Enfermedad Diverticular y complicaciones

Daniela González Hurtado2015

Divertículo

• Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

• Ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos rectos

• Habitualmente 5–10 mm de tamaño

DIVERTICULO VERDADERO

V/S

PSEUDODIVERTICULO

Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

• DIVERTICULOSIS presencia de divertículos que son asintomáticos

• ENFERMEDAD DIVERTICULAR divertículo asociado a síntomas

• DIVERTICULITIS evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas localizados

• DIVERTICULITIS COMPLICADA perforación, absceso, fístula u obstrucción

Epidemiología

• Prevalencia de la ED – Menor a un 2 % en < 30 años– Mayor del 40 % en > 60 años – 66 % en > 85 años

• La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente– Entre el 15% y el 30%

requiere una intervención quirúrgica

• Frecuencia similar entre hombres y mujeres

Diverticulitis aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual*. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 6, Diciembre 2012; pág. 581-585

Epidemiología

• Diverticulosis es una de las condiciones mas comunes en los países del occidente

• Asiáticos menos común afecta colon proximal

• Occidentales muy frecuente sigmoides en el segmento mas afectado

Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

Asiáticos que adoptan estilos de dieta occidentales

aumentan las tasas de diverticulosis

DIVERTICULOSIS

¾ PERMANECERAN ASINTOMATICOS

¼ SERÁN SINTOMATICOS

¾ DIVERTICULITIS

1/3 SE COMPLICA

Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

Factores asociados

• Baja ingesta de fibra – aumento de la presión

intraluminal

• Edad, ausencia de actividad física y obesidad – debilitación de las

fibras de colágeno y musculares del intestino

↓ INGESTA DE FIBRA

ALTERA EL TIEMPO DEL TRANSITO GI ↑ P° INTRALUMINAL

HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA

PSEUDODIVERTICULO

SE “ATASCA” CONTENIDOINTESTINAL EN EL CUELLO

DISTENSIÓNPROLIFERACIÓN DE LA FLORA

REDUCCIÓN DEL FLUJO VENOSOISQUEMIA

INFLAMACIÓN MICROPERFORACIÓN PLASTRÓN O PERFORACIÓN LIBRE

Fisiopatología diverticulitis

• Diverticulitis Aguda

– Obstrucción por un fecalito o partícula de comida

– Secreción de mucus y sobre crecimiento bacteriano

– Seguido de un aumento de la pº intradiverticular

– Distensión y horadación de la delgada pared del divertículo

– Isquemia localizada– Eventual perforación

• Diverticulitis recurrente

– Alteración de la flora colónica peridiverticular bajo º de inflamación crónica que llevan a periodos sintomáticos de exacerbación y luego remisión

Alteraciones de la grasa sigmoideaFlegmonesPlastrones diverticulares

DIVERTICULITIS AGUDA

NO COMPLICADA COMPLICADA

Absceso pericólicoColección pélvicaColección intraperitonealPerforaciónEstenosisFístula Obstrucción intestinalMANEJO MÉDICO

MANEJO QUIRÚRGICO

Características Clinicas

• ENFERMEDAD NO COMPLICADA

– Malestar o disconfort abdominal en hemiabdomen izquierdo

– Flatulencia– Anorexia– Náuseas– Episodios alternantes de

estreñimiento y diarrea– Disminución del tamaño de las

heces– Síntomas y signos indistinguibles de

un síndrome de intestino irritable

• Dado por una discinecia muscular

Características Clínicas

• ENFERMEDAD COMPLICADA

– Dolor abdominal tipo cólico en cuadrante inferior izquierdo

– Masa abdominal generalmente en FII o hipogastrio

– Signos de irritación peritoneal localizados en estas mismas zonas

– Anorexia, náuseas, vómito– Fiebre– Taquicardia– Leucocitosis– Distensión o flatulencia

que se exacerba al comer y se alivia con el paso de gases o deposiciones

– Sangramiento o test de sangre oculta +

Diagnóstico diferencial

• Neoplasia de intestino • Enfermedad

inflamatoria intestinal• Apendicitis • Colitis isquémica • Síndrome de colon

irritable • Enfermedad

inflamatoria pélvica

Evaluación Imagenológica

• Indicada para confirmar el diagnóstico y para ayudar a determinar el tratamiento conveniente en cada caso

• En el pasado– Enema Baritado:

• Ventajas bajo costo y accesibilidad, capacidad de demostrar las alteraciones mucosas y la presencia de trayectos fistulosos

• Desventajas exige una limpieza intestinal previa y provoca hipertensión endoluminal. Baja sensibilidad para demostrar la extensión del proceso inflamatorio pericolónico o para realizar diagnósticos alternativos en aquellos casos en que la sintomatología no tiene su origen en un proceso diverticular

– Endoscopia:• Posee las mismas limitaciones

Radiografía de Tórax/Abdomen

• Habitualmente no se observan hallazgos específicos

• Rx Tórax Neumoperitoneo en 11 %

• Rx Abdominal:– Dilatación del intestino delgado

y grueso o íleon – Obstrucción intestinal – Opacidades de partes blandas

sugestivas de abscesos

Tomografía computada helicoidal

• Gold Estándar• Alta sensibilidad (79 – 98% ) y

especificidad (98 – 100 %)– En el diagnóstico de la

diverticulitis aguda– En la evaluación de la

extensión del proceso inflamatorio peridiverticular y de sus complicaciones

• Capacidad de realizar diagnósticos diferenciales

Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián Atilio Rossini, Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009

Clasificación de Hinchey, 1978

Manejo

• Depende de la gravedad del cuadro y de la condición basal del paciente

DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

• Manejo ambulatorio y/o hospitalario• Ayuno dieta líquida• Antibióticos (basados en las teorías de microperforación)

– Cubrir Gram negativos aerobios y anaerobios• Seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y posterior estudio

electivo

• ¿Cómo estudiar a los pacientes?

• Enema baritado v/s colonoscopia

– Dependerá del contexto clínico

– Y si fuese una neoplasia ???

– Evaluación de secuelas

• Aquellos que experimenten recurrencia deben ser intervenidos quirúrgicamente ???

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

PROCESOS CRÓNICO

PROCESOS AGUDOS

FISTULAS

ESTENOSIS

COLECCION

ABSCESOS

PERITONITIS

HINCHEY I Y II

• Tratamiento depende de:– Localización – Extensión– Estado clínico del paciente

• Abscesos < 2 cm ATB oral ambulatorio• Abscesos < 5 cm ATB ev• Absceso > 5 cm drenaje percutáneo o quirúrgico

• Si el drenaje no fuese posible o fracasara:– Resección del defecto y anastomosis primaria

• Requiere de condiciones apropiadas del paciente

HINCHEY III

• Antiguamente procedimiento en 3 tiempos

– Cirugía en 3 tiempos: • Colostomia proximal y drenaje• Resección, manteniendo la colostomía• Cierre del estoma

HINCHEY III

• Luego procedimiento en 2 tiempos (Hartmann)

– Reduce mortalidad a la mitad• Morbilidad de hasta 60% • Mortalidad de hasta 30%

– Requiere de una 2° operación para reconstituir el tránsito intestinal:• Mortalidad 4 %• Morbilidad 30 %

– Alrededor de 30% a 50% no se les reconstituye el tránsito

PROCEDIMIENTO DE HARTMANN

Resección del segmento colónico comprometido + colostomía terminal del segmento proximal

Incluir unión recto-sigmoidea

Posición de Lloyd Davies

Frente a una disección difícil, es preferible hacer una colostomia transversa y esperar a que mejoren las condiciones locales

Nuevos Paradigmas

• Tendencia a procedimiento en 1 tiempo

– Reduce tasa de peritonitis postoperatoria y reoperación de emergencia

– Existe evidencia tipo IV, en resección y anastomosis primaria por peritonitis diverticular; sin embargo, en los consensos americano y europeo no se estableció una indicación clara al respecto

– Contraindicada si:• Inestabilidad hemodinámica• Peritonitis fecaloidea• Desnutrición severa• Inmunocomprometido

La evidencia actual no permite demostrar diferencias contundentes entre Procedimiento de Hartmann y Resección con anastomosis primaria para el tratamiento de la peritonitis diverticular, respecto de las variables mortalidad y morbilidad post operatoria. La insuficiente calidad metodológica de los artículos disponibles hace imposible la obtención de conclusiones válidas que permitan contestar cuál es la mejor opción terapéutica y por ende formular recomendaciones; razón por la que se necesitan estudios de carácter prospectivo y de mejor calidad metodológica.

Procedimiento de Hartmann vs resección y anastomosis primaria en peritonitis diverticular de colon izquierdo por cirugía abierta. Revisión sistemática de la literatura*. Drs. CARMEN SANTANDER A.1,2 , PAULA ASTUDILLO D.2,3, CARLOS MANTEROLA D. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 3, Junio 2013; pág. 271-278

Nuevo Paradigmas

• Tendencia a manejar estos pacientes con laparoscopia diagnóstica

– Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con solución fisiológica – Antibióticos– Identificar el área de la perforación:

• Dar puntos de sutura en dicha área• Realizar prueba neumática• Cubrir la lesión con epiplón

– Dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal– Apoyo nutricional– Semanas después hacer cirugía electiva radical en un solo tiempo

evitando una colostomía– Esto deberá hacerse en casos seleccionados

HINCHEY IV

• Manejo hemodinámico reposición de líquidos y electrolitos

• Tratamiento ATB• Tratamiento quirúrgico:

– Operación de Hartmann• Esta situación hay que abreviar los tiempos quirúrgicos:

– No se debe movilizar el ángulo esplénico ni entrar en el espacio presacro

– En caso de intensa infección y compromiso general puede estar indicada la laparostomía contenida

Márgenes de resección

• ¿Deben extirparse todos los divertículos?

• La diverticulitis recurrente es infrecuente

• Cuando la anastomosis se realiza con el recto, las recidivas eran significativamente menores que si la anastomosis era al sigmoide

• Es mayor el debate relacionado con la localización proximal de la resección. No hay datos convincentes respecto a que se requiera la extirpación de todos los divertículos, sino más bien el segmento inflamado del colon

• Existe el progreso de la diverticulosis en muchos pacientes tras la resección

• La tasa de recurrencias depende de la calidad del intestino distal a la anastomosis

• La sigmoidectomía basta en la gran mayoría de ocasiones

Asociado a obstrucciÓn

• La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico

• Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico

• Considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia estenosante

– Si obstrucción es completa Operación de Hartmann

– Si el paciente está muy inestable colostomía transversa, con una resección en una segunda intervención

Asociada a sepsis portal

• Poco frecuente

• Pacientes severamente sépticos sin un foco claro, en particular en inmunodeprimidos o con signos asociados de diverticulitis

• TAC:– Múltiples abscesos hepáticos– Puede objetivarse una trombosis séptica de la vena porta

• Manejo quirúrgico de la causa es mandatorio, con resección del proceso causal, drenaje de los abscesos si son de un tamaño adecuado, y ello asociado a antibioterapia de amplio espectro

Asociada a Hemorragia

• Causa importante de sangrado digestivo bajo masivo• 15% de los pacientes con diverticulosis sangrará en algún

momento de la vida• Abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo• A pesar de esto, se detiene espontáneamente en 70–80%

• Indicación quirúrgica urgente: – Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas

convencionales de reanimación – Transfusión sanguínea > 2000 mL (aprox 6 unidades) – Hemorragia recurrente masiva

Asociada a Fístula

• Ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada

• Habitualmente hay un único tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos múltiples en 8% de los pacientes

• Tipos de fistulas: – Colovesical 65% – Colovaginal 25% – Colocutánea– Coloentérica

Bibliografia

• Management of diverticulitis. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-275

• World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular• Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon

complicada. Dr. Gilberto López Betancourt, FACS. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011

• PERPINAN, D et al. Formas de presentación de la enfermedad diverticular en los pacientes del servicio de gastroenterología del Sahum. Gen [online]. 2008, vol.62, n.2 [citado 2013-05-25], pp. 129-132

• Utilidad de la Tomografía Computada helicoidal en la diverticulitis aguda. Sebastián Atilio Rossini, Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009

• Lavado peritoneal laparoscópico como tratamiento de diverticulitis aguda perforada. Drs. NICOLÁS PEREIRA C.1, JAVIER VEGA S.2, ALEJANDRO READI V.1, MARIO ABEDRAPO M. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 - Nº 1, Febrero 2013; pág. 54-56