Enfermedad Diverticular: Diverticulosis, Diverticulitis, Hemorragia diverticular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ENFERMEDAD DIVERTICULARBryan Adrin Priego ParraGastroenterologaUniversidad Veracruzana

DEFINICIONESDIVERTICULO: Protusin sacular de mucosa a travs de la pared muscular del colon.

En reas dbiles de pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos

5-10 mm

Bhm, S. K. (2015). Risk Factors for Diverticulosis, Diverticulitis, Diverticular Perforation, and Bleeding: A Plea for More Subtle History Taking. Viszeralmedizin, 31(2), 8494. http://doi.org/10.1159/000381867

Capas histolgicas del Colon?

Mucosa,submucosa, muscular y serosa

Protusin sacular de mucosa a travs de la pared muscular del colon.

90% Pseudodivertculos: Mucosa y submucosa cubiertas de serosaDivertculo verdadero: bolsa constituda por todas las capas de la pared.


Enfermedad Diverticular


ENFERMEDAD DIVERTICULARDIVERTICULOSIS: Presencia de diverticulos en colonDIVERTICULITIS: Inflamacin/Infeccin de los divertculosSANGRADO DIVERTICULAR: Sangrado

TIPOS EDSimple: 75% Complicada: 25%:-Abscesos-Fstulas-Obstruccin-Peritonitis-Sepsis


EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA POR EDAD40 aos: 5%60 aos: 30%80 aos: 70%


DIVERTICULOS: Jvenes: 2-5% *Obesidad

JUAN PEDRO:

-500 KILOS-MEXICANO-32 AOS-DM2-HIPERTENSIN-EPOC-HIPERTIROIDISMO

PREVALENCIA POR GNEROEdad 70: Sexo femenino

Morris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 287297

Datos ED Asociacin-Diverticulitis Enf. Crohn-Diverticulitis SII

Asia: Predomina en lado derecho mltiplesOccidente: Lado derecho 1.5% nico Morris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 287297

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGODIVERTICULOSISDIVERTICULITISEDADOBESIDADOBESIDADEDADGENTICADIETADIETA/ESTREIMIENTO CRONICOTABAQUISMO/ALCOHOLISMOACTIVIDAD FSICAACTIVIDAD FSICA


FR: FIBRAEEUU: 48000 hombres dieta >32 g/da: Reduccin 42% para diverticulitisINGLATERRA: 47033 H y M >25 g/da: reduccin 42% para diverticulitis

*Africa y Asia: Menos prevalencia de enfermedad diverticular por dieta alta en fibra


FR: Nueces y palomitas?Riesgo Hemorragia diverticular?

Consumo Nueces/Palomitas 2 veces/sem reduce 20-27% riesgo de ED.


FR: TabaquismoAumenta 60% riesgo de hospitalizacin en pacientes con diverticulosis


FR: ALCOHOL1 copa de vino: 20 g alcohol1 cerveza: 10 g de alcohol1 shot licor: 25 g de alcohol

Quien supera 30g alcohol/da: >65% riesgo diverticulosis.


Graduacin X 8 (comun denominador) X Litros20

FR: PesoOBESIDADRiesgo incrementado:-78% Diverticulitis-25% diverticulitis complicada-33% sangrado diverticular-50% presentar Absceso/perforacin


FR: ObesidadPor qu?:Liberacin citoquinas proinflamatorias y hormonas desde la grasa visceral al intestino = Inflamacin

Obesos = Dieta no adecuada


FR: Actividad Fsica52 h/sem sentados: 33% riesgo aumentado de Diverticulosis.30 min/da de actividad fsica reduce:42% ED25% Diverticulitis46% Riesgo de sangrado


FR: InsolacinRadiacin UV: Altera niveles de Vit. D

Relacin inversa en niveles sricos de 25-hidroxivitaminaD y riesgo de hospitalizacin por diverticulitis


FR: ComorbilidadesSangrado diverticular:HipertensinHiperlipidemiaEnf. CoronariasEnf. RenalHiperuricemia


DietaFIBRA: Factor protector

Fibra insoluble Heces voluminosas Disminuye Presin intracolnica

*60s Painter y BurkittMorris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 287297

LOCALIZACIN

DISTRIBUICIN95% Compromiso sigmoideo *Por el dametro pequeo65% Solo sigmoides7% Todo el colonMorris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 287297

HISTORIA NATURALDIVERTICULOSIS:Asintomtica 70% casosEvolucin diverticulitis: 15-25% *FRSangrado: 5-15% *FRMorris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 287297

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGAVasos rectos penetran en la pared reas de debilidad Mucosa y submucosa se hernian.

T. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

FisiopatologaPor qu?: Aumento de presin intracolnica Fuertes contracciones musculares para hacer avanzar contenido luminal.


FISIOPATOLOGAOTRAS CAUSAS: ELASTINA

Ms elastina entre clulas musculares = Acortamiento tenia y formacin de racimos del M. Circular

Quienes pueden tener alterada la elastina?


Sx Ehlers-DanlosSx MarfanQu enfermedades son?

Marfan: Extremidades largas, articulaciones flexibles, Aracnodactilia, problemas oculares y cardiovasculares-Sx ehlers-dahnlos: Hiperelasticidad34

FR: Enfermedades ColgenoSx Ehlers-DanlosSx marfanRin poliqustico

Disminuyen resistencia de la pared a las presiones = Protusin


DIVERTICULITIS

DIVERTICULITISTrmino que abarca desde:Cambios inflamatorios asintomticos -Peritonitis generalizada con perforacin

Por qu aparece?:Perforacin micro/macroscpicaT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

Etiologa: TeoraPartculas espesadas de alimentos Erosin pared diverticular = Inflamacin y necrosis = Perforacin micro/macroT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

MANIFESTACIONES CLNICAS

De qu dependen las manifestaciones clnicas?T. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

Manifestaciones clnicas: DiverticulitisPuede haber: Dolor en Cuadrante Inferior IzquierdoNuseasVmitoFiebreTumoracin abdominalLeucocitosis *InespecficaStollman neil, Smalley Walter, Hirano Ikuo, American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis. AGA Institute Clinical Guidelines Committee 2015, 149;7:1944-1949

DIAGNSTICO

DIAGNSTICOCLNICO: AHF y FRDolor en CIIDolor a descompresin = Implica compromiso peritoneoNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

DiagnsticoTAC: De eleccinEngrosamiento pared intestinalGrasa mesentrica en franjasAbscesos asociadosNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Dx ExmenesRX: 50% anormalesDilatacin I. Delgado, I. Grueso o leonObstruccin intestinal: NeumoperitoneoOpcidades parecidas a abscesosT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

DX: ImagenologaDiverticulosis: Colonoscopia NO INDICADA EN DIVERTICULITISNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

ACTUALIZACIN: GUAS INTERNACIONALES: 2016

Antibiticos de rutina en Diverticulitis aguda NC?670 pacientes DANC Suiza/IslandiaGrupo 1: 7 das antibiticosGrupo 2: Fludos intravenosos

Resultado: No diferencia significativa en: Resolucin sntomas, Complicaciones, Estancia hospitalaria, Riesgo de recurrenciaNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Estudio Pases bajos: 530 pacientes DANCGrupo 1: 10 das antibiticosGrupo 2: Observacin

Resultado: : No diferencia significativa en: Resolucin sntomas, Complicaciones, Estancia hospitalaria, Riesgo de recurrencia

Antibiticos de rutina en Diverticulitis aguda NC?New Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Consensos Europeos cambiaron.

*Antibiticos se pueden omitir en pacientes sin FR para enfermedad complicada, pero deben monitorearse de cercaAntibiticos de rutina en Diverticulitis aguda NC?New Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Se debera hacer colonoscopia despues de la TC?Ausencia de lesin no excluye neoplasias de colon

Valorar riesgo de perforacin en:Diverticulitis crnicaDiverticulitis aduga recurrenteDiverticulitis complicadaNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Se debera hacer reseccin colnica en DANC?Como mtodo preventivo?Complicaciones:

Corto plazo: 10%Largo plazo: 25%InfeccinDistensin abdominalFstulaDolor abdominalTrombosisAlteraciones defecacinIncontinencia fecal

New Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Se reduce el riesgo de reccurencia pero: EL BENEFICIO NO ES MAYOR QUE LAS COMPLICACIONES.

Reseccin colnica en:Dificultad en acceso a servicios de saludInmunosuprimidosComorbilidadesDiverticulitis recurrenteSe debera hacer reseccin colnica en DANC?New Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

Quitar la aspirina?AAS: Aumenta riesgo de sangrado gastrointestinal = mayor riesgo de Hemorragia diverticularDisminuye riesgo de infarto al miocardio

CONSIDERARLOS SEGN EL PACIENTENew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Guas de Prctica clnica CENETEC: Enfermedad Diverticular 2014

TRATAMIENTO:

Guas de Prctica clnica CENETEC: Enfermedad Diverticular 2014

TRATAMIENTOQX: OTRAS INDICACIONESPerforacin libre con peritonitis generalizadaObstruccinAbsceso no posible de drenaje percutaneoFstulasDeterioro clnicoNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

TRATAMIENTOQX: Indicaciones2 o ms episodios de diverticulitis severaDiverticulitis por fuga de mtodo de contrasteSntomas obstructivosIncapacidad para diferenciar diverticulitis y cncerNew Guidelines on Acute Diverticulitis: How Will They Change Clinical Practice?.Medscape.Jan21,2016.

TIPOS DE CXVa abierta: Exresis del colon sigmoides

Laparoscpica: Inflamacin y cicatrices pueden impedir esta vaT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

Procedimiento hartman: 1923En tiemposMoviliza y reseca colon sigmoidesSe cierra rectoSe realiza colostomaColostoma se cierra en 3 meses aproxT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

Procedimiento HartmanComplicaciones:Cicatrizacin rectalDificultad en anastomosisT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

COLOSTOMA TRANSVERSA CON DRENAJEProcedimiento en tiempos: Pacientes gravesColostoma Reseccin segmento patolgico Cierre colostoma T. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

ANASTOMOSIS PRIMARIAReseccin primaria con lavado intestinal Estadio hospitalario ms breveMenor morbi/mortalidadVentaja en sobrevidaT. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.

ANASTOMOSIS PRIMARIAContraindicaciones:Paciente inestablePeritonitis fecaloideaDesnutricin severaInmunocomprometidos


GRACIAS

Bibliografa1.- Bhm, S. K. (2015). Risk Factors for Diverticulosis, Diverticulitis, Diverticular Perforation, and Bleeding: A Plea for More Subtle History Taking. Viszeralmedizin, 31(2), 8494. http://doi.org/10.1159/0003818672.- Morris, A.M., Regenbogen, S.E., Hardiman, K.M. et al. Sigmoid diverticulitis: a systematic review. JAMA. 2014; 311: 2872973.- trate, L.L., Peery, A.F., and Neumann, I. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology. 2015; 149: 195019764.- T. Murphy, RH. Hunt, M. Fried, J.H. Krabshuis, World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular, 2004.5.- GPC: Diverticulitis 2014 CENETEC: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/212_SSA_09_Enf_diverticular/GRR_SSA_212_09.pdf

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