Doppler Hepatico FRANCO

MR3 FRANCO LLERENA ZEA

IntroducciónIntroducción

Una fuente de sonido en reposo respecto de un observador que escucha también en reposo.

Una fuente de sonido desplazándose respecto a un observador en reposo.

Observador desplazándose hacia la fuente sonora en reposo.

Glóbulos Rojos desplazándose dentro de un vaso hacia el transductor.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoModalidades de EcografíaModalidades de Ecografía

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoComponentes del Doppler EspectralComponentes del Doppler Espectral

• Trayectoria del haz Doppler (Verde);• Indicador de ángulo (Azul) • Angulo Doppler (Θ), < a 60 °,• Volumen muestral o "gate" (amarillo).• Flecha gris = Dirección del flujo.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoLa Onda EspectralLa Onda Espectral

• X = 0 línea de base• Eje “x” corresponde a avanzar en el tiempo.• Eje “y” corresponde al cambio de velocidad.• Cualquier punto dado en la forma de onda= una velocidad específica.• La pendiente de la curva = aceleración ( cambio en la velocidad / tiempo).• Un doblez en la curva o punto de inflexión = cambio aceleración. • PSV: máxima velocidad• EDV: menor velocidad.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoDirección del Flujo: Anterogrado vs RetrogradoDirección del Flujo: Anterogrado vs Retrogrado

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoFasicidad (Periodicidad = Ciclicidad): Fluctuaciones de velocidad Fasicidad (Periodicidad = Ciclicidad): Fluctuaciones de velocidad y aceleración generados por la fluctuación de presión del ciclo y aceleración generados por la fluctuación de presión del ciclo cardiaco.cardiaco.

Onda Espectral:Onda Espectral:1.1.Dirección: Unidireccional, BidireccionalDirección: Unidireccional, Bidireccional2.2.Fases: Cuantificación de ondas en un determinado ciclo.Fases: Cuantificación de ondas en un determinado ciclo.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo

Índice de Resistencia.Índice de Resistencia.

• Refleja la resistencia al flujo arterial originado por el lecho microvascular distal al sitio de la medición.

• Fisiológicamenteo las arterias pueden cambiar su estado de “Resistencia”.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoÍndice de ResistenciaÍndice de Resistencia

Arterias de Alta Resistencia

(IR Normal > 0.7)

A. Carótidas Externas. A. Extremidades

(A. ilíaca externa, A. axilar). A. Mesentéricas

(superior e inferior) en ayuno.

Arterias de Baja Resistencia

(IR = Normal desde 0.55 hasta 0.7)

Arterias Carótida Interna. Arterias Hepática. Arterias Renales. Arterias Testicular.

La Arteria de alta resistencia permite menos flujo de sangre durante la diástole, ya que el valor de flujo es menor del que tiene una arteria de baja resistencia .

Índice de Resistencia de Arteria Hepática.Índice de Resistencia de Arteria Hepática.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoEnsanchamiento de la onda espectralEnsanchamiento de la onda espectral

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoCausas de Ensanchamiento de la onda espectralCausas de Ensanchamiento de la onda espectral

ONDA ESPECTRAL CON ONDA ESPECTRAL CON FLUJO NORMAL Y FLUJO NORMAL Y

ALTERADO.ALTERADO.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: AnormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: NormalesPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Normales

Disminución de la fasicidad en Venas Disminución de la fasicidad en Venas HepáticasHepáticas

La forma de onda se ve afectada no sólo por el ciclo cardíaco, sino también por la variación de las vías respiratorias. Tanto la inspiración y espiración afectan a la relación sistólica/diastólica, y la maniobra de Valsalva, pueden reducir notablemente la pulsatilidad hasta el punto de ser no fásica.

VALSALVA

FINAL DE ESPIRACION

RESPIRACION NORMAL

FINAL DE INSPIRACION

Disminución de la fasicidad: Disminución de la fasicidad: Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de Flujo

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoPatrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.Patrones de Flujo y Hallazgos en la Forma la Onda: Anormales.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoDinámica del Flujo EstenóticoDinámica del Flujo Estenótico

PSV: Velocidad del Pico Sistólico.EDV: Velocidad Diastólica Final.IR: Indice de Resistencia.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoVariación de la Onda espectral en la estenosisVariación de la Onda espectral en la estenosis

• El término parvus tardus obedece a observación subjetiva. No requiere medidas ni cálculos.

• Existe retraso de PSV(Tardus) y es un onda más pequeña(Parvus)• Se presenta POSTESTENOSIS ej. Arteria Hepática, renal y arteria aórtica.

Terminología y Conceptos de FlujoTerminología y Conceptos de FlujoOnda tardus ParvusOnda tardus Parvus

Doppler de Vasos HepáticosDoppler de Vasos HepáticosCaracterísticasCaracterísticas

• Los vasos que se estudian son:• Arteria Hepática.• Venas Hepáticas.• Vena Porta.

• De acuerdo a la localización anatómica en el sistema circulatorio cada vaso tiene una forma de onda característica y su flujo varia cíclicamente según la actividad cardiaca.

• A veces en escala de grises y en el Doppler Color la identificación del vaso suele ser ambigua, pero al ver las características espectrales de la onda se identifica con mayor facilidad.

EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE ARTERIA HEPÁTICA.ARTERIA HEPÁTICA.

• La onda espectral es la propagación de presión generada en el VI.• Tiene un Flujo Anterogrado, sobre la línea Base y es un vaso de baja

resistencia: 0.55 a 0.7. ONDA PULSATIL DE BAJA RESISTENCIA

Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática Normal Normal

• El IR se presenta mayor de 0.7• Tener en cuenta que el incremento del IR es un hallazgo anormal pero no

específico de enfermedad

Resistencia IncrementadaResistencia IncrementadaDoppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática

Resistencia IncrementadaResistencia Incrementada

CAUSAS

Patológico (Enfermedad o Compresión Microvascular)•Enfermedad Hepatocelular Crónica(Cirrosis)•Congestión Venosa Hepática.

• Congestión Aguda Vasoconstricción Periférica Difusa• Congestión Crónica Fibrosis con Compresión Periférica

Difusa (Cirrosis Cardiaca).•Rechazo al Trasplante (cualquier estadio).•Cualquier otra enfermedad que cause Compresión Difusa o Estrechamiento de Arteriolas Periféricas

Fisiológico•Estado Postprandial•Paciente Edad Avanzada

Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática

• El IR se presenta menor de 0.55.• Es MÁS ESPECÍFICO de presencia de enfermedad.

Baja ResistenciaBaja ResistenciaDoppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática

Baja ResistenciaBaja Resistencia

CAUSAS

Estrechamiento de la Arterial Proximal• Estenosis de Trasplantes (anastomosis).• Enfermedad Ateroesclerótica (celiaca o hepática).

Shunt Vasculares distales (fístulas arteriovenosas o arteroportal)

• Cirrosis con Hipertensión Portal.• Postraumáticas o Causas Iatrogénicas.• Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria(Síndrome Osler -

Weber - Rendu).

Doppler de Arteria HepáticaDoppler de Arteria Hepática

EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE VENAS HEPÁTICAS.VENAS HEPÁTICAS.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normalesCaracterísticas normales

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas

• Varios componentes anterogrados y retrogrados que se relacionan al ciclo cardiaco, ES PREDOMINANTEMENTE ANTEROGRADA.

• Normalmente presenta dos formas: Con cuatro Inflexiones y Bifásica o con Cuatro inflexiones y tetrafásica.

Características normalesCaracterísticas normales

FLUJO HEPATOFUGO ONDA TRIFASICA RELACIONADO CON EL

CICLO CARDIACO.

4 COMPONENTES:• A: retrograda• S: anterogrado• V: transicional• D: anterogrado

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normalesCaracterísticas normales

Se correlaciona con flujo retrogrado durante la sístole auricular.

Es la primera onda espectral de venas hepáticas.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “a”Características normales: Onda “a”

Coincide con la máxima presión negativa causada por movimiento del septum atrioventricular durante el inicio y hasta la mesosistole ventricular.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “S”Características normales: Onda “S”

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “v”Características normales: Onda “v”

Correlaciona con el incremento de la presión auricular por el retorno venoso sistémico contra una válvula tricuspídea cerrada.

Marca la transición Sístole – Diástole, es retrógrado sobre la línea de base.

Coincide con la fase de llenado rápido de la diástole ventricular derecha.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasCaracterísticas normales: Onda “D”Características normales: Onda “D”

Alteraciones de la venas hepáticasAlteraciones de la venas hepáticasDoppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas

Incremento de la pulsatilidadIncremento de la pulsatilidadDoppler de Venas HepáticasDoppler de Venas Hepáticas

Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia tricuspídea.tricuspídea.

• Onda a y v prominentes.• Onda S no tan profunda como la onda D.

• Flujo reverso de la Onda S, se produce un complejo a-S-v• D es el único momento donde hay un flujo Anterogrado.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de la pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de la pulsatilidad: Insuficiencia tricuspídea.tricuspídea.

• En la IC – DER predomina bastante flujo en el lado derecho del corazón.• Existe incremento de la presión en la aurícula derecha que lleva a una

onda “a” incrementada, onda “v” incrementada, por mayor flujo hacia el final de la sístole.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de pulsatilidad: Insuficiencia cardiaca derechacardiaca derecha

• Ya que no existe Insuficiencia tricuspídea, las Ondas “S” y “D” conservan su aspecto y relación.

Doppler de Venas HepáticasDoppler de Venas HepáticasIncremento de pulsatilidad: Insuficiencia Incremento de pulsatilidad: Insuficiencia cardiaca derechacardiaca derecha

CAUSASCirrosisTrombosis Vena Hepática (Síndrome de Budd-Chiari) Enfermedad Veno-Oclusiva Hepática Cualquier Causa de Obstrucción al Flujo Venoso

Hepático.

Disminución de la fasicidad: Disminución de la fasicidad: Disminuye el Disminuye el patrón oscilatorio normal de la vena hepática.patrón oscilatorio normal de la vena hepática.

Disminución de la FasicidadDisminución de la Fasicidad

• Para notar la disminución de la Fasicidad, verificamos la onda “a”, que progresivamente se torna anterógrada según la disminución de la fasicidad.

Disminución de la FasicidadDisminución de la Fasicidad

• Para notar la disminución de la Fasicidad, verificamos la onda “a”, que progresivamente se torna anterógrada según la disminución de la fasicidad.

EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE VENA PORTA.VENA PORTA.

Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta

• El flujo de la Porta es siempre ANTERÓGRADO (HEPATÓPETO) y se dirige hacia el transductor y por lo tanto se encuentra sobre la línea de Base.

• La onda tiene forma ondulante• Indice pulsatilidad mayor 0.5.• Velocidad 14 – 22 cm/seg

Características normalesCaracterísticas normales

AlteracionesAlteraciones

Las alteraciones que se presentan pueden ser:

a) Incremento de la pulsatilidad o flujo pulsátil.

b) Flujo Venoso Portal Lento.c) Flujo Retrógrado (Hepatófugo).d) Ausencia de Flujo venoso portal (Afásico).

a) Flujo Pulsátila) Flujo Pulsátil

CAUSAS

Insuficiencia Tricúspidea

Insuficiencia Cardíaca Congestiva derecha.

Cirrosis con shunt vascular arterioportal.

Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria - Fístulas Arteriovenosas

• Pulsatilidad en la Vena Porta, de mayor a menor.• Más pulsatilidad = menor IP, Menos Pulsatilidad = Mayor IP.

• Vena Porta con Flujo anterógrado pulsatil, bifásico bidireccional y bi-inflexional.

b) Flujo portal lentob) Flujo portal lento

• Se produce por resistencia a la progresión del flujo Portal.• Se considera diagnóstico de Hipertensión Portal cuando el Flujo es menor

de 16cm/sec.

HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL

1.Flujo venoso portal lento (<16 cm / seg).

2.Flujo Hepatófugo.

3.Shunt Portosistémicos (incluyendo recanalización vena umbilical).

4.Vena Porta Dilatada.

Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portab) Flujo portal lentob) Flujo portal lento

• Ocurre cuando la presión retrógrada supera a la anterograda.• El espectro de onda se ubica inferior a la línea base y en el Doppler Color

se torna de color azul.

Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portac) Flujo Hepatófugoc) Flujo Hepatófugo

d) Flujo venoso portal Ausente.d) Flujo venoso portal Ausente.

• La Onda no presenta variación, puede deberse a un estancamiento del flujo u otra patología oclusiva

CAUSAS DE AUSENCIA FLUJO VENOSO PORTAL

1.Estancamiento del Flujo (Hipertensión Portal Severa).

2.Trombosis de la Vena Porta (trombo blando).

3.Invasión tumoral.

Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Portad) Flujo venoso portal Ausente.d) Flujo venoso portal Ausente.

EVALUACIÓN DOPPLER DE EVALUACIÓN DOPPLER DE TIPSTIPS

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)

• Principio: El flujo de la vena porta se desvía por la vía de menor resistencia.

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Doppler de Vena PortaDoppler de Vena Porta

INDICACIONES

Tratamiento de la hipertensión

portal con sangrado refractario de

várices o ascitis que no se puede

manejar.

Síndrome hepatorrenal

Hidrotórax hepático

Oclusión de la vena hepática

(síndrome de Budd-Chiari)

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts(TIPS)

La evaluación del TIPS debe ser periódica:• La primera evaluación: BASAL

A la Primera Semana: No recubiertosA partir de 1 mes para los stents

recubiertos con PTFE• El segundo control debe ser a los 3 meses.• En adelante cada 6 meses.• En cada control debemos comparar los

diferentes valores obtenidos con estudios previos.

• Velocidad normal 70 – 200 cm/seg

TIPS: Evaluación (Normal)TIPS: Evaluación (Normal)

• Extremo Cefálico: En Doppler Color es azul, con una onda debajo de la línea base, que sin embargo corresponde a un flujo anterógrado.

• Extremo Caudal: En Doppler Color es Rojo, con una onda encima de la línea base, que sin embargo corresponde a un flujo anterógrado.

• Vena Porta Derecha: El flujo se localiza debajo de la línea base, siendo un flujo hepatofugal, lo que también ocurre en la vena porta izquierda

• Vena Porta: El flujo de la vena porta es hepatopeto, siendo de color Rojo y localizado sobre la linea base.

TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / EstenosisSignos Mal Funcionamiento TIPS

Evidencia Directa• Velocidad en el Shunt <90 cm/seg o ≥ 190 cm /

seg.• Incremento o disminución temporal de la

velocidad en shunt > 50 cm/seg.Evidencia Indirecta•Velocidad de Vena Porta Principal <30 cm/seg.•Vasos colaterales (recurrente, nuevos o incrementados).•Ascitis (recurrente, nueva o incremento).•Flujo Reverso Cambio de hepatófugo a hepatópeto).

TIPS: Oclusión / EstenosisTIPS: Oclusión / Estenosis

• Se produce por hiperplasia intimal o por un trombo insitu.• Puede ocurrir en cualquier lugar del Shunt, pero es más frecuente en la

porción cefálica, luego entre la VCI y el Shunt.

• Malfuncón: Doppler Espectral de Vena Hepática Derecha que muestra un flujo elevado (282cm/sec) que es un indicativo de estenosis.

• Malfuncón: Doppler Espectral de extremo Cefálico del TIPS que muestra un flujo elevado (238cm/sec) que es un indicativo de estenosis(fue el lugar de mayor estenosis),

ConclusiónConclusión• Es necesario un conocimiento básico de los

principios del Doppler para realizar el examen.• La nomenclatura de descripción usada debe ser

sistematica de manera que los exámenes sean reproducibles.

• Se debe comprender el flujo sanguíneo normal y luego asociarlo al Doppler Color y Espectral para lograr una adecuada Interpretación.

• La evaluación con Doppler de los Vasos hepáticos es útil para el diagnóstico de entidades que los afectan directa/indirectamente.

• Los TIPS pueden ser evaluados con Doppler y se puede identificar oclusion/malfunción.

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