Post on 14-Feb-2018
TALLER DE LINFOMAS
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULASGRANDES B.
Dr. Alejandro Martin García-Sancho.Hospital Universitario de Salamanca.
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO.Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce.Hospital Clínico Universitario deValladolid.
LINFOMA FOLICULAR.
Dra. Emilia Pardal de la Mano. Hospital“Virgen del Puerto” (Plasencia (Cáceres)).
Caso Clínico
LDCBG
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dr. Alejandro Martín García-Sancho
Hospital Universitario de Salamanca e IBSAL
Diagnóstico
60 años, varón
Diagnosticado en Abril de 2013 de Linfoma Difuso de
Células B grandes sin especificar (OMS 2008), fenotipo
centro germinal
Estadio IV-A (pared torácica y M.O. discordante por
LF), masa bulky abdominal e inguinal, LCR negativo
IPI = 3, IPIaa = 2
Serologías VHB, VHC y VIH negativas y función
cardiaca normal.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
¿CUÁL SERÍA SU ELECCIÓN DE TRATAMIENTO DE 1ª LINEA?
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-CHOP21 + ¿T.I.T.?
#2: R-CHOP21 + ¿T.I.T.? + ¿Se trata de
un Linfoma Transformado?
#3: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R
#4: R-CHOP21 x 6 ciclos + 2 R + T.I.T. en
cada ciclo ¿6 ó 8?.
Tratamiento de 1ª línea
R-CHOP + TIT
Buena tolerancia y buena respuesta clínica.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿EN QUÉ MOMENTO REALIZARÍA LA PRIMERA RE-
EVALUACIÓN DEL LINFOMA Y POR QUÉ TÉCNICA?
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: PET-TAC ó TAC tras el 3º ó 4º ciclo.
#2: PET-TAC ó TAC tras el 4º ciclo.
#3: PET-TAC tras el 4º ciclo.
#4: PET-TAC tras el 4º ciclo.
Tratamiento de Rescate
• PET / TC negativo al 4º ciclo
• Continúa tratamiento con R-CHOP.
Tras 6 ciclos se evidencia progresión (Septiembre
de 2013), estadio III-A, masa bulky inguinal en la
misma localización que al diagnóstico
IPI = 2, ECOG = 1
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE
RESCATE?
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-ESHAP + TASPE
#2: ¿R?-ESHAP + TASPE
#3: R-ESHAP + TASPE
#4: R-ESHAP + TASPE
Tratamiento de Rescate (2)
• EC ORCHARRD: Opción O-DHAP, con RP tras 2º
ciclo pero progresión tras ciclo 3
• EC R-GEMOX-Dexa.
Tras 2 ciclos R-GEMOX-Dexa se evidencia
progresión adenopática, con infiltración del SNC
(parálisis del III par, LCR+ por CMF)
Mantiene buen estado general.
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿QUÉ DETERMINACIONES BIOLÓGICAS EN LA MUESTRA
TUMORAL PUEDEN SER ÚTILES AL DIAGNÓSTICO Y/O
RECAÍDA?.
•¿TIENEN IMPLICACIONES TERAPEÚTICAS?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ c-myc, BCL-2 y BCL-6.
◦ Si (BURKIMAB).
#2:◦ c-myc.
◦ No.
#3:◦ c-myc.
◦ No, pero si en Primera Recaida (BURKIMAB).
#4:◦ Inmunohistoquímica + FISS para BCL-2, BCL-6 y
c-myc.
◦ Si (BURKIMAB).
Tratamiento de Rescate (3)
FISH en muestra tumoral: Reordenamiento de MYC,
con BCL2 y BCL6 no reordenados
Tratamiento con bloque C de Burkimab y tratamiento
triple intratecal (8 dosis)
Consigue RC PET- y LCR-
ECOG = 2, con mala tolerancia al bloque de
Burkimab
Tiene recogidas CPH y no tiene donante
emparentado
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿REALIZARÍA ALGÚN TIPO DE T.P.H.?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: ALO-TPH.
#2: Si. Mejor ALO-TPH de Donante
Emparentado que TASPE.
#3: Si. Mejor ALO-TPH de Donante
Emparentado que TASPE.
#4: Tandem: TASPE + TPH Haplo-
idéntico en el dia + 56 del TASPE.
Tratamiento de Rescate (4)
• Trasplante autólogo con Z-BEAM en Marzo/2014,
con TIT posterior
• RC en día +100 pero recaída adenopática y en MO
(LCR-) a los 6 meses, sin respuesta a Bendamustina
y R-EPOCH.
• Éxitus el 06/11/14
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• A LA VISTA DE LA EVOLUCIÓN, ¿SE REPLANTEARIA
CAMBIAR LA ESTRATEGIA INICIAL?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
#2: Dudoso.
#3: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
#4: Insistir en tener el c-myc al
diagnóstico por que si fuera positivo el
tratamiento sería distinto.
Caso Clínico
LCM
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dra. María Jesús Peñarrubia Ponce
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Caso Clínico LCM Paciente de 72 años
Historia de 3 meses de evolución deadenopatías inguinales, pérdida de 8 Kg depeso y sudoración.
EF: adenopatías axilares e inguinales entre2 y 3 cm.
Analítica: SS: Hb: 10,8 g/dl, resto normal.BQ: LDH: 330 U/L.
Biopsia de adenopatía axilares: LNH del manto
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA PARA HACER EL ESTUDIO
DE EXTENSIÓN?.
•¿SOLICITARÍA ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS?.
•¿REALIZARÍA UNA PUNCIÓN LUMBAR?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ TAC.
◦ No.
◦ No.
#2:◦ M.O. y TAC (PET-TAC).
◦ No.
◦ No.
#3:◦ M.O. y TAC (¿PET-TAC por edad?).
◦ No.
◦ No.
#4:◦ M.O. y TAC.
◦ No.
◦ No.
Caso Clínico LCM (2)
Completado el estadiaje, se trata de unpaciente con LNH del manto en estadioIV-B.
El paciente es independiente para lasactividades de la vida diaria.
Presenta un ECOG de 1.
Antecedentes de un Adenocarcinoma deColon cinco años antes, que sólo precisócirugía.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-CHOP21 x 6.
#2: R-CHOP ó R-CVP ó R-Benda- ó
BRCAP.
#3: R-CHOP21 x 6.
#4: R-CHOP21 ó R-CHOP alternado con
R-DHAP ó R-DHAP ó R-Benda- ó
BRCAP.
Caso Clínico LCM (3)
El paciente completa tratamiento de
inducción alcanzando Remisión
Completa.
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO?.
•¿CUÁL SERÍA SU ESTRATEGIA DE SEGUIMIENTO?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:
◦ Dudoso. Rituximab, cada 3 meses, durante 2 años.
◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.
#2:
◦ No. Es uso compasivo.
◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.
#3:
◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante un tiempo no claramenteestablecido.
◦ Cada 3 meses el primer año. TAC cada 6 meses los primeros 2 años.Seguimiento clínico cada 6 meses hasta 5 años. No más TAC.Seguimiento clínico anual indefinido.
#4:
◦ Si. Rituximab, cada 2 meses, durante 2 años.
◦ Cada 3 meses durante el tratamiento con Rituximab. TAC cada 6meses los 2 primeros años y posteriormente 2 TAC más. Control anualdurante 2 ó 3 años más.
Caso Clínico LCM (4) El paciente permanece asintomático y con
buen estado general hasta la visita delcuarto año en la que refiere molestiasfaríngeas y disminución de la agudezaauditiva de unas semanas de evolución. Nosíntomas B.
E.F.: Hipertrofia amigdalar derecha. Restosin hallazgos.
Biopsia de amígdala derecha: LNH delmanto.
Estudio de extensión: No se detectaenfermedad a otros niveles.
CUESTIÓN A PLANTEAR:
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: R-Benda- x 6 + T.I.T.
#2: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas
de “corta duración”) ó RT. sola.
#3: R-CHOP ó R-Benda (como esquemas
de “corta duración”) ó RT. sola.
#4: RT.
Caso Clínico LCM (5) Recibe tratamiento y alcanza 2ª R.C.
Permanece en remisión completa hasta tres añosdespués. En la revisión del tercer año presentaadenopatías de alrededor de 3 cmretroperitoneales, mediastínicas y axilares. Elpaciente está sintomático y mantiene buenestado general.
La biopsia de una adenopatía demuestranuevamente linfoma del manto.
Estudio de extensión con afectación de médulaósea
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿ADMINISTRARÍA TRATAMIENTO ACTIVO AL PACIENTE?.
• EN CASO AFIRMATIVO, ¿QUÉ ESQUEMA EMPLEARÍA?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ Si.
◦ R-CHOP.
#2:◦ Si.
◦ R-Benda- ó Ensayo Clínico.
#3:◦ Si.
◦ R-Benda-
#4:◦ Si.
◦ Ensayo Clínico (y si no es posible: Temsirolimusó Ibrutinib ó Bendamustina ó Bortezomib ó R-GEMOX).
Caso Clínico
LF
I Taller de Linfomas
Tordesillas, 11 de Marzo de 2015
Dra. Emilia Pardal de la Mano
Hospital “Virgen del Puerto” – Plasencia (Cáceres)
Caso Clínico LFLinfoma Folicular grado 2
• Asintomático.
• 54 años.
• Afectación de Médula Ósea.
• PET/TAC: 5 regiones afectas, con SUVmax de 7
mSv y diámetros perpendiculares de 5 x 2, 2 x
2 y 3 x 2 en los tres grupos principales.
• FLIPI 2 intermedio (Hb y LDH normales).
CUESTIONES A PLANTEAR:
•¿NECESITARÍA MÁS DATOS PARA TOMAR UNA DECISIÓN
TERAPEÙTICA?.
• ¿ESTÁ DE ACUERDO CON EL ESTADIAJE IV-A?.
•¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA EN ESTE CASO?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ No.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21
#2:◦ Si.
◦ Si.
◦ Watch and wait.
#3:◦ No.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21 ó Rituximab en monoterapia.
#4:◦ Si.
◦ Si.
◦ Watch and wait ó R-CHOP21 + Rituximab demantenimiento.
Caso Clínico LF (2)
CUESTIONES A PLANTEAR:
• SI HA DECIDIDO NO REALIZAR TRATAMIENTO (W-W):
¿CUAL Y COMO SERÍA SU SEGUIMIENTO?.
• SI HA DECIDIDO REALIZAR TRATAMIENTO ACTIVO: ¿CUÁL
SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Ver epígrafe previo.
#2: Ver epígrafe previo.
#3: Ver epígrafe previo.
#4: Ver epígrafe previo.
Caso Clínico LF (3)
CUESTIONES A PLANTEAR:
• ¿CÓMO DEFINIRÍA LA RESPUESTA ALCANZADA?.
• ¿TOMARÍA ALGUNA DECISIÓN TERAPEÚTICA?.
El paciente recibe R-CHOP21 (x 6 ciclos):
• ECOG: 0.
• No adenopatías periféricas.
• PET/TAC negativo
• Ausencia de afectación de Médula Ósea por
citología, AP, CF y HIS, pero persistencia de
BCL-2 por Biología Molecular en M.O.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1:◦ Remisión Parcial.
◦ Dudoso dar Rituximab de mantenimiento.
#2:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
#3:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
#4:◦ Remisión Completa.
◦ Rituximab de mantenimiento.
Caso Clínico LF (4)
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• ¿LE REPETIRÍA EL ESTUDIO DE M.O. PARA COMPROBAR
LA NEGATIVIZACIÓN DEL BCL-2 POR BIOLOGÍA
MOLECULAR?.
El paciente recibe Rituximab de mantenimiento(x 375
mg/m2 cada 2 meses, durante 2 años). Al finalizar el
tratamiento:
• ECOG: 0.
• No adenopatías periféricas.
• TAC negativo
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Si. Aunque posiblemente no me
cambiaría la actitud a seguir.
#2: No.
#3: No.
#4: No, aunque si realizariamos un
Citometría de Flujo en s.p. como
monitorización.
Caso Clínico LF (5)
CUESTIÓN A PLANTEAR:
• ¿QUÉ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZARÍA
PARA RE-EVALUAR LA SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL DEL LF
DEL PACIENTE?.
A los 2 años de finalizar el tratamiento de
mantenimiento con Rituximab, en una revisión
rutinaria/programada:
• ECOG: 0.
• Adenopatías periféricas en múltiples territorios
de diámetros no superiores a 2 cm.
• Anemia (Hgb. 10 g/dl).
• Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.
#2: PET-TAC. Si SUV alto, hacer biopsia dedicha adenopatía; sino, rebiopsiar la másaccesible.
#3: PET-TAC. Rebiopsiar la adenopatía másaccesible ó con mayor captación de SUV enel PET-TAC. Hacer M.O.
#4: Test de Coombs Directo y estudio deanemia por la posibilidad de AHAI. PET-TAC. Rebiopsiar adenopatía más accesibleó con mayor captación de SUV en el PET-TAC.
Caso Clínico LF (6)
• ECOG: 0/Adenopatías periféricas en múltiples territo-
rios de diámetros no superiores a 2 cm/Hgb. 10 g/dl
/Elevación de LDH (1,5 veces el VLN).
• PET/TAC: 6 regiones afectas, con SUVmax de 9 mSv
y diámetros perpendiculares de 8 x 4, 3 x 3 y 5 x 2
en los tres grupos principales.
• Biopsia de adenopatía inguinal: LG grado 2.
• M.O.: Infiltración por células con fenotipo de LF.
CUESTIONES A PLANTEAR:
• SI DECIDE QUE EL PACIENTE PRECISA DE TRATAMIENTO
¿CUÁL SERÍA SU OPCIÓN TERAPEÚTICA?.
•¿INCLUIRÍA TPH?.
•¿INCLUIRÍA RE-MANTENIMIENTO?.
CONTESTACIONES GRUPOS DE TRABAJO
#1: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-Benda- x 4 + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-ESHAP x 4 + TASPE + Mantenimiento con Rituximab.
◦ R-Benda- ó R-ESHAP x 4 + TASPE. No mantenimiento.
#2: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
#3: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-CHOP + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
◦ R-Benda- + ¿Mantenimiento con Rituximab?.
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
#4: Si trataría. Varias opiniones respecto al esquema detratamiento:
◦ R-CHOP + Mantenimiento con Rituximab.
◦ R-ESHAP + TASPE. No mantenimiento.
◦ R-Benda- + TASPE. No mantenimiento.