5 millones a urgencias con dolor torácico:
1.2 son diagnosticados con IM, pero el 2% a 4% se les da inadecuadamente de alta. Error muy caro y peligroso.
Epidemiologia.
“Por lo que, la rápida valoración, diagnostico y tratamientos tempranos son fundamentales”.
“El dolor torácico es de origen cardiaco mientras
no se demuestre lo contrario”
Dolor torácico.-Referido como una sensación de inquietud de
mas de unos segundos de duración sin relación aparente con un traumatismo ni lesiones visibles ni palpables en tórax.
• IAM, Ángor inestable, estable, Prinzmetal.
Isquémicas
• Pericardiopatia, Hipertensión pulmonar, Patología aortica.
No isquémicas
• Pulmonares, esofágicas, reumatológicas, psicógeno.
No cardiovasculares.
• Padecimiento actual
• Semiología del dolor.
Dolor torácico
• Heredofamiliares
• No Patológicos• Patológicos• Interrogatorio
Antecedentes • Signos vitales
• Habitus exterior
• Exploración metódicamente. Exploración
física
Algoritmo básico
Electrocardiograma en sus 12 derivaciones.Laboratorio (marcadores bioquímicos)Gabinete (Estudios de imagen)
1) Troponina cardiaca
2) CK-MB3) Mioglobina4) BNP y
PCR.
1)Pulmonares o pleuríticos: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado y aumenta con los
movimientos respiratorios (taquipnea) y la tos (seca). Suele traducir patología:
- Pleuropulmonar (neumonía, traqueo bronquitis)
-Tromboembolismo pulmonar
-Neumotórax o Derrame pleural.
*Psicógeno: Suele acompañarse cuando se debe a crisis de pánico de palpitaciones,
temblor,síntomas de hiperventilación (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea ysudoración.
-Hipocondriacos
-Síndrome de Münchhausen (crear dolencias para asumir el papel de enfermo)
-Depresión
No cardiovasculares.
2) Perfil esofágico: Se acompaña de síntomas como lo son su inicio durante o al
final de una comida, sobre todo si se acompaña de disfagia o regurgitación de contenido gástrico, o su duración, habitualmente de horas, no de minutos, patologías como:
Esofagitis. Enfermedad acido-peptica. Acalasia.
3) Reumatológicas: Dolor a la palpación superficial (sensible) y al moverse es bien
localizado. Se diagnostica con clínica, y no se requiere estudios específicos. Dolor que cesa con analgésicos.
-síndrome de tietze (tumefacción bilateral) -Costocondritis. -Mastalgia.
1)Pericardiopatia: Dolor retroesternal, que aumenta al respirar –profunda y de cubito.
Y que en general la inclinación hacia delante produce alivio (mahometana), a veces disnea. A la auscultación es común escuchar una sonoridad por el frotamiento de las hojas ásperas del pericardio conocido como “roce pericardico”.
No isquémicas
http://www.cladead.com/cursos/MVETE/MVETE-000005/ruidos_pericardicos.htm
•Síndrome por inflamación.
•Multifactorial (infecciosa, urémica, tras infarto, idiopática)
Agudas
•Diferenciar de un derrame pleural por colocación de aorta, matidez.
•Se necesita la pericardiocentesis para examinar y determinar etiologia
Derrame
•Dificultad del llenado diastolico por el corazon.
•Disminucion del gasto cardiaco, taquicardias reflejas (remodelacion)
Taponamiento
Patología aortica: Dolor súbito, intenso y de tipo terebrante. Se puede irradiar a
espalda y encontramos en la exploración diferencia de presión arterial entre ambos brazos (disección), pulsos débiles y déficit neurológicos. Patologías como:
-Aneurisma de aorta (dolor constrictivo quecausa disneas, fatiga y dolor irradiado hacia el abdomen).
-Disección aorta (puede haber afectación de valva aórtica con soplo diastólico).
AntigüedadLocalizaciòn IrradiaciònCaràcterIntensidadAtenuaciòn
Síndromes
Coronarios Agudos.
SCA
Infarto Agudo de Miocardio
Sin Q
Con Q (transmural)
Angina inestable
Sin elevacion de segmento
ST
Cardiopatía isquémica:-Agudos -Crónicos -HF -Arritmias *Estable *Síndrome X *isquemia silente
Determinar factores de riesgo.-Sexo masculino -hiperlipidemias-Hipertensión -Envejecimiento -Antecedentes de tabaquismo. -Posmenopausia-Antecedentes de IAM -DM-Obesidad -Vida sedentaria
SCA
*Estos síndromes se caracterizan por diferentes grados de oclusión de la arteria coronaria, que provoca la disminución del aporte contra la demanda.*La erosión de la placa aterosclerótica produce inflamación, agregación plaquetaria que a su vez forman trombosis, llevándonos así a la manifestación.
Store de Riesgo TIMI para STEMI
Antecedentes
Edad 65-74 >/= 75
2 puntos3 puntos
DM/HTN o Angina 1 punto
Examen
PAS < 100 3 puntos
FC > 100 2 puntos
Killip II-IV 2 puntos
Peso < 67 kg 1 punto
Presentación
Elevación ST anterior o BRI
1 punto
Tiempo de trat. > 4 hrs
1 punto
Store de Riesgo = Total
(0-14)
'Thrombolysis In Myocardial Infarction',
unstable angina or a non-ST elevation myocardial infarction Who used to categorize the risk of death and ischemic events in patients
Score de Riesgo
Probabilidad de muerte por
30D*
0 0.1 (0.1-0.2)
1 0.3 (0.2-0.3)
2 0.4 (0.3-0.5)
3 0.7 (0.6-0.9)
4 1.2 (1.0-1.5)
5 2.2 (1.9-2.6)
6 3.0 (2.5-3.6)
7 4.8 (3.8-6.1)
8 5.8 (4.2-7.8)
>8 8.8 (6.3-12)
* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de
confianza)
La angina inestable IAM sin Q
Angina inestable e IAM sin Q.
Con ECC y enzimas cardiacas
Dx:-Dolor torácico (ALICIA), presión subesternal, irradiado a hombro, cuello, mandíbula. Atípicamente disnea, astenia, sincope, vómitos.-Anamnesis-Examen físico normal (a veces R4 o R3).-ECC muestra ondas T invertidas o en punta, o depresión transitoria del ST.-Enzimas cardiacas:*Creatininfosfoquinasa MB *Troponinas
Es altamente predictiva de enfermedad coronaria subyacente, progresión a IAM y selección final del tratamiento.
Clasificación de braunwald (Angina inestable)
Reposo, oxigeno si es que < de 90% po2 y Tratar factores desencadenantes.
Antiplaquetarios y tromboticos.
Si marcadores, como troponina son elevados, se agrega un Antiplaquetarios adicional.
Nitroglicerina junto Beta-bloqueadores.
Si síntomas no cesan con la combinación anterior, se utiliza bloqueadores de canales de Ca.
Manejo
Algoritmo de angina inestable
Se produce cuando el trombo ocluye completamente arteria (necrosis a los 20 minutos).
A las 6 horas progresa a epicardio, donde puede haber circulación colateral, o tratamiento arduo.
Infarto Agudo de Miocardio con onda Q
Dx:-Dolor precordial prolongado, síntomas muy inespecíficos, en examen físico R4; estertores en bases por posibles problemas hemodinamicos, xantelasmas. -ECG muestra elevación del segmento ST > 1 mm en >2 derivaciones contiguas.- Presencia de CK-MB o troponina cardioespecificas.
El tratamiento al principio es similar al de la angina inestable. -Oxigeno y control del dolor (AINE).-Nitroglicerina (IV) para estabilizar durante primeras 24-48 hrs,
puede reducir el tamaño infarto.-Cuando dolor no cesa (ni AINE ni Nitroglicerina) se agrega
analgésicos narcóticos.
Tratamiento inicial
Enfoque inmediato
Tratamiento Trombolitico
Dentro de 6 hrs, después de síntomas
Consulta con especialista.
ACTP
Contraindicaciones de TT. Y
pacientes en shock
cardiogenico
Angiop
lastia Coron
aria
Trasn
lum
inal
percu
tánea.
Después de utilizar TT o ACTP ---- Anticoagulante (Heparina IV para mantener permeabilidad mínimo 48 hrs)
Si se uso estreptoquinasas no se utiliza anticoagulantes. Mantener la aspirina 160-325 mg/ día Nitroglicerina IV por 24-48 después del IAM (dando seguimiento
a efectos adversos).
Tratamiento continuo
Beta-bloqueadores:-Beneficiosos y sin contraindicaciones.-Sabemos que son protectores de la remodelación cardiaca.
Bloqueadores de canales de Ca+.-Son para tratamiento secundario-Contraindicados los dihidropiridonas.
Inhibidores ECA:-Disminuyen mortalidad-Px con fracción de eyección <40%-Durante primeras horas, siguiendo la PA (<100 mmhg)
Complicaciones:Insuficiencia cardiacaArritmiasInfartos recurrentes.
Anamnesis (determinar factores de riesgo)Exploración físicaClasificación Killip-Kimball.
Insuficiencia Cardiaca
No disnea, examen físico normal
Sin disnea, estertores en bases, R3.
Disnea, estertores, r3 , sin hipotensión.
Shock cardiogenico
Clasificación I y II --- no monitorización hemodinámica
invasivaIII y IV --- requieren monitorización
(cateterizacion y
control PA).Consultar a cardiólogo para llevar al paciente
a estadios I y II.
-Pa sistólica >100 mmHg-Presión de arteria pulmonar (PCP)>15 mmHg-Índice card. >2.5 l/min/m2
Nitroglicerina o nitroprusiato 0.3-1 um/hg/min
-PA disminuye-Gasto cardiaco disminuyeSe apoya con dobutamina1-2 um/kg/min
Si se manifiesta congestión pulmonar:Furosemide 20-40 mg cada 2-4 horas.
Bradicardias auriculares -Taquiarritmias auriculares bloqueo AV -Taquiarritmias ventriculares Asistolia.
ArritmiasDolor torácico, diaforesis.Desmayos, desmayos ,vértigos.Latidos cardíacos rápidos o lentos (palpitaciones)Dificultad para respirarCambios en el patrón del pulso
Bradicardia y asistolia (SA), bloqueo AV:-Atropina IV --- 0.5 mg a 1 mg cada minutos.-Marcapaso transcutaneo.
Taquiarritmia y fibrilación auricular:-Adenosina-Amiodarona (fracción >40%)-Betabloqueantes-diltiazem.
Taquicardia y fibrilación ventricular:-Amiodarona -lidocaína.
Manual de medicina cardiovascular. “Brian P. Griffin, Eric J. Topol”.
http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=225%3Acarstemi&catid=46%3Acardiology&Itemid=80&lang=es
http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms021c.pdf (articulo)
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2530/1/
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402007000300007&script=sci_arttext
Bibliografía:
Paciente masculino 56Ingreso al servicio de urgencias por dolor
torácico, diaforesis, vomito, nauseas.
Caso clínico
FC=105FR=19TA=154/78Tem=37IMC= 35
Heredo-fam:Padres sanosHermano con dmIIAbuelos fallecidos por presion
No patologicos:Locutor de radioMala dietaSoltero
Patologicos:Diabetes hace 20 anios, glibenclamida y metformina
Marked ST-segment depression in the lateral precordial leads (V5, V6) consistent with subendocardial injury.
Laboratorio:Creatinkinasa-MB= 3.2 IU/L (limite 2.6)Mioglobina= 100 ng/ml (limite 85) CTNT= 2 ng/ml (limite 1.5)CTNI= 1.4 ng/ml (limite 1)
Cual fue el dx?Cuales fueron los aspectos excluyentes de los otros diagnósticos diferenciales?
Tx:Oxigeno 2-4 l/minAspirina 160-365 mg/diaHeparina (LWM) - 1MG/KG
NITROGLICERINA.- Betabloqueadores.-