DISFUNCIÓN SEXUAL

MASCULINA

Tratamiento no quirúrgico de la disfunción eréctil

Tratamiento no quirúrgico de la disfunción eréctil

Las prótesis peneanas continúan siendo uno de los tratamientos más eficaces para todos los tipos de DE.

Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico ha reemplazado a la cirugía de inserción de prótesis como la elección preferida en el último decenio.

Tratamiento no quirúrgico de la disfunción eréctil

A) Tratamientos específicos- Psicoterapia- Cambio de medicamentos adversos- Tratamiento hormonal

o B) Tratamientos inespecíficos (más eficaces)

- Sildenafil- Dispositivo de constricción al vacío- Tx. Transuretral- Inyección intracavernosa

Cambios en el estilo de vida La DE está íntimamente

relacionada con las enfermedades coronaria aterosclerótica y vascular periférica:

- Ejercicio regular- Dieta sana- Dejar de fumar- Evitar el consumo de alcohol

Medicamentos alternativos Cuando un paciente se queja de disfunción sexual

después de tomar un medicamento particular, es importante determinar si el problema tiene relación con:

Pérdida del impulso sexual Erección deteriorada Eyaculación precoz

En muchas situaciones, se puede cambiar el medicamento por otra clase distinta de agentes como primer paso.

Los agentes antihipertensivos bajan terapéuticamente la presión sanguínea, el efecto primario es el mecanismo de sus acciones adversas sobre la erección.

Tratamiento psicosexual En pacientes con problemas psicológicos obvios,

la referencia a un psicólogo o terapeuta sexual se recomienda ampliamente debido a que la eliminación de la causa subyacente específica puede dar por resultado la cura.

Tratamiento hormonal

La interconsulta a endocrinología se recomienda en pacientes con disfunción:

- Tiroidea- Suprarrenal- Hipofisaria o hipotalámica.

Los hombres con DE pueden mostrar distintos síntomas cuando coexiste el hipogonadismo:

- Libido disminuido- Depresión- Masa corporal disminuida- Densidad ósea mineral disminuida- Disminución de la turgencia cutánea- Cambios en la distribución del pelo corporal- Cambios en los patrones del sueño

Este análisis se limita al tratamiento del hipogonadismo en tanto estén relacionados con la DE.

En pacientes con hipogonadismo documentado y DE es recomendable iniciar el tratamiento con andrógenos.

La forma más barata de la administración de andrógenos son las preparaciones parenterales de depósito de testosterona, y son eficaces para lograr la normalización de los valores séricos de testosterona.

Cipionato Enanato de testosterona

Se administran mediante inyección muscular profunda. El resultado son cifras suprafisiológicas de

testosterona durante 72 hrs. Con declinación firme y gradual durante 2 o 3 semanas.

El enanato y el cipionato se administran generalmente cada 2 a 4 semanas en dosis de 200 a 400 mg.

Actualmente hay 3 preparaciones aprobadas por la FDA disponibles en EUA:

1.- Testoderm/TTS(Alza Pharmaceuticals)

2.- Androderm (Glaxo-SmithKline)

3.- Androgel (Unimed Pharmaceuticals)

Testoderm Se presenta en 2

tamaños, liberando 4 mg/día o 6 mg/día.

El testoderm TTS Puede aplicarse

diariamente como un parche de 5 mg en el brazo, espalda o arriba de las caderas.

Androderm Es un parche que libera

2.5 mg o 5 mg.

Tanto el Androderm como el Testoderm presentan las siguientes reacciones adversas:

- Comezón- Irritación cutánea crónica - Dermatitis alérgica de

contacto.

Androgel al 1% Es una crema diseñada

para liberar 50 mg de testosterona.

Se aplica una vez al día en la mañana sobre la piel limpia y seca de los hombros, brazos o abdomen.

Irritación del sitio cutáneo

Efectos adversos potenciales

Los riesgos pueden sobrepasar a los beneficios en algunos pacientes. Las concentraciones suprafisiológicas de testosterona provocan:

Supresión de la FSH y HL Pueden originar infertilidad Hipersensibilidad mamaria Ginecomastia

Inhibidores de la fosfodiesterasa (FDE)

El sitrato de sildenafil (Viagra, Pfizer Pharmaceuticals)

Es un inhibidor selectivo de la FDE5, la enzima que descompone el segundo mensajero intracelular del cGMP de la erección y así eleva la erección peneana

Las respuestas globales al sildenafil parecen estar relacionadas con la dosis sobre la escala de 25-100 mg, con poco beneficio de la DE y considerablemente mayores efectos colaterales cuando sobrepasan los 100 mg.

El sildenafil es eficaz en los pacientes con DE cuya etiología es orgánica, psicógena y mixta.

La edad avanzada (>65 años) El deterioro hepático Los fármacos que inhiben la coenzima del

citocromo P450 Insuficiencia renal grave

Se asocian con valores plasmáticos incrementados de sildenafil, por ello se debe reducir la administración en éstos pacientes.

Efectos adversos del sildenafil

Cefalea (15%) Bochornos (10.5%) Dispepsia (6.5%) Congestión nasal (4.2%) Visión alterada (2.7%) Diarrea (2.6%) Vértigo (2.2%) Artralgia (2%)

El riesgo de infarto de miocardio es de

2:1 000 000 durante y después de 2 horas de actividad sexual.

El Colegio Americano de Cardiología pone sobreaviso que la dosificación del sildenafil es potencialmente riesgosa en hombres con isquemia coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y presión-volumen sanguíneo bajo.

Yohimbina Es un antagonista alfa-2

adrenérgico de acción central obtenido de la corteza del árbol yohimbé.

Parece ser eficaz en pacientes con DE psicogénica pero no en la orgánica.

Los efectos colaterales incluyen palpitaciones, cefalea, agitación, ansiedad, incremento de presión sanguínea.

Apomorfina Es un agonista de los

receptores de la dopamina D1/D2 que activa los receptores D1 y D2.

La estimulación dopaminérgica es proeréctil.

Posee un rápido inicio de acción, con una ventana de oportunidad sexual de alrededor de 2 hrs desde la administración.

Efectos adversos: náuseas, vértigo, sudoración, somnolencia, bostezos, emesis.

Tratamiento transuretral

El alprostatil es el único agente farmacológico aprobado por la FDA para el tratamiento de la DE a través de las vías intracavernosa y transuretral.

MUSE: SISTEMA URETRAL MEDICADO PARA LA ERECCIÓN

El Alprostadil estimula la adenilciclasa para incrementar los valores intracelulares de cAMP.

Disminuye las concentraciones intracelulares de calcio, relajando así el músculo liso arterial y trabecular.

Algunos ensayos clínicos mostraron que 66% de los hombres respondieron a una prueba en el consultorio.

65% tuvieron relación sexual exitosa por lo menos una vez con MUSE

Efectos colaterales del MUSE Dolor peneano y escrotal 33% Hipotensión Sincope

PAPAVERINA: 15 A 60 MGLAS VENTAJAS: SON SU BAJO

COSTO Y ESTABILIDAD A TEMPERATURA AMBIENTE

LAS DESVENTAJAS: FIBROSIS DE LOS CUERPOS

Inyección Intracavernosa

Metilato de fentolamina

Antagonista alfa adrenérgico

Efectos colaterales: Hipotensión sistémica, taquicardia refleja, congestión nasal y trastorno gastrointestinal.

Alprostadil

Con dosis de 10 a 20 mg el alprostadil produjo erecciones totales en 70 a 80 % de los paciente con DE.

Los efectos colaterales mas frecuentes fueron dolor en el sitio de la inyección o durante la erección ocurriendo así en un 16% en pacientes.

Hematoma / equimosis (1.5%) y erección prolongada o priapismo(1.3%).

Combinaciones de fármacos

Bimix (papaverina/fentolamina)Trimix(papaverina/fentolamina y alprostadil)

La dosis mas comúnmente utilizada es 30 mg de papaverina y 1mg de fentolamina por mililitro.

DESERCION:

EFECTOS ADVERSOS: Priapismo y fibrosis

Priapismo

El priapismo es la erección anormal que no está acompañada de deseo sexual y que hace que el pene permanezca erecto durante un periodo largo de tiempo. El priapismo es raro, pero cuando ocurre, necesita ser tratado inmediatamente

DOSIFICACION Y ADMINISTRACION

Para las combinaciones de fármacos se debe comenzar con dosis pequeñas y titular la cantidad de acuerdo con la respuesta eréctil

El objetivo: lograr una erección total de menos de una hr de duración para evitar el priapismo

Se recomienda la compresion del sitio de puncion de la aguja por lo menos durante 5 min para evitar sangrado y fibrosis.

TRATAMIENTO DE ERECCION PROLONGADA O PRIAPISMO

El mejor tratamiento es la prevención , decirle al paciente que no aumente la dosis o repita la inyección sin consultar al medico.

Tratamiento del priapismo: inyección intracavernosa de fenilefrina diluida, 250 a 500 mg cda 3 a 5 min, hasta lograr la detumescencia

CONTRAINDICACIONES

El uso de inyección Intracavernosa esta contraindicado en pacientes con anemia , trastornos psiquiátricos o incompetencia venosa grave.

Dispositivo de constricción al vacio

Cilindro de plástico conectado a una fuente generadora de vacio o bomba manual u operadora con batería .

Después de que el pene se congestiona por la presión negativa se coloca un anillo de constricción en la base del cuerpo , no debe de dejarse mas de 30 min.

Complicaciones

Dolor peneano y entumecimiento Eyaculación difícil , equimosis y petequias

Cirugía vascular peneana

Cirugía vascular: está indicada para hombres que parecen impotencia provocada por un problema en las arterias o en las venas del pene. Existen dos tipos de intervenciones.

La cirugía de revascularización consiste en la conexión de una arteria de la pierna con las arterias del dorso del pene, con ello se consigue desviar cualquier bloqueo y aumentar el flujo de sangre.

Prótesis peneanas

Maleables consisten en unos alambres trenzados (de

metal o goma de silicon) en el interior de unos cilindros que, según la posición en la que se dispongan, procuran erección al pene a voluntad.

Flexibles

Se flexionan al aplicarles una presión y al cesar ésta recuperan su posición inicial. Generalmente se implantan en el pene dos varillas flexibles de silicona, una en cada cámara.

Las varillas son maleables, de manera que el pene está lo suficientemente rígido como para la penetración, pero conserva la suficiente flexibilidad como para que se le pueda poner en una posición que lo mantenga oculto. La incisión en la piel es usualmente muy pequeña y casi no se nota.

Las prótesis hidráulicas

Consisten en unos cilindros que van alojados en los cuerpos cavernosos del pene y que por medio de un mecanismo hidráulico activado por el propio paciente se llenan de líquido consiguiendo la rigidez necesaria para la penetración. Una vez finalizada la relación sexual los cilindros se vacían de líquido volviendo el pene al estado de flaccidez.

La prótesis inflable

se introduce quirúrgicamente en el cuerpo, usualmente a través de una sola y pequeña incisión ya sea en el bajo abdomen ligeramente por encima de la base del pene, o en el área debajo del pene donde éste y el escroto se juntan.

Generalmente consta de cuatro piezas: dos cilindros peneanos, una bomba y un reservorio. Todas las partes se interconectan por conductos y, una vez implantada, queda totalmente dentro del cuerpo y no es visible. El pene tiene una apariencia relajada y normal.

DE Compromete la emisión la eyaculación y el orgasmo

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